Original
LJ. Bellet, F. Guinot, M. Arregui
DENTUM 2006;6(3):96-102
Aplicaciones clínicas del MTA en odontopediatría
Resumen Desde su aparición en 1993, numerosos artículos han sido publicados en la literatura describiendo las distintas utilidades del MTA en odontología. El objetivo de este artículo es realizar una revisión de las principales publicaciones aparecidas respecto a este material y de esta forma, poder clarificar y describir sus aplicaciones en la práctica clínica odontopediátrica. Palabras clave: MTA. Pulpotomía. Recubrimiento pulpar. Apicoformación. Perforación radicular.
Lluís J. Bellet1 Francisco Guinot2 María Arregui2 Director del Máster de Odontopediatría Integral de la Universitat Internacional de Catalunya 2 Alumnos del Máster Odontopediatría Integral de la Universitat Internacional de Catalunya 1
Summary From its appearance in 1993, numerous articles have been published in literature describing the different utilities from MTA in dentistry. The objective of this article is to make a revision of main publications appeared with respect to this material and of this form, to be able to clarify and to describe to its applications in pediatric dentistry clinical practice. Key words: MTA. Pulpotomy. Pulp capping. Apicoformation. Root perforation.
Introducción El agregado de trióxido mineral (MTA) fue descrito por primera vez por Lee, et al. en 19931. Es un polvo fino, inicialmente de color gris y actualmente también de color blanco, formado por partículas hidrofílicas que fraguan en presencia de humedad. La hidratación del polvo genera un gel coloidal que tarda algo menos de cuatro horas en solidificarse. Es un cemento dental cuyo nombre comercial actual es ProRoot-MTA (Denstply/Tulsa Dental; Tulsa, OK, USA) (Figura 1). La Administración Americana de Alimentos y Drogas (FDA), aprobó en 1998 el MTA como un material endodóntico terapéutico para humanos2.
Correspondencia: Lluís Jordi Bellet Dalmau Universitat Internacional de Catalunya Gomera, s/n 08190 Sant Cugat del Vallès Barcelona
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Está compuesto principalmente por partículas de silicato tricálcico, aluminato tricálcico, silicato dicálcico y aluminato férrico tetracálcico. El polvo también incorpora óxido de bismuto que le da una radiopacidad ligeramente superior a la de la dentina, y sulfato de calcio dihidratado1,3. En investigaciones recientes se ha visto que esta composición es similar a la del cemento Portland 3,4. Las características del MTA dependen del tamaño de sus partículas, de la proporción polvo-agua que incorpore-
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mos, de la temperatura, de la existencia de aire atrapado y de su manipulación1,5-7. El MTA es un material biocompatible y habilita el sellado, característica que favorece el proceso de curación pulpar, la reducción de infección bacteriana y la formación de dentina reparativa, siendo mejor que la amalgama o el óxido de zinc-eugenol8-10. Es un polvo que se usa en presencia de humedad, tiene un pH básico 12,5 de media, su tiempo de fraguado es de 4 horas y resiste una fuerza de 70 MPA10. El MTA tiene otras propiedades como su radiopacidad, que permite un buen control radiográfico, un nivel de resistencia a la compresión suficiente para ser material de relleno de la cámara pulpar, siempre que ésta sea sellada además con otro material y una baja solubilidad, lo que permite su permanencia en el tiempo de forma estable en la cámara pulpar11. Se ha demostrado que el MTA tiene la propiedad de estimular las citoquinas, que promueven activamente la formación de tejido duro, y produce interleukinas. Desde su aparición en 1993, numerosos artículos han sido publicados en la literatura describiendo las distintas utilidades del MTA en odontología. El objetivo de este artículo es realizar una revisión de las principales publicaciones aparecidas respecto a este material y de esta forma, poder clarificar y describir sus aplicaciones en la práctica clínica odontopediátrica.
Pulpotomías de molares temporales La pulpotomía es un procedimiento aceptado en el tratamiento de los dientes temporales con exposición pulpar debido a caries o traumatismo12. Sin embargo, es uno de los tratamientos más controvertidos en odontopediatría desde hace décadas, porque se considera que no se ha encontrado un agente de pulpotomía ideal11. El procedimiento consiste en la amputación de la porción coronal de la pulpa dental, preservando la vitalidad y función de la pulpa radicular hasta la exfoliación del diente. Signos y síntomas que indiquen inflamación extensa o necrosis de la pulpa radicular son contraindicaciones para realizar una pulpotomía12,13. El formocresol ha sido durante largo tiempo el agente estándar para pulpotomías en dientes primarios. Aun-
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Figura 1. Presentación comercial del MTA Figura 2: Pulpotomía del 85 realizada con MTA
que el fundamento de su uso no es claro, presumiblemente fija el tejido radicular afectado e infectado, de modo que una inflamación crónica sustituye la inflamación aguda. “En los últimos años, se han levantado voces contra el uso de formocresol debido a su toxicidad, prohibiéndose en varios países, sin embargo, la técnica de pulpotomía con formocresol todavía se enseña en todas las escuelas dentales de EEUU y de muchos otros países”8. Durante un tiempo, el hidróxido de calcio fue sugerido como una alternativa al formocresol para las pulpotomías de dientes primarios, pero se observó que con mucha frecuencia estimulaba reabsorción interna en lugar de formación de dentina, y su popularidad se vio afectada. El fracaso del hidróxido de calcio y el deseo de encontrar una droga menos tóxica que el formocresol inició una búsqueda intensa de agentes alternativos para pulpotomías durante la década de los 7013. La terapia de pulpotomía en dientes primarios está basada en función de tres principios: 1. Desvitalización: se utiliza el formocresol para la momificación del muñón pulpar, la electrocirugía que cauteriza y el láser de CO2. 2. Preservación: con el uso de glutaraldehído y sulfato férrico. Con estos medicamentos, existe una mínima desvitalización del remanente pulpar. 3. Regeneración: se utiliza el hidróxido de calcio, colágeno enriquecido, MTA y también se han realizado estudios en animales con el uso de proteínas morfogenéticas (BMPs) y recientemente, con la proteínas de la familia de las β18,13. Todos estos materiales estimulan la formación de un puente de dentina, es decir, tienen inducción reparativa. “La mayoría de los autores han concluido tras sus investigaciones, que ninguno de los productos ni de las técnicas que se han propuesto como alternativa al formocresol ha mostrado hasta la fecha, un rango de éxito que iguale o supere al conseguido por el formocresol a largo plazo”11. Eidelman, et al., compararon el MTA con el formocresol como agentes en pulpotomías de molares primarios con exposición pulpar por caries. El MTA mostró un éxito
clínico y radiológico muy alto como material de pulpotomía en dientes primarios2,10,11,13.
Procedimiento clínico de pulpotomia con MTA Después de anestesiar y aislar con el dique de goma, se elimina completamente la caries con fresa redonda de turbina, con refrigeración de agua constante. Se elimina el techo de la cámara pulpar con una fresa #3302,12, la extirpación de la pulpa cameral se realiza con una cureta bien afilada o fresa de tungsteno redonda grande (# 4 o 6) a baja velocidad, con cuidado de no lesionar el tejido pulpar. Se lava con suero fisiológico y se hace hemostasia con una bolita de algodón ligeramente humedecida en suero; el muñón de la pulpa se cubre con una pasta obtenida de la mezcla de MTA polvo y solución salina estéril a razón de 3:1, con ayuda de un porta-amalgama. Posteriormente, se coloca una pasta de IRM y se restaura definitivamente el diente con una corona de acero inoxidable2,9,12 (Figura 2). El éxito clínico y radiográfico de las pulpotomías realizadas con MTA (material con evidencia clínica basada en muchos procedimientos endodónticos en vitro y en vivo) ha demostrado, que este material previene la microfiltración, es biocompatible y promueve la regeneración de los tejidos originales cuando estos son puestos en contacto con la pulpa dental o tejido periradicular2. Otra ventaja clínica del MTA sobre el formocresol, es el hecho del menor tiempo necesario para el procedimiento, ya que el formocresol requiere de 3 a 5 minutos de aplicación antes de remover la bolita de algodón12.
Recubrimiento pulpar directo en dentición temporal y permanente Actualmente el MTA está indicado como recubrimiento pulpar directo. Se ha demostrado en estudios bacteriológicos que es un material biocompatible, ya que su capacidad de sellado es superior a la amalgama, al óxido de zinc eugenol y al Super-EBA14.
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Ford, et al.14, realizaron en 1996 un estudio para comparar la capacidad del MTA y el hidróxido de calcio como material de recubrimiento pulpar directo. La respuesta fue positiva con el MTA, que demostró ser favorable con el tejido pulpar remanente. En el examen histólogico se evidenció una menor inflamación en el grupo del MTA con respecto al grupo del hidróxido de calcio. En otro estudio realizado por Abedi e Ingle15 en 1995, se evidenció la formación de un puente calcificado significativamente mayor y con menor inflamación en el grupo con MTA como recubrimiento pulpar directo en dientes permanentes, en comparación con el hidróxido de calcio. Con estos resultados el MTA se presenta como un material que puede ser utilizado como agente de recubrimiento pulpar directo en casos de pulpitis reversible. Además, evita la microfiltración, es biocompatible y promueve la regeneración dentinaria16. En 1997, se reportó un caso de un primer molar inferior que presentaba caries extensa y ápices abiertos17. Se procedió a la remoción de la caries y se aplicó un recubrimiento pulpar directo con MTA. Finalmente, el diente fue restaurado con amalgama. Los autores indican que el recubrimiento pulpar directo está indicado en dientes con ápices inmaduros cuando se expone la pulpa dental, y se desee mantener la vitalidad pulpar. Este procedimiento está contraindicado en dientes con signos y síntomas de pulpitis irreversibles. El resultado fue favorable en un control post-operatorio realizado tres años después del procedimiento, en el cual se observó el cierre de los ápices y la ausencia de patología perirradicular. Existe otro caso similar de recubrimiento pulpar directo en un molar temporal inferior de un paciente de siete años de edad, debido a un proceso de caries18. Se procedió a la remoción de la caries y se colocó sobre la pulpa, un polvo de cemento alcalino basado en agregado de trióxido mineral. Se demostró que no hubo hallazgos patológicos ni en la radiografía tomada después de un año, ni en el examen clínico realizado después de 18 meses. El primer molar temporal inferior derecho permaneció vital después de la protección con MTA. Los resultados indican que la curación de las exposiciones pulpares no depende de las propiedades físicas del material que recubre la pulpa, sino que está relacionada con la capacidad antibacteriana del mismo y a su vez, dependerá del tamaño de la exposición, que deberá ser del tamaño de la cabeza de un alfiler18,19.
Apicogénesis y apicoformación La apicogénesis consiste en realizar tratamientos pulpares a nivel de la cámara pulpar sin afectar la pulpa radicular, para conseguir un cierre fisiológico del ápice del diente permanente joven que debido a caries profunda, traumatismo o fractura, presenta una exposición pulpar y no se puede realizar la endodoncia porque los ápices están abiertos8. Existen varias opciones de tratamiento, como el recubrimiento pulpar directo, en el cual la exposición es muy
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ligera y hay poco tejido pulpar inflamado y afectado. Se elimina y se cubre con un material que produzca la curación de la zona afectada y permita la fijación de tejido duro. La otra opción es la pulpotomía donde se elimina toda la pulpa cameral que se encuentra inflamada y se mantiene la vital8. Los materiales de elección para cualquiera de las dos opciones son el hidróxido de calcio y el MTA, porque estimulan la formación de un puente dentinario, de tal manera que el resto de la pulpa se mantendrá vital, se aislará de bacterias y se permitirá el desarrollo del cierre del ápice20. Posteriormente, en los controles se debe vigilar la vitalidad pulpar, porque a lo mejor es necesario realizar una endodoncia cuando se produzca el cierre apical. Pero si durante este tiempo, observamos un fracaso en el tratamiento o una calcificación del conducto, pasaremos a realizar un tratamiento más agresivo como es la apicoformación. La apicoformación consiste en inducir la formación de una barrera apical calcificada en dientes con necrosis pulpar y ápices abiertos, y de esta manera, evitar la sobreextensión del material de obturación y obtener un buen sellado. Por lo tanto, podemos decir que el objetivo de este tratamiento es limitar la infección bacteriana y crear un medio que favorezca la formación de un tejido mineralizado en la zona apical. Los sistemas más frecuentes para realizar la apicoformación son el hidróxido de calcio, y en los últimos tiempos, se está extendiendo la utilización del MTA. El uso del hidróxido de calcio en la apicoformación se remonta a los años 60. Es un tratamiento que dura entre 6 y 24 meses. Consiste en instrumentar los conductos, irrigar con hipoclorito de sodio y recambiar este material cada 3 meses hasta que se forme una barrera apical. Uno de los problemas derivados de la larga duración de este tratamiento, es el elevado riesgo de infecciones causadas por las filtraciones de la obturación provisional21,22. Por lo citado anteriormente, empezó a utilizarse el MTA, ya que permite realizar el tratamiento en una sola sesión.
Procedimiento clínico de la apicoformación con MTA Aislar el diente con dique de goma, instrumentar ligeramente el conducto y determinar la longitud del mismo. Normalmente, la longitud se determina radiográficamente. La referencia será el extremo más corto de la pared radicular, y se coloca 2 mm más corto para no lesionar los tejidos23. Irrigar con hipoclorito de sodio al 5%, secar con puntas de papel y colocar el hidróxido de calcio. Hay autores que recomiendan colocar el hidróxido durante una semana previa a la obturación con MTA por el efecto bactericida, ya que ayuda a desinfectar el conducto7,21,23. Otros autores deciden colocar hidróxido de calcio con pastas iodofórmicas24. A la semana siguiente, retirar el Ca(OH)2 con NaCL 5% y agua estéril, secar el conducto y colocar el MTA en los 4 mm finales para crear un tope consistente24. Existen dife-
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rentes formas de aplicar el material: con un transportador de amalgama estrecho 21, un léntulo a baja velocidad25, etc. El siguiente paso consiste en compactar el material con una lima K envuelta en algodón, de tal forma que a la vez se retiran los excesos25, pero también puede vibrarse con ultrasonidos22, compactarse con puntas de papel gruesas26, con un tiranervios envuelto con un algodón24 o con un cono de gutapercha27. Hacer una radiografía de control para asegurar que se ha obtenido un buen sellado y que el material no se ha sobreextendido y ha quedado bien compactado, colocar un algodón húmedo para crear las condiciones de humedad adecuadas para que fragüe el MTA y por último, obturar provisionalmente. Una semana más tarde, revisar el MTA y obturar el resto del conducto con cemento y gutapercha termoplástica. Por último, en la siguiente visita se realiza la reconstrucción del diente tratado. Hay autores que colocan membranas de colágeno, sulfato cálcico u otros materiales, para conseguir una barrera física y hemostasis. Como son materiales reabsorbibles, ayudan a crear una barrera seca y un área sólida, para que pueda compactarse bien el MTA y no se sobreextienda24,28,29, pero hay otros autores que consideran que estos materiales interfieren en la relación del MTA con los fluidos del entorno22. Se debe pensar en el MTA como una alternativa de tratamiento, ya que permite realizar la apicoformación en una sola sesión, dando lugar a la formación de tejido duro, además de potenciar un mejor sellado biológico5,25.
Perforaciones de furca y radiculares Se han utilizado diferentes materiales para el tratamiento de las perforaciones dentarias, pero ninguno cumple los requisitos ideales: sellado, biocompatibilidad y capacidad de inducir osteogénesis y cementogénesis30,31. Sin embargo, estudios recientes demuestran que el MTA cumple varias de dichas propiedades. A la vista de sus propiedades biológicas y físicas demostradas, se usó MTA para reparar perforaciones de furca en dientes de perros30. Se observó que sin contaminación, la respuesta del tejido se caracterizaba por una ausencia de inflamación y por la formación de cemento en la mayoría de los dientes estudiados. Igualmente, algunos autores32,33 en casos clínicos de dientes humanos con perforación de furca, observaron que este material permite la reparación de hueso y la eliminación de los síntomas clínicos.
quirúrgica. El factor más importante en ambos accesos es lograr un buen sellado entre el diente y el material, lo que puede verse alterado por la ubicación, el tiempo que tarde en repararse la perforación, la habilidad del operador y por las características físicas y químicas del material1. La sobreextensión del material de relleno es un problema potencial en la reparación de las perforaciones radiculares, lo que normalmente ocurre durante la condensación del material en el sitio de la perforación. La sobreextensión de este material causa una lesión traumática del ligamento periodontal, provocando inflamación y retraso en la reparación. El control de la hemorragia es otro factor que afecta la capacidad de sellado del material. Actualmente, los materiales de reparación disponibles sólo se utilizan en campos secos35. Estudios “in vitro” demuestran que el MTA tiene la capacidad de lograr un buen sellado36. Los hallazgos histológicos realizados en dientes de perros, confirman que tiene un gran potencial en la cicatrización del tejido37. Lee, et al.1 realizaron un estudio para comparar la capacidad de sellado del MTA, amalgama e IRM® en perforaciones laterales inducidas experimentalmente. Los resultados evidencian que el MTA tiene significativamente menor filtración que el IRM® y la amalgama. Además, presenta siempre, tanto en los casos de sobreobturación como en los de subobturación, el menor grado de penetración del colorante. La amalgama y el IRM® no son materiales ideales para la reparación de perforaciones, ya que en éstas existe normalmente un grado de humedad (al estar contaminadas con sangre o fluido tisular). En cambio, el MTA presenta características hidrofílicas y por lo tanto, la humedad actúa como un activador en la reacción química del material con el tejido. En un estudio histológico realizado por Hong, et al.38 sobre la respuesta tisular de las perforaciones de la furca reparadas con amalgama o MTA, los resultados indicaron que el MTA se puede utilizar para reparar las perforaciones de la furca como un material alternativo a la amalgama. Ford, et al.34, analizaron la respuesta histológica de la amalgama y del MTA cuando son utilizados como material de obturación de las perforaciones. Sus resultados mostraron que los dientes reparados inmediatamente con MTA, presentaron ausencia de inflamación y formación de cemento en cinco de seis dientes; mientras que los reparados con amalgama originaron inflamación, de forma moderada a severa. Por lo tanto, los estudios de Lee, de Hong y el análisis de Ford coinciden en sus resultados. Manifiestan que el MTA es un material alternativo a la amalgama, ya que tiene una menor filtración y ausencia de inflamación.
El objetivo del tratamiento de las perforaciones es mantener los tejidos saludables, sin inflamación o pérdida de la adhesión periodontal. En caso de existir lesión, el objetivo es restablecer la salud periodontal en torno al diente perforado, lo cual es muy difícil de lograr con los materiales disponibles34.
Azevedo, et al.39 citan también las propiedades del MTA respecto a su comportamiento clínico en los casos de perforaciones dentarias de furca, destacando resultados favorables.
El tratamiento de las perforaciones se realiza de forma intracoronal y/o quirúrgicamente. El acceso no quirúrgico o intracoronal usualmente antecede a la reparación
La aparición de nuevos materiales totalmente biocompatibles como el MTA, facilitan la reparación de los tejidos periodontales, al ofrecer un sellado duradero40.
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Otras aplicaciones del cemento MTA Material de obturación de los conductos radiculares en molares temporales Los materiales usados para obturar los conductos de dientes temporales en pulpectomías son reabsorbibles, de igual manera que el proceso fisiológico normal de la raíz. Se puede usar MTA como material de obturación no reabsorbible en las pulpectomías, cuando se quiera conservar un diente temporal en su posición, por ejemplo, si existe agenesia de un diente permanente41-43. Para conservar un diente primario se han usado diversos materiales de obturación como por ejemplo, la gutapercha por condensación lateral y el cemento de óxido de zinc-eugenol41,43,44. La técnica de la gutapercha por condensación lateral implica ensanchar los conductos radiculares, lo cual, puede ser dificultoso en dentición temporal, debido al poco grosor de las paredes dentinarias de las raíces. Otro problema en dentición temporal radica en que normalmente no existe un ápice cerrado para hacer tope apical y colocar este material, o aunque el ápice esté cerrado existe una reabsorción fisiológica de las raíces. El uso del cemento de óxido de zinc-eugenol también es dificultoso para conservar un diente temporal, porque debe emplearse un léntulo en su aplicación, existiendo el problema de que el cemento pueda sobresalir del ápice43,44.
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Barrera aislante en el tratamiento del blanqueamiento dental interno El blanqueamiento dental interno puede ser causa de reabsorción radicular externa, ya que puede haber filtración de Superoxol® y perborato de sodio cuando estos materiales se aplican intraconducto. Se realizó un estudio comparativo utilizando MTA, IRM® y fosfato de zinc como materiales de barrera aislante en el blanqueamiento dental interno. Se demostró que el fosfato de zinc era el que presentaba más filtración hacia la raíz, seguido del IRM® y del MTA19. Se recomienda aplicar 3 o 4 mm de grosor de MTA en la cavidad preparada. Sobre el MTA debemos colocar una bolita de algodón húmeda y luego, rellenar la cavidad con un material temporal, hasta la cita en la que se realizará el blanqueamiento dental48.
Material temporal Después de un tratamiento endodóntico, pulpotomía o pulpectomía, podemos colocar una bolita de algodón húmeda en la cámara pulpar, sobre ella aplicar una mezcla de MTA y por último, colocar una gasa húmeda entre las superficies oclusales del diente tratado y su antagonista. Se recomienda no ingerir alimentos en las 3 primeras horas tras su aplicación. En una cita posterior eliminar los excesos fraguados48.
Reparación de fracturas radiculares verticales
Se ha encontrado que el MTA tiene propiedades de reparación y formación de hueso, así como de regeneración de los tejidos periodontales. Además, es un buen material de sellado apical cuando las condiciones no son óptimas, es decir, en presencia de humedad y sangre44,45. No se recomienda utilizar MTA como material de obturación en aquellos casos en que los dientes se acaben exfoliando, debido a la presencia del sucesor permanente que no será capaz de reabsorberlo41,46.
Torabinejad y Chivian48, publicaron un caso en el que se utilizó MTA para reparar fracturas radiculares verticales, recomendando al paciente no utilizar el diente tratado durante 12 semanas, a pesar de ello, el pronóstico del diente es dudoso.
Existe un caso publicado de un paciente de 20 años de edad, al que se le hizo un retratamiento endodóntico de un segundo molar temporal izquierdo. Ese diente presentaba un área radiolúcida periapical en la raíz mesial y su diagnóstico fue periodontitis apical crónica. Se obturaron los conductos con MTA y a los cuatro meses, en un control post-tratamiento, se observó reducción de la radiolucidez periapical. El paciente se encuentra en la actualidad asintomático, todos los signos clínicos y radiológicos encontrados están dentro de la normalidad 41.
La literatura demuestra que es prematuro obtener resultados definitivos sobre la utilización de este material en los procedimientos de pulpotomías en dentición temporal, a pesar del alto éxito estimado, aunque tiene un potencial prometedor para convertirse en un sustituto del formocresol en dientes temporales.
Conclusiones
Las investigaciones realizadas con este material, demuestran la formación de un puente dentinario continuo en recubrimientos pulpares en dentición temporal y permanente.
Tratamiento de dientes fusionados
Aún es pronto para aportar resultados concluyentes sobre el uso del MTA en la apicogénesis y apicoformación de dientes permanentes jóvenes.
Kim y Jou47, describen la utilización del MTA en un diente supernumerario fusionado a un incisivo central permanente del maxilar superior. Se realizó tratamiento endodóntico del incisivo central antes de exodonciar el diente supernumerario. La comunicación que unía a ambos se selló con trióxido mineral agregado.
En los casos de reparación de perforaciones de furca y radiculares, los resultados son muy interesantes y apoyan el uso de este material, pero es necesario realizar más estudios para analizar mejor el comportamiento del MTA en perforaciones contaminadas y no contaminadas.
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En resumen, se debe seguir investigando y determinar el comportamiento del MTA a medio y largo plazo en todas sus aplicaciones.
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