GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE RINOFARINGITIS EN PEDIATRÍA
Código: URG-02-10 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 16
1. OBJETIVO La presente guía pretende dar a los médicos pediatras que atienden pacientes en los servicios de urgencias y de hospitalización de la Clínica del Country, los elementos clave que les permitan interrogar, hacer un examen físico dirigido, establecer un diagnóstico, un plan de estudio y manejo adecuado cuando se enfrenten a pacientes con síntomas de rinofaringitis, permitiéndoles optimizar los recursos y disminuir los riesgos de error y los costos en la atención de este tipo de pacientes. Así mismo capacitarlos para brindar una información clara y completa a las familias que posibilite una atención de óptima calidad. Es así como se pretenden alcanzar los siguientes objetivos específicos. Garantizar una atención de optima calidad tanto científica como humana adecuada a las expectativas de los usuarios que acuden al servicio de urgencias con sintomatología compatible con el diagnostico de rinofaringitis. Disminuir el uso innecesario de recursos de diagnostico (laboratorios clínicos y de radiología). Lograr que la estancia promedio en el servicio de urgencias de pacientes con diagnostico de rinofaringitis disminuya al evitar la toma de exámenes de laboratorio y de radiología innecesarios que prolongarían y congestionarían la atención de otros pacientes en el servicio. Ampliar la información sobre signos de alerta en casos de rinofaringitis que los familiares de los pacientes que acuden al servicio de urgencias deben tener para reconocer tempranamente la posibilidad de complicaciones que les permita acudir en forma oportuna nuevamente al servicio de urgencias. Disminuir el uso innecesario de antibióticos en casos de rinofaringitis. Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnostico, tratamiento y plan de cuidados del paciente pediátrico con rinofaringitis y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.
2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS
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2.1 Equipo técnico: •
Orlando Rodríguez Ramírez. M.D. Pediatra Clínica del Country.
•
FDF Consulting.
2.2 equipo validador: •
Clara Abello. M.D. Pediatra Clínica del Country.
•
Juan Penagos. M.D. Pediatra Clínica del Country.
3. POBLACIÓN OBJETO La guía para manejo de rinofaringitis corresponde a todos los pacientes en edad pediátrica desde los 3 meses hasta los 15 años de edad, que acudan al servicio de urgencias de la clínica.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de urgencias de la Clínica del Country.
5. METODOLOGÍA Se adopta la guía de medicina basada en la evidencia ASCOFAME, y se hizo revisión sistemática de la literatura así: •
Palabras clave para la búsqueda: acute respiratory infections, upper respiratory tract infections, rhinopharyngitis, pharyngitis, common cold, rinofaringitis, resfriado común, infección de vías respiratorias altas.
•
Bases de datos consultadas: Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs y Artemisa, en el periodo de 1998 a 2008. En el registro de ensayos controlados
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de Cochrane Library se identificaron 15 revisiones sistemáticas y nueve artículos; •
Bases de datos de Medline y Embase, 90 artículos directamente relacionados con los objetivos de esta guía Clínica.
•
Se encontraron nueve guías clínicas para la atención ambulatoria de infecciones respiratorias agudas en adultos o niños.
•
La selección de los artículos se efectuó conforme a la mejor evidencia para cada uno de los aspectos abordados en esta guía.
•
Los números arábigos, que anteceden el nivel de evidencia y grado de recomendación, explican el tipo de evidencia publicada que apoya las recomendaciones emitidas en la guía clínica.
6. DEFINICIONES El término rinofaringitis o resfriado común, se utiliza para definir un estado gripal caracterizado por rinorréa, obstrucción nasal, estornudos, dolor de garganta y fiebre de leve a moderada (3-4).
7. ETIOLOGÍA La rinofaringitis o resfriado común es la enfermedad infecciosa más frecuente en la edad pediátrica y uno de los principales motivos de consulta en pediatría en los servicios de atención primaria (1). Es especialmente frecuente en los 3 primeros años de vida y en la población que acude a jardines infantiles (de 3 a 10 episodios por año). A pesar de la benignidad del proceso, del curso autolimitado, la baja incidencia de complicaciones y la ausencia de tratamientos etiológicos, genera un consumo elevado de recursos en salud, tanto en consultas como en el uso de métodos diagnósticos y en tratamientos farmacológicos, generalmente de escasa utilidad y en ocasiones con importantes efectos adversos (2).
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Es una creencia muy difundida que el resfriado común se atribuye a las bajas temperaturas, debido en parte a su mayor frecuencia durante la época de invierno (5). Un estudio que aclara esta relación es la experiencia descrita por Douglas y Col., quienes reprodujeron experimentalmente en voluntarios humanos una infección con rinovirus del tipo 15. Al exponer a estos voluntarios a temperaturas frías (4° C) durante el período de incubación, de enfermedad y de convalecencia, no encontraron ninguna diferencia respecto a un grupo control no expuesto al frío, con respecto a factores tales como la vulnerabilidad frente a las infecciones, la gravedad de los síntomas, la eliminación de los virus, la respuesta de anticuerpos y los cambios en la flora bacteriana del tracto respiratorio superior. Concluyeron entonces en que la exposición al frío no influyó en la respuesta del huésped a la infección por rinovirus (5). Se han descrito más de 200 tipos diferentes de virus que pueden causar el resfriado común. Los virus respiratorios que más frecuentemente lo causan pertenecen a los grupos myxovirus, paramyxovirus, adenovirus, picornavirus, y coronavirus (1,3). El rhinovirus es el causante de hasta el 35% de los resfriados. Se han identificado más de 110 tipos diferentes de este virus que ocasionan una enfermedad benigna y es excepcional que produzca una enfermedad severa. Pero por otro lado los adenovirus, coxsackievirus, echovirus, orthomyxovirus (incluyendo virus de la influenza A y B, que causan influenza), paramyxovirus (incluyendo varios virus parainfluenza), virus sincitial respiratorio, y enterovirus, que causan una enfermedad leve en adultos, tienen la potencialidad de causar una infección severa del tracto respiratorio inferior en niños muy jóvenes (6).
8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 8.1. Medio Ambiente El resfriado común tiene una distribución anual con predominio en los meses fríos y lluviosos en el trópico. En los países en donde se presentan las estaciones, la mayoría de los resfriados ocurren durante el otoño y el invierno. Esta variación estacional puede estar relacionada con el ingreso a los colegios y con el propio clima, lo cual induce a la gente a estar más tiempo en ambientes cerrados lo que aumenta la posibilidad de que los virus se propaguen persona a persona. Además las estaciones determinan cambios en la humedad relativa; y los virus que producen la mayoría de
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los resfriados comunes sobreviven mejor cuando la humedad es baja, lo cual sucede en los meses más fríos del año (7). 8.2. Estilos de Vida Edad: es más frecuente en la edad preescolar. Asistencia a guarderías, jardines infantiles y colegios. Adultos y adolescentes que conviven con niños tiene mayor incidencia de resfriados comunes durante el año. Los adultos y adolescentes fumadores tienen la misma incidencia que los no fumadores, pero cursan cuadros clínicos más severos (1). Las infecciones respiratorias virales son uno de los factores que causan más exacerbaciones de asma tanto en adultos como en niños. 9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro Clínico y Complicaciones Los tres síntomas más frecuentes de un resfriado son: • Rinorrea • Congestión nasal • Estornudo Los adultos y los niños mayores con resfriados generalmente tienen una fiebre mínima o no tienen fiebre, mientras que los niños pequeños a menudo tienen fiebre de alrededor de 37,7 a 38,8º C (100 a 102° F). Una vez que la persona tenga un resfriado, los síntomas usualmente comenzarán en 2 ó 3 días, aunque pueden tomar una semana. La irritación en la nariz y en la garganta es el primer signo característico, seguido en cuestión de horas por estornudo y secreción nasal acuosa. En un período de 1 a 3 días, las secreciones nasales usualmente se vuelven más espesas y quizás de color amarillento o verdoso. Esto es una parte normal del resfriado común y no una razón para usar antibióticos. Dependiendo de cuál es el virus culpable, dicho virus también podría producir:
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• Odinofagia • Tos • Mialgias • Cefalea • Escurrimiento posterior • Hiporexia
9.2. Diagnóstico Diferencial El cuadro clínico del resfrío común es característico y autolimitado, de manera que los exámenes auxiliares son innecesarios. Algo que sí contribuye es la búsqueda del antecedente epidemiológico actual, es decir, un cuadro similar en otro miembro de la familia, en alguien con quien el niño ha estado en contacto, o la aparición en la familia de un miembro con síntomas similares en el transcurso de los dos a cuatro días siguientes, con lo cual se confirmaría el diagnóstico de resfriado común (24). Cuando un niño sufre de resfriados a menudo, con una frecuencia mayor que la habitual de tres a cinco episodios por año, o bien cuando sus síntomas nasales son persistentes, debe investigarse adecuadamente si en su historia familiar hay antecedentes de alergia respiratoria e indagar si hay o no eosinófilos en la secreción nasal, para descartar la posibilidad de rinitis alérgica 10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos Clínicos
Debe basarse en la anamnesis y la exploración física, con el objetivo de descartar patologías de mayor severidad o susceptibles de tratamiento etiológico. La rinorréa mucopurulenta no es indicativa de sobreinfección bacteriana. La presencia de congestión y exudado amigdalino coexistiendo con los síntomas del resfriado común, es casi con total certeza un signo más de infección viral y no de una amigdalitis estreptocócica. De igual forma la presencia de hiperemia y abombamiento timpánico, sin otros criterios de otitis media aguda (inicio brusco, otalgia o irritabilidad) no deben constituir un criterio para decidir iniciar un tratamiento antibiótico (1).
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10.2. Exámenes de Laboratorio Clínico
Habitualmente no hay indicación para solicitar estudios paraclínicos ni de laboratorio ni radiológicos, sólo cuando existan indicaciones precisas basados en hallazgos al examen físico, el médico pediatra los ordenará para descartar patologías más severas y/o complicaciones, como neumonía, bronquiolitis, derrame pleural, etc., los diagnósticos de laringotraqueitis, bronquiolitis, sinusitis, otitis media aguda se hacen con base en los hallazgos del examen físico. 11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento Farmacológico •
Descongestionantes nasales
La congestión nasal es el síntoma más frecuente. En 2008, el uso de antigripales (incluyendo los que contienen pseudoefedrina) fue prohibido en Estados Unidos en niños menores de 2 años, debido a que los beneficios de estos productos no justifican los riesgos potenciales de reacciones adversas que ponen en riesgo la vida de los infantes. La FDA ha recibido varios reportes de casos donde se sobre dosificaron estos productos en niños menores de dos años, con la consecuente aparición de reacciones adversas que pusieron en peligro la vida de los menores (como taquicardia o aumento de la presión arterial). Hasta que se publiquen trabajos que apoyen la eficacia de los descongestivos nasales en niños con resfriado común, no se puede recomendar el uso de estos tratamientos en este grupo etario. 7 (IIA) •
Antihistamínicos
Los antihistamínicos solos, no son un tratamiento efectivo para el resfriado común, pero pueden tener un efecto pequeño en combinación con descongestionantes. Un gran número de tratamientos se usa para tratar y aliviar los síntomas de resfriado. El resfriado común es generalmente causado por un virus y no hay evidencia de que los antihistamínicos reducen síntomas de resfriado. Sin embargo, los antihistamínicos son tratamientos muy populares para el resfriado, probablemente porque se espera que reduzcan los síntomas nasales como lo hacen en las reacciones alérgicas (que incluye la producción de histaminas). La revisión no encontró evidencia convincente de que los antihistamínicos, usados solos, pueden aliviar el resfriado común. En combinación
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con descongestionantes los antihistamínicos pueden producir alguna mejoría y alivio general de la secreción u obstrucción nasal, aunque no hay suficientes pruebas de que esto sea cierto. 9 (IIIC) •
Acetaminofen vs. AINES
No existe evidencia que apoye o contraindique el uso de Acetaminofen o AINES. Reducen la cefalea y mialgias en caso de presentarse. Acetaminofén AINEs: ibuprofeno, naproxeno en dosis habituales para el alivio de los síntomas. •
Hierbas Medicinales Chinas
Muchas hierbas medicinales chinas se utilizan para tratar esta enfermedad en China. Aunque se incluyeron 14 ensayos en la revisión, su calidad fue tan deficiente que no se encontraron pruebas convincentes para apoyar el uso de cualquier preparado de hierbas chinas para el resfriado común. Se requieren ensayos adicionales bien diseñados. 8 (IIIC) •
Antitusivos
El dextrometorfano, su beneficio es discutido. (IIIC). Los nuevos medicamentos antivirales podrían aliviar la rinorréa completamente un día antes de lo usual (y comenzar a aliviar los síntomas en un día). Sin embargo, no está claro si los beneficios de estos medicamentos sobrepasan los riesgos. (IIIC) •
Antibióticos
Los antibióticos no se deben usar para tratar un resfriado común, ya que no ayudan y pueden empeorar la situación. La presencia de una secreción nasal amarillosa o verdosa no es razón para usar antibióticos, a menos que no mejore en 10 a 14 días (en este caso puede ser sinusitis). 10 (IA)
EVIDENCIA/ RECOMENDACIÓN IIIC
MEDICAMENTO
ACETAMINOFÉN
PRESENTACIÓN Tab. 500 mg Jarabe 150mg/5ml
POSOLOGÍA Mínimo 625 mg cada 4 a 6 horas Niños: 10 – 15 mg /kg/día
AINES IIIC
IBUPROFENO
Tab. 400 mg y 800 mg*
200 a 400 mg cada
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Jarabe (no POS) IIIC
NAPROXENO
Tab. o Cap. 250 mg y 500 mg DESCONGESTIONANTE NASAL
IIB
OXIMETAXOLINA
4- 6 u 8 hrs 500 a 1000 mg cada 12 ó 24
0.25mg/ml solución nasal ANTIHISTAMINICOS
LORATADINA
Tableta de 10 mg. Jarabe 5mg/5ml
IIIC
Niños: 0.2mg/kg/día
IIIC
CLORFENIRAMINA Tableta 4 mg Jarabe 2mg/5ml
Adultos: 4mg cada 24 horas Niños: 0.02 mg/kg/día
IIIC
DIFENHIDRAMINA
Adultos: 25 – 50 mg V.O Niños: 12mg/kg/dosis
Capsula 50 mg. Jarabe 12.5mg/5ml
ANTITUSIVOS IIIC
DIHIDROCODEÍNA
Jarabe 2.42 mg/ml Solución oral13.6 mg/ml
Adultos 5-10 ml c/8h Niños: 1gota/kg/dosis c/8h
11.2. Tratamiento No Farmacológico •
Vapor Inhalado
No se recomienda la inhalación de vapor como tratamiento estándar de los síntomas de resfriado común hasta que se realicen ECA a doble ciego. 5 (IIIC) •
Echinacea
Los preparados de Echinacea probados en los ensayos clínicos difieren enormemente. Hay algunas pruebas de que los preparados basados en las partes aéreas de Echinacea purpurea quizá sean eficaces para el tratamiento temprano de los resfriados en adultos, pero los resultados no son plenamente coherentes.
Quizás existan efectos beneficiosos con fines preventivos de otros preparados de Echinacea pero no se demostraron en ensayos aleatorios de diseño rígido y replicados de forma independiente. 6 (IIIC)
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11.3. Educación al Paciente y Familia •
Componente emocional Es necesario explicarle al paciente el tratamiento, que es una enfermedad viral y es solo sintomático. Además de explicarle la frecuencia en los niños, más de 3 episodios por año, para que interioricen la información y sepan cómo afrontar futuros episodios.
•
Componente nutricional El fracaso de la administración de suplementos de vitamina C a dosis de 0.2g día para la reducción de la incidencia de los resfriados en la población común indica que no se justifica la profilaxis habitual de megadosis para su uso en la comunidad. Sin embargo, las pruebas indican que se podría justificar en personas expuestas a períodos breves de actividad física intensa o ambientes fríos. Hasta el presente, la administración terapéutica de suplementos no ha mostrado ser beneficiosa 4 (IIA)
•
Componente preventivo Cambiar de guardería: la asistencia a una guardería de 6 o menos niños reduce significativamente el contacto con los gérmenes. Lavarse las manos: los niños y adultos deben lavarse las manos en momentos claves, como después de sonarse la nariz, después de cambiar pañales o ir al baño, antes de comer y antes de preparar alimentos. Usar desinfectantes manuales instantáneos: un pequeño toque acabará con el 99,99% de los gérmenes sin necesidad de agua ni toallas. Estos productos contienen alcohol para destruir los gérmenes. Son un antiséptico, no un antibiótico, así que no se puede desarrollar resistencia. Desinfectar: se recomienda limpiar las superficies de contacto común (manijas de los lavamanos, esteras para dormir) con un desinfectante. Utilizar toallas de papel en lugar de las toallas de tela que se comparten.
A continuación se presentan algunas formas de apoyar al sistema inmunitario:
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Evitar antibióticos innecesarios: cuanto más se utilicen los antibióticos, mayor será la probabilidad de resultar enfermo en el futuro con infecciones más prolongadas y pertinaces causadas por organismos más resistentes.
•
Amamantar: se sabe que la leche materna protege contra infecciones de las vías respiratorias, incluso años después haberlo hecho. Los niños que No son amamantados tienen en promedio 5 veces más infecciones del oído.
•
Evitar ser un fumador pasivo: se recomienda mantenerse lo más alejado posible del humo del cigarrillo, ya que es el responsable de muchos problemas de salud, incluyendo millones de resfriados.
12. NIVEL DE EVIDENCIA
I
II
III
A B C D E
Niveles de Evidencia Al menos un estudio con asignación aleatoria, con un meta-análisis de alta calidad. Estudios experimentales no aleatorios, pero adecuados en otros aspectos. Estudios observacionales (cohortes concurrentes y casos y controles, idealmente multicéntricos). Estudios de controles históricos (antes y después), múltiples estudios de tiempo, estudios de casos. Opinión de autoridades respetadas, basada e experiencia clínica no cuantificada, en informes de grupos de expertos o en ambos.
Grados de Recomendación Hay buena evidencia que apoya incluir la intervención o la prueba en el manejo de los pacientes Hay evidencia regular que apoya incluir la intervención o la prueba en el manejo de los pacientes Hay evidencia pobre para emitir una recomendación Hay evidencia regular que apoya no incluir la intervención o la prueba en el manejo de los pacientes Hay buena evidencia que apoya no incluir la intervención o la prueba en el manejo de los pacientes
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13. FLUJOGRAMA Inicio
Paciente con rinorrea y/o congestión nasal de reciente comienzo, acompañadas o no de los siguientes síntomas: -Malestar general -Tos seca o húmeda (poco productiva) -Cefalea -Odinofagía -Hipertermia
Si
Compromiso local y/o
No
sistémico severo
Si
Síntomas >7 días con: -minorrea purulenta o dolor facial
No
Probable RSA bacteriana
Evaluar indicaciones para estudios de imágenes o bacteriología
Probable RSA Viral (resfrió común) -Es 20 a 200 veces más común que la RSA bacteriana. -Puede tener rinorrea purulenta -Un 40% tiene radiología sinusal anormal y un 85% tiene TAC sinusal anormal. -por lo tanto: ni la rinorrea purulenta ni el compromiso sinusal radiológico son diagnósticos de etiología bacteriana
Evaluar la intensidad de los síntomas
Leves Moderados a severos Sospecha de complicación intracraneal u orbitaria
Tratamiento sintomático Tratamiento sintomático y antibióticos orales Internación y antibióticos intravenosos
¿Respuesta insuficiente?
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