GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE UROLITIASIS
Código: URG-02-39 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 1 de 20
1. OBJETIVO:
Proporcionar recomendaciones basadas en la mejor evidencia actual disponible para un abordaje diagnostico y manejo de la urolitiasis para los pacientes que asiste a la Clínica del Country. . 2. CONFORMACION DE EQUIPOS.
2.1.
Equipo técnico:
•
2.2.
FDF Consulting.
Equipo validador:
• •
José Amaya. M.D. Urólogo Clínica del Country. Jorge Calvo. M.D. Urólogo Clínica del Country.
3. POBLACION OBJETO:
Pacientes que consultan a la Clínica del Country por síntomas sugestivos de urolitiasis. 4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO
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Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial de los procesos de cirugía, urgencias, y hospitalización de la Clínica del Country.
5. METODOLOGIA.
Se utilizo la consulta de las bases de datos electrónicas elaboradoras y compiladoras de guías de práctica clínica para obtener la información; las directrices se basan en la literatura actual tras una revisión sistemática en MEDLINE; la mayoría de las recomendaciones se basan en el consenso de la “sociedad europea de urología directrices sobre urolitiasis actualización 2010” que luego fue sometida a revisión por el grupo de especialistas objeto de la guía quienes en consenso aprobaron las recomendaciones, se documento la ausencia de conflicto de intereses en el grupo que acogió las recomendaciones
6. DEFINICIONES. (1)
LITIASIS RENAL: es la presencia de cálculos de diferente composición química, formas y tamaños en los cálices renales, en los infundíbulos caliciales y en la pelvis renal.
CALCULO PIÉLICO: Es aquel que ocupa exclusivamente la pelvis renal. CALCULO CORALIFORME: Cálculos con forma de coral, generalmente moldea los cálices, los infundíbulos y la pelvis renal. También se ha denominado cálculo de astas de ciervo o en ramazón de árbol. LITIASIS URETERAL: Cálculos localizados en el conducto del uréter, desde la unión pielo-ureteral hasta la unión ureterovesical. Pueden ubicarse en el tercio medio distal o superior del uréter. NEFROSTOMIA PERCUTANEA: Es la derivación de la orina al exterior, mediante la introducción percutánea de una sonda en el sistema colector del riñón NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA (NLP): Es la extracción y fragmentación de cálculos a través de una nefrostomia percutánea
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URETEROLITOTOMIA ENDOSCOPICA: Es la ubicación, fragmentación y extracción de cálculos a través de la uretra y vejiga. LITOTRIPSIA O LITOTRICIA EXTRACORPOREA (LEC): Es un procedimiento mediante el cual se ubican, fragmentan o pulverizan los cálculos renales o ureterales, mediante las ondas de choque previa localización sonográfica. 7. ETIOLOGIA.
Tiene asociación directa a los factores de riesgo asociados
8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS.
Los pacientes formadores de cálculos se clasifican en diversas categorías según la composición química de los litos y la gravedad de la patología. (Tabla 1).
TABLA1. CATEGORIA DE FORMADORES DE CALCULOS (2) CALCULOS NO CÁLCICOS CÁLCULOS CÁLCICOS
Infección Ácido úrico/urato sódico/urato amónico Cistina Paciente con litiasis inicial sin cálculo residual o fragmentos anteriores Paciente con litiasis inicial con cálculo residual o fragmentos anteriores Paciente con litiasis recidivante con patología leve sin cálculo(s) residuales o fragmentos anteriores Paciente con litiasis recidivante con patología leve con cálculo(s) residuales o fragmentos anteriores Paciente con litiasis recidivante con patología grave con o sin cálculo(s) residuales o fragmentos anteriores Paciente formador de cálculos con factor de riesgo específico, independientemente de la categoría en que ha sido definido
FACTORES DE RIESGO ESPECÍFICOS PARA LA FORMACIÓN DE CÁLCULOS(2)
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Inicio precoz de la enfermedad: < 25 años Cálculo con brushita (CaHPO4 x 2H2O) Sólo un riñón funcional PATOLOGÍA ASOCIADA A LA FORMACIÓN DE CÁLCULOS:
Hiperparatiroidismo Acidosis tubular renal (completa/parcial) Derivación yeyunoileal Enfermedad de Crohn Resección intestinal Intolerancias Hipertiroidismo
MEDICACIÓN ASOCIADA A LA FORMACIÓN DE CÁLCULOS:
Suplementos de calcio Suplementos de vitamina D Ácido ascórbico en grandes cantidades (> 4 g/día) Sulfonamidasa ( cálculos no calcificacdos) Triamterenea ( cálculos no calcificacdos) Indinavira ( cálculos no calcificacdos)
ANORMALIDADES CÁLCULOS:
ANATÓMICAS
ASOCIADAS
Ectasia tubular (riñón en esponja) Obstrucción de UPU (unión pielo ureteral) Divertículo en cáliz/quiste en cáliz Estenosis uretral Reflujo vesiculouretral Riñón en herradura Ureterocele
9. MANIFESTACIONES CLINICAS
9.1.
Cuadro clinico y complicaciones.
A
LA
FORMACIÓN
DE
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El cólico renal es la presentación es usual de la urolitiasis, secundariamente se pueden presentar como infecciones o complicaciones asociadas con el tratamiento de la nefrolitiasis La acción peristáltica del uréter y la distención del mismo sobre un segmento ureteral obstruido por un cálculo es la principal causa del debut doloroso del paciente con calculo El dolor se acompaña frecuentemente de náuseas y vómitos. También se puede acompañar de hematuria, disuria o urgencia miccional, pudiendo mimetizar una infección urinaria. Puede ocurrir la situación contraria donde una infección urinaria puede enmascarar la presencia de urolitiasis. A todo paciente con cólico renal se debe indagar sobre episodios previos de cólicos renales, presencia previa de cálculos en cálices renales, historia familiar o personal de cualquier enfermedad hereditaria que puede causar nefrolitiasis (acidosis tubular renal familiar, cistinuria, e hipercalciuria idiopática). 9.2.
Diagnóstico diferencial.
Pielonefritis: pensar en ella si hay fiebre Salpingitis o embarazo ectópico: pensar en el en mujeres en edad fértil (grado de recomendación B) (3) Ruptura de aneurisma abdominal: tenerlo en cuenta en mayores de 60 años. ( grado de recomendación B) (3) Diverticulitis Apendicitis Isquemia miocárdica aguda Isquemia intestinal Obstrucción intestinal Dolor músculo esquelético Cólico biliar. .
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10. DIAGNOSTICO.
10.1. Hallazgos clínicos. CLÍNICA (grado de recomendación B) (3): Dolor cólico lumbar agudo unilateral severo irradiado a las ingles o a los genitales. Dolor abdominal de inicio agudo y de menos de 12 horas de evolución. El dolor no mejora con el reposo. Náuseas y vómitos muy frecuentes, su ausencia debería hacernos dudar del diagnóstico. Polaquiuria. EXPLORACIÓN FÍSICA: Exploración abdominal: puño percusión positiva, se debe establecer diferencias con otras entidades (grado de recomendación C) (3) Constantes vitales para excluir signos de shock o de infección sistémica (grado de recomendación C) (3)
10.2. Apoyos diagnósticos. (3) En todos los pacientes: Orina
sangre
Creatinina sérica
1
En todos los pacientes: eritrocitos leucocitos bacteriuria (nitrito) y urocultivo en caso de posible bacteriuria Creatinina sérica Ácido úrico Calcio ionizado o total y albúmina1 Proteína C reactiva (PCR) y hemograma
Este podría ser el único momento en que se identifique a los pacientes con hipercalcemia
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE UROLITIASIS Ácido úrico
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Sodio sérico/plasmático Potasio sérico/plasmático pH aproximado2 Las demás exploraciones que podrían necesitarse en caso de intervención
Información útil optativa
ANÁLISIS EN PACIENTES CON LITIASIS NO COMPLICADA: MUESTRAS DE SANGRE Y DE ORINA RECOGIDA AL AZAR ANÁLISIS DE CÁLCULOS En cada paciente debe analizarse un cálculo con cristalografía de rayos X o espectroscopia infrarroja. No es aceptable la química húmeda
ANÁLISIS DE SANGRE Calcio ionizado o total y albúmina Creatinina, urato
ANÁLISIS DE ORINA
Muestra de orina matinal en ayunas al azar o de orina al azar: pH leucocitos/bacterias prueba de cistina o microscopia de sedimento urinario en busca de cristales patognomónicos
RECOGIDA DE ORINA: RECOGIDA DE ORINA DURANTE UN PERÍODO DE TIEMPO DETERMINADO Preferencia 1 1 1 2
Variables urinarias Calcio Oxalato Citrato
El conocimiento del pH urinario podría reflejar el tipo de cálculo formado
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1 Creatinina 1 Volumen 2 Urato1 2 Magnesio2 2 Fosfato2,3 2 Urea2,3 3 Sodio1,3 3 Potasio1,3 Como el ácido úrico precipita en soluciones ácidas, tiene que analizarse el urato en una muestra que no se haya acidificado, o tras alcalinización para disolver el ácido úrico. Cuando se haya recogido una muestra de orina de 16 horas en una botella con conservante ácido, las 8 horas restantes del período de 24 horas pueden dedicarse a recoger la orina en un frasco con azida sódica para análisis de urato. 2 Es necesario un análisis de magnesio y fosfato para obtener estimaciones aproximadas de la supersaturación con oxalato cálcico (CaOx) y fosfato cálcico (CaP), como los índices AP(CaOx) y AP(CaP). 3 Las determinaciones de urea, fosfato, sodio y potasio son útiles para valorar los hábitos dietéticos del paciente.
IMÁGENES DIAGNOSTICAS. Se debe escoger la técnica apropiada para cada paciente, para lo cual e debe tener encuentra la alergia a los medios de contraste, los valores de la creatinina, la medicación con metformina, un hipertiroidismo no tratado, mielomatosis/ paraproteinemia, embarazo o lactancia.(4) . La radiografía abdominal anteroposterior de los riñones, los uréteres y la vejiga urinaria, además de una ecografía, una pielourografía o una TC helicoidal hacen parte de la exploración de rutina en los pacientes con cólico renal. La pielourografía excretora no se realizará en pacientes: Alérgicos al medio de contraste. Con un nivel de creatinina en sangre superior a 200 mmol/l. Que toman metformina. Con mielomatosis. Otras exploraciones especiales que se pueden realizar son: Pielografía retrógrada o anterógrada. Gammagrafía.
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Tabla.2. TÉCNICAS DE IMAGEN EN EL ESTUDIO DIAGNÓSTICO DE PACIENTES CON DOLOR AGUDO EN LA FOSA RENAL
Número de Exploración NE GR preferencia 1 TC sin contraste 1A 1 1 Urografía excretora Técnica de referencia 2 KUB + eco 2a B 2a B TT = tomografía computarizada; KUB = radiografía de riñón, uréter y vejiga; eco = ecografía;NE = nivel de evidencia; GR = grado de recomendación La pielografía intravenosa, considerada clásicamente como la prueba oro, ha sido sustituida (cuando los recursos lo permiten) por el TAC helicoidal; se deberían realizar cuando la ecografía y la radiografía no nos confirman la sospecha diagnóstica (3)
SENSIBILIDAD Y ESPECIFIDAD DE LAS IMÁGENES DIAGNOSTICAS EN LA DETECCIÓN DE LA UROLITIASIS
TIPO DE PRUEBA Ecografía (5)
ESPECIFICIDAD SENSIBILIDAD 19 % 97%
Radiografía de Abdomen(6)
45 a 59% 71 a 77%
Pielografía Intravenosa(7)
64 a 87% 92 a 94%
TAC helicoidal(8)
95 a 100% 94 a 96%
VENTAJAS Accesible. Diagnostica la hidronefrosis y litiasis renal. Accesible. Barato
DESVENTAJAS Dificultad en visualizar litiasis en la uréteres
Dificulta en visualizar litiasis ureteral, cálculos radiolúcidos, y cuando existen calcificaciones extraurinarias Usa contraste y de requiere Preparación previa. Mala visualización de en causas no genitourinarias
Accesible. Provee información de la anatomía y funcionamiento los riñones. Se visualizan signos indirectos de obstrucción. Provee de información causas no genitourinarias
Poco accesible. Caro. No proporciona una medida directa de la función renal
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11. TRATAMIENTO
11.1. Tratamiento farmacológico. Alivio del dolor de los pacientes con cólico nefrítico agudo (4)
PREFERENCIA 1 1 2
FARMACO Diclofenaco sódico Indometacina Ibuprofeno Clorhidrato de hidromorfona (+ atropina) Metamizol Pentazocina Tramadol
N.E 1B 1B
G.R. A A 4
Lo más importante en la manifestación dolorosa del cálculo renal es el control del dolor: se recomienda usar (3): Diclofenaco 75 mg IM (calma el dolor en 20-30 minutos y disminuye admisiones a urgencias) (9) (grado de recomendación A). El Ketorolaco (10) 30 mg IM ha demostrado ser igual de efectivo que el Diclofenaco (grado de recomendación C) Diclofenaco oral durante 7 días reducen las recidivas y las admisiones a urgencias si comparamos con la opción de sólo tratar si hay dolor (grado de recomendación C)(11) . Ingesta hídrica: no existen estudios que demuestren que aumentar o disminuir la ingesta de líquidos durante el cólico modifiquen su evolución (grado de recomendación D) La expulsión del cálculo se debe comprobar filtrando la orina (grado de recomendación D). El tratamiento se debería iniciar con un AINE y, si el dolor persiste, se deberá cambiar de fármaco. Se deberían evitar la hidromorfona y otros opioides en caso de no administrarse simultáneamente con atropina. El diclofenaco sódico afecta la tasa de filtrado glomerular en los pacientes con función renal limitada, Pero no así no en los pacientes con función renal normal. Se deben administrar diclofenaco 50 mg cuando haya descenso espontáneo de un cálculo, dos veces al día durante 3-10 días para reducir el edema ureteral y el riesgo de dolor recidivante.
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El descenso del cálculo y la valoración de la función renal se deben confirmar mediante la metodología oportuna. Se deberían analizar el/los cálculo(s) recuperado(s).(2) TRATAMIENTO MEDICO PARA LA EXPULSION DEL CALCULO(4) Los pacientes que opten por un intento de expulsión espontánea o TME3 deben tener dolor bien controlado, ningún signo clínico de sepsis y una reserva funcional renal adecuada. Debe asesorarse a los pacientes sobre los riesgos intrínsecos del TME, incluidos los efectos secundarios de los fármacos, y debe informárseles de que el TME se administra para un uso no aprobado en el prospecto (NE = 4). La administración de un alfa bloqueantes o un bloqueador de los canales del calcio puede facilitar la evacuación de cálculos ureterales < 10 mm y reducir la necesidad de analgésicos adicionales (NE = 1a; GR = A). A medida que disminuya el tamaño de los cálculos (~ 5 mm) será menos probable un aumento de la tasa de ausencia de cálculos tras el TME, debido a la alta tasa de expulsión espontánea (NE = 1b; GR = A). Opción: Una combinación con corticosteroides podría lograr una expulsión más rápida de los cálculos que el tratamiento con alfa bloqueantes por sí solo (NE = 1b). Cuando no pueda aliviarse el dolor por medios médicos, debe practicarse un drenaje mediante catéter o una nefrostomía percutánea, o la extracción del cálculo.
TRATAMIENTO ESPECIFICO PARA PACIENTES CON CALCULO DE ACIDO URICO
OBJETIVO Prevención
3
Tratamiento médico expulsivo
MEDIDAS TERAPEUTICAS Dilución de la orina Ingesta de líquidos elevada; volumen de orina en 24 horas superior a 2-2,5 l Alcalinización 3-7 mmol de citrato alcalino x 2-3 veces diarias. pH urinario objetivo, 6,2-6,8
N.E
G.R
3
B
2b
B
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE UROLITIASIS En pacientes con nivel de urato alto en suero u orina: Alopurinol, 100300 mg una vez al día Dilución de la orina La quimiolitólisis exige una ingesta de líquidos elevada; volumen de orina en 24 horas superior a 2-2,5 l Alcalinización 6-10 mmol de citrato alcalino x 2-3 veces diarias. Ph urinario objetivo, 7,0-7,2 Reducir siempre la excreción de urato Alopurinol, 300 mg una vez al día
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3
B
4
C
1b
A
4
c
TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LOS PACIENTES CON CÁLCULOS DE CISTINA
Medidas terapéuticas Dilución de la orina Se recomienda una ingesta de líquidos elevadapara garantizar un volumen de orina en 24 horas > 3000 ml. Para lograr este objetivo, la ingesta de líquidos debe ser de al menos 150 ml/ hora. Alcalinización En pacientes con excreción de cistina < 3 mmol/24 horas: Deben administrarse 3-10 mmol de citrato potásico x 2-3 veces diarias para
N.E 3
G.R. B
3
B
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA DE UROLITIASIS lograr un Ph entre 7,5 y 8,5. Formación de complejos con cistina En pacientes con excreción de cistina > 3 mmol/24 horas o cuando otras medidas seaninsuficientes: Tiopronina (alfa-mercaptopropionil glicina) (250-2000 mg/día) O Captopril (75-150 mg/día)
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3
B
TRATAMIENTO ESPECÍFICO DE LOS CÁLCULOS INFECCIOSOS
MEDIDAS TERAPEUTICAS N.E. Extracción de cálculos 4 La extracción quirúrgica del material de los cálculos debe ser lo más completa posible. Tratamiento antibiótico Tratamiento antibiótico corto 3 Tratamiento antibiótico a largo 3 plazo ACIDIFICACION 1 g de cloruro amónico x 2 veces 3 diarias 500 mg de metionina 1-2 x 3 veces diarias Inhibición de la ureasa Existe controversia sobre el efecto beneficioso de inhibidores de la ureasa como el ácido acetohidroxámico. La inhibición de la ureasa puede ser una opción terapéutica en casos muy seleccionados.
G.R. c
B B
B
3
B
1B
A
11.2. Indicaciones para la extracción activa de cálculos(4)
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Indicaciones para la extracción activa de cálculos N.E G.R. B Cuando el diámetro del cálculo es > 7 mm, debido a la baja 2a tasa de expulsión espontánea 4 B Cuando no puede lograrse un alivio adecuado del dolor B Cuando existe obstrucción por el cálculo asociada con 4 infección* 4 B Cuando existe riesgo de pionefrosis o Sepsis urinaria* 4 B En riñones únicos con obstrucción* 4 B Obstrucción bilateral* * La derivación urinaria con un catéter de nefrostomía percutánea o por medio de un catéter ureteral son requisitos mínimos en estos pacientes; GR. Grado de recomendación ; N.E. nivel de evidencia
RECOMENDACIONES PARA LA EXTRACCIÓN ACTIVA DE CÁLCULOS RENALES (4) Cualesquiera de las siguientes técnicas, según su indicación pueda usarse en la extracción activa de los calculos litotripcia extracorporeal (ESWL), nefrolitotomía percutánea (NLP), ureteroscopia (U), cirugía intrarrenal retrógrada (CIRR), cirugía laparoscópica (LAP) y cirugía abierta (CA). 11.3. Recomendaciones para la práctica de la ESWL RECOMENDACIÓN
NIVEL DE EVIDENCIA
Los cálculos de densidad media, superior a 1000 UH en la TCSC, es menos probable que se desintegren La distancia de la piel al cálculo es un factor importante para predecir el resultado del tratamiento con ESWL Es esencial el control radioscópico y ecográfico meticulosos durante el tratamiento Los defectos (bolsas de aire) del gel de acoplamiento reducen la desintegración de los cálculos La analgesia adecuada mejora los resultados del tratamiento al limitar el movimiento y las excursiones respiratorias excesivas
2a
GRADO DE RECOMENDACION B
4
C
4
C
2a
B
4
C
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La frecuencia óptima de las 1ª A ondas de choque es 1,0 Hz 4 C Para los cálculos ureterales, a diferencia de los renales, suelen ser aceptables intervalos más cortos entre las sesiones de tratamiento TCSC = tomografía computarizada sin contraste; UH = unidadesHounsfield Tras la ESWL sobre cálculos ureterales o renales, el TME puede acelerar y aumentar las tasas de eliminación de cálculos, reduciendo las necesidades de analgésicos adicionales (NE = 1b ; GR = A). (4) EXTRACCIÓN ACTIVA DE CÁLCULOS RENALES (CÁLCICOS) RADIOPACOS CON UN DIÁMETRO MÁXIMO < 20 MM (ÁREA ~ < 300 MM2)
PREFERENCIA 1 2 3 4 5
METODO ESWL NLP CIRR CIRR CA
NIVEL DE EVIDENCIA 1b 1b 2ª 2ª 4
GRADO RECOMENDACION A A C C C
Para los cálculos del polo inferior de < 20 mm La nefrolitotomía percutánea y la ureteroscopia flexible han resultado ser tratatientos alternativos eficaces Se debe administrar tratamiento antibiótico, antes de la extracción de los cálculos y durante 4 días después del procedimiento, a todos los pacientes con alculos infecciosos o con infección urinaria o bacteriuria (NE = 4; GR = C).
EXTRACCIÓN ACTIVA DE CÁLCULOS RENALES DE ÁCIDO ÚRICO CON UN DIÁMETRO MÁXIMO < 20 MM (ÁREA ~ < 300 MM2)
Preferencia 1 2
Procedimiento Quimiólisis oral ESWL + quimiólisis oral
NE 2ª 2a
GR B B
EXTRACCIÓN ACTIVA DE CÁLCULOS DE CISTINA CON UN DIÁMETRO MÁXIMO < 20 MM (ÁREA ~ < 300 MM2)
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PREFERENCIA
PROCEDIMIENTO
1 1 2 3
ESWL NLP CIRR LAP
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NIVEL GRADO EVIDENCIA RECOMENDACION 2ª 2ª 4 4
B B C C
EXTRACCIÓN ACTIVA DE CÁLCULOS RENALES (CÁLCICOS) RADIOPACOS CON UN DIÁMETRO MÁXIMO > 20 MM (ÁREA > 300 MM2)
Preferencia
Procedimiento
1 2 3 3
NLP ESWL LAP CA
NIVEL DE EVIDENCIA 1b 1b 4 4
GRADO RECOMENDACION A A C C
EXTRACCIÓN ACTIVA DE CÁLCULOS RENALES DE ÁCIDO ÚRICO CON UN DIÁMETRO MÁXIMO > 20 MM (ÁREA ~ > 300 MM2)
PREFERENCIA
PROCEDIMIENTO
1 2
Quimiólisis oral ESWL + quimiólisis oral ESWL + quimiólisis oral NLP + irrigación quimiolítica
3 3
NIVEL EVIDENCIA 2 2
GRADO RECOMENDACION B B
3
C
3
C
EXTRACCIÓN ACTIVA DE CÁLCULOS DE CISTINA CON UN DIÁMETRO MÁXIMO > 20 MM (ÁREA > 300 MM2)
PREFERENCIA
PROCEDIMIENTO
1 2 3
NLP ESWL Irrigación quimiolítica (en su caso tras NLP o
NIVEL EVIDENCIA 2 3 4
GRADO RECOMENDACION B C C
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3
ESWL LAP o CA
4
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C
Recomendación En los pacientes en quienes se planee el tratamiento con ESWL de cálculos de diámetro superior a 20 mm (~300 mm2) debe colocarse catéter ureteral para evitar los problemas relacionados con la calle litiásica (NE = 3; GR = B) Recomendación Los pacientes con cálculos coraliformes suelen poder tratarse siguiendo los principios indicados para los cálculos grandes (diámetro > 20 mm/300 mm2) (NE = 1b; GR = A B).
PRINCIPIOS PARA LA EXTRACCIÓN ACTIVA DE CÁLCULOS URETERALES(4) Los principios para el tratamiento de los pacientes con cálculos ureterales se han extraído de las Directrices de la AUA/ EAU4 (Sociedad europea de urología) y están formulados para su aplicación en un paciente índice definido como sigue: El paciente índice es una persona adulta no embarazada con un cálculo ureteral radiopaco que no es de cistina ni de ácido úrico, sin cálculos renales que precisen tratamiento, cuyo riñón contralateral funciona normalmente y cuyos estado médico, hábito corporal y anatomía permiten practicar cualquiera de las opciones de tratamiento. Se han propuesto los siguientes principios generales : PINCIPIO: No debe realizarse la extracción del cálculo si no se visualiza endoscópicamente (extracción a ciegas) (basándose en el consenso del Panel, NE = 4) Para los cálculos ureterales < 10 mm Opción: Para calculos < 10 mm y cuyos síntomas están controlados, la observación con evaluación periódica es una opción para el tratamiento inicial. puede ofrecérseles un tratamiento médico expulsivo ( TME) apropiado para facilitar la expulsión del cálculo durante el período de observación (NE = 1a; GR = A). Principio: la posición del cálculo debe monitorizarse de manera periodica con estudios de imágenes Debe seguirse a los pacientes con estudios de imagen periódicos para controlar la posición del cálculo y valorar si existe hidronefrosis (basándose en el consenso del Panel, NE = 1a; GR = A).
4
*Preminger GM, Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck C, Gallucci M, Knoll T, Lingeman JE, Nakada SY, Pearle MS, Sarica K, Türk C, Wolf JS Jr; EAU/AUA Nephrolithiasis Guideline Panel. 2007 guideline for the management of ureteral calculi. Eur Urol 2007;52(6):1610 31 y J Urol 2007;178(6):2418 34.
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Norma: en presencia de obstrucción persistente, falta de progresión del cálculo o en presencia de cólico creciente o que no remite; está indicada la extracción del cálculo (basándose en el consenso del Panel, NE = 4). Para los cálculos ureterales > 10 mm Son susceptibles de observación o tratárseles con TME, tales cálculos precisarán tratamiento quirúrgico en la mayoría de los casos. No puede recomendarse la expulsión espontánea (con o sin tratamiento médico) en los pacientes con cálculos grandes. En los pacientes que precisen extracción del cálculo Principio El paciente deberá conocer las alternativas de tratamiento, sus ventajas e implicaciones (basándose en el consenso del Panel, NE = 4). Recomendación: En los pacientes que precisen extracción del cálculo, tanto la ESWL como la ureteroscopia son tratamientos de primera línea aceptables (basándose en la Revisión de los datos y en el consenso del Panel, NE = 1a 4). Recomendación: No se recomienda la implantación sistemática de catéteres ureterales como parte de la ESWL (basándose en el consenso del Panel, NE = 3). Opción: La implantación de catéteres ureterales después de la ureteroscopia es optativa (basándose en el consenso del Panel, NE = 1a). Opción: La ureteroscopia anterógrada percutánea es un tratamiento de primera línea aceptable en casos seleccionados (basándose en el consenso del Panel, NE = 3): • En los casos con grandes cálculos impactados en la parte superior del uréter • En combinación con extracción de cálculos renales • En casos de cálculos renales tras derivación urinaria • En casos resultantes de la falta de acceso ureteral retrógrado a cálculos ureterales superiores grandes impactados. Opción: Puede considerarse la extracción del cálculo por cirugía laparoscópica o abierta en los raros casos en los que la ESWL, la ureteroscopia y la ureteroscopia percutánea fracasen o tengan pocas probabilidades de éxito (basándose en el consenso del Panel, NE = 3) Recomendación Los catéteres ureterales, las endoprótesis y los catéteres de nefrostomía percutánea son aparentemente igual de eficaces para la descompresión del sistema colector renal (NE = 1b; GR = A).
12. NIVELES DE EVIDENCIA
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Descripción de la recomendación Evidencia obtenida de meta-análisis de ensayos aleatorizados Evidencia obtenida de al menos un ensayo aleatorio
clínicos
2a
Evidencia obtenida de al menos un estudio bien diseñado controlado sin aleatorización
2b
Evidencia obtenida de al menos otro tipo de de diseño cuasiexperimental de estudio bien
3
Evidencia obtenida de buen diseño experimental, tales como estudios comparativos, estudios de correlación y reportes de casos
4
Evidencia obtenida de informes de los comités de expertos u opiniones o experiencias clínicas de autoridades respetadas
13. GRADOS DE RECOMENDACION
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Código: URG-02-39 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Páginas: 20 de 20
14. BIBLIOGRAFIA
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