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TRATAMIENTO
Dr. Mariano Provencio (GECP): “Podemos hacer un tratamiento muy dirigido en el 50% de los pacientes con cáncer de pulmón”
El cáncer de pulmón está entre los tres con mayor incidencia en España y crece especialmente en mujeres. Es el cáncer que más muertes causa en nuestro país. Son muchos los esfuerzos de investigación y desarrollo desde la investigación básica a la traslacional para avanzar en el conocimiento específico de cada tipo de cáncer de pulmón y en la creación de tratamientos dirigidos e inmunoterapias, que han logrado hitos en el abordaje de esta enfermedad, con «largos supervivientes en estadios muy avanzados» y «toxicidades mucho más manejables».
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Así lo cuenta el Dr. Mariano Provencio Pulla, presidente del Grupo Español de Cáncer de Pulmón (GECP) y jefe de Oncología del Hospital Universitario Puerta de Hierro de Madrid. Está inmerso en investigaciones para hallar nuevos biomarcadores y terapias novedosas, participa en ensayos clínicos, atiende pacientes y su servicio responde las dudas de compañeros de atención primaria, un nivel asistencial con el que considera es «fundamental» que «la comunicación fluya». Con el Dr. Provencio y en colaboración con MSD, abordamos el presente y el futuro de la investigación y la asistencia en cáncer de pulmón.
La incidencia del cáncer de pulmón en España crece, sobre todo en mujeres. ¿Los carcinomas no microcíticos son los más comunes en ambos sexos?
La proporción no varía por sexos. Es verdad que hay un ligero aumento de adenocarcinoma en mujeres, pero no se dan grandes diferencias. La mayoría de los cánceres de pulmón son no microcíticos, representan el 85% en ambos sexos.
¿Qué terapias dirigidas e inmunoterapias de las aprobadas están dando mejores resultados actualmente?
Hay muchas terapias aprobadas y estamos viendo que podemos hacer un tratamiento muy dirigido en cáncer de pulmón, focalizado por mutaciones, y unos tratamientos específicos contra esas muta-
ciones. Esto ocurre en un porcentaje que casi supera ya el 50% de los pacientes con cáncer de pulmón. En el resto, dependiendo de la expresión de proteína, podemos utilizar también la inmunoterapia con más o menos utilidad.
Actualmente sabemos que hay muchas mutaciones: de ALK, de EGFR, de KRAS. En los cánceres con estas mutaciones, donde antes teníamos meses de supervivencia ahora tenemos años. Estamos tratando de forma directa un aspecto concreto con un fármaco dirigido.
¿Cómo ha cambiado la inmunoterapia las perspectivas de supervivencia y calidad de vida en el cáncer de pulmón?
La inmunoterapia ha supuesto una revolución importante. Con un mecanismo de acción, que lo que hace es estimular las defensas contra el tumor, estamos obteniendo supervivencias a muy largo plazo solamente con inmunoterapia, incluso sin quimioterapia. Así, la toxicidad del tratamiento es bastante poca; no se cae el pelo y los pacientes no vomitan. Las toxicidades son mucho más manejables que antes y la calidad de vida del paciente ha mejorado sensiblemente. En la supervivencia ocurre igual, tenemos largos supervivientes con cánceres en estadios muy avanzados.
¿Qué papel juega la biopsia líquida en el cáncer de pulmón y de posibles micrometástasis o en el seguimiento de la respuesta a los tratamientos?
La biopsia líquida es un elemento que tiene una parte diagnóstica, ya que se pueden identificar mutaciones sin tener que hacer biopsia en un porcentaje de pacientes. Después, una vez que se ha diagnosticado, ayuda a saber cómo va la enfermedad. Quizá, en el caso del seguimiento, es donde su utilidad aún está más pendiente de validar. Pero en todo caso es un aspecto muy importante.
Desde su experiencia y conocimiento, ¿qué perspectivas en diagnóstico precoz y tratamientos en cáncer de pulmón nos esperan en los próximos años?
Creo que la línea por donde va la oncología es la individualización del tratamiento, con una mejor selección de los pacientes para cada terapia y, con ello, aumentar la supervivencia de forma dramática, que es lo que se está haciendo. Claramente esa es la línea de investigación más importante y la que se va a seguir. En el diagnóstico vamos a identificar mejor la situación del paciente mediante fórmulas no agresivas.
¿Qué papel pueden realizar los servicios de oncología a la hora de hablar del cribado en la importancia de un diagnóstico precoz, y en la colaboración con AP en la parte de la estrategia nacional?
La oncología en un país occidental, desarrollado y con alto nivel sanitario, es un elemento fundamental que debe estar presente en todas las situaciones de diagnóstico y tratamiento del cáncer. Creo que debería ser obligatorio que todos los pacientes con cáncer tuvieran una opinión del oncólogo que aúne, identifique y vea las mejores alternativas. Creo que la disgregación del tratamiento no es buena para los pacientes, aquí el oncólogo médico cobra un papel fundamental, que es el que tiene en países muy desarrollados, como Estados Unidos. Tratar a un paciente sin la opinión de un oncólogo médico no me parece correcto.
En cuanto a la colaboración con atención primaria, la oncología tiene mucha relación con este nivel asistencial porque los pacientes van a la primaria y de ahí a nuestras consultas. Creo que es necesario establecer más relación entre ambos niveles. En el caso de la Comunidad de Madrid, tenemos un sistema de comunicación interna, la eConsulta, que funciona muy bien. Los médicos de primaria interaccionan directamente con nosotros a través del sistema para consultan sobre determinados pacientes y tenemos el compromiso de resolver la duda en 24 horas. Creo que lo fundamental es que fluya la información en ambos niveles y en Madrid creo que esto se está haciendo bien.
Dra. Josefina Cruz (Hospital de Canarias): “La terapia dirigida con alpelisib para cáncer de mama dobla el tiempo de control del tumor”
Lograr que las pacientes con cáncer de mama avanzado puedan vivir más y mejor es uno de los objetivos alcanzados hoy en día gracias a las terapias dirigidas. En España, el Ministerio de Sanidad acaba de aprobar la financiación en el Sistema Nacional de Salud (SNS) de alpelisib, de Novartis. Se trata de la primera y única terapia dirigida para pacientes con cáncer de mama avanzado RH+/HER2- con mutaciones en PIK3CA.
Según comenta con iSanidad la Dra. Josefina Cruz, médico adjunto de Oncología del Hospital Universitario de Canarias y especialista en mama y sarcoma, su principal ventaja es que aumenta el tiempo de control del tumor en torno a un año, en comparación con los seis meses al administrar una única hormona como tratamiento alternativo.
¿En qué consiste esta nueva terapia dirigida sin quimioterapia?
Está dirigida a pacientes con cáncer de mama sensible a hormonas, si encontramos esa mutación en el tumor tras haber recibido la terapia habitual en primera línea cuando se diagnostica la enfermedad. Se trata de una hormona asociada a un inhibidor de ciclinas. Cuando las pacientes progresan a una única hormona administrada, serían subsidiarias de recibir otra hormona distinta a la recibida en primera línea, asociada a alpelisib.
hormona distinta a la progresión. Ahora, esta terapia dirigida consigue doblar el tiempo en el que el tumor está controlado. La mediana de tiempo en que este tratamiento es útil está en torno a un año, frente a los apenas seis meses que se consigue con una única hormona como tratamiento alternativo.
¿Qué ventajas aporta a las pacientes?
El hecho de aumentar el tiempo de control del tumor a un año hace que las pacientes permanezcan con un control de la enfermedad durante más tiempo. Además, se trata de una terapia oral, que es más fácil de administrar y llevar, aunque también tenga efectos secundarios. En definitiva, les permite hacer una vida más normal y logramos retrasar más de un año la necesidad de quimioterapia, ya que, al ser una enfermedad diseminada, no se va a curar y puede terminar siendo resistente a los tratamientos hormonales.
¿De qué manera ayuda este tratamiento a frenar la progresión de la enfermedad?
La terapia dirigida con alpelisib logra frenar la progresión de la enfermedad y la retrasa. Además, en el estudio pivotal sobre el medicamento, se ha conseguido incluso una tendencia a vivir más. Es decir, no solo conseguimos retrasar la aplicación de quimioterapia y administrar un tratamiento dirigido oral, sino que también las pacientes, en comparación con el grupo control del estudio, tienden a vivir más tiempo.
¿Qué supone para los profesionales sanitarios la inclusión de esta terapia en el SNS?
En primer lugar, podemos ir incorporando fármacos dirigidos, la quimioterapia lo que hace es matar células indiscriminadamente, sin buscar a cuáles dirigirse. Por eso tiene más efectos secundarios, como la caída del pelo. Sin embargo, las terapias dirigidas suponen un avance sobre cómo tratamos el cáncer lo profesionales sanitarios.
Estamos intentando conseguir seleccionar fármacos para determinadas alteraciones que se producen en tumores concretos. Además, no tratamos con los mismos fármacos a todos los pacientes. Por lo que, cada vez más, conseguimos tener terapias seleccionadas que logran un mayor número de pacientes beneficiados. Para nosotros significa que vamos por el camino correcto para poder cronificar la enfermedad en aquellas pacientes que no conseguimos curar, porque ya se ha detectado que la cirugía no tiene un papel relevante para quitar el tumor.
¿Cuál es el pronóstico de este tipo de cáncer de mama para las pacientes?
Existen diferentes subtipos histológicos dentro del cáncer de mama. Uno de ellos es este que depende de hormonas; también están los triples negativos para los que todavía no existe ninguna terapia dirigida y, por otro lado, está el cáncer de mama HER2+ para el que existen unas vacunas que consiguen mejorar mucho el pronóstico.
Sin embargo, dentro de los subtipos, el que suele tener mejor pronóstico es el tumor dependiente de hormonas. Aún así, hay que tener en cuenta que cuando la enfermedad está avanzada este subtipo no se cura. Lo que estamos consiguiendo con estas nuevas incorporaciones terapéuticas es evitar la quimioterapia o darla en situaciones muy avanzadas y que las pacientes vivan más y mejor. Por tanto, con la incorporación de estas terapias como alpelisib, se ha mejorado el porcentaje de la supervivencia a cinco años y la calidad de vida de las pacientes.
¿Se conoce el número de casos en España que presentan la mutación del gen PIK3CA? O, dicho de otra manera: ¿cuántas pacientes pueden beneficiarse de esta terapia?
Dentro de esta indicación, sabemos que alrededor de un 40% de las pacientes con cáncer de mama avanzado hormonodependiente van a tener la mutación. Por lo tanto, podrían beneficiarse de este tratamiento ese 40% de pacientes.
¿Existen efectos secundarios con esta terapia?
Sí. Aunque se trata de una terapia dirigida oral, no hay que olvidar que tiene sus efectos secundarios que tenemos que ajustar. Es una medicación que puede producir alteraciones, sobre todo del azúcar en sangre. En este sentido, tenemos que enseñar a nuestras pacientes a que coman bien, que optimicen el azúcar en sangre en caso de ser diabéticas o pre diabéticas y que realicen ejercicio. Todo ello para reducir el riesgo de sufrir los efectos secundarios del medicamento y para poder controlarlos en caso de que aparezcan.
¿Qué impacto tiene para las pacientes llevar unos hábitos de vida saludables?
Esto ayudaría a tener un mejor pronóstico. Tenemos que intentar enraizar en nuestra población la importancia de los hábitos de vida saludables desde niños. Esto es, comer bien, hacer ejercicio regular, evitar el consumo de tabaco y alcohol, etc. Es importante que las pacientes con cáncer de mama realicen ejercicio de forma periódica, controlen su peso y eviten las sustancias tóxicas. Todo esto ayuda enormemente al pronóstico de su enfermedad, junto con los tratamientos farmacológicos.
Si tenemos estos hábitos incorporados en nuestra educación, sería un paso muy importante, ya que con los hábitos de vida saludables se evitaría un tercio de los tumores que se detectan en el mundo. Aparte, estos hábitos adecuados mejoran el pronóstico del cáncer. Esto es lo que los médicos intentamos trasladar en las consultas con nuestros pacientes y dentro del escaso tiempo que tenemos para atenderles. Además, esta labor es complicada cuando los pacientes ya tienen una cierta edad y es más fácil cambiar el chip en pacientes más jóvenes.
Dr. Alfonso Berrocal (GEM): “Con inmunoterapia conseguimos reducir el riesgo de recaída en pacientes operados de melanoma en un 30%”
La irrupción de la inmunoterapia ha tenido un fuerte impacto en el tratamiento del cáncer, especialmente en una serie de tumores como el melanoma. El Dr. Alfonso Berrocal, jefe de Sección de Oncología del Hospital General de Valencia y presidente del Grupo Español Multidisciplinar de Melanoma (GEM), destaca en una entrevista con iSanidad, en colaboración con MSD, los logros de la inmunoterapia en términos de supervivencia global y la reducción del riesgo de recaídas. Concretamente, a seis años de seguimiento y con la combinación de las inmunoterapias más eficaces, se tiene a día de hoy una supervivencia del 48% de los pacientes, y con medianas cercanas a los cinco años. “Es un impacto brutal”, subraya el especialista.
¿Qué impacto está teniendo la inmunoterapia en términos de supervivencia, riesgo de recurrencia/metástasis a distancia y calidad de vida de los pacientes?
Aproximadamente en 2010 se aprobó el uso de inmunoterapia en la enfermedad metastásica. Antes teníamos como única alternativa terapéutica la quimioterapia convencional y los resultados eran muy malos. La mediana de supervivencia era de 6 meses y entre un 5% y un 10% de pacientes continuaban vivos a los dos años. Con las combinaciones de inmunoterapia más eficaces en la actualidad tenemos vivos al 48% de los pacientes a seguimiento de seis años, con medianas de supervivencia cercanas a los cinco años. Es un impacto brutal.
Hasta ahora se está utilizando la inmunoterapia en aquellos pacientes con metástasis o con los ganglios linfáticos afectados. ¿Existen estudios para la utilización de inmunoterapia en fases más precoces? ¿Qué beneficio pueden aportar a los pacientes?
Las aprobaciones que teníamos recientemente de inmunoterapia eran para la enfermedad metastásica o que no se podía operar. Hacíamos un tratamiento paliativo con la inmunoterapia que en ocasiones podía controlar la enfermedad durante años. Ahora, tenemos una nueva indicación que se acaba de financiar, la adyuvancia. Utilizamos la inmunoterapia en pacientes que sí se han podido operar para prevenir el riesgo de recaída. En concreto, tenemos aprobada la adyuvancia para pacientes en los que la enfermedad había llegado a los ganglios linfáticos (estadio III), pero que se puede operar. Lo que desgraciadamente sabemos es que, a esos pacientes, si solo se les hace la cirugía, el 60% de ellos van a recaer. Con la inmunoterapia, conseguimos ese riesgo en aproximadamente un 30%.
¿Plantear en un estadio II la inmunoterapia en melanoma tendría sentido?
Sí que tiene sentido y hay estudios en curso. Concretamente, pembrolizumab acaba de presentar resultados todavía preliminares que apuntan a un incremento de supervivencia libre de recidiva, pacientes que se liberan de recaer, a favor del brazo de tratamiento con inmunoterapia respecto al que no lo recibe. Con lo cual, es de esperar que en un futuro ya podamos ofrecer el tratamiento preventivo de recaída no solo a los pacientes en los que la enfermedad ha llegado a los ganglios, que lo que tenemos recientemente financiado en España, sino a un estadio todavía más precoz para pacientes en los que la enfermedad todavía no ha llegado a los ganglios, pero tenían alto riesgo de recaer por lo profunda que era la afectación de la piel.
¿Cuál diría que es el tratamiento estándar actualmente en los diferentes estadios de melanoma?
El tratamiento estándar en los estadios I y II actualmente es la cirugía y no tenemos ningún tratamiento preventivo de recaída aprobado porque hasta ahora ninguno había conseguido demostrar eficacia. Sí que hay una inmunoterapia, pembrolizumab, que ha publicado resultados que sugieren que administrar un año de pembrolizumab en pacientes con estadio II (en el estadio I el riesgo de recaer es muy bajo y no se ha estudiado) puede ayudar también a reducir el riesgo de recaída.
La incorporación de la inmunoterapia ha supuesto un hito importante en el tratamiento del melanoma, pero ¿hacia dónde debería dirigirse actualmente la investigación en el tratamiento? ¿Qué retos hay sin resolver?
Tenemos importantes retos. Por una parte, estamos hablando que a seis años tenemos prácticamente a la mitad de los pacientes vivos. No obstante, esto significa que la otra mitad de los pacientes desgraciadamente no llegan a esta situación. Por tanto, necesitamos seguir mejorando los tratamientos con inmunoterapia. En este sentido, hay abiertas múltiples líneas de investigación con combinaciones: con inmunoterapias que actúan en diferentes puntos del ciclo de la inmunidad; con terapia celular, que parece que va a ser una promesa de futuro dado que podrá dirigir los linfocitos directamente a atacar el tumor… Es decir, hay una amplia investigación en este tipo de tratamientos para rescatar a esos pacientes que recaen y no llegan a curarse.
Por otra parte, nos hace falta una investigación muy importante en marcadores pronósticos. Conforme vamos teniendo más posibilidades de tratamiento, necesitamos estos marcadores para que nos permitan seleccionar cuál es el mejor tratamiento para cada tipo paciente.
¿Qué dificultades entraña la identificación de nuevos marcadores pronósticos?
La regulación del sistema inmunológico es extraordinariamente compleja, en la que intervienen multitud de factores. Nos está resultando muy difícil encontrar marcadores aislados que nos den información de qué va a ocurrir con el sistema inmunológico y cuáles son los resultados que va a lograr en los pacientes. Este tipo de marcadores puntuales o aislados es lo que hasta ahora habíamos tenido en oncología, pero parece que para la predicción de resultados terapéuticos con inmunoterapia necesitamos marcadores más complejos y posiblemente combinaciones de marcadores o multifactoriales.
Los últimos informes de SEOM hablan de un incremento de la incidencia del melanoma. ¿Por qué se está produciendo este crecimiento? Aparte del aumento de la esperanza de vida, ¿hay otros factores ambientales que pueden influir en el caso del melanoma?
Sí, en el melanoma no solo influye la esperanza de vida porque, desgraciadamente, es una enfermedad que afecta a personas jóvenes. De hecho, aproximadamente la tercera parte de los diagnósticos ocurren en pacientes menores de 50 años, con lo cual, el factor no se debe únicamente al envejecimiento de la población.
En el melanoma, el factor más importante es el ambiental, es decir, la exposición a la radiación ultravioleta del sol. Esto se corresponde con el cambio de costumbres. En el siglo XX se empieza a hacer actividad al aire libre y se reduce la cantidad de vestimenta, de forma que exponemos más parte de nuestro cuerpo a la radiación solar y, por tanto, se piensa que esto está contribuyendo al incremento de incidencia.
¿Cómo podemos mejorar el diagnóstico precoz de la enfermedad? El diagnóstico precoz de la enfermedad se puede mejorar con la concienciación de la población. La aparición de lesiones pigmentadas en la piel debe motivar la consulta con un especialista en dermatología. Esta especialidad realiza un gran papel. De hecho, hace campañas de diagnóstico precoz y se aprovecha el Día Mundial del Melanoma para realizar revisiones gratuitas de la piel a los pacientes. Tan importante como el diagnóstico precoz es la prevención y la concienciación en unos hábitos saludables de exposición a la luz solar.
¿Está bien articulada la colaboración de los servicios de oncología, atención primaria y dermatología?
Hay que seguir avanzando. Obviamente, el número de lesiones pigmentadas con el incremento de la exposición solar no deja de crecer y es capaz de saturar cualquier sistema. Se están estableciendo sistemas de teledermatología en los que las fotografías realizadas en atención primaria de las lesiones pueden ser vistas por los dermatólogos que permiten orientar los diagnósticos y si ese paciente debe ser remitido al especialista. La teledermatología es un avance que nos permite explorar una cantidad mayor de pacientes.
Comentaba un incremento de la supervivencia gracias a la incorporación de la inmunoterapia. ¿Qué papel va a jugar cada especialista en el seguimiento de los pacientes?
El seguimiento no está claramente establecido. Desgraciadamente, estos pacientes largos supervivientes los tenemos desde hace poco. Todas las guías coinciden en que la visita del dermatólogo es fundamental. El paciente que ha tenido un melanoma tiene cierto riesgo aumentado de padecer un segundo. Es importante continuar con revisiones dermatológicas. Para la revisión de los enfermos metastásicos, se está realizando generalmente en los servicios de oncología, pero estas áreas se están cargando de pacientes y va a llegar un momento en que no podamos atenderlos. Tendremos entonces que establecer planes con atención primaria.
Dr. Othman Al-Sawaf (Dcllsg): “La combinación de agentes dirigidos proporciona a los pacientes con LLC valiosos periodos sin tratamiento”
La leucemia linfocítica crónica (LLC) representa el 30% de las leucemias en adultos. Gracias a los avances en el conocimiento biológico de la enfermedad y al desarrollo de tratamientos, ha pasado de un 59% de supervivencia en 2005 a un 85% en los últimos años. «Mediante la combinación de agentes dirigidos eficaces, la exposición al tratamiento puede limitarse a un cierto número de ciclos y proporcionar a los pacientes valiosos periodos sin tratamiento», explica el Dr. Othman Al-Sawaf, miembro del Grupo Alemán de Leucemia Linfocítica Crónica (Dcllsg), en una entrevista con iSanidad realizada en el marco de su participación en una jornada organizada por AbbVie que trató los nuevos avances en las terapias en esta enfermedad y cómo la investigación ha cambiado las perspectivas de los pacientes.
Dr. Othman Al-Sawaf: “Los pacientes con linfocitosis monoclonal de células B (LMB) tienen un riesgo del 1-2%/año de desarrollar LLC”
El Dr. Al-Sawaf ha colaborado en numerosos ensayos clínicos en LLC. Su trabajo se basa en la investigación básica para comprender cómo se desarrolla esta enfermedad oncohematológica e identificar dianas para nuevas terapias, así como en la determinación de factores pronósticos para identificar pacientes de alto riesgo.
¿Cuáles son los factores de riesgo para padecer una leucemia linfocítica crónica? ¿Se puede detectar la enfermedad en sus comienzos? Mientras que algunas características asociadas al estilo de vida, como el tabaquismo, están claramente relacionadas con el riesgo de cáncer, actualmente no hay características establecidas que se asocien claramente con el riesgo de desarrollar leucemia linfocítica crónica (LLC). Sin embargo, los
pacientes con linfocitosis monoclonal de células B (LMB) tienen un riesgo del 1-2%/año de desarrollar LLC.
La citometría de flujo, que está bien establecida en la mayoría de los laboratorios hematológicos, permite detectar incluso clones aberrantes muy pequeños. Por lo tanto, la enfermedad puede ser detectada en la sangre periférica en etapas tempranas, aunque esto no tiene necesariamente un impacto en los resultados y la supervivencia a largo plazo.
¿Existe algún tipo de biomarcador sanguíneo que indique que se padece esta enfermedad?
Como la LLC se define por un aumento de los linfocitos B en la sangre periférica, el mejor indicador es la detección de estas células aberrantes. Dado que las células de la LLC expresan antígenos propios de linfocitos B como CD19, CD20, CD5 y CD23, este perfil puede detectarse fácilmente con citometría de flujo en la mayoría de los casos.
¿Qué opciones de tratamiento existen una vez diagnosticada la enfermedad?
La mayoría de los pacientes no requieren terapia cuando la enfermedad se diagnostica por primera vez y es asintomática. Estos pacientes son tratados con un enfoque denominado «espera vigilante» («watch and wait»), en el que se planifican visitas periódicas para comprobar el desarrollo de los síntomas y los cambios relacionados con la LLC en el recuento sanguíneo. Una vez que los pacientes desarrollan síntomas relacionados con la enfermedad, por ejemplo, fiebre, sudores nocturnos, pérdida de peso, hemorragias o infecciones recurrentes, puede estar indicado el inicio del tratamiento. Hasta hace poco, la terapia más utilizada era la quimioterapia. En los últimos años, los agentes dirigidos a las vías biológicas de las que dependen las células de la LLC se han convertido en las opciones preferidas para la mayoría de los pacientes.
¿Cómo ha evolucionado el abordaje terapéutico de estos pacientes?
Cuando los primeros agentes dirigidos se introdujeron en el panorama de la LLC hace más de ocho años, se presentaron como terapias continuas que se tomaban hasta la falta de respuesta o la toxicidad. Aunque este principio es eficaz en general, se hizo evidente que la toxicidad relacionada con el tratamiento, la adherencia al mismo y también las implicaciones financieras de una terapia continua no son ideales. A la luz de estos retos, se introdujeron enfoques de duración fija con agentes dirigidos.
El primer enfoque fue la combinación de venetoclax, un inhibidor oral de BCL2, más obinutuzumab, un anticuerpo contra CD20, que se estableció en el estudio CLL14. La combinación indujo remisiones más profundas en 12 ciclos de terapia, de modo que todos los pacientes pueden abandonar el tratamiento al cabo de un año. La observación a largo plazo muestra que la eficacia se mantiene a pesar de que los pacientes estén fuera de la terapia durante varios años. Por lo tanto, mediante la combinación de agentes dirigidos eficaces, la exposición al tratamiento puede limitarse a un cierto número de ciclos y proporcionar a los pacientes valiosos periodos sin tratamiento.
¿Cuáles son los retos futuros en la investigación y el abordaje de la leucemia linfocítica crónica?
Los retos futuros en la LLC siguen siendo las situaciones de alto riesgo de la enfermedad, como el estado de IGHV no mutado, las aberraciones TP53 o el cariotipo complejo. Aunque el pronóstico de estos pacientes ha mejorado sustancialmente con los agentes dirigidos, todavía no está claro si la eficacia a largo plazo será similar a la de los pacientes sin características de alto riesgo.
Además, la toxicidad relacionada con el tratamiento plantea un reto particular en el contexto de las terapias continuas. Se está trabajando mucho para reducir los efectos no deseados de ciertos agentes y para aumentar la tolerabilidad y, en última instancia, la eficacia de la próxima generación de agentes dirigidos.
Dr. Iván Márquez (Hospital Gregorio Marañón): “Con la inmunoterapia moderna, hasta un 50% de pacientes con melanoma avanzado sobreviven más de 5 años”
El Dr. Iván Márquez Rodas, coordinador de la Unidad de Cáncer Heredofamiliar del Servicio de Oncología Médica del Hospital General Universitario Gregorio Marañón, asegura en una entrevista con iSanidad que la inmunoterapia ha supuesto una revolución en patologías como el melanoma. «Con los tratamientos de inmunoterapia moderna basada en fármacos anti PD-1, hasta un 50% de pacientes con melanoma avanzado sobreviven más allá de los 5 años». Además, destaca que también beneficia a pacientes con otro tipo de tumores como cáncer de pulmón, renal, de cabeza y cuello, vejiga, linfomas, carcinoma de Merkel o mama, entre otros.
El Dr. Iván Márquez ha recibido el Premio de Investigación en Medicina Personalizada de Precisión por los resultados del ensayo fase I de una terapia intratumoral
Investigación en Medicina Personalizada de Precisión por los resultados de un ensayo fase I, realizado en varios centros españoles, de una terapia intratumoral para revertir la resistencia a la inmunoterapia anti-PD-1 en pacientes con cáncer. Los hallazgos de este ensayo han sido la base para otro ensayo clínico más avanzado en pacientes con melanoma a los que no les funcionaba la inmunoterapia, que combina BO-112 y pembrolizumab. Los resultados finales del estudio se comunicarán a lo largo de este año.
¿Cuál es la situación de la investigación oncológica en España?
España es un país con una gran actividad en investigación clínica oncológica y me atrevería a decir que en ensayos clínicos está entre los primeros del mundo. Los centros españoles, tanto públicos como privados, participan en ensayos clínicos de todas las fases, tanto de moléculas de desarrollo temprano, como ensayos de registro (aquellos que pretenden cambiar la práctica clínica).
Todos los años hay representación española entre los autores y autoras de dichos ensayos clínicos en los congresos internacionales de distintas sociedades científicas oncológicas (ASCO, ESMO, AACR, etc), así como en las publicaciones en revistas revisadas por pares que generan dichos ensayos. A esto se une una actividad intensa de investigación básica y traslacional tanto en la universidad, como en hospitales y centros de investigación, si bien en el aspecto de ciencia básica el talento de este país no se ve correspondido de forma adecuada, al concentrar unas altas tasas de precariedad laboral.
¿Cómo ha cambiado el pronóstico del cáncer con la inmunoterapia en los últimos años?
En patologías como el melanoma, que es la patología que tienen principalmente los pacientes que atiendo en mi día a día, ha supuesto una revolución. Cuando el melanoma se encuentra en una etapa avanzada (metástasis), antes del 2010 las expectativas de los pacientes eran muy pobres, siendo difícil que un paciente pudiera sobrevivir al año del diagnóstico y muy difícil a los dos años. Ahora, con los tratamientos de inmunoterapia moderna basada en fármacos anti PD-1, hasta un 50% de los pacientes sobreviven más allá de los 5 años. Estos tratamientos también han avanzado hacia etapas más tempranas de la enfermedad (melanoma con ganglios linfáticos afectados y completamente extirpados), demostrando un aumento de posibilidades de no recaer de la enfermedad tras extirpación quirúrgica.
Una de los aspectos más importantes de la inmunoterapia es que no beneficia solo a pacientes con melanoma. Tenemos en nuestro país ya fármacos aprobados con gran beneficio para pacientes con cáncer de pulmón, renal, de cabeza y cuello, vejiga, linfomas, carcinoma de Merkel (un tumor infrecuente de la piel), mama, entre otros, y los que están por venir.
Recientemente, ha recibido el Premio de Investigación en Medicina Personalizada de Precisión por los resultados de un ensayo fase I de una terapia intratumoral para revertir la resistencia a la inmunoterapia anti-PD-1 en pacientes con cáncer. ¿En qué consiste el estudio y cuál es el hallazgo más significativo?
La parte buena, ese 50% de pacientes que sobreviven a los 5 años, tiene aparejada obligatoriamente una parte mala, y es otro 50% de personas que no lo consiguen. Además, hasta un 30% de los pacientes que reciben terapias basadas en anti PD-1 experimenta un empeoramiento de su enfermedad antes de los 6 meses. Por desgracia, no hay tratamientos estándar para esta situación.
BO-112 es una propuesta experimental para intentar solucionar esta situación. De forma resumida, es una molécula que simula un virus y que, cuando se inyecta directamente en el tumor, produce una serie de cambios en su microambiente que permite a nuestro sistema inmune detectarlo como algo extraño y por tanto atacarlo. Esta molécula surge de unos experimentos previos en ratones, liderados por la Dra. Marisol Soengas y el Dr. Damià Tormo en el CNIO en 2009. Los resultados en modelos animales de melanoma fueron tan llamativos que el Dr. Tormo creó una empresa, Bioncotech (hoy llamada Highlight Therapeutics y dirigida por la Dra. Marisol Quintero) que, tras varios procesos y con los hallazgos de experimentos del grupo del Dr. Ignacio Melero y la Dra. Ángela Aznar en el CIMA de Pamplona, llegaron a la conclusión de que la mejor forma de administrarlo es directamente en el tumor.
El ensayo clínico realizado en varios centros españoles cuya publicación ha merecido este premio, ha explorado en pacientes a los que las terapias basadas en anti PD-1 no les funcionaba este tratamiento en combinación con dichos anti PD-1, demostrando: 1) que son seguros, es decir, que no producen un exceso de efectos secundarios; 2) que son capaces de cambiar el microambiente tumoral en favor de un reconocimiento inmune; y 3) que en algunos pacientes puede revertir esa resistencia, es decir, hacer que un tumor que no respondía a la inmunoterapia con la inyección de BO-112 responda y se reduzca. Estos hallazgos han sido la base para otro ensayo clínico más avanzado en pacientes con melanoma a los que no les funcionaba la inmunoterapia, que combina BO-112 y pembrolizumab (un anti PD-1) y cuyos resultados finales comunicaremos a lo largo de este año.
¿Qué ventajas proporciona la molécula BO-112 en la terapia intratumoral? Además de en cáncer, ¿esta molécula podría utilizarse en otras patologías?
Su uso de momento se restringe al cáncer y no dispongo de conocimientos suficientes para saber si podría usarse en otras enfermedades. La ventaja es que al simular un virus, a diferencia de los virus reales, no requiere de medidas de bioseguridad especiales. Otra ventaja es que no produce una toxicidad significativa más allá de molestias en la zona de infección y en algunos casos fiebre o febrícula. La otra ventaja es que gracias a la ayuda de los radiólogos estamos aprendiendo que cada vez nos podemos animar, siempre con la seguridad del paciente por delante, a inyectar localizaciones más difíciles que lesiones cutáneas o subcutáneas a las que se creía que los fármacos intratumorales estaban restringidas.
Como oncólogo médico, ¿qué importancia tiene la investigación clínica para ofrecer mejores tratamientos para sus pacientes?
La importancia de las cosas se conoce muchas veces cuando falta. En un escenario teórico en el que no hubiera investigación clínica, nos quedaríamos atascados y no avanzaríamos en solucionar problemas a la gente y el cáncer como problema significa vidas perdidas todos los años.
Si alguien en los 90 no hubiese investigado el papel de unas proteínas que regulan la función de células de nuestro sistema inmune y alguien en los 2000 no hubiese analizados si esos tratamientos eran seguros en pacientes con cáncer, hoy no tendríamos ese 50% de posibilidades de vivir más allá de los 5 años para pacientes con melanoma. Además, participar en ensayos clínicos no sólo ayuda a seguir avanzando, sino que es una oportunidad para que pacientes se puedan beneficiar de terapias innovadoras antes de que sepamos si son eficaces.
En los últimos años, la cirugía oncológica ha evolucionado tratando de realizar las mismas intervenciones que se llevaban a cabo mediante cirugía abierta, manteniendo los estándares de calidad y los principios oncológicos, pero con técnicas cada vez menos invasivas que aportan un importante beneficio en la recuperación de los pacientes. «El primer paso de este avance tecnológico ha sido la cirugía laparoscópica, con la que hemos conseguido incisiones más pequeñas, menos dolor postoperatorio y recuperación más temprana. La llegada del robot Da Vinci ha constituido el máximo exponente del tratamiento de los tumores mediante una técnica mínimamente invasiva, con una precisión y versatilidad muy superior a la cirugía laparoscópica», explica el Dr. David Alías, cirujano general y del aparato digestivo del Hospital HLA Universitario Moncloa. Dr. Alías: “La cirugía robótica ha permitido el tratamiento de tumores de difícil abordaje consiguiendo unas mayores tasas de radicalidad oncológica, así como mejores resultados de curación y supervivencia a largo plazo” La cirugía robótica con Da Vinci es una asistencia en el abordaje laparoscópico, que se utiliza cuando ésta presenta una limitación ergonómica, de instrumentación y visión. El Dr. Gustavo Díaz, cirujano general y del aparato digestivo del mismo hospital, destaca que «ha demostrado una serie de ventajas respecto a la cirugía abierta como son menos dolor, pérdida inferior de sangre intraoperatoria y disminución en las complicaciones postoperatorias». En este sentido, añade que supone «una menor estancia hospitalaria con reincorporación más temprana a las ac-
El robot Da Vinci permite aplicar técnicas mínimamente invasivas con mayor precisión y versatilidad en cirugía oncológica tividades cotidianas; esto permite aplicar, además, tratamientos oncológicos complementarios de forma más temprana en los casos necesarios sin perjuicio, incluso, beneficios en cuanto a los resultados oncológicos finales al poder facilitar resecciones más radicales con menor ‘agresión’ quirúrgica». El Dr. Alías subraya que «la cirugía robótica nos ha permitido el tratamiento de tumores de difícil abordaje, consiguiendo unas mayores tasas de radicalidad oncológica, así como mejores resultados de curación y supervivencia a largo plazo, que es el objetivo fundamental con los pacientes que tratamos». Actualmente, cualquier proceso indicado para una cirugía laparoscópica podría abordarse con asistencia robótica. Esta cirugía está especialmente indicada en tumores de mayor complejidad por el sitio anatómico en el que se
asientan o por su dificultad en la extirpación y reconstrucción de las estructuras implicadas. Ambos doctores utilizan el sistema Da Vinci en tumores de esófago, gástricos, pancreáticos, hepáticos y de la glándula suprarrenal.
«La contraindicación, que si bien no es absoluta, para llevar a cabo una cirugía robótica en un paciente oncológico vendría dada por sus antecedentes de cirugías abdominales previas y que dificultarían mucho la realización de la cirugía mediante el abordaje robótico, o bien por la imposibilidad de poder insuflar CO2 en la cavidad abdominal por la patología de base del paciente, siendo esto imprescindible para poder realizar esta técnica», señala el Dr. Alías.
En cirugía digestiva, el Dr. Alías señala que el tratamiento quirúrgico del cáncer de recto es la patología donde la cirugía robótica ofrece mayores ventajas para el cirujano y el propio paciente. En concreto, para el profesional, al ser el recto un espacio anatómico estrecho con importantes estructuras nerviosas y vasculares, éstas se pueden respetar gracias a las ventajas de la visión 3D y de los instrumentos articulados. Respecto al paciente, se pueden presentar los esfínteres sin necesidad de estoma, disminuyendo la tasa de complicaciones y secuelas a nivel sexual y urinario. «Los pacientes portadores de un estoma ven alterada su vida de manera importante, limitando en muchas ocasiones su actividad social. Gracias a la cirugía por Da Vinci, en las neoplasias de recto, podemos conseguir evitar realizar un número importante de ellos». El tratamiento quirúrgico del cáncer de recto es la patología donde la cirugía robótica ofrece mayores ventajas para el cirujano y el paciente
Robot Da Vinci: funcionamiento, formación requerida para manejarlo y rentabilidad
Los Dres. David Alías y Gustavo Díaz, especializados en cirugía robótica, cuentan con una larga experiencia en extirpación de distintos tumores, habiendo realizado más de 250 intervenciones. Además, son tutores y formadores de cirujanos en esta técnica. El robot Da Vinci, inspirado en los brazos robotizados de la NASA para manipular objetos en el espacio, ha supuesto una auténtica revolución en las operaciones de máxima precisión. Este sistema elimina los movimientos involuntarios del cirujano y posibilita llegar a zonas del cuerpo inaccesibles por los métodos tradicionales.
El Dr. Díaz recalca que el sistema Da Vinci requiere una formación específica y una acreditación para su manejo. Esta la proporciona la empresa Abex, que promueve y distribuye el sistema Da Vinci en España. Se realiza en centros específicos para dicha formación y mediante estancias en hospitales con amplio volumen de procedimientos robóticos. «Consta de distintas fases: la primera es el aprendizaje teórico del sistema Da Vinci. A continuación, el entrenamiento y capacitación práctica en el uso del sistema mediante videos, simuladores, etc. Por último, la realización de los primeros casos asistidos siempre por un cirujano experimentado, “proctor”, en cirugía robótica. No hay que olvidar que es un desarrollo continuo, como la cirugía y la medicina que nos obliga a una formación y actualización continuada».
Uno de los principales obstáculos para la implementación y diversificación de la cirugía robótica es el alto coste que conlleva por ser una tecnología avanzada. Actualmente, se están desarrollando nuevos sistemas robóticos que podrían abaratar los procesos. «Tanto la compra del robot, como los instrumentos consumibles y el mantenimiento, suponen un gran gasto en sí. No obstante, se está demostrando en diversos estudios que el abordaje robótico es rentable y “coste-efectivo” en ciertas intervenciones colorrectales y pancreáticas en centros de alto volumen. Hay que valorar el concepto de “coste global”, teniendo en cuenta no solo el coste del sistema robótico, sino también el ahorro que supone al reducir estancia hospitalaria, estancia en UVI, complicaciones, reintervenciones, reincorporación laboral más temprana…», concluye el Dr. Díaz.
Dr. Ricard Mesía (ICO): “Con inmunoterapia por primera vez tenemos largos supervivientes en cáncer de cabeza y cuello recurrente y metastásico”
En los últimos años se ha mejorado el tratamiento de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello que no tienen posibilidad de curación a través de cirugía o radioterapia. Esto ha sido posible gracias a la inmunoterapia, con la que se ha conseguido por primera vez que un 15-20% de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello recurrente y metastásico estén vivos más de cinco años. Son los que se denominan largos supervivientes. «Estoy convencido de que la inmunoterapia será la fuente de nuevas investigaciones que permitirá hacer el salto hacia el 3040% de largos supervivientes». Así lo explica el Dr. Ricard Mesía, director científico del Instituto Catalán de Oncología (ICO) y presidente del Grupo Español de Tratamiento de Tumores de Cabeza y Cuello (TTCC), durante una entrevista con iSanidad, en colaboración con MSD. Por otro lado, afirma que «hay una relación directa entre la reducción del consumo de tabaco y la reducción de incidencia de cáncer del área de cabeza y cuello». Además, dada la relación del Virus del Papiloma Humano (VPH) con este tipo de tumor, aboga por extender la vacunación en España también a los hombres, siguiendo el ejemplo de países como Australia o Inglaterra.
Dr. Ricard Mesía: “Estamos convencidos que una parte de los pacientes pueden estar curados; lo estamos siguiendo de cerca precisamente para aportar esa evidencia”
¿Cómo ha cambiado la inmunoterapia la situación de los pacientes con cáncer de cabeza y cuello?
La inmunoterapia se está aplicando de forma estándar en la enfermedad recurrente y metastásica. Es decir, en pacientes que han recidivado o presentan metástasis y no tienen posibilidad de curación por el tratamiento local a través de cirugía o radioterapia.
Gracias a la inmunoterapia, por primera vez estamos viendo largos supervivientes que están vivos más allá de cinco años, en un porcentaje del 15-20%. Les llamamos largos supervivientes, pero puede ser que una parte de ellos puedan estar curados; sin embargo, todavía no tenemos experiencia de seguimiento a largo plazo y no nos atrevemos a hablar de «curación».
Un aspecto importante a destacar es que por primera vez tenemos pacientes largos supervivientes en una fase de la enfermedad incurable, que aunque todavía es del
15-20%, es más que el 0% que teníamos hasta ahora. Esto pone la base para seguir estudiando cómo poder ampliar ese porcentaje. Estoy convencido de que la inmunoterapia será la fuente de nuevas investigaciones que permitirá hacer el salto hacia el 30-40% de largos supervivientes y será progresivo.
¿Cómo ha evolucionado la supervivencia global y la calidad de vida de estos pacientes?
Hemos conseguido incrementar la supervivencia de ese porcentaje de pacientes, pero también se ha podido aumentar tres meses más de mediana de supervivencia en el conjunto global de los pacientes. Si esta mediana estaba en 11 meses, ahora está en 14 meses. Eso significa que el 50% de estos pacientes van a vivir como mínimo estos 14 meses o más. Quizás se vea como que solo se consiguen tres meses más, pero estamos hablando de mediana. Son muchos pacientes que en global se benefician.
En cuanto a calidad de vida, el patrón de toxicidad de la inmunoterapia es totalmente diferente a lo que ofrecía la quimioterapia o las terapias diana que utilizábamos en cáncer de cabeza y cuello. Lo más importante es que los efectos secundarios por inmunoterapia son menos frecuentes en relación a los efectos secundarios de la quimioterapia.
Los efectos secundarios graves de la inmunoterapia están alrededor del 10% y con la quimioterapia en el 30%. Además, con la inmunoterapia en global los efectos secundarios son del 30% cuando en global eran del 100%. No solo mejoramos la supervivencia de todo el grupo, sino que el paciente largo superviviente tiene menos efectos secundarios. Por tanto, tiene menos secuelas y aumenta su calidad de vida.
¿Qué perfil de paciente puede verse más beneficiado de este tipo de tratamientos?
Está demostrado que el perfil de paciente que más se beneficia es aquel con enfermedad recurrente y metastásica. Sin embargo, esto se debe a que fueron los primeros pacientes que se incluyeron en ensayos clínicos; todos los demás perfiles se encuentran todavía en ensayo clínico.
Sí que es importante mencionar que los pacientes que más se benefician de este tipo de tratamientos son aquellos que se encuentran en buen estado general. No hemos conseguido mejorar la supervivencia de los pacientes que presentan mala condición física. Además, los pacientes que expresan el PD-L1, un marcador de inflamación relacionado con la inmunoterapia, tienen más probabilidades de éxito. Por ello, los pacientes que están bien físicamente y tienen este marcador son los que tienen más probabilidades de beneficiarse de este tipo de tratamientos.
¿Actualmente en cáncer de cabeza y cuello, y gracias a la inmunoterapia y al trabajo multidisciplinar, se toman más decisiones basadas en preservar el órgano?
Esto es gracias al trabajo multidisciplinar, pero no es aún por la inmunoterapia. Nosotros participamos en estudios con inmunoterapia para intentar preservar el órgano. Si la inmunoterapia cura a pacientes muy avanzados, probablemente en fases menos avanzadas pueda conseguir otros objetivos como puede ser conservar el órgano en un paciente con cáncer de laringe, pero esto está en estudio.
Lo que sí que es importante es que estos pacientes sean evaluados por múltiples especialidades que aporten todo su conocimiento diverso y decidamos qué pacientes son los candidatos a preservar el órgano. Esto ha cambiado en los últimos 20 años en España. Ahora hay cirujanos, básicamente otorrinos, oncólogos radioterápicos y oncólogos médicos, trabajando de forma conjunta en el tratamiento del cáncer de laringe intentando preservarla. A la vez, tenemos una serie de especialidades que se dedican al soporte como pueden ser la nutrición, el aspecto psicológico o la logopedia, que ayudan mucho.
¿Cómo ha evolucionado la incidencia de esta enfermedad en una población que ha reducido el consumo de tabaco?
Hay una relación directa entre la reducción del consumo de tabaco y la reducción de incidencia de cáncer del área de cabeza y cuello ya que este tumor está relacionado principalmente con el tabaco. De hecho, en hombres ya se había visto esta reducción desde hace aproximadamente diez años. En cuanto a mujeres, se han publicado datos, y también empieza a observarse la disminución de este cáncer relacionado con el tabaco, que no con el VPH que sigue aumentando. Por ello, en ambos sexos, por primera vez, se reduce la incidencia relacionada con el consumo de tabaco.
¿Se podría reducir la incidencia de estos tumores con un cambio de estrategia de la vacunación contra el VPH?
Actualmente en España, las vacunas del VPH están solo contempladas en el calendario vacunal de las mujeres: eso comporta que solo se beneficie el 50% de la población. Con esta estrategia veremos la reducción de la incidencia en las mujeres en tres o cuatro años, pero no en los hombres hasta que se introduzca la vacuna y se recomiende y financie por el sistema público también para ellos. Sin embargo, en España, a corto plazo, esta medida no está prevista.
Comparativamente en los países que iniciaron hace años la vacunación en ambos sexos, sí que se está empezando a notar este cambio de tendencia. Australia e Inglaterra son los que nos llevan la delantera en ese sentido. Australia lleva más de 10 años incorporando la vacuna también en hombres y ya ha empezado a ver la reducción de incidencia del virus.
Por ello, es importante que aprendamos de los países que ya han empezado con estas estrategias para ver prevenir este tipo de cánceres aplicando la vacuna contra el VPH a toda la población.
¿Qué papel puede realizar atención primaria y el odontólogo en el diagnóstico precoz?
Durante la pandemia, el paciente con cáncer de cabeza y cuello con síntomas crónicos del área, como puede ser una afonía o un dolor de garganta, no ha sabido a quién acudir y, si consultaba al médico de primaria, lo hacía por vía telefónica que lógicamente imposibilita una exploración del área. Además, la asistencia se ha orientado básicamente a Covid.
En este sentido, hemos demostrado con datos de nuestro hospital que los pacientes han venido más deteriorados y con enfermedades de cabeza y cuello más avanzadas, siendo menos posible curar a estos pacientes.
A pesar de esta situación, el papel del médico de atención primaria recae en la detección precoz de este tipo de tumor: conocer los síntomas precoces, explorar el área y derivar al paciente al otorrino o al cirujano maxilofacial cuando sea necesario.
En cuanto a odontología, hace unos años nos dimos cuenta de que faltaba que los odontólogos tuvieran una formación más especializada sobre qué es el cáncer de cabeza y cuello. Por ello, estamos trabajando con las facultades de odontología para que tengan, como mínimo, dos clases sobre qué es el cáncer de cavidad oral para que, cuando los odontólogos vean una lesión al lado de la zona de la mandíbula o la cavidad oral, sepan que no solo puede ser un cáncer, sino también dónde deben derivar al paciente.
La Ipsen y Bristol Myers Squibb han anunciado los resultados del seguimiento de dos años (25,4 meses como mínimo; mediana de 32,9 meses) de los análisis del ensayo de fase III CheckMate -9ER, que demuestran beneficios sostenidos en la tasa de respuesta y supervivencia, así como mejoras en la calidad de vida relacionadas con la salud, con la combinación de cabozantinib y nivolumab en comparación con sunitinib en el tratamiento de primera línea del carcinoma de células renales (CCR) avanzado. Estos resultados actualizados se presentaron en dos pósteres en el marco del Simposio sobre Cánceres Genitourinarios de la Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO), del 17 al 19 de febrero 2022.
Los datos actualizados muestran beneficios de eficacia sostenidos con la combinación de cabozantinib y nivolumab en comparación con sunitinib en carcinoma de células renales avanzado «Los nuevos datos de CheckMate -9ER que evalúan cabozantinib y nivolumab son significativos para los pacientes con carcinoma de cé-
Cabozantinib en combinación con nivolumab muestra beneficios continuados de supervivencia a dos años en carcinoma de células renales avanzado lulas renales avanzado de primera línea. Aportan mayor evidencia de los beneficios de la eficacia, así como de los resultados favorables de la calidad de vida notificados por los pacientes con esta combinación». Así lo han afirmado el Dr. Toni Choueiri, director del Centro Lank de Oncología Genitourinaria del Instituto Oncológico Dana-Farber, y Jerome y Nancy Kohlberg, profesores de medicina de la Facultad de Medicina de Harvard. «Como clínicos, buscamos constantemente opciones terapéuticas que puedan ayudar a más pacientes a controlar su en-
fermedad sin que ello suponga un detrimento en su calidad de vida».
Con una mediana de seguimiento de 32,9 meses (mínimo 25,4 meses), nivolumab combinado con cabozantinib (n=323) sigue mostrando tasas superiores de supervivencia global (SG), de supervivencia libre de progresión (SLP), de respuestas objetivas (TRO), de duración de la respuesta (DdR), de respuesta completa (RC) y de tasa de control de la enfermedad (TCE) comparado con sunitinib (n=328). Con el seguimiento ampliado no se han identificado nuevas señales de seguridad.
Además, en un análisis exploratorio de la profundidad de la respuesta en las lesiones diana según órgano de localización, un mayor porcentaje de pacientes experimentó beneficios de reducción del tumor con nivolumab combinado con cabozantinib frente a sunitinib en pulmón (90,5% frente a 76%), ganglios linfáticos (88,4% frente a 72,6%), riñón (89% frente a 71,6%), hígado (72,7% frente a 53,8%) y hueso (85,2% frente a 65%).
En un análisis separado con una mediana de seguimiento de 32,9 meses del ensayo CheckMate -9ER, los pacientes siguieron informando de beneficios clínicamente significativos en la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) con nivolumab en combinación con cabozantinib comparado con sunitinib. Las puntuaciones de CVRS han mejorado o se han mantenido a lo largo del tiempo entre los pacientes tratados con la combinación, mientras que se han observado reducciones en las puntuaciones con sunitinib.
El perfil de seguridad identificado en este seguimiento más largo del ensayo CheckMate -9ER fue consistente con el o bservado previamente para esta combinación
Los pacientes tratados con Cabozantinib en combinación con nivolumab han seguido informando de mejoras en su calidad de vida en un análisis independiente
Los resultados del ensayo CheckMate -9ER respaldan esta combinación de fármacos como un importante tratamiento de primera línea para los pacientes con carcinoma de células renales avanzado
Además, los pacientes que recibieron nivolumab combinado con cabozantinib tuvieron un 48% menos de probabilidades de sufrir efectos secundarios del tratamiento que los pacientes del brazo de sunitinib. Estos resultados exploratorios se midieron mediante la Evaluación Funcional del Índice-19 de la Terapia de Cáncer con Síntomas Renales (FSKI-19), una herramienta de calidad de vida específica para el cáncer de riñón, y los instrumentos EQ-5D-3L.
«Los resultados de estos análisis de CheckMate-9ER proporcionan evidencia clínica adicional que respaldan esta combinación como un importante tratamiento de primera línea para los pacientes con carcinoma de células renales avanzado que pueden beneficiarse de un régimen de inmunoterapia más inhibidor de la tirosina quinasa», ha señalado la Dra. Dana Walker, vice president, development program lead, genitourinary cancers de Bristol Myers Squibb. «Estos resultados ejemplifican la naturaleza colaborativa de nuestro enfoque de investigación y desarrollo, y demuestran cómo estamos trabajando en todo el panorama sanitario para explorar cómo nuestras terapias pueden trabajar con mecanismos de acción potencialmente complementarios para ayudar a más pacientes a lograr resultados mejores y más duraderos».
Los nuevos datos del ensayo CheckMate -9ER se basan en los beneficios previamente demostrados de la combinación de estos dos fármacos en todos los grupos de riesgo de los pacientes. Así lo ha señalado el Dr. Steven Hildemann, executive vice president, chief medical officer, head of global medical affairs and global patient safety de Ipsen. «Estamos encantados de ver que estos beneficios de supervivencia ampliados están respaldados por un mantenimiento continuo de la calidad de vida relacionada con la salud.
La evaluación de la perspectiva del paciente ha sido un elemento integral de los análisis del ensayo CheckMate -9ER, asegurando que los datos sean representativos de la población de pacientes y sus prioridades. Con este creciente cuerpo de evidencia para la combinación de cabozantinib y nivolumab, confiamos en el potencial de estos datos para que sean aplicables en entorno de mundo real a nivel mundial».
Dra. Marta Montero (Quirónsalud): “La protonterapia representa una alternativa avanzada, segura y eficaz contra algunos tumores”
La Dra. Marta Montero es oncóloga radioterápica en el Centro de Protonterapia Quirónsalud. En una entrevista con iSanidad, la especialista ha destacado los principales beneficios que aporta el tratamiento con protonterapia a los pacientes. En este sentido, ha señalado que «actualmente, la protonterapia representa una alternativa más avanzada, segura y efectiva en la lucha contra algunos tipos de cáncer, en comparación con la radioterapia clásica. Al tratar exclusivamente la zona tumoral, minimizamos la toxicidad mejorando la tolerancia al tratamiento y asegurando su continuidad, siendo este uno de los factores pronósticos más importantes en los pacientes oncológicos». Asimismo, ha añadido que «la cobertura al volumen tumoral mejora respecto a técnicas convencionales logrando con ello un mayor control local de la enfermedad. A nivel crónico, minimiza secuelas a largo plazo teniendo un impacto positivo en la calidad de vida de los pacientes».
¿Qué valor aporta la protonterapia como terapia contra el cáncer? ¿Cómo va a evolucionar en el futuro?
La protonterapia en un tipo de radioterapia que se diferencia de la convencional, con fotones, en las características físicas de estas partículas pesadas, los protones. Al basarse en un haz de partículas cargadas aceleradas de alta energía, permite conformar de forma más exacta la radiación a nivel del objetivo, porque depositan la mayor parte de su energía a la profundidad del tumor. Esto permite
dirigir la dosis de radiación esencialmente al tumor, minimizando el riesgo de dañar los tejidos sanos circundantes. En concreto, los protones se dirigen con precisión milimétrica y depositan la dosis específica de radiación en una región. Al tratar exclusivamente la zona tumoral, minimizando el daño en el tejido sano circundante, tiene una menor toxicidad tanto aguda como crónica.
Actualmente la protonterapia representa una alternativa más avanzada, segura y efectiva en la lucha contra algunos tipos de cáncer, en comparación con la radioterapia clásica. Un ejemplo son tumores radio-resistentes que precisan de irradiación a dosis altas para alcanzar control local, como son los cordomas o los sarcomas. Por localización, caben destacar tumores de la base de cráneo, oculares o tumores del sistema nervioso central cuya cobertura se vería comprometida por las estructuras criticas adyacentes con una dosis de tolerancia inferior a la dosis de prescripción necesaria para controlar al tumor.
Especialmente relevante es el papel de la protonterapia en pacientes pediátricos al reducir la dosis a órganos sanos cercanos y lejanos al tumor, estando estos pacientes en pleno desarrollo y pudiendo verse este comprometido por la irradiación del tejido sano circundante, además de disminuir dosis integral (a grandes volúmenes de tejido) y, con ello riesgo de segundas neoplasias inducidas.
Cuando dispongamos de mayor número de unidades de protonterapia, mayor número de pacientes se podrán beneficiar de esta terapia al poderse contemplar otras indicaciones como son tumores a nivel abdomino-pélvico (digestivos, hepáticos, urológicos entre otros) o tumores a nivel torácico como tumores esofágicos, pulmonares o mediastínicos gracias al sistema de control respiratorio e incluso tratamientos más cortos (hipofraccionados) hasta llegar a tratamientos en una sola sesión (radiocirugía). En investigación para un futuro próximo se encuentran técnicas prometedoras como son la terapia rotacional y las irradiaciones de muy alta intensidad, llamadas Flash.
Según la Dra. Marta Montero, la cobertura al volumen tumoral mejora respecto a técnicas convencionales logrando con ello un mayor control local de la enfermedad
¿Qué indicaciones se están cubriendo desde el centro de Quironsalud? ¿Está previsto que se utilice para nuevas aplicaciones en el futuro?
En nuestro centro la mitad de los pacientes tratados hasta ahora son pediátricos. En casi todos los casos son tumores incluidos en las recomendaciones de la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR), siendo los más frecuentes tumores del sistema nervioso central, sarcomas, cordomas-condrosarcomas, tumores primarios de la base del cráneo o tumores del área ORL con infiltración de esta y reirradiaciones en pacientes que han progresado a una irradiación previa, principalmente a nivel de sistema nervioso central. Así, en todos ellos es preciso adaptar la dosis y, en la mayoría de los pacientes pediátricos se suele utilizar anestesia para que los menores permanezcan correctamente inmovilizados y las sesiones puedan llevarse a cabo de manera óptima.
Al igual que a nivel internacional, conforme dispongamos de mayor número de unidades de protonterapia podremos incrementar indicaciones, técnicas e investigación posibilitando a un mayor número de pacientes beneficiarse de este tratamiento.
¿Cómo ayuda al paciente el tratamiento con protonterapia? ¿Aporta alguna ventaja a los profesionales?
Al tratar exclusivamente la zona tumoral disminuyendo dosis en el tejido sano circundante, minimiza con ello la toxicidad mejorando la tolerancia al tratamiento y asegurando con ello la continuidad del mismo, siendo este uno de los factores pronósticos más importantes en los pacientes oncológicos. La cobertura al volumen tumoral, principalmente en tumores localizados o adyacentes a regiones
criticas como es a nivel cerebral o medular, mejora respecto a técnicas convencionales logrando con ello un mayor control local de la enfermedad. A nivel crónico, minimiza secuelas a largo plazo impactando esto positivamente en la calidad de vida de los pacientes.
Dra. Marta Montero: “El beneficio de la protonterapia es más evidente en los paciente pediátricos, con un elevado nivel de curación”
Para nosotros, los profesionales, es muy reconfortante trabajar con una técnica que beneficia al paciente y que además supone un reto profesional en el ámbito de la investigación y desarrollo, y por supuesto la docencia.
¿Es igual de válida para pacientes pediátricos que adultos?
En los pacientes pediátricos es donde el beneficio de la protonterapia es más evidente, dado que los tejidos sanos que están alrededor del tumor están todavía en desarrollo y son más sensibles a la radiación. Además de su elevado nivel de curación (80% de supervivencia a 5 años), permite reducir el riesgo de efectos secundarios agudos y a largo plazo, como la disminución de la función neurocognitiva, alteraciones en el crecimiento o de tipo hormonal, entre otros. Y al reducir también la dosis integral, se reduce también el riesgo de segundos tumores, lo que representa un valor determinante en niños con cáncer dado que su esperanza de vida será mucho mayor. No obstante, a pesar de que el impacto es mayor en pacientes pediátricos por lo previamente comentado, los pacientes adultos por supuesto que se benefician también de esta técnica por esta disminución de la toxicidad en tejido sano. Y en los casos indicados, existe una sinergia con los tratamientos de inmunoterapia.
¿Cómo se especializa un profesional en protonterapia?
Los profesionales dedicados a protonterapia somos Oncólogos Radioterápicos, una especialidad médica a la que se accede por vía MIR. No existe una subespecialidad dentro de ésta para dedicarse a la protonterapia, la formación corre a cargo de nosotros los profesionales que acudimos a centros con amplia experiencia en esta técnica.
4 de febrero D|'a Mundial contra el Cancer
En MSD trabajamos e investigamos en Oncologl'a para contribuir a sumar de Vida
El 4 de Febrero es el Dl'a Mundial contra el Cancer. En MSD queremos celebrarlo trabajando y sumando esfuerzosjunto a todos los sanitarios y alas asociaciones de pacientes para intentar hacer realidad nuestro compromiso.
Unidos, sumamos
El contenido que se proporciona en este material es general. En caso debe sustituir ni la consulta, ni el tratamiento, ni las recornendaciones de su rnédico.
El grupo hospitalario Vithas y el proveedor de radioterapia GenesisCare han establecido una alianza estratégica para lanzar un nuevo centro oncológico de excelencia y centro de investigación y ensayos clínicos en Madrid. La Dra. Escarlata López, directora médico de GenesisCare, comenta los beneficios que proporcionará este acuerdo para los pacientes con cáncer. También explica las ventajas de los aceleradores lineales ViewRay MRIdian MR y Elekta Versa HD.
¿Qué supone este acuerdo con Vithas para una compañía como
Dra. Escarlata López (GenesisCare): “La radioterapia guiada por imagen consigue tratar el órgano afectado con la mayor precisión”
GenesisCare?
GenesisCare es uno de los mayores proveedores de radioterapia oncológica a nivel mundial, y Vithas, es un grupo sanitario de referencia en España. Con la alianza estratégica de ambos, los pacientes con cáncer se beneficiarán del acceso a un ecosistema de cuidado ofrecido de forma integrada por Vithas y GenesisCare, una red de profesionales multidisciplinar, técnicas de medicina de precisión, terapias novedosas y ensayos clínicos globales.
GenesisCare aportará el primer acelerador lineal ViewRay MRIdian MR en España, ¿qué ventajas presenta este equipamiento?
El acelerador lineal ViewRay MRIdian MR es una innovadora tecnología de radioterapia guiada por imagen que integra una resonancia magnética (RM) para proporcionar imágenes detalladas en vivo del tumor y de los tejidos sanos circundantes. Esto permite a los médicos ver lo que están tratando en tiempo real mediante radioterapia dirigida y de alta precisión, en lugar de fusionar imágenes de resonancia magnética separadas y previas.
Esta tecnología es un gran avance ya que adapta continuamente la radiación para tratar el órgano afectado con la mayor precisión posible. Otra gran ventaja de esta tecnología puntera es que permite realizar tratamientos hipofraccionados, lo que se traduce en realizar el tratamiento en menos sesiones (según prescripción médica en cada caso) y con la misma eficacia, reduciendo la probabilidad de efectos secundarios. Los principales tumores tratados por el acelerador RM Linac incluyen los abdominales superiores, el cáncer de próstata y los tumores metastásicos.
También incorporará el nuevo acelerador lineal Elekta Versa HD, ¿qué beneficios aporta este equipo? Es un acelerador que administra los tratamientos de radioterapia de una forma muy precisa y con alta eficiencia, que permite reducir la duración de las sesiones a pocos minutos, lo que hace posible dar acceso al tratamiento a más pacientes. Además, cuenta con la capacidad de modular la dosis en alta definición (HD), lo que posibilita conformar el tratamiento alrede-
dor del tumor reduciendo la posibilidad de afección de los tejidos sanos de alrededor.
El Elekta Versa HD incorpora un sistema que permite comprobar, mediante la obtención de imágenes TAC, la posición exacta de la zona a irradiar previamente a la sesión de tratamiento y administrar la radiación mediante Arcoterapia Volumétrica Modulada (VMAT) a tumores de todas las localizaciones corporales. La VMAT es una técnica moderna de radioterapia que funciona administrando un haz continuo de radiación mediante un arco alrededor del cuerpo. A medida que la máquina se mueve, cambia la forma del haz y la dosis de tratamiento automáticamente. Es muy preciso y maximiza la dosis de radiación en el tumor a la vez que minimiza la dosis recibida en el tejido sano circundante.
¿Existen proyectos de investigación abiertos que liderará el Instituto Oncológico Vithas?
Sí, la Fundación Vithas ya desarrolla investigación en muchas áreas incluida la oncología donde hemos desarrollado algunos ensayos conjuntos como un nuevo espaciador rectal en cáncer de próstata (internacional y multicéntrico). Esto sumado a la amplia experiencia internacional de GenesisCare aumentará la investigación en beneficio de los pacientes españoles. Nuestra compañía tiene como objetivo brindar terapias novedosas junto con la capacidad de participar en los últimos ensayos clínicos a los pacientes que lo necesiten. Todo esto se articula mediante nuestros grupos de referencia clínicos en diferentes patologías y los grupos globales de investigación.
¿Cuántos especialistas trabajarán en este centro?
GenesisCare aún está finalizando de definir el equipo clínico para dirigir el servicio de radioterapia en el Hospital Vithas La Milagrosa.
Más allá de Madrid, el acuerdo con Vithas se extenderá a Málaga y Alicante ¿con qué tecnología contarán estos centros?
En Málaga GenesisCare ya estamos colaborando con Vithas, donde nos prestan servicios de oncología médica y nosotros de radioterapia. En este centro se lanzará el primer Cyberknife S7 de Accuray privado en España para el tratamiento de determinadas lesiones cerebrales y raquimedulares como tumores, malformaciones vasculares, neuralgia del trigémino y alteraciones funcionales e incluso de otros órganos corporales incluyendo la próstata, los pulmones, el cerebro, la columna vertebral, el hígado, el páncreas y el riñón.
Este modelo permite un tratamiento con suma precisión robótica a su vez personalizado en sincronización con los movimientos del tumor, sesiones de tratamiento más cortas (15 minutos), sujeto a criterio médico, y minorando el riesgo de irradiación mínima de los tejidos sanos. Esto contribuye a disminuir los posibles efectos secundarios y se traduce en resultados más favorables para los pacientes. Este centro se convertirá así en el Centro Andaluz de Excelencia en Radiocirugía de GenesisCare Málaga. Para dirigir este proyecto, GenesisCare incorpora a uno de los neurocirujanos más importantes de España y del mundo, el Dr. Miguel Ángel Arráez, quien participará en este proyecto junto a otros neurocirujanos y neurooncólogos referentes en el sector.
En Alicante contamos con un centro de Oncología Radioterápica completamente reformado que dispone de un acelerador último modelo Varían TrueBeam de gran precisión (cabezal de 120 láminas), velocidad con sistema FFF y capaz de realizar las técnicas más complejas como Radioterapia con Inspiración Profunda Mantenida (DIBH) en cáncer de mama que ayuda a proteger el corazón durante el tratamiento y sin tatuajes o marcas del tratamiento gracias al sistema de posicionamiento de Radioterapia Guiada por Superficie (SGRT) AlignRT. Dicho centro está integrado en el Hospital Vithas Perpetuo Socorro y es una unidad de referencia en radiocirugía y radioterapia estereotáctica corporal (SBRT).
¿Por qué han apostado por estas ciudades? ¿Tienen pensado expandirse a otras capitales de la mano de Vithas?
En Madrid, Málaga y Alicante contábamos con colaboraciones previas de diverso tipo por lo que ha sido más sencillo consolidar el acuerdo. En cuanto a expandirnos a otras capitales, GenesisCare en la actualidad continúa explorando nuevas oportunidades de colaboración con Vithas en toda España bajo su acuerdo de alianza estratégica.
