MTA EN PULPOTOMIA: PARTE MONOGRAFICA by isaac alave

FIGURAS Nยบ 7.36. Mapa conceptual acerca del MTA. Fuente: Alave Reyes, Isaac Alberto

7.1.5. MINERAL TRIÓXIDO AGREGADO (MTA) 7.1.5.1. Antecedentes El agregado trióxido mineral (MTA) viene a ser un polvo fino formado por partículas hidrofílicas que fraguan debido a la presencia de humedad, el cual se desarrolló en la Universidad de Loma Linda por el Dr. Mahmoud en el año 1993, inicialmente como material para el sellado de perforaciones radiculares y obturaciones retrogradas. Sin embargo su uso se ha extendido para el sellado de comunicaciones entre el sistema de conductos y la superficie externa del diente. 1 Este material fue aprobado para su uso en odontología por la Administración Americana de Alimentos y Drogas (FDA) en 1998 como material endodóntico terapéutico para humanos, y comenzó a comercializarse como cemento dental en 1999 con el nombre de ProRoot MTA (Dentsply). Su primera presentación fue de color gris (MTA gris), hasta que en 2002 salió al mercado una nueva fórmula de coloración blanca (MTA blanco), de muy similar composición que el anterior. 2

Figura Nº 7.37. A la izquierda de la figura se encuentra el MTA Gris y a la derecha, el MTA Blanco, ambos de la marca ProRoot®. Fuente: Cardoso Silva C. Estudio clínico del agregado trióxido mineral en pulpotomías de molares temporales. Comparación de resultados con mta gris y mta blanco. [Tesis doctoral] Universidad Complutense de Madrid; 2010. Lenguaje: Spanish, Pag 36. [Citado 18 abril 2011]: [aprox. 8 p.].Disponible en: http://eprints.ucm.es/11573/1/T32240.pdf

En el año 2001 se empezó a comercializar en Brasil el MTA Gris con el nombre Angelus. En el año 2003 surgió el MTA-Angelus de coloración blanca. Luego, en el

año 2005, el MTA-Angelus se empezó a comercializar en Portugal y, más recientemente, fue introducido en el mercado Español por una casa comercial llamada Endovations.3 El MTA-Angelus tiene entre otras diferencias un menor tiempo de fraguado, el cual lo redujo de 2 horas y media, que era el tiempo de fraguado de la primera presentación del MTA, a 15 minutos. Esto se logró debido a que fue realizada la disminución de la concentración del Sulfato de Calcio, el cual hacía extenso el fraguado del producto. Por lo tanto, el MTA-Angelus permite la ejecución del tratamiento restaurador en la misma sesión clínica de la inserción del MTA. Es importante resaltar que el MTA no presenta una consistencia adecuada para la obturación de canales radiculares y por lo tanto su retirada en caso de retratamiento sería demasiado difícil.4 De acuerdo a su fabricante el MTA-Angelus no requiere un tiempo de espera de endurecimiento debido q sus propiedades son mejoradas en contacto con el medio ambiente.5 Además la composición del MTA-Angelus contiene mayor cantidad de cemento Portland que es del 75%, a diferencia del MTA proRoot que contiene 80% de este cemento,6 lo cual probablemente haría un poco mas alto el intervalo de tiempo, mayor a 3 horas, para que el pH y el exento de iones calcio sean mas acentuados. 5

Gerhardt M., Braga C, Demarco F, Barbosa A, CostaI A, Pozza D, et al. Comparative chemical

study of MTA and portland cements. Brazilian Dental Journal vol.18 no.1 Ribeirão Preto (Brasil) 2007.

Lenguaje:

English,

[Citado

mayo

2011]:

[aprox.

p.].

Disponible

en:

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-64402007000100002

En un estudio hecho por Broon, Norberto et al. (2006) en el cual se evaluó la reparación de perforaciones de 5 dientes de perros adultos con MTA Angelus se observó que 4 dientes presentaron infiltrado inflamatorio y uno no presento inflamación, 2 dientes mostraron sellado mineralizado completo y otros dos sellados incompletos, además en uno de los dientes con sellado mineralizado sin inflamación se observo la organización de mas de 2/3 de las fibras del ligamento

periodontal y condiciones normales de tejido oseo cerca a la perforación. Mientras que de otros 5 dientes tratados con MTA proRoot se observó que 2 de ellos presentaron inflamación, de los cuales 3 presentaron mineralización completa y 2 mineralización incompleta. Esto revela que la presencia de reparo en las areas de reabsorción en dentina y cemento asi como la mineralización esta presente en la utilización de ambos tipos de MTA. 6Broon N, Monteiro C, Francisco G, Antunes E, Bernardeli N, Gomes I, Brandão. et al. Healing Of Root Perforations Treated With Mineral Trioxide Aggregate (Mta) And Portland Cement.. Journal of Applied Oral Science. vol. 5, n. 14, p. 305-311. 2006 Brasil. Lenguaje: English, [Citado 6 de mayo 2011]: [aprox. 7 p.]. Disponible en: http://www.angelus.ind.br/arquivos/casosclinicos/304_file.pdf

En adición al MTA y sus presentaciones, cabe importante mencionar una interesante derivación del uso de esta como lo es el MTA-Fillapex, el cual a diferencia del MTA reparador que es indicado para tratamientos como perforaciones radiculares y recubrimiento pulpar; es el primer cemento obturador endodóntico a base de MTA. El MTA-Fillapex posee 13% de MTA, el cual le proporciona un perfecto sellado por la expansión de la reacción del material y una elevada inducción de regeneración biológica debida a su acción liberadora de iones Ca y su propiedad antibacteriana, propiedades inherentes al MTA que se desarrollaran en el transcurso del tema. 7

Figura Nº 7.38. MTA Blanco de la marca Angelus® Fuente: Angelus ciencia y tecnología [Internet]. Presentación del MTA Angelus. Brasil. ; [Citado 3 de mayo del 2011]: [aprox. 8 p.].. Disponible en: http://www.angelus.ind.br/es/endodoncia/mta/

7.1.5.2 Definicion En la actualidad el uso del MTA está indicado para el tratamiento de pulpas vitales, tanto en recubrimientos pulpares directos como en pulpotomías, así como en apicoformaciones, sellado de perforaciones de furca y radiculares. También se usa en defectos por reabsorciones externas o internas perforantes, en obturaciones retrógradas y como barrera para el blanqueamiento. 2Aguado J, De la Cruz CI, Maroto M, Barbería E. Posibilidades terapéuticas del Agregado Trióxido Mineral (MTA) en odontopediatría. JADA, Vol. 4 Nº 4 Agosto 2009. Madrid (España) Lenguaje: Spanish, [Citado 18 abril

2011]:

[aprox.

p.].Disponible

en:

http://www.jada-spaeditores.es/articulo.asp?

v=4&n=4&s=5&a=1

7.1.5.2.1 Diferencias entre el MTA gris Y el MTA blanco En la actualidad se tienen dos presentaciones de MTA: MTA gris y MTA blanco. Los nombres comerciales del MTA blanco y el MTA gris son asimilados por cada casa comercial: ProRoot Tooth-Colored Formula® (Dentsply Estados Unidos de América) y White MTA-Angelus® (Angelus Odonto-Logika, Brasil), sin embargo existen otras marcas con variaciones ligeras de estas. 8 En cuanto a las diferencias que presentan el MTA blanco y el MTA gris, los estudios demuestran que el MTA blanco posee menor cantidad de oxido de magnesio, oxido de aluminio y sobre todo oxido de hierro 9, lo cual podría ser la causa de su cambio de color dado que este último es el componente mas cromoforo del MTA. Además, podemos mencionar que las partículas del MTA blanco son menores a las del MTA gris, lo que puede dar a lugar que el MTA blanco no sea tan biocompatible como el MTA gris, ya que la microsuperficie que formarían las partículas del MTA blanco no seria tan optima para la regeneración celular como la ofrecida por el MTA gris. 10

Sin embargo, cabe mencionar que otros autores como Bozeman y cols. (2006) obtienen resultados sobresalientes y similares con el uso de estos dos tipos de MTA en la regeneración celular e incluso con la formación por parte de ambos de cristales de hidroxiapatita.

En cuanto a otras propiedades tanto el MTA gris

como el MTA blnaco muestran resultados muy similares, teniendo como principal diferencia el cambio de color creado para obtener una mayor estética en el tratamiento.

Pérez AL, Spears R, Gutmann JL, Opperman LA. Osteoblasts and MG-63

osteosarcoma cells behave differently when in contact with ProRoot MTA and White MTA. Int Endod J 2003; Vol 36, issue 8:564-70. Lenguaje: English, [Citado 22 de abril 2011]: [aprox. 7 p.]. Disponible

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http://es.scribd.com/doc/29483834/Osteoblasts-and-MG-63-osteosarcoma-cells-

behave-differently-when-in-contact-with-ProRoot%E2%84%A2-MTA-and

7.1.5.3. Composición El MTA es un polvo, fundamentalmente, cemento tipo Portland refinado, que está formado por compuestos cálcicos. Así los principales componentes del MTA se dan de la siguiente manera: Ca3 SiO5 (Silicato tricálcico) 75%

Ca3 Al2O6 (Aluminato tricálcico) Ca2SiO4 (Silicato dicálcico) Ca4Al2Fe2O10 (Ferrito-aluminato tetracálcico)

20%

Bi2O3 (Oxido de bismuto)

4,4%

CaSO4-2H2O (Sulfato de calcio dihidratado) SiO2 (Sílice)

0,6%

CaO (Oxido de calcio)

(Residuos insolubles)

K2SO4 (Sulfato de potasio) Na2SO4 (Sulfato de sodio) Algunos autores al analizar la composición del MTA no descubren la presencia del oxido de bismuto en este material, lo que puede deberse a que en sus estudios utilizaron una versión del MTA que no contenía ningún agente radiopaco, opuesta

a la versión comercial del MTA. Sin embargo, García Barbero en el año 2000, mediante difracción de rayos X identifica los siguientes componentes: Óxido de bismuto (Bi2O3) Silicato tricálcico (Ca3SiO5) Silicato bicálcico (Ca2SiO4) Ferrito-aluminato tetracálcico (Ca4Al2Fe2O10) Aluminato tricálcico (Ca3Al2O6) Y de esta manera concluye que los componentes del MTA son los pertenecientes al cemento tipo Portland, a excepción del óxido de bismuto que no pertenece a este cemento. Igualmente otros autores como Estrela (2000) analizó la composición del MTA y mediante espectrometría de fluorescencia de rayos X, encontró resultados muy similares al cemento tipo Portland, excepto por el bismuto, el cual sólo esta presente en el MTA y es este quien le brinda radioopacidad para su uso dental.

Gancedo Caravia L. Influencia de la humedad y el

tiempo de Fraguado sobre la resistencia al Desplazamiento de las obturaciones de Agregado trióxido mineral. [Tesis doctoral] ISBN: 84-669-2817-0. Universidad Complutense de Madrid; 2005. Lenguaje:

Spanish,

[Citado

abril

2011]:

[aprox.

p.].Disponible

en:

http://eprints.ucm.es/tesis/odo/ucm-t28402.pdf

7.1.5.4. Características y propiedades El MTA se presenta como un polvo hidrofílico que fraguan en presencia de humedad y cuyo resultado genera un gel coloidal que se solidifica en un tiempo menor de 4 horas.13 Entre sus propiedades físico-quimicas podemos mencionar: a.Valor de pH El pH inicial alcanzado por el MTA después de mezclado es de 10,2 y el cual aumenta a 12,5 tres horas despues. En vista del elevado valor que el MTA presenta lleva a algunos autores a afirmar que su actividad biológica es debida a

la formación del hidróxido de calcio, así como es también probable que este pH pueda inducir la formación de tejido duro 14.

b.Radiopacidad Los materiales de obturación deben ser radiopacos con el fin de evaluar la calidad de la obturación. Entonces por lo descrito anteriormente se sabe que el bismuto es un componente añadido al MTA para conferirle la radioopacidad. Con esto, de acuerdo con el estándar ISO 6876 (Organización Internacional para la estandarización 2001), la radioopacidad requerida para un material de obturación de conductos radiculares debe ser de por lo menos 3 mm de aluminio. Según esto, en previos estudios se ha reportado que el ProRoot MTA gris tiene una radiodensidad entre 6,4 mm de aluminio y 7,17 mm de aluminio, lo que hace que pueda estar indicado como un buen material de sellado radicular. 9Asgary S, Parirokh M, Eghbal MJ, Brink F. Chemical differences between white and gray mineral trioxide aggregate. J Endod 2005; Vol 31, issue 2:101-3. Lenguaje: English, [Citado 20 de abril 2011]: [aprox. 8 p.]. Disponible en : http://www.jendodon.com/article/S0099-2399%2805%2960029-5/abstract

c.Tiempo de endurecimiento El tiempo de fraguado del MTA estudiado para conseguir una adecuada adaptación marginal y menor fuerza de contracción resulto ser de 2 horas 45 minutos. También se recomienda la colocación de un algodón húmedo sobre la superficie del material para favorecer su fraguado. 14Torabinejad M, Hong CU, McDonald F, Pitt Ford TR. Physical and chemical properties of a new root-end filing material. J Endod 1995; Vol 21, issue 7:349-53 Lenguaje: English, [Citado 22 de abril 2011]: [aprox. 7 p.]. Disponible en: http://www.jendodon.com/article/S0099-2399%2806%2980967-2/abstract

d.Resistencia compresiva La resistencia compresiva es un aspecto importante a considerar al colocar un material de obturación en una cavidad con el fin de soportar las cargas oclusales.

Dado que los materiales de obturación apical no van a soportar una presión directa, su resistencia compresiva no tiene mucha importancia, a diferencia de los materiales utilizados para reparar defectos en las superficies oclusales. La fuerza compresiva del MTA en 21 días es de aproximadamente de 70 Mpa, muy comparable a la del IRM y SuperEBA, sin embargo mucho menor que de la amalgama, la cual es de 311 Mpa. Contreras Z, Suárez M, Durán F, Sindreu, Roig M. Agregado Trióxido Mineral (MTA). Composición, características y aplicaciones clínicas. A propósito de un caso clínico. DENTUM 2007;7(2):75-80. . Barcelona (España) Lenguaje: Spanish, [Citado 16 abril 2011]: [aprox. 6 p.]. Disponible en: http://www.nexusediciones.com/pdf/de2007_2/den-2-2007005.pdf

e.Capacidad de sellado y solubilidad La calidad del sellado del MTA se evaluó mediante una prueba in vitro obteniéndose que no fue encontrado en ningún caso microfiltración en los dientes tratados con MTA. Esto se puede explicar porque al terminar el proceso del fraguado

MTA

sufre

una

expansión

higroscópica

cual

previene

microfiltraciones posteriores al tratamiento. Sin embargo, hay que tener en cuenta que si se altera la proporción liquido/polvo se puede producir mayor porosidad lo que puede modificar el resultado final. Además la capacidad de sellado del MTA en un ambiente húmedo como la cavidad oral puede estar comprometido durante las primeras 72 horas debido a la excesiva solubilidad que presenta este material.3Cardoso Silva C. Estudio clínico del agregado trióxido mineral en pulpotomías de molares temporales. Comparación de resultados con mta gris y mta blanco. ISBN: 978-84-6937743-7 [Tesis doctoral] Universidad Complutense de Madrid; 2010. Lenguaje: Spanish, [Citado 18 abril 2011]: [aprox. 8 p.].Disponible en: http://eprints.ucm.es/11573/1/T32240.pdf

Por otro lado, trabajos realizados acerca de la solubilidad del MTA dan como resultado ninguna evidencia significativa de la solubilidad en agua, sin embargo, al igual que su capacidad de sellado la solubilidad tambien se puede ver afectada con una proporción mayor liquido/polvo lo cual la haría incrementarse contraviniendo una de las características ideales de todo material de obturación que es la falta de solubilidad(Grossman, 1962). 14Torabinejad M, Hong CU, McDonald F,

Pitt Ford TR. Physical and chemical properties of a new root-end filing material. J Endod 1995; Vol 21, issue 7:349-53 Lenguaje: English, [Citado 22 de abril 2011]: [aprox. 7 p.]. Disponible en: http://www.jendodon.com/article/S0099-2399%2806%2980967-2/abstract

f.Biocompatibilidad La biocompatibilidad es una de las propiedades más importantes que debe presentar este material ya que se debe considerar el efecto que puede presentar sobre los tejidos periapicales. En el caso del MTA su biocompatibilidad ha sido estudiada por diferentes autores tanto in vitro como in vivo. En un estudio hecho por Shahi (2006) se estudio la biocompatibilidad del MTA gris, el MTA blanco y la amalgama en tejido subcutáneo de ratas dando como resultado que la biocompatibilidad de los dos tipos de MTA fue mayor que el de la amalgama. 15 Igualmente otros autores como Sousa (2008) llegaron a la conclusión de que el MTA es un material con excelentes cualidades biológicas por lo que su biocompatibilidad es aprobada para su uso odontológico. 16

g.Respuesta celular La reacción celular que ocasiona el MTA en los tejidos periapicales y pulpa dental se estudio por varios autores y de diferentes maneras. Koh (1998) y Haglund (2003) en sus trabajos demostraron la producción de citoquinas por células oseas y fibroblastos respectivamente los cuales daban como resultado la explicación de cómo se formaba tejido duro al colocar el MTA en contacto directo con los tejidos periapicales, acontecimiento que ya se había visto en anteriores trabajos. 12

Gancedo Caravia L. Influencia de la humedad y el tiempo de Fraguado sobre la resistencia al

Desplazamiento de las obturaciones de Agregado trióxido mineral. [Tesis doctoral] ISBN: 84-6692817-0. Universidad Complutense de Madrid; 2005. Lenguaje: Spanish, [Citado 24 abril 2011]: [aprox. 6 p.].Disponible en: http://eprints.ucm.es/tesis/odo/ucm-t28402.pdf

En otro estudio hecho por Pitt Ford en 1996 con el fin de observar la acción del MTA en contacto directo con pulpa dental se demostró la formación de puentes

dentinarios, además de la ausencia de bacterias y de inflamación en el tejido pulpar17.

h.Citotoxicidad En un estudio hecho por Souza Costa y cols. se evaluó el efecto toxico del MTA en comparación con el hidróxido de calcio y se observo que la respuesta pulpar fue similar para ambos casos, sin embargo, se observo que en el caso del hidróxido de calcio las pupotomías realizadas en estos dientes, presentaron una mayor necrosis de las células adyacentes a la zona de recubrimiento de la pulpa; contrario al MTA que presento una capa fina de necrosis de la misma zona lo que demuestra que el MTA es menos citotóxica que el hidróxido de calcio. 3Cardoso Silva C. Estudio clínico del agregado trióxido mineral en pulpotomías de molares temporales. Comparación de resultados con mta gris y mta blanco. ISBN: 978-84-693-7743-7 [Tesis doctoral] Universidad Complutense de Madrid; 2010. Lenguaje: Spanish, [Citado 18 abril 2011]: [aprox. 8 p.].Disponible en: http://eprints.ucm.es/11573/1/T32240.pdf

i.Actividad antibacteriana La acción antibacteriana del MTA ha sido evidenciada frente a especies como Strepococcus mutans, Streptococcus sanguis y Streptococcus salivarius; posee capacidad bactericida sobre Lactobacillus sp, Streptococcus mitis, Streptococcus mutans, y Streptococcus salivarius y un menor efecto antibacteriano en Enterococcus faecalis. En cuanto al efecto antifúngico del MTA, se ha comprobado su acción concretamente frente a Candida albicans, al momento de mezclarlo y hasta 24 horas después de fraguado según estudios realizados por Al-Nazhan en el 2003, además de no observar crecimiento fúngico al aumentar el periodo de incubación luego de 3 días. Contreras Z, Suárez M, Durán F, Sindreu, Roig M. Agregado Trióxido Mineral (MTA). Composición, características y aplicaciones clínicas. A propósito de un caso clínico. DENTUM 2007;7(2):75-80. . Barcelona (España) Lenguaje: Spanish, [Citado 16 abril 2011]: [aprox. 6 p.]. 005.pdf

Disponible en: http://www.nexusediciones.com/pdf/de2007_2/den-2-2007-

Estas propiedades antibacterianas se deben sobretodo al elevado pH que posee y por la liberación constante de iones hidroxilo. Además, al aumentar el período de incubación de uno a tres días, sigue siendo efectivo la inhibición en su crecimiento.18

7.1.5.5. Preparación y manipulación del MTA

El MTA viene en presentaciones de sobres sellados herméticamente los cuales contienen al polvo que luego debe ser mezclado con agua estéril, una vez abierto el sobre, el MTA debe guardarse en recipientes herméticamente cerrados y en lugares sin humedad . Para su preparación el polvo debe de mezclarse con el agua estéril en una proporción de 1 a 3 sobre una loseta de vidrio y debe de mezclarse con una espátula que puede ser de plástico o metal hasta obtener una consistencia pastosa, óptima para su uso. Sin embargo si se deja la mezcla sobre la loseta de vidrio o el papel puede dar a lugar la deshidratación de la mezcla convirtiéndola en una de textura seca y arenosa. Posteriormente si la preparación presenta mucha humedad, esta se puede eliminar con un pedazo de gasa seca o con un pedazo de algodón.19 Una vez mezclado el MTA este puede ser aplicado utilizando un transportador o porta amalgama pequeño hacia el piso de la cámara pulpar. 20

Figura Nº 7.39.MTA blanco de la marca ProRoot® y su aspecto recién mezclado. Fuente: Cardoso Silva C. Estudio clínico del agregado trióxido mineral en pulpotomías de molares temporales. Comparación de resultados con mta gris y mta blanco. [Tesis doctoral] Universidad Complutense de Madrid; 2010. Lenguaje: Spanish, Pag 36. [Citado 18 abril 2011]: [aprox. 8 p.].Disponible en: http://eprints.ucm.es/11573/1/T32240.pdf

Algunos autores en sus estudios han utilizado otro tipo de soluciones en lugar del agua estéril para mejorar la manejabilidad del MTA, como es el caso de Jafarnia y cols. (2009) quienes estudiaron la asociación de la lidocaína al 2%, solución salina, CaCl2 al 5% o gel de NaOCl al 3% y dieron como resultado que ninguno de los compuestos utilizados ejercía efecto en la toxicidad del MTA sobre los tejidos una vez fraguada la mezcla y que solo el gel de NaOCL al 3% generaba una alteración en la citotoxicidad del MTA cuando este estaba recién mezclado.

Finalmente, el MTA requiere de humedad para su fraguado, por lo tanto un vehículo utilizado para este proceso es la utilización de una pequeña bolita de algodón húmeda con agua; y para condensar esta mezcla se puede usar una punta de papel o un atacador pequeño.

Miñana-Gómez, M. El Agregado de Trióxido

Mineral (MTA) en Endodoncia. RCOE 2002;7(3):283-289. Madrid (España). Lenguaje: Spanish, [Citado 25 de abril 2011]: [aprox. 7 p.]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S1138123X2002000400006&script=sci_arttext&tlng=e

Por otro lado, otro vehículo usado para hidratar el MTA es el gluconato de clorhexidina al 0,12%, utilizada por Stoew et al (2004) con la que se obtuvo buenos resultados tales como grandes zonas de inhibición bacteriana contra Actinomyces, Fusobacterium, Streptococcus, Staphylococcus y Enterococcus, por lo que concluyó que la substitución del agua por el gluconato de clorhexidina al 0,12% refuerza la actividad antimicrobiana del MTA . 18Chegüe Vargas N, Juárez Broon N, Martínez Calixto L, Manzano Chaidez J, Moreno Castillo E, Cervantes Amador F. et al. Biocompatibilidad del MTA-Angelus® y cemento Portland blanco aditivado con cloruro de calcio y clorhexidina en tejido subcutáneo de ratas. Endodoncia 2010; Vol 28 (Nº 1):7-11. Lenguaje: Spanish,

Mexico,

[Citado

mayo

2011]:

http://www.medlinedental.com/pdf-doc/ENDO/vol.28n1-1.

[aprox.

p.].

Disponible

en:

7.1.5.6. Indicaciones clínicas del MTA

Las indicaciones clínicas del MTA se dan tanto en dientes permanentes, vitales o no vitales, así como en dientes temporales. El uso del MTA se ha dado en dentición decidua con mayor frecuencia en pulpotomías, mientras que en dientes permanentes vitales se ha utilizado para recubrimientos pulpares directos y en dientes permanentes no vitales se ha utilizado para apicoformaciones, reparaciones de perforaciones radiculares y de furca, en casos de reabsorciones radiculares, obturaciones retrógradas en cirugía periapical, como material de obturación radicular y como barrera contra los agentes blanqueadores. 22

7.1.5.6.1 Aplicaciones en dentición temporal 7.1.5.6.1.1 Pulpotomías en molares temporales: estudios clínicos El MTA en procedimientos de pulpotomia se basa fundamentalmente en la capacidad de cicatrización frente a una exposición pulpar, previniendo para ello la microfiltración, así como una posible contaminación bacteriana. De esta manera se obtendrá la cicatrización del tejido pulpar radicular por medio de la formación de los puentes dentinarios. En estudios realizados se ha demostrado que el MTA proporciona los mejores resultados clínicos y radiológicos hasta los 2 años post tratamiento, cabe resaltar que los estudios realizados son mas que todo coincidentes y que de todas formas es necesario otros estudios a mayor plazo. 23 En un estudio realizado por el doctor Simancas (2010) acerca de los resultados clínicos con el uso del MTA en comparación al del formocresol en pulpotomías de molares deciduas que se encuentran en la diversa literatura científica, concluyó que las diferentes investigaciones hechas por los autores arrojan resultados bastante similares en cuanto al éxito clínico que reflejan ambos materiales; sin embargo, algunos autores en sus estudios sugieren la utilización del MTA

dependiendo de factores como la edad del paciente, factor socioeconómico los cuales pueden llevar a un tratamiento mas exitoso con respecto al formocresol. 24 7.1.5.6.1.2 Recubrimiento pulpar directo en dentición temporal El MTA es un material que es utilizado como recubrimiento pulpar directo en dientes permanentes. Sin embargo, en el año 1997 se dio el caso de una molar decidua a la cual se le aplico el MTA como recubrimiento pulpar directo, obteniendo resultados favorables hasta 3 años después del tratamiento y en el cual no se observó patología alguna, además del cierre de sus ápices. Es por esto que los autores también indican el empleo del MTA para recubrimiento pulpar directo en piezas temporales en los cuales se desee mantener la vitalidad pulpar. 22

Bellet Lluís J., Guinot F., Arregui M. Aplicaciones clínicas del MTA en odontopediatría. DENTUM

2006;6(3):96-102. Catalunya (España). Lenguaje: Spanish, [Citado 29 de abril 2011]: [aprox. 4 p.]. Disponible en: http://www.nexusediciones.com/pdf/de2006_3/den-3-2006-003.pdf

7.1.5.6.1.3 Empleo del MTA como alternativa al formocresol en pulpotomías: estudios clínicos Muchos autores han realizado diversos artículos referidos al uso del MTA en dientes temporales, el primero de ellos se realizo en el 2001 por Eidelman y cols. en el cual se estudio clínica y radiográficamente el efecto del MTA en comparación al formocresol 32 molares temporales, 17 de ellos tratados con MTA y 15 tratados con formocresol. Los resultados finales fueron que ninguno de los dientes al final del tratamiento con MTA resulto con signos de patología alguna, sin embargo, uno de los molares tratados con formocresol fracaso por reabsorción interna al año y medio de estudio. Además se encontró resultados positivos al descubrir que se produjo la obliteración de

los conductos pulpares y formación de puentes

dentinarios ya que esto demostraría la vitalidad de la pulpa radicular luego de ser tratada con el MTA. 3Cardoso Silva C. Estudio clínico del agregado trióxido mineral en pulpotomías de molares temporales. Comparación de resultados con mta gris y mta blanco. ISBN: 978-84-693-7743-7 [Tesis doctoral] Universidad Complutense de Madrid; 2010. Lenguaje: Spanish, [Citado 18 abril 2011]: [aprox. 8 p.].Disponible en: http://eprints.ucm.es/11573/1/T32240.pdf

En otros estudios como el de Maroto (2004), se realizo la pulpotomia de molares temporales con MTA a fin de evaluar los resultados de este material como alternativa al formocresol, para esto se realizo la pulpotomia en 52 molares temporales en pacientes niños durante un tiempo de 15 meses, cuyo resultado fue que ningún diente y ningún tejido perirradicular presentaba patología alguna luego de finalizado el estudio, además de detectarse formaciones de dentina reparativa en los conductos radiculares lo que demuestra la vitalidad de la pulpa radicular; de esta forma concluyó que el MTA es una buena alternativa frente al uso del formocresol en la realización de pulpotomias en dentición decidua. 25

Figura Nº 7.40. Imagen radiográfica de dos molares temporales que muestra las pulpotomias realizadas con MTA en el estudio de Maroto y la formación del puente dentinario indicada con un circulo y la estenosis pulpar indicada con una flecha. Fuente: Maroto-Edo M, Barbería-Leache E, Planells del Pozo P. Estudio clínico del agregado trióxido mineral en pulpotomías de molares temporales: estudio piloto a 15 meses. RCOE, 2004, Vol 9, Nº1, 23-30. Madrid (España). Pag. 8. Lenguaje: Spanish, [Citado 30 de abril 2011]: [aprox. 8 p.]. Disponible en: http://scielo.isciii.es/pdf/rcoe/v9n1/original1.PDF

7.1.5.6.2 Otras aplicaciones del MTA El MTA también se utiliza en la apicogénesis la cual consiste en tratamientos a nivel de la cámara pulpar sin intervención en la pulpa radicular con el fin de obtener un cierre fisiológico del ápice del diente permanente joven el cual presenta exposición pulpar y al que no es factible realizar una endodoncia dado que los

ápices se encuentran abiertos. Otra aplicación que se le da al MTA está en la apicoformación, la cual consiste en la inducción de la formación de una barrera apical en dientes no vitales y cuyos ápices se encuentran abiertos, además de evitar la sobreextensión del material y conseguir un excelente sellado. Todo esto con el fin de limitar la infección microbiana y favorecer la formación de tejido duro en la zona apical.

Bellet Lluís J., Guinot F., Arregui M. Aplicaciones clínicas del MTA en

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Podemos mencionar también otros usos como en perforaciones de furca y raíces, en donde el MTA ha demostrado cumplir con varias propiedades necesarias para este tratamiento, dado que en estudios se ha demostrado su capacidad para lograr un buen sellado.26 Por otro lado el MTA también ha demostrado tener valioso uso como material de obturación de conductos radiculares, en reparación de fracturas radiculares verticales, en cirugía periapical como material de obturación retrógrado tras tratamiento endodóntico quirúrgico, en tratamiento de dientes fusionados luego de extraer el diente supernumerario y colocar el MTA en el espacio que comunicaba a ambos dientes y como barrera aislante en el blanqueamiento dental interno. 23Contreras F. Miguel, Sáez Sandra, Bellet L. Pulpotomías con MTA en molares primarios: a propósito de un caso. DENTUM 2007;7(4):168-174. Catalunya (España). Lenguaje: Spanish, [Citado 22 de abril 2011]: [aprox. 8 p.]. Disponible en: http://www.nexusediciones.com/pdf/de2007_4/den-4-2007-006.pdf

7.1.5.7. Desventajas del uso del MTA Aunque el MTA se presenta como una buena alternativa frente al formocresol en el tratamiento de pulpotomias, la mayoría de autores considera que el MTA presenta una serie de desventajas. Probablemente la mayor desventaja que posee el MTA es el elevado precio que posee, lo cual actúa como limitación para que este material no sea utilizado de forma cotidiana en la practica clínica. Otro factor viene a ser el tiempo de fraguado amplio del MTA que es aproximadamente de 3 a 4 horas, el cual comparado al formocresol presenta una desventaja.

Simancas

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Por ello, los autores mencionan la finalización del tratamiento en dos citas para que puedan realizar la restauración coronaria luego de conseguir el fraguado del MTA. Otra desventaja del MTA se encuentra en su manipulación, ya que algunos autores la encuentran difícil de manipular. Finalmente, se puede encontrar en diversas publicaciones científicas que el MTA provoca la alteración del color del diente al cual es aplicado, lo cual es mucho más inconveniente para el tratamiento de dientes anteriores.27

DISCUSION El MTA es un compuesto que desde su aparición en 1998 ha significado un gran avance en el tratamiento del tejido pulpar, dando como prueba de su gran efectividad las diferentes presentaciones y contenidos que las empresas han ido incluyendo en esta para mejorar su éxito en el transcurso de su tratamiento clínico. Sin embargo, cabe resaltar que su uso no puede ser extendido en la mayoría de centros de atención odontológica porque su costo limita su aplicación cotidiana. Por otro lado, el MTA demuestra ser más efectivo que otros materiales como el formocresol, por lo que su uso podría hacerse más frecuente y común. Fuentes: Aguado J, De la Cruz CI, Maroto M, Barbería E. Posibilidades terapéuticas del Agregado Trióxido Mineral (MTA) en odontopediatría. JADA, Vol. 4 Nº 4 Agosto 2009. Madrid (España) Lenguaje: Spanish, [Citado 18 abril 2011]: [aprox. 4 p.].Disponible en: http://www.jada-spaeditores.es/articulo.asp?v=4&n=4&s=5&a=1 2

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CONCLUSION Del presente trabajo podemos concluir que el MTA es un material de satisfactorios resultados en el tratamiento de pulpotomĂas y otros procedimientos relativos a la terapia pulpar debido a que sus propiedades resultan ser optimas para el mantenimiento y funcionamiento de los tejidos vivos, en especial del tejido pulpar, llegando incluso a obtener mejores resultados que el formocresol en numerosos estudios realizados por diferentes autores.

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