Formulario de solicitud de subvención para proyectos solidarios 2019 Sede o Área:
Norte
Este
Centro
Calidad
Central
Nombre del Servicio: Nombre y apellidos de la persona solicitante: Teléfono de contacto:
E-mail:
Relación profesional de la persona solicitante con Intress: Trabajador/a Socio/a Título del Proyecto: Objetivos del Proyecto:
Descripción del Proyecto:
Ubicación de las actividades del proyecto (país, ciudad, municipio, región):
Participación de usuarios/as del servicio de Intress:
¿Cuál es el perfil de las personas beneficiarias del proyecto?
¿Cuántas personas se beneficiaran del proyecto?
Indicadores de evaluación del proyecto:
Nombre de la organización/entidad a través de la cual se realiza la acción solidaria:
Fines de la organización/entidad : Datos de contacto de la entidad (página web, teléfono y persona de contacto):
Temporalización del proyecto • •
Fecha de inicio: Previsión de finalización o continuidad:
Importe de la subvención solicitada: ¿A qué se va a dedicar este importe?
Fecha de entrega solicitud: La persona solicitante firma este documento aceptando las bases y condiciones de la presente convocatoria: