TRAUMA CRANEOENCEFÁLICO EN PEDIATRÍA
Código: URG-02-47 Versión: 0 Fecha: Febrero de 2011 Página 1 de 18
1. OBJETIVO Brindar una orientación, basada en la evidencia, para el diagnóstico, tratamiento y plan de cuidados del paciente pediátrico con trauma craneoencefálico y favorecer una atención oportuna, segura y costo efectiva en los pacientes que asisten a la Clínica del Country por esta patología.
2. CONFORMACIÓN DE EQUIPOS 2.1. Equipo técnico: •
FDF Consulting
2.2. Equipo validador: •
Hebe Montealegre M.D. Pediatra e Intensivista Clínica del Country.
3. POBLACIÓN OBJETO La guía para el diagnostico y manejo del trauma craneoencefálico va dirigida a la población pediátrica de ambos sexos que asiste a la Clínica del Country.
4. PERSONAL ASISTENCIAL OBJETO Dirigida a los integrantes del Equipo de salud asistencial de los procesos de urgencias, hospitalización y cirugía de la Clínica del Country.
5. METODOLOGÍA Con el fin de obtener la información necesaria para realizar esta guía se efectuó una revisión sistemática de la literatura disponible, utilizando los portales Cochrane Library, Medline, Embase, Lilacs, Artemisa, Best Practice y búsquedas en Google.com; además de la revisión de Guía Clínica Atención de urgencia del traumatismo
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craneoencefálico. Santiago: Minsal, 2007. Las palabras claves utilizadas en la búsqueda, tanto en español como en ingles fueron: trauma craneoencefálico en niños.
6. DEFINICIONES En niños, se define el traumatismo craneoencefálico como un intercambio brusco de energía mecánica que genera deterioro físico y/o funcional del contenido craneal. Se consigna como alteración del contenido encefálico el compromiso de conciencia, la amnesia postraumática y/o un síndrome vertiginoso o mareos persistentes. También debe considerarse como un signo de disfunción del contenido craneal la aparición de una cefalea holocránea persistente y progresiva que puede o no acompañarse de vómitos. En lactantes debe considerarse equivalente de inconciencia, la presencia de palidez asociada a inmovilidad.
Se distingue de la contusión de cráneo, que es definida como un impacto mecánico sobre la bóveda craneana que no produce alteración del contenido craneano, y que puede presentar dolor local.
7. ETIOLOGÍA Entre las causas comunes de traumatismo craneal se encuentran los accidentes de tránsito, las caídas, la agresión física, los accidentes en el hogar, al aire libre o al practicar deportes.
8. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS El riesgo de sufrir un trauma craneoencefálico es igual para hombres y mujeres, pero algunas series muestran predominio en hombres, especialmente en escenarios como áreas de combate. Igualmente la población adulta y pediátrica se encuentra en riesgo similar aumentando este en adultos en escenarios ya descritos. Es importante resaltar que una de las principales causas de mortalidad pediátrica es igualmente el TCE. Los factores de riesgo van desde el simple hecho de conducir o ir de pasajero en un vehículo y subir escaleras hasta deportes extremos y conflictos armados; esto confirma que todos estamos en algún momento expuestos a esta eventualidad.
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9. MANIFESTACIONES CLINICAS 9.1. Cuadro clínico Los síntomas de un traumatismo craneal pueden ocurrir inmediatamente o desarrollarse con lentitud después de varias horas o días. Incluso si no hay fractura craneal. La cabeza puede lucir bien, pero el sangrado o el edema o hematomas intracraneales podrían causar complicaciones. Cuando se produzca cualquier traumatismo craneal grave, se debe suponer siempre que también existe una lesión de la médula espinal. Algunos traumatismos craneales causan daño cerebral prolongado o irreversible, lo cual puede ocurrir como resultado de una hemorragia intracerebral o de fuerzas que causan directamente daño cerebral. Estos traumatismos craneales más graves pueden ocasionar los siguientes síntomas: •
Anisocoria. Cambios o tamaño desigual de las pupilas.
•
Cefalea intensa o crónica.
•
Coma.
•
Secreción de líquido por la nariz, la boca o las orejas (puede ser transparente o sanguinolento).
•
Fractura en el cráneo o en la cara, hematomas faciales, hinchazón en el sitio de la lesión o herida en el cuero cabelludo.
•
Irritabilidad (especialmente en los niños).
•
Pérdida del conocimiento, confusión o somnolencia.
•
Pérdida o cambio en la sensibilidad, la audición, el gusto, el olfato y la vista.
•
Frecuencia respiratoria baja o caída de la presión arterial.
•
Pérdida de la memoria.
•
Cambios en la personalidad, el comportamiento o el estado de ánimo.
•
Parálisis.
•
Inquietud, torpeza o falta de coordinación.
•
Convulsiones.
•
Problemas en el habla o el lenguaje.
•
Visión borrosa o mala articulación del lenguaje.
•
Rasgos del rostro deformados.
•
Cuello rígido o vómitos.
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Cambio en el estado de conciencia.
9.2. Diagnóstico diferencial Ante el trauma craneoencefálico en niños se debe considerar el maltrato infantil. Las manifestaciones neurológicas pueden imitar diferentes patologías del sistema nervioso central así como intoxicaciones. El antecedente del trauma o de las lesiones en el cuero cabelludo generalmente aclaran el diagnóstico. 10. DIAGNÓSTICO 10.1. Hallazgos clínicos En niños se recomienda usar la escala de Glasgow con puntajes de 3 a 15, excepto en lactantes, en quienes debe utilizarse la versión modificada para ese grupo de edad:
Para efectos de diagnóstico final se recomienda usar la clasificación estándar que divide los TEC en: •
TEC leves (Escala de Glasgow GCS15-13)
•
TEC moderados (GCS 12-9)
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TEC graves (GCS 8-3) 10.2. Ayudas diagnosticas
RAYOS X A todos los pacientes con TEC moderado o grave se indicará RX de cráneo, AP y lateral derecho izquierdo. En casos de TEC leve, si lo considera el neurocirujano. Incidencia Towne, en caso de TEC occipital. RX tangencial, en caso de hundimiento craneal o fractura conminuta. RX de torax, en los casos de TEC moderado o grave. RX lateral de columna cervical en los casos sospechosos de hiperflexo extensión cervical traumática. TAC Cerebral con ventana ósea, sin contraste. En los casos de TEC leve, si lo considera el neurocirujano. En los casos de TEC moderado o grave es un examen preferente. En menores de 7 años y en los agitados psicomotrices se solicitará la concurrencia del anestesiólogo para realizar la tomografía. Resonancia Nnuclear Magnética Cerebral, con o sin contraste. Indicado muy excepcionalmente, para investigar otras patologías que no tengan relación al TEC. Ecografía Transfontanelar Sectorial. En algunos menores de 1 año de edad, sospechosos de hematoma subdural frontal. Ecografía Transpterional. Uso excepcional en los casos de hematoma yuxtadural fronto parietal investigando el ecopulso del III ventrículo. Angiografía Carotidea. Indicación excepcional, cuando no se cuenta con el tomógrafo, para los casos de TEC grave. Sirve para diagnosticar los hematomas yuxtadurales que producen ausencia o silencio vascular y/o desplazamiento vascular cerebral, vascular y/o desplazamiento vascular cerebral.
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Punción Lumbar Contraindicado en todo tipo de TEC. Exámenes de Laboratorio Clínico A los pacientes que tengan indicación operatoria o a los que considere el neurocirujano. Especialmente hemoglobina y hematocrito. Evaluación de Otros Especialistas Todo politraumatizado, además de la evaluación por el cirujano pediatra (descartará hemorragia oculta, o trauma abdominal cerrado), tiene la posibilidad de requerir la evaluación del traumatólogo (por sospecha o evidencias de fractura no craneal), oftalmólogo (por infección o lesión directa ocular o hipertensión ocular mayor de 10 22 mm Hg), urólogo (sospecha o evidencia de lesión del aparato urinario), cirujano plástico (en severas lesiones cutáneas preferentemente faciales), intensivista (en casos de glasgow menores de 8 y en los TEC grave), cardiólogo (en casos de TEC asociado a cardiopatías congénitas o adquiridas, arritmias, hipertensión arterial, soplos cardíacos, etc), neumólogo (en casos de neumopatías, atelectasias, EPOC, asma, etc), cirujano tórax cardiovascular (en casos de neumotórax, hemotórax, cuerpo extraño etc.), neuro-cirujano (cuando se sospecha de TEC o TVM). Y de otros especialistas que se consideren necesarios, para cada caso.
11. TRATAMIENTO
Escenario 1: Pacientes con contusión de craneo. Los pacientes que consultan por un golpe en la cabeza de baja energía, sin factores de riesgo y con lesión limitada a cuero cabelludo, sin ningún signo de alerta, deben ser sometidos a observación por 46 hrs en el servicio de urgencia desde el momento del golpe. Si no aparecen signos de alerta: se debe asumir una contusión craneal como diagnóstico de exclusión. Al término del período de observación, estos pacientes pueden ser dados de alta con indicaciones de control según evolución: en caso de aumento volumen de partes
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blandas o ante la aparición de cualquier signo de alerta, deben ser manejados según indicaciones de escenario. Los signos de alerta incluyen: •
Deterioro de conciencia (1 o más puntos del GCS)
•
Signos de focalidad neurológica.
•
Cefalea holocránea (no dolor de cuero cabelludo).
•
Aparición de vómitos (basta 1 episodio).
•
Agitación psicomotora o cambio conductual.
•
Cualquier compromiso de conciencia cuantitativo o cualitativo.
•
Convulsiones.
•
Sospecha de hematoma subgaleal o subperióstico.
Escenario 2: Pacientes con GCS=15. Los pacientes sin factores de riesgo de lesión intracraneana deben ser observados por un período de 4 a 6 hrs, y si no presentan signos de alarma durante ese período, pueden ser dados de alta con indicación de reposo, observación en domicilio y control en su consultorio de origen. GRADO DE RECOMENDACIÓN A
Los pacientes con factores de riesgo de lesión intracraneana o que presentan signos de alarma durante la observación inicial, deben ser hospitalizados, y sometidos TAC y evaluación neuroquirúrgica. GRADO DE RECOMENDACIÓN A
En pacientes con deterioro neurológico previo, cualquier cambio en su estado neurológico basal debe considerarse un factor de riesgo. Criterios de diagnóstico clinico de hematoma subgaleal o subperióstico: se sospecha ante un aumento de volumen de consistencia blanda (que además puede ir aumentando de tamaño), a diferencia de la contusión de partes blandas que es de consistencia firme. El hematoma subperióstico se encuentra limitado por las suturas.
La decisión de observación u hospitalización en los lactantes que se mantienen en GCS 15, que han sido evaluados por neurocirugia y tienen TAC normal deberá analizarse caso a caso, considerando: •
Mecanismo lesional
•
Sospecha de maltrato
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Riesgo de otras complicaciones asociadas al trauma
Escenario 3: Pacientes con GCS<15
MANEJO INICIAL (ATENCION PREHOSPITALARIA Y REANIMACIÓN). El manejo inicial de todo paciente con TEC debe estar dirigido a lograr una adecuada reanimacion y estabilización.
ATENCION PREHOSPITALARIA. En esta etapa es de vital importancia recoger una completa historia clínica para aclarar el grado inicial de compromiso neurológico (incluyendo eventual lesión medular), en qué condiciones se aplicó la escala de Glasgow, si hubo uso de sedación, el estado de la presión arterial o presencia de shock, frecuencia cardíaca, historia de convulsiones, cuál fue la indicación de intubación, y si hay sospecha de uso de drogas o alcohol. El registro debe incluir además: •
El mecanismo del trauma: atropello, pasajero de vehiculo motorizado, si salió expelido, caída de altura, sospecha de maltrato infantil, si hubo otro paciente fallecido en el mismo accidente.
•
Signos de sospecha de lesión medular (respuesta motora sugerente, mecanismo de la lesión).
•
Presencia de signos precoces de shock: -
GCS según edad
-
Pupilas: Tamaño, simetría y reflejos
-
Llene capilar lento (>2 seg)
-
Frecuencia cardíaca
-
Pulsos centrales débiles
Paciente con GCS 13-14 sin necesidad de reanimación. Estos pacientes tienen indicación de hospitalización. Si el TAC es normal y no hay signos de alarma después de un período de observación inicial la hospitalización se puede realizar en su centro de origen, lo cual debe quedar sujeto a la decision del NC.
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Paciente con GCS 13-14 con necesidad de reanimación, o con GCS<13: MANEJO DE LA VIA AEREA. Medidas generales: •
Administrar Oxígeno a la mayor concentración posible.
•
Mantener vía permeable.
•
No se recomienda el uso de cánulas orofaríngeas en pacientes alertas ni como alternativa a la intubación por la posibilidad de inducir vómitos, sobredistensión gástrica y broncoaspiración.
Indicaciones de intubación: •
Es indispensable la intubación orotraqueal de todos los pacientes con GCS ≤ 8
•
La intubación "profiláctica" también debe considerarse en pacientes con GCS mayores, que van a ser derivados (traslado prolongado, > de 1 hora) a otro centro y que tienen riesgo de complicación durante el trayecto
•
Pérdida de reflejos protectores de la vía aérea.
•
Insuficiencia respiratoria en evolución.
•
Agitación que precise sedación.
•
Compromiso circulatorio.
Procedimiento de intubación en el paciente pediátrico con TEC: Son requisitos básicos para la intubación del paciente pediátrico: •
Monitoreo de Sao2 y capnografía
•
Capacitación en intubación pediátrica
•
Siempre considerar la posibilidad de una lesión columna cervical inestable. Mantener la tracción del cuello (por un ayudante; técnica de 4 manos) y evitar la hiperextensión.
Fármacos indicados para disminuir el aumento de la Presión Intracraneana (PIC) generado por la laringoscopía y la intubación: a. Lidocaína 2%, 1 mg/kg peso en bolo IV. (vasoconstricción) b. Sedación: 1ª elección: etomidato 0,3 mg/kg dosis en bolo IV (por seguridad desde el punto de vista hemodinámico y facilidad de administración)
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2ª elección: tiopental 1-5 mg/kg dosis bolo IV 3ª elección: midazolam 0,1-0,3 mg/kg bolo IV (evitar en pacientes hemodinamicamente inestables) c. Bloqueo neuromuscular: rocuronio 0,6 - 1 mg/kg bolo. En el paciente pediátrico NO se debe utilizar succinilcolina.
Aplicar siempre la maniobra de Sellick, esto es, compresión contínua de la tráquea sobre el esófago para evitar la aparición de vómitos y broncoaspiración. Consignar si existen focos de hemorragia orofaríngeos.
VENTILACION Evaluar exponiendo completamente el tórax del paciente. Descartar lesiones con riesgo vital inmediato: - Neumotórax a tensión abierto o cerrado - Tórax inestable
Administrar Oxígeno al 100% por ventimask en un paciente despierto y a través de bolsa con reservorio en paciente intubado. El objetivo es mantener una satO2 > 95%v y la PaCO2 debe mantenerse entre 35 y 40.
Por lo tanto debe evitarse la hiperventilación y la hipocapnia secundaria (isquemia), así como la hipoventilación (aumento del edema cerebral).Para asegurar la normocapnia se debe realizar capnografía desde el rescate prehospitalario.
CIRCULACION Y CONTROL DE SANGRAMIENTOS Reconocer signos precoces de shock (la hipotensión es un signo tardío en pedatría) y corregirlos cuando aparecen (objetivo terapéutico): -
Llene capilar lento (>2 seg)
-
Taquicardia
-
Pulsos centrales débiles
Criterios de hipotensión: -
En niños < 1 año: Pr sistólica < 70
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En niños > 1 año: Pr sistólica < 90 + 2 x edad en años
En el manejo hemodinámico del paciente con TEC debe optimizarse la PAM. Como regla general, mantener una PAM de 70 (lactantes) a 90 (preescolar escolar y adolescente). Realizar hemostasia eficaz de las heridas, especialmente en heridas de cuero cabelludo: Compresión dirigida y activa, o sutura quirúrgica de lesiones sangrantes. Recordar que en el caso de los lactantes, el TEC sí puede ser causa de shock, por lesiones intracraneanas sangrantes. Sin perjuicio de ello, es importante descartar lesiones hemorrágicas en otras localizaciones.
Restitución de la Volemia Canalizar 2 venas periféricas de calibre apropiado a la edad Si fracasan (3 intentos o 90 segundos): osteoclisis a través de tuberosidad anterior de la tibia La reanimación se debe realizar con soluciones salinas isotónicas como el Suero Fisiológico 0,9%. NO se deben utilizar Ringer Lactato ni sueros con glucosa. La reanimación con volumen debe mantenerse hasta recuperar los signos precoces de shock y cifras de P/A aceptables
DAÑO NEUROLOGICO Importante considerar que la evaluación del GCS se debe realizar una vez que el paciente ha sido reanimado adecuadamente, es decir, después de haber abordado los puntos A, B y C de esta pauta de manejo.
Si por la situación del paciente, no es posible evaluar el GCS apropiadamente, consignar bajo qué condiciones se aplicó la escala.
Recuerde que las lesiones faciales pueden falsear la respuesta verbal y ocular del paciente.
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OTRAS MEDIDAS 1.- Posición de la cabeza Es deseable mantenerla en 30 grados de inclinación, en línea media, evitando la rotación y la flexo-extensión del cuello (estas medidas mejoran el retorno venoso a través de las venas yugulares).
2. Evitar la excesiva compresión del cuello por el collar cervical o por la fijación del tubo endotraqueal. En el paciente hemodinámicamente estable con dolor se recomienda utilizar Morfina en bolos (0,1 mg/Kg iv). En pacientes hemodinámicamente inestables utilizar fentanyl (1-2 gammas/kg/dosis). En caso de agitación asociar sedación con midazolam (0,1-0,3 mg/kg iv en bolos).
Evaluar presión arterial en forma continua en todos estos pacientes por riesgo de hipotensión farmacológica.
El uso de relajantes musculares no se recomienda, excepto para la intubación orotraqueal.
3.- Hipertensión Endocraneana (HTEC) Evaluación clínica Existen 2 situaciones clínicas en las cuales se debe actuar precozmente durante el manejo y atención inicial a un paciente con Traumatismo Craneoencefálico: 3.1 Presencia de anisocoria y/o focalidad motora: en el contexto de un paciente con TEC, sugiere un cuadro de HTEC severa y el desarrollo de una herniación uncal transtentorial. 3.2 Deterioro neurológico progresivo: en un paciente en quien se han descartado causas extracraneales que lo expliquen (hipotensión, hipoxia, anemia severa aguda, etc.), también debe ser considerado secundario a un cuadro de HTEC severa en evolución.
Manejo empírico de la HTEC
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Estos cuadros clínicos constituyen una urgencia neurológica y deben ser tratados precozmente: 1. Reevaluar el ABC y corregir las alteraciones encontradas. 2. Revisar la analgesia 3. Soluciones Hiperosmolares
•
Solución Salina Hipertónica 3% (NaCl 3%)
-
Modo de preparación: 30 cc NaCl 10% + 70 cc Agua bidestilada = 100 cc NaCl 3%.
-
Dosis: 4 – 5 cc/kg peso en bolo IV en 15-20 minutos
Si no hay respuesta, repetir a la hora
Es importante recalcar que la utilización de soluciones hipertónicas NO evita la aparición de herniaciones cerebrales, por lo que se debe reservar su indicación durante el manejo inicial del TEC ante las situaciones clínicas mencionadas anteriormente.
4. Hiperventilación No se debe usar hiperventilación en el paciente con TEC. Indicacion de uso excepcional: Sólo se pudiese considerar como una maniobra “de salvataje” en una situación extrema. Por ejemplo, un paciente con TEC grave en los que aparece deterioro rápido (disminucion GCS 2 o +) y anisocoria con respuesta motora al dolor alterada (sinergia de descerebración o decorticación). En estos casos, la hiperventilación debe mantenerse hasta que sea indicado por el neurocirujano y no debe llegar a valores de PaCO2 menores de 30 mmHg.
Escenario 4: TEC Leve con Escala de Glasgow 13 – 14 y Tomografía Axial Computarizada sin lesión intracraneana con o sin Fractura craneal asociada Hospitalización Control de signos vitales y escala de Glasgow cada 3 – 4 horas Reposo en cama Régimen de ayuno por 4 – 6 horas. Si no aparecen vómitos realimentar.
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Hidratación 2.000 cc/m2 con fleboclisis de mantención (Glucosa y electrolitos con sodio 70 mEq/lt) Protección gástrica con Ranitidina ev (1 mg/k/dosis cada 8 horas) o Famotidina ev (0.5 – 1 mg/k/dosis cada 12 horas) si régimen de ayuno persiste por más de 8 horas. Analgesia con Paracetamol (15 – 20 mg/k/dosis cada 4 – 6 horas) y/o AINE (Ketoprofeno: 2 mg/k/dosis cada 8 horas IV; Ibuprofeno 10 mg/kg/dosis VO c/8 hrs) Evaluación por Neurocirujano y/o realizar nuevo TAC cerebral si: -
Si evolución es satisfactoria (paciente sin desarrollo de signos de alarma) completar observación por 24 horas hospitalizado.
-
Existe fractura con relación vascular en TAC de ingreso
-
Aparición de signos de alerta durante observación
11.3. Educación al paciente y la familia Las familias se preocupan por este tipo de accidentes y acuden, con frecuencia, a los servicios de urgencia. El joven paciente es atendido y, como ocurre en la mayoría de los casos, se trata de un traumatismo craneal leve; y es enviado a observación en su casa bajo control familiar. Bastan unas normas sencillas para, en caso de que la evolución no sea la esperada, solicitar una nueva exploración médica. Se debe informar que en su domicilio, y durante 24 horas hay que: - Observarlo mientras está despierto, y ver si actúa de forma habitual. - Confirmar que el paciente habla y mueve sus brazos y piernas como siempre. - Si es un niño es algo mayor, insistir en que nombre personas o juguetes que ya conozca con anterioridad. - Cuando se duerma hay que despertarlo cada 3 horas, debiendo conseguirlo con cierta facilidad, y debe mantenerse despierto unos minutos. - Ofrecerle comidas ligeras y líquidos, sin forzar. - Si se queja de dolor de cabeza, se puede administrar analgésicos. Signos de alarma: Cuando se presenten alguno de los siguientes “signos de alarma”, se debe regresara al servicio de urgencias para una nueva valoración médica: -
Cuando presente un comportamiento extraño, llora más de lo común, o parece estar confuso o mareado.
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-
Si no se despierta o está más adormilado de lo habitual.
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Vomita más de 2 veces, después del golpe.
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Tiene dolor de cabeza, que va en aumento o dura más de un día.
-
Presenta ataque o convulsiones, o crisis de rabietas no comunes
-
Se queja de dolor de cuello.
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Si le sale sangre o un líquido transparente por la nariz o del oído,
-
Si dice que no vé bien, no escucha bien o le cuesta trabajo hablar.
-
Al no poder caminar con normalidad o tener debilidad o torpeza en un brazo o una pierna.
12. NIVEL DE EVIDENCIA
Nivel de evidencia 1
Ensayos aleatorizados
2
Estudios de cohorte, estudios de casos y controles, ensayos sin asignación
aleatoria 3
Estudios descriptivos
4
Opinión de expertos
Grados de recomendación A
Altamente recomendada, basada en estudios de buena calidad.
B
Recomendada, basada en estudios de calidad moderada.
C
Recomendación basada exclusivamente en opinión de expertos o estudios de
baja calidad. I
Insuficiente información para formular una recomendación.
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13. FLUJOGRAMA
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14. BIBLIOGRAFÍA 1. Guía Clínica Atención de urgencia del traumatismo craneoencefálico. Santiago: Minsal, 2007 2. Da dalt L, Moretti C. Trauma cranico. Riv Ital Pediatr 1997; 23: 39-41. 3. Lacerda Gallardo AJ, Abreu Pérez D. Traumatismo craneoencefalico en pediatría. Nuestros resultados. Rev Neurol 2003; 36 (2): 108-112. 4. Abbate B, Donati P, Cagnoni G. Head injuries in children. Considerations on 3715 consecutive cases. Minerva Pediatr 2000; 52: 623-628. 5. Chiaretti A, De Benedictis R, Della Corte F, Piastra M, Viola L, Polidori G et al. The impact of initial management on the outcome of children with severe head injury. Child's Nerv Syst 2002; 18: 54-60. 6. Marichal M. Comportamiento del traumatismo craneoencefálico en el niño. Trabajo de terminación de la residencia en MGI, 2000. 7. Rivera Y. Comportamiento del traumatismo craneoencefálico en Pediatría, área de Tamarindo, Florencia. Trabajo de terminación de la residencia en MGI, 2002. 8. Kim KA, Wan MY, Griffith P M, Summers S, Levy ML. Analysis of pediatric head injury from falls. Neurosurg Focus 2000; 8 (1): 3. 9. Committe on Quality Improvement, American Academy of Pediatrics y Commission on Clinical Policies and Research, American Academy of Family Physicians. Tratamiento de los traumatismos craneales cerrados menores en los niños. Pediatrics (ed. Esp.)1999; 48: 410. 10. ACOSTA Bastidas Mario A, García González Eduardo & Bracho Marxh Alfonso Traumatismo
craneoencefalico
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www.pediatria.gob.mx/residentes/archivos/urgencias. 11. ALDENSON P. David and col. Guidelines for the acute medical management o severe traumatic brain injury in infants, children, and adolescents. A supplement to Pediatric critical care medicine, vol 4, Nº 3 July 2003 12. MANRIQUE Martínez Ignacio.Traumatismos craneoencefálicos en pediatría. Protocolos de urgencias.www.aeped.es/protocolos 13. Evaluation and Management of Children Younger Than Two years old with Apparently Minor Head Trauma. Proposed Guideline. Pediatrics vol 107 No 5 may 2001.pp. 983- 993.