GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CEFALEA EN PEDIATRÍA
Código: URG-02-14 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 12
1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnostico, tratamiento y plan de cuidados del paciente pediátrico con cefalea y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.
2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS 2.1 Equipo técnico: •
Clara Abello. M.D Pediatra Clínica del Country
•
FDF Consulting
2.2 EQUIPO VALIDADOR: •
Clara Plata. M.D Pediatra Clínica del Country
•
Marcela Rojas. M.D Pediatra Clínica del Country
3. POBLACIÓN OBJETO La guía para manejo de cefalea incluye a población pediátrica y adolescente, de ambos sexos, se realiza énfasis en el manejo de la migraña..
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial del proceso de: atención de urgencias de la Clínica del Country.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CEFALEA EN PEDIATRÍA
Código: URG-02-14 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 2 de 12
5. METODOLOGÍA Se realizó la búsqueda de las guías de cefalea de los últimos 8 años, con enfoque integral para el manejo de la cefalea en las áreas de diagnóstico y tratamiento, publicadas nacional e internacionalmente, en idioma español o ingles. Una vez seleccionadas se tuvo en cuenta que fueran realizadas por sociedades médicas o asociaciones científicas. Estas guías fueron evaluadas utilizando la revisión de calidad metodológica y se verifico si se podían ser adaptadas a nuestras condiciones locales. Se realizaron adicionalmente búsquedas en las siguientes bases de datos: Cochrane, Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud LILACS, y búsqueda manual de revistas y guías nacionales.
6. DEFINICIONES Cefalea: El término cefalea hace referencia a los dolores y molestias localizadas en cualquier parte de la cabeza, en los diferentes tejidos de la cavidad craneana, en las estructuras que lo unen a la base del cráneo, los músculos y vasos sanguíneos que rodean el cuero cabelludo, cara y cuello. Puede ser un síntoma que indique afección al Sistema Nervioso Central o de una Enfermedad Sistémica. Por esto es importante definir si se trata de Cefalea Primaria o si se trata de un signo de otra enfermedad. Migraña: Son cefaleas periódicas que cursan con periodos asintomáticos y se asocian a tres de los siguientes síntomas: dolor abdominal y/o nauseas, y/o vómito, es unilateral, pulsátil, mejora con el sueño, cursa con aura de tipo visual, sensorial o motora, hay historia familiar, su duración no es inferior a 2 horas y ni superior a 72.
7. ETIOLOGÍA Epidemiología. Aproximadamente un 25% de la población infantil ha sufrido de cefalea en algún momento de sus vidas. La prevalencia de la cefalea se considera unas 10 veces más frecuente que la epilepsia. La prevalencia de la cefalea en la infancia varía según el ámbito y la ocasión y según las diferentes series clínicas.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CEFALEA EN PEDIATRÍA
Código: URG-02-14 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 3 de 12
Edad: oscila entre el 4 y 20% en preescolares. Entre el 28 y 50% en edad escolar. Otros estudios muestran una prevalencia de un 39% a la edad de 7 años que asciende hasta 69% a los 14 años. (Baos Vicente, 2004 postgraduate medicine volumen 11, numero 4). Se puede concluir que la prevalencia aumenta con la edad y después de los 10 años es mayor en el sexo femenino. Según la Internacional Headech Society la prevalencia de la migraña es 3.4 en los niños de 5 años llegando a un 13.8% en los niños de 12 años.
Clasificación: Existen dos clasificaciones principales de la cefalea, las cuales nos permite establecer una asociación etiológica. Una es la clasificación temporal que utiliza el tiempo de evolución, la frecuencia de los episodios y el patrón que siguen. La segunda se basa en la clasificación de la Sociedad Internacional de Cefaleas (IHS). Clasificación temporal: o
Cefalea aguda: episodio aislado sin historia de eventos similares e inicio abrupto.
o
Aguda generalizada: Asociada a infecciones sistémicas generalmente virales, en adolescentes, hipertensión arterial, alteraciones metabólicas, toxicidad por sustancias (plomo, monóxido de carbono).
o
Aguda localizada: afectan al Sistema Nervioso Central como neuroinfecciones y accidentes cerebrovasculares o afección de estructuras vecinas que producen cefalea: sinusitis y otitis.
o
Cefalea crónica: se divide en crónicas progresivas y no progresivas. Crónica progresiva: cefalea que aumenta en severidad y frecuencia a lo largo del tiempo, cefaleas secundarias a hipertensión endocraneana, lesiones ocupando espacio como tumores cerebrales, se presentan más en las mañanas aumentan la tos o vómito, pobre respuesta a analgésicos comunes, se asocia a vomito, generalmente cursan con alteraciones neurológicas, signos cerebelosos, déficit motor. Crónica no progresiva: no se modifica a lo largo del tiempo. Dentro de estas se encuentran las cefaleas tensiónales, cefaleas de causas psicógenas, cefalea postraumática y depresión. Síntomas descritos de forma inespecífica, observar núcleo familiar, como le va en el colegio al niño, relaciones con la familia y personales. El examen neurológico es normal, pueden encontrarse puntos de Arnold positivos: puntos suboccipitales dolorosos.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CEFALEA EN PEDIATRÍA o
Código: URG-02-14 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 4 de 12
Cefalea aguda recurrente: si los síntomas recurren de forma periódica con intervalos asintomáticos se debe pensar en cefalea migrañosa.
Clasificación internacional de las cefaleas: Basada en la asociación internacional de cefaleas: 1. Cefaleas primarias: o Migraña o Cefaleas tensiónales o Cefaleas en racimos y otras cefaleas autonómicas trigeminales o Otras cefaleas primarias 2. Cefaleas secundarias: o Asociadas a trauma craneal o cervical o Asociadas a alteraciones cerebro-vasculares o Asociada a trastornos intracraneales no vasculares o Asociadas con sustancias o su supresión o Asociada a desordenes en la homeostasis. 3. Neuralgias craneales, dolor facial primario y central y otras cefaleas.
Migraña Según la Sociedad Internacional de Cefaleas la migraña se divide en: o Migraña sin aura o Migraña con aura o Síndromes periódicos de la niñez que son comúnmente precursores de la migraña: vómito cíclico, migraña abdominal, vértigo paroxístico benigno de la infancia. o Migraña retineal. o Complicaciones de la migraña: migraña crónica, estado migrañoso, aura persistente sin infarto, infarto migrañoso, migraña como disparador de convulsiones. o Probable migraña
8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CEFALEA EN PEDIATRÍA
Código: URG-02-14 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 5 de 12
Factores de riesgo para el dolor de cabeza por tensión Una mala postura, como sostener un teléfono entre su hombro y su oído ejerce presión sobre los músculos y puede provocar dolores de cabeza por tensión. Condiciones Médicas Algunas condiciones están asociadas con dolores de cabeza por tensión y con la tensión de los músculos en el cuello, rostro, y cuero cabelludo. Éstas incluyen: •
Depresión (en el 70% de personas con dolor de cabeza diario crónico)
•
Anemia
•
Ansiedad
•
Apretar o rechinar los dientes
•
Insomnio
•
Apnea del sueño
•
Artritis en el cuello
Sexo Las mujeres tienen riesgo más alto de dolores de cabeza por tensión que los hombres. Factores Genéticos Aproximadamente el 40% de las personas con dolor de cabeza por tensión tienen un historial familiar positivo. Factores de Riesgo para Migraña Varios factores del estilo de vida pueden desencadenar una reacción en los vasos sanguíneos que provoque un dolor de cabeza por migraña. Éstos incluyen: •
Falta de sueño
•
Omitir comidas
•
Beber alcohol, especialmente vino tinto
•
Ejercicio excesivo
•
Comer alimentos con glutamato monosódico (MSG) o nitratos (como el vino tinto y nueces); comer queso o chocolate
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CEFALEA EN PEDIATRÍA •
Estrés
•
Viajes
Código: URG-02-14 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 6 de 12
Medicamentos El uso de ciertos medicamentos podría desencadenar una migraña, incluyendo: •
Pastillas de control natal o terapia de reemplazo hormonal (Podría haber alguna relación entre las hormonas femeninas y las migrañas.)
•
Medicamentos que dilaten los vasos sanguíneos (Estos cambian el flujo sanguíneo en el cerebro.)
Sexo Los dolores de cabeza por migraña son más comunes entre mujeres; con una proporción de 3:1 de mujeres a hombres. Factores Genéticos Las migrañas parecen encontrarse en familias. Aproximadamente el 90% de los pacientes con migraña tienen un historial familiar positivo. Otros Las migrañas podrían ser desencadenadas por vasos sanguíneos que reaccionan demasiado a una variedad de factores, incluyendo: •
Menstruación
•
Fatiga
•
Cambios en la altitud, clima, o huso horario
•
Luces deslumbrantes
•
Perfumes u otros olores
9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro clínico y complicaciones Una historia clínica detallada nos da las claves para aproximarnos al diagnóstico.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CEFALEA EN PEDIATRÍA
Código: URG-02-14 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 7 de 12
En el interrogatorio dirigido se debe buscar: •
Antecedentes personales: de dolor abdominal crónico, vómitos cíclicos, trastornos del sueño, epilepsia etc., a qué hora del día se presenta más la cefalea, rendimiento escolar, ámbito familiar, relaciones interpersonales.
•
Antecedentes familiares de cefaleas.
•
Tiempo de evolución
•
Periodicidad: Es el primer episodio? número de episodios en una semana o mes Aura o síntomas previos
•
Calidad del dolor
•
Desencadenantes: estrés, nerviosismo, alimentos, exposición al sol, ejercicio.
•
Síntomas que acompañan al dolor: vómito, nauseas, foto y/o sonofobia, dolor abdominal, vértigo, fiebre , alteraciones neurovegetativas
•
Relación con el sueño
•
Duración de las crisis
•
Tratamientos recibidos
Es importante evaluar el estado general del niño, ¿Tiene fiebre? Existe ¿Rash cutáneo asociado? Perfusión distal, realizar examen neurológico adecuado, buscar signos meníngeos, disartria, alteración del estado de conciencia, vértigo, ataxia, diplopía, perdida de tono, amnesia, alteraciones de la marcha, compromiso del lenguaje, confusión, compromiso motor o sensitivo, evaluar pares craneanos. 9.2. Diagnóstico diferencial Se debe hacer diagnostico diferencial con cefaleas postrauma que pueden ser agudas o crónicas, en la aguda el dolor se presenta en los primeros 7 días posteriores al trauma con resolución en los primeros tres meses después del trauma, en la crónica el dolor se presenta después de los 7 días y puede extenderse más allá de los tres meses postrauma, también es importante descartar cefalea atribuida a desordenes psiquiátricos donde hay somatización, los pacientes pueden estar tratando de llamar la atención ante esta sospecha se debe indagar en entorno familiar, exposición a situaciones de estrés, personalidad del paciente.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CEFALEA EN PEDIATRÍA
Código: URG-02-14 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 8 de 12
10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos Clínicos El diagnostico se basa en la historia clínica y el examen físico, los estudios complementarios generalmente no se realizan rutinariamente. 10.2. Ayudas diagnosticas •
Realizar laboratorios en caso de sospecha de un proceso infeccioso como desencadenante de la cefalea.
•
Las Neuroimagenes se deben realizar cuando se encuentren alteraciones en el examen neurológico, cefaleas crónicas cuya intensidad sea progresiva, niños menores de 3 años, presencia de síndromes neurocutáneos, historia de convulsiones, sospecha de masa.
•
Tomografía computarizada: prueba por excelencia en caso de que se sospeche una causa orgánica de la cefalea.
•
Resonancia magnética nuclear está indicada en caso de sospecha de alteraciones de la fosa posterior y en caso de dudas diagnósticas en la Tomografía de cráneo.
•
El electroencefalograma se indica cuando se debe diferenciar entre una migraña y epilepsia, hasta el 25% de los pacientes con migraña pueden tener una alteración en el electroencefalograma sin que esto indique per se un hallazgo patológico.
11. TRATAMIENTO 11.1. Tratamiento Farmacológico Analgésicos de primera línea: •
Aspirina: no administrar aspirina en menores de 12 años pues pueden estar cursando con proceso viral y desencadenar síndrome de Reye
•
Acetaminofén
•
Ibuprofeno y Naproxeno. El ibuprofeno a dosis de 10 mg por kilogramo presenta mayor beneficio al Acetaminofén.
Antieméticos: cuando la crisis se acompaña de cuadro intenso de vómitos y náuseas. El más usado es Metoclopramida a dosis de 0.1 mg por kilogramo.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CEFALEA EN PEDIATRÍA
Código: URG-02-14 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 9 de 12
Derivados de Ergotamina: pocos estudios en niños, su indicación principal es en casos de migraña con aura. Triptanes: Sumatriptan, Zolmitriptan, Rizatriptan, hay mayor experiencia con el uso de Sumatriptan intranasal 10 mg en migrañas de adolescentes. Nivel de evidencia 4, con grado de recomendación D. Opiáceos parenterales: Conforman una terapia de rescate para pacientes en los que los efectos colaterales de una sedación no ponen en riesgo al paciente. Corticoesteroides: como dexametasona o hidrocortisona también hacen parte en terapia de rescate para pacientes con estatus migrañoso. Terapia profiláctica: se han utilizado diferentes medicamentos de uso diario en tratamiento por más de 3 meses: betabloqueadores, bloqueadores de canales de calcio, anticonvulsivantes, agentes antidepresivos, agentes antiserotoninérgicos.
11.2. Tratamiento No Farmacológico Es de vital importancia en el tratamiento agudo asegurar medidas ambientales como son: reposo en un lugar tranquilo y silencioso y carente de luz buscando conciliar el sueño. Dormir en la mayoría de los casos es el tratamiento más efectivo. 11.3. Educación al paciente y su familia
En el seguimiento y recomendaciones al paciente que se envía a casa están identificar y así recomendar evitar exposición a factores desencadenantes como estrés, exposición al sol, ayuno, alimentos con una carga importante de químicos, sueño inadecuado, modificación de patrones de comportamiento y ambientales.
12. NIVEL DE EVIDENCIA
Según la US Agency for Health Research and Quality: Nivel de evidencia Ia: La evidencia proviene de metaanálisis de ensayos controlados, aleatorizados, bien diseñados. Ib: La evidencia proviene de, al menos, un ensayo controlado aleatorizado.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CEFALEA EN PEDIATRÍA
Código: URG-02-14 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 10 de 12
IIa: La evidencia proviene de, al menos, un estudio controlado bien diseñado sin aleatorizar. IIb: La evidencia proviene de, al menos, un estudio no completamente experimental, bien diseñado, como los estudios de cohortes. Se refiere a la situación en la que la aplicación de una intervención está fuera del control de los investigadores, pero cuyo efecto puede evaluarse. III: La evidencia proviene de estudios descriptivos no experimentales bien diseñados, como los estudios comparativos, estudios de correlación o estudios de casos y controles. IV: La evidencia proviene de documentos u opiniones de comités de expertos o experiencias clínicas de autoridades de prestigio o los estudios de series de casos. Grado de la recomendación A: Basada en una categoría de evidencia I. Extremadamente recomendable. B: Basada en una categoría de evidencia II. Recomendación favorable C: Basada en una categoría de evidencia III. Recomendación favorable pero no concluyente. D: Basada en una categoría de evidencia IV. Consenso de expertos, sin evidencia adecuada de investigación. Los niveles de evidencia referenciados en el tratamiento son limitados debido a su escaso soporte bibliográfico encontrado.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CEFALEA EN PEDIATRÍA
Código: URG-02-14 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 11 de 12
13. FLUJOGRAMA Tratamiento en el ataque agudo de migraña. Inicio
MEDIDAS AUXILIARES -Reposo en cama -Oscuridad y silencio -Relajación mental
Ataque leve
ANALGESICO SIMPLE -Asa-Acetaminofén 1015mg/dosis -Codeína (1-2 mg/kg/dosis) - + metoclopramida (0.2 mg/kg/dosis) o AINES -Naproxeno (5-7.5 mg/kg/dosis) -Ibuprofeno (5-10 mg/kg/dosis)
Si el paciente no responde
Ataque moderado
Ergotamina (no más de 3 mg por ataque) - + cafeína - Sumatripan (100mg V.O, máx. 2 dosis en 24h)
MEDIDAS AUXILIARES -Reposo en cama -Oscuridad y silencio -Relajación mental
Ataque severo o de inicio rápido
Ergotamina + -Metoclorpramida I.M ó -Sumatriptán 6 mg s.c, máx. 2 dosis en 24h.
Si el paciente no responde
Ataque grave o prolongado que no responde
Benzodiazepina I.M o I.V Ó analgésico narcótico
Tomado de Guía de Práctica Clínica basada en la evidencia, de cefalea. Proyecto ISS ASCOFAME.
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE CEFALEA EN PEDIATRÍA
Código: URG-02-14 Versión: 01 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 12 de 12
14. BIBLIOGRAFÍA
1. Neurology 2002, 59, 490-498 ( Evaluation of children and adolescents with recurrent headaches) 2. D.Lewis, S.Aswal, A.hershey, Neurology 2004 ,63, 2215-2224 (Evidence-based guidelines for migraine headache) 3. Postgraduade medicine volumen 11 numero 4 noviembre-diciembre 2004 (Migraña en la infancia y la adolescencia ) 4. Neuropediatría libro tercera edición 2007 Doctora Eugenia espinosa capítulo 32 paginas 261-267 5. Chan T, Wong , Recurrent headache in chemical children j child neurology 2006, 21:132-138 6. Lewis Dw .Headaches in children and adolescents. Am fam Physician.2002, 15,65:625-32 7. Maria Dolores Jiménez Hernández. Neurología Diciembre 2004 ,volumen 19 suplemento 3 pág. 23-28 8. Guía de Práctica Clínica basada en la evidencia, de cefalea. Proyecto ISS ASCOFAME, pág. 32 - 39