GUIA CLINICA DE MANEJO DEL DOLOR ABDOMINAL EN PEDIATRÍA
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1. OBJETIVO:
Establecer
recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible en la
actualidad para el manejo del dolor abdominal en niños que asisten a la Clínica del Country.
2.
2.1.
2.2.
CONFORMACION DE EQUIPOS:
Equipo técnico: •
Jorge Bernal. M.D Cirujano pediátrico Clínica del Country.
•
Cesar Acevedo. M.D Cirujano general Clínica del Country.
•
FDF Consulting.
Equipo validador: •
Jorge Bernal. M.D Cirujano pediátrico Clínica del Country.
3. POBLACION OBJETO: Pacientes pediátricos que ingresan a la Clínica del Country con signos y síntomas compatibles con dolor abdominal.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO
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Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial de los procesos de cirugía, urgencias, y hospitalización de la Clínica del Country.
5. METODOLOGIA. Se realizó una búsqueda usando las palabras clave: dolor abdominal e niños, apendicitis aguda en niños, abdomen agudo, en las bases de datos de MEDLINE; pubmed; y THE COCHRANE LIBRARY, se trato de escoger la literatura que soportara sus revisiones con medicina basada en la evidencia. Las recomendaciones aquí planteadas fueron acogidas por el grupo de especialistas en cirugía de la Clínica del Country.
6. DEFINICIONES. Se define dolor abdominal como toda dolencia aguda o crónica comprendido entre el cuarto espacio intercostal y las crestas iliacas, incluyendo los fancos. El dolor abdominal agudo es una de las causas más frecuentes de consulta en pediatría en los servicios de urgencias y se ha reportado que constituye el 15% de todas las consultas entre los 5 y 14 años de edad (19).
7. ETIOLOGIA.
CAUSAS DE TIPO EXTRA-ABDOMINAL TABLA No. 1 CAUSAS EXTRA.ABDOMNALES DE DOLOR ABDOMINAL Tabla 2. Causas extra abdominales de dolor abdominal • Epilepsia abdominal • Migraña abdominal • Síndrome hemolítico urémico • Purpura de Henoch-Schoenlein • Intoxicaciones (Ej hierro) • Faringitis (especialmente la infección estreptocococica • Neumonía • Sepsis
CAUSAS INTRA- ABDOMINALES DE DOLOR ABDOMINAL
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TABLA No. 2. CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL
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Epigastrio • Gastritis – gastroenteritis • Dolor de pared abdominal por esfuerzo al vomitar • Enfermedad úlcero - péptica • Apendicitis temprana Peri – umbilical • Dolor abdominal no específico • gastroenteritis Abdomen inferior • Estreñimiento • Infección de tracto urinario • Apendicitis de localización pélvica Cuadrante inferior derecho • Apendicitis • Patología ovárica o testicular (torsión, quiste, etc.) Cuadrante inferior izquierdo • Estreñimiento • Dolor abdominal no específico • Patología ovárica o testicular
8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS. Más que factores de riesgo asociados, se pueden mencionar condiciones patológicas según los grupos de edades que condicionan la aparición del dolor abdominal como manifestación clínica de cada entidad nosocomial en cuestión.
Tabla No. 3. Causas comunes de dolor abdominal agudo según grupos de edad: -
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Recién nacido • Enterocolitis necrosante • Vólvulo intestinal • Atresia intestinal • Sepsis • Ileo meconial • Pseudo obstrucción intestinal por enfermedad de Hirschsprung • Hernia inguinal encarcelada • Cólico del recién nacido Niños entre los 3 meses y los 5 años • Invaginación intestinal • Gastroenteritis • Obstrucción intestinal • Apendicitis • Maltrato infantil • Síndrome hemolítico urémico
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• Adenitis mesentérica Niños entre 5 y 16 años • Dolor abdominal inespecífico no quirúrgico • Apendicitis • Constipación • Gastroenteritis • Obstrucción intestinal • Infección urinaria • Cólico renal • Enfermedades ginecológicas • Pancreatitis
9. MANIFESTACIONES CLINICAS
9.1.
Cuadro clínico y complicaciones.
Historia clínica En la realización de la historia clínica, se debe hacer énfasis en los antecedentes, características del dolor y del vómito, hábito intestinal y edad.
Antecedentes: El dato de personas con enfermedad diarreica aguda en el entorno familiar o escolar, puede indicar que la causa del dolor corresponde a la fase prodrómica de infección del tracto digestivo. Debe investigarse, también la presencia de síntomas extra abdominales pues el dolor puede ser la manifestación de una enfermedad sistémica. De igual forma el antecedente de cirugía abdominal previa hace sospechar una obstrucción parcial por bridas. (12)
Características del dolor: La presentación cronológica de los síntomas que acompañan al dolor abdominal es importante para orientar la posible existencia de una patología quirúrgica. De esta manera, si el dolor abdominal es el primer síntoma, aumenta la probabilidad de que la causa sea una patología quirúrgica (12) IIB. La forma de iniciación del dolor abdominal también es importante, pues un dolor de inicio súbito, puede corresponder a un evento isquémico de una víscera abdominal o perforación de la misma. Por otra parte, un dolor que aumenta de manera progresiva, puede corresponder a procesos inflamatorios diversos, como la apendicitis (6) IIB. En ocasiones, el dolor puede ser
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más evidente con los movimientos respiratorios o presentarse como un quejido espiratorio, lo que indica irritación peritoneal en los lactantes.
Vómito: El vómito puede corresponder a la consecuencia directa de una patología gastrointestinal obstructiva el cual tiene la característica de ser de aspecto bilioso; o ser un signo reflejo de muchas patologías intra-abdominales que causan abdomen agudo, el cual en general es de aspecto claro. En pacientes con peritonitis generalizada de diferentes causas, así como en la sepsis, el vómito tiene aspecto biliar o fecaloide. (14)
Hábito intestinal: El estreñimiento crónico tal vez es la primera causa de dolor localizado en el hemiabdomen izquierdo, como consecuencia de la impactación de la materia fecal que en ocasiones se puede palpar como una o varias masas en esta región del abdomen. Un dolor agudo acompañado de deposiciones diarreicas en un lactante, es más probable que sea originado por una gastroenteritis, mientras que en un escolar se debe considerar la apendicitis como una posibilidad diagnóstica. (14)
Edad: Los síntomas que acompañan al dolor abdominal tienen diferentes interpretaciones según la edad del niño, como se muestra en la tabla 2.
9.2. Diagnóstico diferencial. Los diagnósticos diferenciales deben establecerse con las causas extra-abdoninales, (tabla No, 1); entre las diferentes causas intra-abdominales mismas, (tabla No. 2); y según los grupos de edades (tabla No. 3).
10. DIAGNOSTICO.
10.1.
Hallazgos clinicos:
EXAMEN FÍSICO
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La primera aproximación al niño debe ser cuidadosa y gentil de tal manera que se sienta confianza en el equipo médico que se va a hacer cargo de él desde el momento de su ingreso al servicio de urgencias. Solicitarle al niño que señale con un dedo el sitio del abdomen en donde se sienta más dolor, no sólo da una idea de la localización del mismo, sino también de su intensidad. Por ejemplo en la apendicitis generalmente el niño se palpa el cuadrante inferior derecho, mientras que en los dolores difusos de otras patologías como las gastroenteritis, el niño coloca su palma en la región peri – umbilical. (14) El uso de analgésicos en niños con dolor abdominal no parece incrementar el riesgo de un mal diagnostico, en efecto un mejor examen físico puede ser realizado, una vez el dolor abdominal del paciente ha sido bien direccionado. (12) IIA. A diferencia del paciente adulto, los signos de irritación peritoneal deben buscarse mediante una percusión suave del abdomen; la defensa abdominal generalizada o “abdomen en tabla” es muy raro en la edad pediátrica. Este signo se observa con más frecuencia en pacientes adolescentes con perforación de víscera hueca. (14) Se debe abstenerse de tocar el área del abdomen más dolorosa en la primera oportunidad y siempre palpar con la mano completa. La inspección de los genitales externos puede revelar áreas de torniquete, hernias o signos de torsión testicular en los niños, por lo cual es una parte importante del examen físico. El examen rectal no es imperativo en el examen físico de un niño con dolor abdominal. En particular el examen rectal no ha mostrado ser útil en el diagnostico de apendicitis. (12) IIB. 10.2.
Apoyos diagnósticos
Laboratorio Los exámenes de laboratorio confirmarán la sospecha clínica y guiarán al médico a tomar una conducta quirúrgica, médica o expectante. El hemograma y el uroanálisis son los exámenes que con mayor frecuencia se solicitan en los pacientes con dolor abdominal (4). Cuadro hemático: ayuda a determinar si hay un proceso inflamatorio de tipo infeccioso pero no específico para ninguna patología especial. El recuento diferencial orientará hacia un proceso bacteriano o viral. Sin embargo, un hemograma normal no descarta patología infecciosa. Cuando hay dolor abdominal en el cuadrante inferior derecho, vómito y fiebre y el examen clínico no es conclusivo de apendicitis, se debe tener en cuenta el hemograma como examen paraclínico para orientar el diagnóstico. La leucocitosis está definida como un conteo de más de 10000 leucocitos y la desviación a la izquierda del diferencial si hay más de 80% de neutrófilos. La leucocitosis por sí sola no tiene una buena especificidad ni sensibilidad para el diagnostico de apendicitis, pero al ser usada como herramienta adjunta, la leucocitosis tiene una sensibilidad de 79% y especificidad de 94%. En casos de obstrucción intestinal, la leucocitosis sugiere la existencia de isquemia intestinal. (12) IIA.
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Uroanálisis: Por la dificultad técnica de su recolección y los constantes falsos positivos para infección, sólo es útil en casos de dolor abdominal difuso o localizado en el hemiabdomen inferior, acompañado de sintomatología urinaria. Tiene utilidad frente a la sospecha de patología del tracto urinario como infección o litiasis renal. Además se debe interpretar cautelosamente la presencia de piuria, hematuria y bacteriuria, los cuales pueden estar presenten en apéndice inflamada localizada adyacente al uréter. (4)
Otros exámenes de laboratorio como amilasemia y enzimas hepáticas se solicitan cuando hay sospecha diagnóstica de pancreatitis o hepatitis.
Exámenes por imagen Deben solicitarse únicamente cuando existe duda en el diagnóstico. Radiografía de abdomen simple: No debe solicitarse de manera rutinaria. Es útil ante la sospecha de obstrucción intestinal, cálculos renales y perforación de víscera. En la apendicitis es de poca utilidad, pues sólo 5% de los apendicolitos son visibles a los rayos X. (4) IIA. Ecografía abdominal: Es importante cuando los hallazgos clínicos o los exámenes de laboratorio no son conclusivos en el diagnóstico de dolor abdominal agudo en niños. Este examen depende de la resolución de los equipos y de la experiencia que tenga el radiólogo en el diagnóstico de patologías abdominales pediátricas. La ecografía es considerada la imagen diagnóstica de elección en el estudio del dolor abdominal agudo en niños. (12) IIIA. En casos de probabilidad clínica intermedia de apendicitis, la ecografía abdominal tiene una especificidad > 90%, pero variable sensibilidad del 50-92%, es una buena ayuda diagnostica. Los criterios ecográficos de apendicitis incluye la presencia de una estructura tubular no comprensible mayor o igual a 6 mm de diámetro, una masa compleja en el cuadrante superior inferior derecho, o la presencia de fecalito. (26) IA Tomografía abdominal: La tomografía axial computarizada, es considerada cuando la ultrasonografía no es concluyente en el diagnóstico etiológico del dolor abdominal. Ofrece la ventaja de su gran precisión diagnostica, pero entre sus limitaciones se encuentras la exposición al niños a la radiación y a los medios de contraste. (12) IA.
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11. TRATAMIENTO.
11.1.
Tratamiento farmacológico:
Está orientado a aliviar el dolor y a tratar la causa médica predisponente, una vez se descarte la indicación de cirugía 11.2.
Tratamiento quirúrgico.
Una vez se haya establecido el diagnostico de abdomen agudo quirúrgico, se debe iniciar la analgesia profilaxis antibiótica especifica y el paciente debe ser llevado a cirugía inmediata para realizar tratamiento quirúrgico especifico según la patología diagnosticada,
CONSIDERACIONES ESPECIALES: APENDICITIS AGUDA
Por ser la causa más frecuente de dolor abdominal quirúrgico, en este aparte se abordara de manera integral , la apendicitis, desde su diagnostico hasta su egreso; la apendicitis aguda representa aproximadamente un tercio de las admisiones hospitalarias por dolor abdominal. Representa 80% de las emergencias quirúrgicas en pediatría. La apendicitis perforada es más común en niños pequeños, con tasas tan altas del 82% para niños menores de 5 años y del 100% para los menores de 1 año. La tasa global de apendicitis perforada es del 20 al 76% con una media del 36%. (14)
Diagnóstico: La presentación clásica, consistente en dolor abdominal generalizado que migra al cuadrante inferior derecho, asociado a nauseas, vómito y fiebre, es vista con menos frecuencia en la población pediátrica. Adicionalmente los niños frecuentemente se presentan en el curso temprano de su patología que los adultos, cuando únicamente los síntomas son leves o menos específicos. (12) Dolor abdominal (4) El dolor abdominal es el prerrequisito para iniciar la investigación enfocada a descartar una apendicitis. El estudio de las características del dolor es valioso para su diagnostico: •
Duración del dolor: la duración del dolor menor a 24 horas tiene un LR₊ (razón de probabilidades) de 0,82 y un LR- de 1,2 esto quiere decir que la
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probabilidad de presentar apendicitis si la duración del dolor abdominal es menor de 24 horas es de 7,5% y si es mayor de 24 horas es del 10,5%. •
Dolor en fosa iliaca derecha: Como signo aislado presenta un LR₊ de 1,2 (10.7%) y un LR – de 0,56 (5,3%).
•
Dolor que migra a la fosa iliaca derecha: LR₊ de 2,5 (20%) y un LR – 0.56 (5.3%).
•
Inicio abrupto del dolor vs inicio gradual: LR₊ de 1 (10%) y un LR – 0.98 (9%).
•
Dolor intermitente vs persistente: LR₊ de0.61 (3.8%) y un LR –1.3 (11.5%).
•
Incapacidad para la marcha: LR₊ de 1.7 (14.5%) y un LR – 0.38 (3.6%).
De acuerdo al análisis basado en la evidencia de las características del dolor se encuentra que la migración del dolor como síntoma aislado es la característica que más aporta al diagnostico de apendicitis dentro de las características del dolor. IIA
Fiebre (4) La fiebre dentro de los estudios de diagnóstico presenta un LR₊ de 2,04 (17%) y un LR – 0.42 (4%). Esto quiere decir que la fiebre juega un rol estadísticamente significativo dentro del enfoque del dolor abdominal apendicular ya que de presentarse aumenta la probabilidad pos test a un 17% y de estar ausente la reduce a un 4%. IIA Anorexia La anorexia presenta un LR₊ de 1.08 (9,7%) y un LR – 0.83 (7,6%) esto quiere decir que a diferencia de lo que comúnmente se piensa la anorexia no parece presentar un papel significativo en el diagnostico de apendicitis ya que de estar presente solo mantiene la probabilidad pos test en 9.7% y de estar ausente solo la disminuye a 7.6%. IIB Nauseas Las nauseas presentan un LR₊ de 1.2 (10.7%) y un LR – 0.7 (6.5%) encontrándose una ausencia de significancia estadística dentro del diagnóstico de apendicitis cuando está presente y una leve diminución de la probabilidad cuando está ausente. IIB Vómito El vomito presenta un LR₊ de 1.7 (14.5%) y un LR – 0.45 (4.3%) se podría inferir que es estadísticamente significativo la ausencia de vomito debido a que disminuye al 4,3 % la posibilidad de un apendicitis aunque la presencia de vomito solo eleve a un 14% la posibilidad de apendicitis. IIA Diarrea
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La diarrea presenta un LR₊ de 1.7 (14.5%) y un LR – 0.88 (8.1%) estos resultados deben llamar la atención respecto a que la presencia de diarrea no excluye a la apendicitis como posibilidad diagnóstica. IIB Constipación La constipación presenta un LR₊ de 1.2 (10.7%) y un LR – 1 (10%) esto datos muestran que la presencia o ausencia de constipación, no altera de manera significativa el diagnostico de apendicitis. IIB Disuria La disuria tiene un LR₊ de 0.59 (5.5%) y un LR – 1 (10%) queriendo esto decir que la presencia de disuria disminuye al 5% las posibilidades de una apendicitis sin embargo hay que recordar que la presencia de una apéndice en localización pélvica podría simular este cuadro. IIB
Síntomas clínicos (4)
Defensa muscular voluntaria: La defensa muscular voluntaria tiene un LR₊ de 1.3 (11.5%) y un LR – 0.45 (4.3%) esto quiere decir que la defensa muscular voluntaria localizada en la fosa iliaca derecha no aumenta de manera significativa el diagnostico de apendicitis, pero su ausencia disminuye de manera significativa la probabilidad diagnostica de apendicitis. IIA Dolor de rebote en la fosa iliaca derecha: El dolor de rebote tiene un LR₊ de 3 (23%) y un LR – 0.28 (2.7%) esto muestra la significancia estadística de el dolor de rebote debido a que duplica la posibilidad de presentar apendicitis cuando está presente y la disminuye a menos del 3% cuando no se encuentra. IIA Signo del psoas: El signo del psoas tiene un LR₊ de 2.2 (18%) y un LR – 0.8 (7.4%) mostrando esto la significancia estadística de la presencia de este signo sin embrago la ausencia de el signo del psoas no disminuye de manera significativa la posibilidad de presentar una apendicitis. IIA Dolor a la percusión: El dolor a la percusión en la fosa iliaca derecha tiene un LR₊ de 2 (16.6%) y un LR – 0.36 (3.4%). Encontrándose una significancia estadística importante pero sobre todo su ausencia disminuye de manera importante la probabilidad de apendicitis. IIA
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Distensión abdominal: La distensión abdominal tiene un LR₊ de 4.1 (29%) y un LR – 0.85 (7.8%) observándose la importancia de la distención abdominal como signo en el contexto de un paciente con sospecha clínica de apendicitis sin embargo la no presencia de este hallazgo no descarta apendicitis. IIA Irritación peritoneal difusa: La irritación peritoneal difusa tiene un LR₊ de 25 (71.4%) y un LR – 0.76 (7%) en el contexto de una apendicitis este es el signo de mas significancia estadística además es un signo de complicación debido a que se está muy probablemente ante una catástrofe y la idea es encontrar el cuadro de manera más temprana. IIA
Masa en fosa iliaca derecha: La presencia de una masa en fosa iliaca derecha tiene un LR₊ de 6.9 (40.8%%) y un LR – de 0.9 (8.2%) siendo este un hallazgo de gran importancia estadística y como se verá adelante definitorio en el manejo de la apendicitis. IIA
Paraclínicos (4)
Leucocitosis: La leucocitosis con un punto de corte mayor a 10000 leucocitos tiene un LR₊ de 2 (16.6%) y un LR – de 0.22 (2.1%) queriendo esto decir que aunque el presentar leucocitosis aumenta la probabilidad diagnóstica de presentar apendicitis, su principal papel se encuentra en la marcada disminución de su probabilidad cuando esta se encuentra normal. IIB Netrofilia absoluta: La neutrofilia absoluta con un conteo mayor a 6750 tiene un LR₊ de 2 (16.6%) y un LR – de 0.06 (0.5%) mostrando en el contexto de descartar una apendicitis la importancia cuando este conteo es negativo ya que reduce a menos del 1% la probabilidad de presentar una apendicitis. IIB Proteína C Reactiva:
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La proteína c reactiva con un punto de corte mayor a 25 mg/L presenta un LR₊ de 5.2 (34.2%) y un LR – de 0.47 (6.5%) este paraclínico en conjunto con el hemograma puede a orientar el diagnostico en casos en los cuales el diagnostico clínico es difícil. IIB Velocidad de sedimentación globular: La Velocidad de sedimentación globular con un punto de corte mayor a 20 mm/h tiene un LR₊ de 3.8 (27.5%) y un LR – de 0.68 (6.3%). IIB Estudios imagenológicos (4)
Ecografía abdominal: La ecografía abdominal en manos experimentadas tiene LR₊ de 13.5 (57.4%) y un LR – de 0.12 (1.18%). IIA Tomografia abdominal Es el examen con mayor sensibilidad diagnóstica en apendicitis sin embargo posee la desventaja de exponer al paciente pediátrico a una dosis alta de radiación que eleva de manera significativa el riesgo vital de presentar una neoplasia. La tomografía tiene un LR₊ de 17.7 (63.8%) y un LR – de 0.045 (0.4%). (4) IIA Se puede realizar un enfoque sistemático basado en los hallazgos de revisiones sistemáticas de la literatura médica para realizar un diagnóstico certero de apendicitis en la población pediátrica especialmente en los pacientes con probabilidad intermedia de apendicitis, se considera importante limitar el uso de la tomografía y usar de manera más liberal la laparoscopia como herramienta diagnostica y terapéutica en los casos de duda diagnostica. (3)(IIA).
12. ESCALA DE CLASIFICACION DSE LOS NIVELES DE EVIDENCIA(8)
CATEGORIA Recomendación A B C Calidad de la evidencia I II
DEFINICION Buena evidencia para soportar o rechazar su uso Moderada evidencia para soportar o rechazar su uso Pobre evidencia para soportar una recomendación Más de un estudio clínico correctamente controlado y aleatorizado Más de un estudio clínico bien diseñado no aleatorizado; estudios
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III
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analíticos de cohorte, casos y controles (Preferiblemente multicéntrico); múltiples series de casos; resultados importantes de experimentos no controlados Opinión de expertos basados en la experiencia clínica , estudios descriptivos o reporte de comité de expertos
13. BIBLIOGRAFÍA
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