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Revisión Bibliográfica
ENDODONCIA • Volumen 28 • Número 3 • Julio-Septiembre 2010
Diferentes tipos de MTA como materiales de obturación a retro F. Sirvent Encinas1, R. Baca Pérez-Bryan2, M. Donado Rodríguez3 1Profesor Colaborador. 2Profesor Titular de Cirugía Bucal. 3Catedrático de Patología Quirúrgica Oral y Maxilofacial. Director del Máster de Cirugía e Implantes Osteointegrados. Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial. Facultad de Odontología. Universidad Complutense de Madrid (UCM)
Correspondencia: Prof. Dr. Rafael Baca Pérez-Bryan, Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial, Facultad de Odontología, Pza. Ramón y Cajal s/n, 28016 Madrid. E-mail: rbaca@odon.ucm.es
RESUMEN El MTA es un material que ha demostrado suficiente capacidad de sellado y respuesta tisular favorable en diversos estudios de diversas especialidades odontológicas. En la actualidad existen dos presentaciones de MTA: MTA oscuro o gris y MTA claro o blanco. Las diversas referencias consultadas muestran ciertas diferencias tanto en composición química como en manejo clínico. El objetivo de esta revisión es actualizar los conocimientos sobre ambos tipos de MTA, especialmente como material de obturación a retro en cirugía periapical. PALABRAS CLAVE Agregado trióxido mineral; MTA; Material de obturación retrógrada; Cirugía periapical; Endodoncia quirúrgica; Cirugía endodóncica. ABSTRACT MTA is a material that has demonstrated to be able to provide appropiate sealing and tisular response in several studies of different dentistry areas. Nowadays, exist two types of MTA: MTA dark or grey and MTA light or white. References consulted show differences in chemical composition and clinical management. The aim of this review is to update the knowledge about both types of MTA, over all as root-end filling material in periapical surgery. KEY WORDS Mineral trioxide aggregate; MTA; Root-end filling material; Periapical surgery; Surgical endodontics; Endodontic surgery.
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INTRODUCCIÓN El agregado trióxido mineral o MTA (Mineral Trioxide Aggregate) es un material de relativa reciente aparición en Odontología, desarrollado en la Universidad de Loma Linda en California (Estados Unidos). Su primera referencia como material de obturación odontológico es de 1993(1), así como su primera referencia como material específico de obturación a retro(2). Fue patentado en 1995 por Torabinejad y White(3) y, desde entonces, se ha estudiado en numerosos trabajos por lo que, a día de hoy, existe ya una gran cantidad de información sobre algunos aspectos del MTA, aunque no de otros. La marca comercial pionera fue ProRoot® (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, Oklahoma, Estados Unidos de América) y se trataba de un polvo grisáceo que fue comercializado a partir de 1995, siendo la única hasta el momento en España. En 2001, se lanzó al mercado el MTA-Angelus® (Angelus Odonto-Logika, Londrina, Paraná, Brasil) de aspecto similar. Aunque en su composición química difieren en pequeños detalles, ambas parten, como se detallará en el apartado correspondiente de esta revisión, de la composición química básica del cemento Portland tipo 1, un cemento común en la construcción de edificios, carreteras, puentes, presas y obras en general. Posteriormente, han aparecido otros tipos de MTA compuesto por un polvo de tono más claro que, aunque tiene similitudes con el oscuro, se diferencia en muchos aspectos. En el desarrollo del texto se revisarán estos materiales y los aspectos específicos, poniendo especial énfasis en su aplicación como materiales de relleno a retro.
ASPECTOS CLÍNICOS. MANEJO DEL MATERIAL Su presentación inicial era de polvo grisáceo hidrofílico que se mezclaba con agua destilada formando un gel coloidal que fragua y se transforma en estructura sólida(4). En situaciones de gran compromiso estético este color podía ser un inconveniente, por lo que, en 2002, los fabricantes pasaron a comercializar una variante de color blanco, pero que presenta ciertas diferencias de composición con el gris, como se explicará posteriormente. Por tanto hoy en día tenemos dos presentaciones de MTA: MTA gris (MTA-g) y MTA blanco (MTA-b)(5-8). Los nombres comerciales del MTA-b son los equivalentes de cada casa comercial: ProRoot Tooth-Colored Formula® (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, Oklahoma, Estados Unidos de América) y White
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MTA-Angelus® (Angelus Odonto-Logika, Londrina, Paraná, Brasil), aunque también existen otras marcas comerciales con ligeras variaciones de estas presentaciones pioneras. Para la preparación del material es necesario espatular y mezclar el polvo con el agua destilada. García Barbero y cols.(9) concluyen en su estudio con MTA-g que es necesario espatular la mezcla durante, al menos, 2 minutos para que el material pueda cohesionar sus moléculas con las de agua y consiga alcanzar todas sus propiedades tras el fraguado. Otros autores han probado a mezclar polvo de MTA-g y de MTA-b (por separado) con clorhexidina líquida al 0,12%(10,11) y al 2%(12), con clorhexidina en gel al 2%(13), con suero salino(13,14) o con solución de anestesia local(13,15,16), pero no obtuvieron resultados satisfactorios, ya que se alteraban las propiedades del material. La radioopacidad del MTA también se ha estudiado ya que se considera un aspecto clínico importante para cualquier material odontológico y, por supuesto, de relleno retrógrado en cirugía periapical. En los estudios, la radioopacidad se mide generalmente en mm. de aluminio. La ADA (American Dental Association) exige que los materiales dentales sean al menos 2 mm. de aluminio más radioopacos que la dentina. El MTA ha mostrado una radioopacidad aceptable según este criterio en algunos estudios, aunque con cifras cercanas a las de la dentina(17,18). En cambio, para Tagger y Katz(19) es claramente insuficiente para un material de relleno a retro. Otros autores han promulgado que la radioopacidad que muestra el MTA es uno de sus inconvenientes clínicos(9). Laghios y cols.(18) analizaron la radioopacidad de muchos materiales a retro, entre ellos el MTA, y encontraron que la amalgama de plata era el material más radioopaco, pero que el resto de materiales cumplían el criterio de la ADA. El MTA no posee propiedades mecánicas suficientes para servir de cemento de retención de postes(20) o para soportar las cargas oclusales(17,21,22), por lo que su uso queda restringido al ámbito infragingival, es decir, donde las fuerzas masticatorias no incidan directamente sobre él. Además, su capacidad de adhesión a la dentina es muy baja por lo que necesita alojarse en cavidades retentivas para no desprenderse de la misma(21). Por tanto, sus indicaciones clínicas son múltiples. Está indicado para sellar situaciones patológicas como reabsorciones radiculares externas(4,14), alteraciones anatómicas radiculares(23), apicoformaciones(4,14,4-26), pulpotomías(27-29), recubrimientos directos de pulpa tras caries profundas (4,30-32,139) o, incluso, situaciones complejas como las fisuras radiculares Endodoncia 2010; 28 (Nº 3):153-166
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verticales(4). Además, se han descrito tratamientos de situaciones iatrógenas complejas como perforaciones radiculares(4,14,33) o de furca(4,14,34-36,136). Y, por supuesto, como material de obturación a retro(4,37,182,183). Respecto al manejo clínico en cirugía periapical, la mayoría de autores coinciden en que el MTA presenta una ventaja y dos inconvenientes. La ventaja es que se trata de un material que tolera muy bien la humedad, ya sea MTA-g ó MTAb. Es más, necesita de ambiente húmedo para fraguar en condiciones óptimas, lo que le hace ideal como material para un campo quirúrgico. Además, se ha constatado que si no está en contacto con humedad mientras fragua, las propiedades del material una vez fraguado están disminuidas, sobre todo las relativas a la capacidad de sellado(38-40). García Barbero y cols.(9) exponen en su estudio que el MTA-g necesita de al menos 7 veces su volumen en las primeras 24 horas para fraguar correctamente y, aunque sigue fraguando hasta los 21 días e incorporando y necesitando agua, esta demanda es mucho menor pasadas las primeras 24 horas. Un aspecto muy importante de esta tolerancia y/o necesidad de humedad es que ha mostrado buenos resultados de sellado en presencia de sangre, lo cual es muy importante para un material que está en contacto con un medio quirúrgico(41). En cambio, Vanderweele y cols.(16) al estudiar la contaminación de MTA-b con sangre concluyeron que ésta puede afectar al fraguado y a las propiedades del material, pero sólo si la contaminación es muy intensa. El primero de los inconveniente en lo referente a su manejo clínico es que resulta dificultoso en su manipulación, ya que su consistencia inicial es muy acuosa (soupy mix) y casi imposible de manejar(14). Pero, tras unos minutos de mezclado, la consistencia se torna parecida a la de “arena mojada” o “cremosa densa” por lo que el manejo, sin ser muy agradecido, permite colocar el material, no sin dificultades(9,14,42). Lee(43) propone una modificación de la manipulación del material mediante la preparación previa de microbloques de MTAg ya fraguado para, posteriormente, colocarlos en la cavidad a retro y cementarlos con MTA-g recién mezclado. Aminoshariae y cols.(44), debido a las dificultades de manejo, prueban a colocar el MTA-g con ultrasonidos para mejorar su adaptación y evitar la complicada condensación manual del material, pero concluyen que, aún así, la mejor condensación es la manual. Budig y cols.(137) observaron en su estudio in vitro que al colocar MTA-g sin mezclar o con una adición mínima de agua destilada para mejorar su manejo clínico, obtenían evidencias significativas de que el material era capaz de fraEndodoncia 2010; 28 (Nº 3):153-166
guar totalmente mediante la humedad externa tras 72 horas. A pesar de que los creadores del MTA-g no encuentran dicha dificultad en su manejo(4), otros autores opinan que el MTA-b (ProRoot Tooth-Colored Formula®; White MTA-Angelus®) surgió no sólo como variante “estética” sino para mejorar la manipulación del MTA-g(6,7,45). Saunders(138) remarca la facilidad de manejo de la variante clara del MTA en su estudio clínico. Quizá la ausencia de componente férrico y el menor tamaño de las partículas, características del MTA-b a diferencia del MTA-g, tengan que ver con esta mejoría de manejo y aplicación(6,7). Nekoofar y cols.(45) estudiaron in vitro la influencia de la presión de condensación sobre las propiedades físicas del MTA-b. En sus resultados descubrieron que es necesario algo de presión en la condensación del MTA-b para que sus moléculas estén a una distancia mínima que las permita mantener la excelente capacidad de sellado pero, al mismo tiempo, una presión excesiva puede impedir que la humedad filtre hasta el interior de la masa de material, alterando su fraguado y, por consiguiente, sus propiedades. Aún así, estos autores no explican como debe ser la presión de condensación adecuada en una cirugía periapical. Recientemente se han publicado trabajos con materiales experimentales alternativos y basados en el MTA y en el cemento Portland como el VERRM® (Viscosity Enhanced Root Repair Material), el NEC (New Experimental Cement o New Endodontic Cement), el CSA (Calcium Sulpho-Aluminate cement) o el CFA (Calcium Fluoro-Aluminate cement) con el objetivo de mejorar el manejo del MTA, aunque los datos presentados hasta el momento son insuficientes para valorarlos(46,146-149). El segundo de los inconvenientes respecto al manejo clínico es su largo tiempo de fraguado, que sobrepasa con mucho el tiempo de intervención quirúrgica, ya sea MTA-g o MTA-b. Los estudios muestran que el fraguado inicial es de unas 3 horas(1,17) pero que para su fraguado completo hay que esperar al menos 21 días(17,40). Por lo tanto, durante toda su manipulación mantiene la consistencia señalada anteriormente. Por esto, y aunque se pueda contaminar con la humedad del campo, si ésta es excesiva, se añade a la mezcla, licuando más aún el material, dificultando más su colocación y adaptación a la cavidad, haciendo peligrar el resultado final de la cirugía(16). Debido a este particular, aunque el MTA admita cierta cantidad de humedad durante su colocación, se debe controlar el sangrado intraoperatorio, ya que el material necesita de humedad durante el largo proceso de fraguado pero no durante la colocación del mismo, aunque admita cierta cantidad de hume-
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dad. Dicho control del sangrado intraoperatorio evitará que el material, al incorporar elementos de fase líquida, se licue y se maneje peor y, finalmente, pueda mantener las propiedades íntegras tras completar el proceso de fraguado(4,9,16). El aporte de humedad que recibe el MTA tras la recolocación del colgajo es suficiente para fraguar en condiciones óptimas, por lo que hay estudios que recomiendan mezclar la proporción polvo-agua dada por el fabricante durante varios minutos para conseguir una consistencia adecuada, ya que al esperar unos minutos mezclando el material, cambia ligeramente su consistencia de líquida a relativamente sólida(42). Aún así, otros autores recomiendan un entrenamiento preclínico reglado y extenso para lograr manejar el material de forma adecuada posteriormente en el paciente(47). En los últimos años se han iniciado varias líneas de investigación para acortar el tiempo de fraguado del MTA. Una de ellas propone la eliminación de yeso (sulfato cálcico dihidratado) de la composición y/o la adición de cloruro cálcico. Se postula que cualquiera de estas dos acciones, juntas o por separado, pueden acelerar el proceso de fraguado del MTA, sin alterar sus propiedades, pero los autores coinciden que faltan más estudios que corroboren los primeros buenos resultados(13,48-54). Con este objetivo, ha aparecido recientemente el CPM®, que es un cemento similar al MTA-b pero con la adición de carbonato cálcico y dos radioopacificadores (sulfato de bario y trióxido de bismuto). Los pocos datos que se manejan por el momento sobre este nuevo material exponen que tiene un fraguado inicial de 10 minutos y un fraguado final de 30 minutos(55). Para el MTA-b existen estudios que proponen la adición de fosfato disódico (Na2HPO4) al agua destilada de mezcla como acelerador, concluyendo que mantiene las propiedades físicas y de biocompatibilidad del material original pero acortando su tiempo de fraguado de 150 minutos a 26-30 minutos, dependiendo de la concentración(151,152).
COMPOSICIÓN QUÍMICA La composición química del MTA ha suscitado controversia. La composición del MTA-g ProRoot® ofrecida por creadores del material(17) difiere de los resultados mostrados en trabajos posteriores(7,56-58). Camilleri y Pitt Ford(59) opinan tras su trabajo de revisión de 2006 que el MTA es más un cemento de silicato que un agregado de óxidos. Un dato muy importante y sorprendente respecto a su composición química es que se trata de un material que coincide
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con el cemento Portland, aunque existen diferencias significativas entre ambos materiales. Hoy día, y tras muchos estudios, está admitido que el MTA es un cemento Portland modificado para su uso odontológico(7,46,58,60,61). El MTA-g (ProRoot®; MTA-Angelus®) ha demostrado ser prácticamente igual que el cemento Portland(56,57,60-62), salvo por el hecho de que lleva añadido óxido de bismuto, que es un compuesto empleado para aumentar la radioopacidad. Los mismos creadores del material en sus primeros estudios, y otros autores posteriormente, corroboran que se ha añadido óxido de bismuto al MTA con este fin(7,17,58). Duarte y cols.(57) al determinar la composición del MTA-g ProRoot® exponen que es un 75% cemento Portland, un 5% calcio y un 20% óxido de bismuto y que la empresa diseñadora del MTAg MTA-Angelus® escogió para su fabricación el cemento Portland de menor contenido en arsénico y le añadió óxido de bismuto para aumentar su radioopacidad quedando su composición en 80% cemento Portland y 20% óxido de bismuto. Menezes y cols.(63) concluyeron en su estudio que el comportamiento de ProRoot® y de MTA-Angelus® era similar porque las diferencias de sus composiciones químicas son mínimas. Otra discrepancia respecto a la composición química es la relativa a la cantidad de fósforo del MTA. En uno de los primeros estudios suponía un componente importante del MTA(17), pero para Asgary y cols.(64) resulta casi imperceptible en su estudio. Además remarcan que el fósforo no viene descrito en la hoja de composición del material aportada por la casa comercial. Estos autores opinan que la composición de los primeros test del material es distinta a la que finalmente se ha comercializado, al menos en el caso del fósforo, por razones desconocidas. Camilleri y Pitt(59) creen que esto tiene una explicación y es que las muestras de ese estudio que mostró fósforo como componente del MTA, fueron incluidas en una solución con fósforo debido a la metodología del estudio y por error se determinó como componente del MTA. Respecto al contenido de arsénico, la norma ISO 9917-1 de 2003 limita el contenido de este elemento a no más de 2 mg/kg en cementos dentales de base acuosa(140). Según Monteiro Bramante y cols.(141), los diferentes MTA-b presentan cantidades inferiores a esta cifra, por lo que su empleo en pacientes es seguro. En cambio, en el MTA-g las cantidades son superiores a las recomendadas por la ISO, pero los autores concluyen que la capacidad de que el arsénico sea liberado tras el fraguado es mínima, ya que el hierro presente en el material estabiliza el arsénico, limitando dicha liberación. Este hecho unido a que Endodoncia 2010; 28 (Nº 3):153-166
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la cantidad total de MTA empleado en el paciente es pequeña y que los numerosos estudios de biocompatibilidad in vitro e in vivo muestran resultados excelentes, les permiten concluir que no supone un riesgo para la salud. Duarte y cols.(65) contribuyen a esta teoría al mostrar mínima liberación de arsénico tras el fraguado de MTA-g en su estudio. Al aplicar estos conceptos al cemento Pórtland, también se ha observado menor cantidad de arsénico en los cementos Portland blancos que en los grises, aunque las cifras generales que contienen ambos parecen mucho mayores que en el MTA, por lo que su empleo en pacientes sin riesgo para la salud está en duda y a la espera de estudios más concluyentes(141). En cuanto al óxido de bismuto, Camilleri y cols.(60) mostraron en su estudio que no era biocompatible en solitario, pero que como componente del MTA dicha falta de biocompatibilidad no era relevante. En otros estudios, se muestra que el óxido de bismuto puede alterar la reacción de fraguado del MTA al compararla con la del cemento Portland y que el óxido de bismuto se va eliminado con el tiempo de la masa fraguada del MTA(39,66). Respecto a la composición del MTA-b, los estudios muestran que hay diferencias con el MTA-g, aunque también se considera un cemento Portland(5,6,8,56,60). El MTA-b presenta menor cantidad de algunos compuestos del MTA-g como el óxido de magnesio(64) y el óxido de aluminio(64), pero sobre todo de óxido de hierro(7,8,56,60,64). Estas variaciones podrían ser la causa de su cambio de color, ya que el hierro es el componente más cromóforo del MTA(6-8,60). Las partículas del MTAb son menores que las de MTA-g(6,7). Ambos factores podrían estar justificando algunas diferencias de comportamiento que posteriormente se expondrán. El pH del MTA también ha sido estudiado, tanto en lo relativo al pH del material en sí, como las consecuencias del pH ambiental sobre el material. Respecto al pH que genera el MTAg, se cree que es uno de los factores clave en la capacidad de regeneración del material(33,67). Se ha comprobado que es muy alcalino, con tasas cercanas al 12, en función del estudio que se consulte(17,42), aunque otros estudios no llegan a detectar un pH tan alto y se quedan en cifras de 9,22 para MTA-g ProRoot® y 9,3 para MTA-g MTA-Angelus®(57). Al comparar el pH del MTA-g y del MTA-b los datos son muy parecidos(42,45,57,60,68). Respecto a la influencia del pH del medio externo donde se coloca el MTA sobre el propio material no hay consenso. Hay estudios que concluyen que mantiene la capacidad de sellado en condiciones de pH ácido(69) y otros que aseguran Endodoncia 2010; 28 (Nº 3):153-166
que el medio ácido altera el material(4,70,144). Namazikhah y cols.(145) muestran en un estudio in vitro que la porosidad del MTA-b aumenta según va disminuyendo el pH desde 7,4.
BIOCOMPATIBILIDAD La biocompatibilidad del MTA-g ha sido profundamente estudiada, in vitro e in vivo. La mayoría de investigaciones muestran resultados excelentes, tanto en solitario como comparado con otros materiales de obturación retrógrada(60,71-88). Además, ha mostrado numerosos casos de creación de puentes dentinarios en recubrimientos directos y pulpotomías(27-32,89-91) y de aposición de cemento y hueso en regeneración tisular(35,61,67,82,84,85,9294). Juárez y cols.(95) muestran que no hay diferencias significativas de capacidad regenerativa entre las dos marcas principales de MTA-g, el ProRoot® y el MTA-Angelus®. Respecto a su capacidad de regeneración ósea, para algunos autores el MTA-g no sólo es biocompatible sino que además es bioactivo, es decir que el aporte de iones de calcio provenientes del material, al reaccionar con los fosfatos del medio vivo, permite la formación de moléculas de hidroxiapatita, generando hueso(13,96,97). Además, la superficie del material permite la adhesión de células precursoras de cemento(97-99). Los estudios que no han encontrado respuesta biológica positiva con el MTA-g son minoritarios(100,101). La biocompatibilidad del material recién mezclado se ha comparado con la del material ya fraguado y se ha observado que aunque es menor, estas diferencias no son significativas(78,102). La biocompatibilidad del MTA-b no ha sido tan estudiada ya que su aparición es más reciente. Los estudios muestran buena biocompatibilidad, pero no tan excepcional como la del MTA-g(5,27,60,90,103). Los autores opinan que el contraste respecto a la biocompatibilidad entre MTA-g y el MTA-b está, fundamentalmente, en la diferencia morfológica de sus partículas. Si la microsuperficie que forman esas partículas del material no es la adecuada, las células con capacidad regenerativa no se adhieren a dicha superficie y la regeneración completa se compromete y, según los datos las partículas del MTA-g son más favorables para estos procesos de regeneración(5,6,104). El estudio de Vosoughhosseini y cols.(150), en cambio, muestra valores significativos de respuesta inflamatoria severa a los 7 días de MTA-g y MTA-b tras implantar estos materiales en tejido conectivo subcutáneo de rata, aunque dicha respuesta inflamatoria se va moderando hasta la normalidad de los 7 a los 90 días, límite del estudio.
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Sin embrago, Bozeman y cols.(96) publican resultados excelentes y similares de MTA-b y MTA-g, incluso con creación de cristales de hidroxiapatita por parte de ambos. Estos autores opinan que la gran capacidad de sellado del material proviene de su carácter bioactivo. Al generar moléculas bioactivas y favorecer crecimiento celular, los pocos microespacios que pudiera dejar el material en su interfase con la dentina y/o el cemento, se obturarían con esas moléculas. En este mismo estudio, comparan un nuevo material próximo a su comercialización (Dentalcrete) con el MTA-g y el MTA-b. Este nuevo material proviene de unir la base química del MTA con un componente de resina, para mejorar el manejo, pero los resultados de biocompatibilidad y regeneración son peores que los obtenidos por MTA-g y MTA-b. Respecto a la equiparación, desde el punto de vista de la biocompatibilidad, del MTA con el cemento Portland, existen estudios que obtienen resultados similares y satisfactorios en ambos(61,62,73,105). Holland y cols.(106) observaron fenómenos de cierre biológico periapical al emplear cemento Portland y MTA-g en perros. Este hecho, al combinarse con el de que el MTA resulta un material costoso económicamente, hace opinar a algunos autores que el cemento Portland puede ser una alternativa al MTA para la práctica dental(47,62,63,73). En cambio, otros investigadores opinan que algunos componentes como metales pesados y el mayor tamaño de las partículas del cemento Portland pueden tener repercusión negativa, no sólo en el éxito del tratamiento sino en la propia salud general del paciente(6,105,107,141). Además, Camilleri(66) muestra en su estudio que el MTA libera mucho más calcio y, por tanto, es más biocompatible que el cemento Portland. Otros estudios opinan que el MTA es capaz de comportarse como el hidróxido de calcio, compuesto muy biocompatible que fomenta la regeneración de tejido duro como hueso o dentina(42,68,89,108). El MTA-g y el MTA-b presentan un pH y mecanismo de acción similar y existen estudios que demuestran que liberan iones cálcicos y que por eso se comportan como el hidróxido de calcio(42,45,57,60,68). Para clarificar aún más la relación entre el MTA y el calcio, Tunca y cols.(109) observaron que el MTA es capaz de tener efecto vasoconstrictor en recubrimientos pulpares por el efecto del calcio sobre la hemostasia del sangrado pulpar. Camilleri y cols.(7) opinan que el MTA puede ser considerado hidróxido de calcio contenido en una matriz de silicato más que un agregado de óxidos. Por estas afirmaciones, el MTA-g y el MTA-b también se han empleado como material de apicoformación alternativo al hidróxido de calcio, con muy buenos resultados(14,25,26).
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CAPACIDAD ANTIBACTERIANA Los resultados de capacidad antibacteriana del MTA-g han sido discretos, mostrando un ligero efecto bactericida frente a bacterias facultativas, mientras otros materiales de obturación a retro como el Super-EBA® ha eliminado las bacterias facultativas y las anaerobias estrictas(110). Al mezclar polvo de MTA-g con clorhexidina al 0,12%, Hernandez y cols.(10) observaron que la capacidad antibacteriana del material no aumentaba respecto a la mezcla convencional con agua destilada. Otros estudios, en cambio, al realizar esta misma experiencia con MTA-b, obtuvieron mayor capacidad antibacteriana que el anterior, pero observaron que las propiedades físicas del material habían empeorado considerablemente(11,12). Por último, el MTA-g también ha sido evaluado in vitro frente a hongos como la Candida albicans con buenos resultados(111). Algunos trabajos muestran un efecto antibacteriano nulo del MTA-g(142) y del MTA-b(146).
CAPACIDAD DE SELLADO La mayoría de estudios muestran resultados excelentes del MTA-g tanto al analizar la adaptación marginal como en la resistencia a la filtración(2,34,112-124,135). Al analizar los estudios que evalúan la capacidad de sellado del MTA-g como material a retro, la inmensa mayoría de las veces se han obtenido mejores resultados con él que con cualquier otro material de obturación retrógrada, ya sea en estudios in vitro o in vivo(2,88,114,117-119,121,123,125-128). Sin embargo, algunos estudios no muestran tan buenos resultados y no encuentran significación estadística que diferencie al MTA-g de otros materiales de sellado a retro(23,124,129-131). A este respecto, Bodanezi y cols.(143) muestran que el MTA-g puede disolverse in vitro a los 28 días, por lo que su capacidad de sellado puede comprometerse. Respecto a la capacidad de sellado del MTA-b, también ha mostrado mejores resultados que otros materiales(135). En la comparación entre MTA-g y MTA-b referente a la capacidad de sellado, ambos obtienen muy buenos resultados, aunque el MTA-g ha obtenido aún mejores resultados que el MTAb(6,8,27,64,107,132). Al comparar MTA-g y cemento Portland en este aspecto, ambos alcanzan niveles de sellado semejantes, constatando aún más sus similitudes(133). La finalización de la obturación a retro con pulido a base de fresas, propugnada como técnica para mejorar el sellado para otros materiales, parece que no mejora el sellado generado por el MTA(114,134). Endodoncia 2010; 28 (Nº 3):153-166
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Figura 1. MTA gris (1.000x).
Figura 2. MTA blanco (1.000x).
Figura 3. Cemento Portland gris (1.000x).
Figura 4. Cemento Portland blanco (1.000x).
En las fotografías adjuntas de microscopio electrónico de barrido de 20 kv a 1000 aumentos se observan las estructuras superficiales de MTA-g (Fig. 1), MTA-b (Fig. 2), cemento Portland gris (Fig. 3) y cemento Portland blanco (Fig. 4). Todos fueron observados al microscopio tras 28 días desde el mezclado y fraguaron en condiciones de 100% de humedad. En ellas se puede observar que, aunque la superficie de todas parece suficientemente densa de partículas como para garantizar el sellado, en los dos tipos de cemento Portland la densidad parece aún mayor. Por otro lado, también parece que el MTA-g genera una superficie más compacta que el MTA-
b, aunque con pequeñas diferencias. En lo que sí parece que se diferencian los tres primeros del cemento Portland blanco es que éste presenta partículas mucho mayores que los anteriores, vistas con más detalle a 3000 aumentos (Fig. 5). También hay que reseñar que el cemento Portland gris presenta un crecimiento de cristales lineales, en forma de malla, que no presentan ninguno de los dos MTA ni el Portland blanco. Este detalle se observa mejor a 3000 aumentos (Fig. 6). Quizá estos descubrimientos sean un detalle relativo a las diferencias en cuanto a fabricación, tratamiento y almacenaje que reciben ambos tipos de MTA, cuyo objetivo es el empleo en
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Figura 5. Cemento Portland blanco (3.000x).
Figura 6. Cemento Portland gris (3.000x).
pacientes, y otros materiales, como los cementos Portland, cuyo objetivo es muy diferente y pueden estar mezclados y/o contaminados por agentes externos con mayor facilidad. Por ello, aunque algunos estudios encuentren semejanzas entre MTA y cemento Portland, como se ha expuesto anteriormente, a día de hoy no debe emplearse éste en pacientes hasta que no reúna las condiciones necesarias, como ya han manifestado otros autores(6,105,107,141).
el éxito depende de más factores que el tipo de material de obturación. Lindeboom y cols.(182) realiza un estudio clínico randomizado a un año de evolución, sobre 100 dientes unirradiculares, incluyendo premolares. Las apicectomías se diseñaron con bisel de entre 10º-25º, las cavidades a retro fueron realizadas con ultrasonidos y las obturaciones fueron elegidas aleatoriamente entre MTA-g (ProRoot®) e IRM®, bajo visión magnificada de lupas estereoscópicas. Los resultados muestran 92% de éxito para el MTA-g y 86% para el IRM®, diferencia también sin significación estadística, pero no relacionan estos resultados con la edad ni con el tipo de diente. Saunders(183) realiza un estudio clínico con tres años de evolución máxima, sobre 321 dientes de diferentes localizaciones. Las cavidades a retro fueron realizadas con ultrasonidos, bajo visión microscópica y se obturaron con MTA-b (ProRoot tooth colored formula®). Se perdieron 45 dientes (14%) por fisuras radiculares (6 dientes) y por fallos en las citas de revisión (39 dientes). Los resultados muestran 88,8% de éxito general, aunque incluyen en este porcentaje los casos curados, mejorados y dudosos. Las conclusiones enfatizan que la técnica microquirúrgica complementada con la colocación de MTA-b logra altos porcentajes de éxito. En un estudio propio, que se realiza en el Departamento de Medicina y Cirugía Bucofacial de la Facultad de Odontología de la Universidad Complutense de Madrid y a expensas del Máster de Cirugía, se han intervenido 107 dientes unirradiculares mediante cirugía periapical, con realización de cavidad a base de ultrasonidos. Los datos preliminares, a dos años de evolución, son: 81,2% de éxito general, 62,9% de éxito
ESTUDIOS CLÍNICOS Existen pocos estudios de MTA empleado como material a retro sobre pacientes, por lo que dicha falta de datos aplicados a este aspecto clínico supone un inconveniente en sí mismo. Por el contrario, con otros materiales como la amalgama de plata, los cementos derivados del óxido de zinc-eugenol o los de tipo EBA (Ethoxic-Benzoic Acid) se han realizado mayor cantidad de estudios y, en general, obtienen buenos resultados de éxito(153-172) aunque en otros sean más modestos(173-181). Chong y cols.(37) realizan un estudio clínico randomizado a dos años de evolución sobre 198 dientes. El grupo control recibió obturación con IRM® (Intermediate Restorative Material) y el experimental MTA-g (ProRoot®), eligiendo cada material por sorteo. Los resultados de éxito para el IRM® fueron del 87% y para el MTA-g del 92%, aunque esta diferencia no obtuvo significación estadística. En las conclusiones, los autores toman con cautela estos datos ya que un 53% de la muestra no acudió a las revisiones, pero subrayan el hecho de que
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con amalgama de plata (sobre 27 dientes), 88,3% con MTA-g (sobre 52 dientes) y 85,7% con MTA-b (sobre 28 dientes). Estos datos presentan significación estadística al 95% (p<0,05) al aplicar el test de la chi cuadrado (χ2) entre amalgama de plata y MTA-g (p=0,015), pero no entre amalgama de plata y MTAb ni entre ambos tipos de MTA.
REFLEXIONES FINALES Por todo lo anterior, y en el aspecto in vitro, el MTA a día de hoy se considera un material alternativo, e incluso superior, a la amalgama, referente casi exclusivo de los materiales de obturación a retro. El MTA se comporta mejor que el resto de materiales en la mayoría de estudios in vitro e in vivo, tanto en capacidad de sellado como en biocompatibilidad, y los pocos estudios clínicos existentes hasta el momento ofrecen altos porcentajes de éxito. Quizá esta falta de estudios clínicos, unido a la dificultad de manejo quirúrgico, sean los dos principales inconvenientes del MTA en la actualidad, por lo que su repercusión como material de obturación retrógrada no esté tan extendido como en otras técnicas de otras disciplinas odontológicas. Es deseable aumentar la cantidad de estudios clínicos para conocer mejor la capacidad y el pronóstico del MTA, ya sea MTA gris o MTA blanco. También parece recomendable realizar estudios que investiguen la posibilidad de mejorar los pocos, pero importantes, inconvenientes que presenta, aunque sin menoscabar las actuales propiedades del material. Por tanto, a día de hoy, se debe considerar al MTA como un material adecuado para lograr el sellado en obturaciones a retro de cirugía periapical.
AGRADECIMIENTOS Deseamos agradecer a los técnicos de laboratorio y de microscopía electrónica del Centro de Microscopía Electrónica “Luis Brú” de la Universidad Complutense de Madrid (UCM) la inestimable ayuda en el tratamiento y obtención de las imágenes de esta publicación.
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