CLINICAL OUTCOMES in ROUTINE EVALUATION SKJEMA 1 VURDERING FOR TERAPI
Sted ID
Pasientens alder Initialer
fødselsdato
Mann
Pasient ID Terapeut ID
Type arbeid
Henviser D
D
Kvinne
Etnisk bakgrunn M
M
Å
Å
Å
Å
Henvisningsdato
Totalt antall vurderinger Episode D
D
M
M
Å
Å
Å
Å
Tidligere behandling her ?
Dato for første vurdering
Ja Nei
D
D
M
M
Å
Dato for siste vurdering
Å
Å
Å
Måneder siden forrige episode Er dette en etterkontroll / revurdering – samtale ?
Ja
Nei
Nettverk/støtte Kryss av i så mange bokser som passer til situasjonen
Andrelinjen
Almenpraktiker ( Hjemmesykepleien Poliklinikk Dagavdeling Døgnavdeling ved DPS Privat psykiater/psykolog
Tredjelinjen Sykehusinnleggelse <=10 dager Sykehusinnleggelse >=11 dager
Får pasienten for tiden medikamenter for sine psykiske problemer? Hvis ja, hvilken type medikament? Antipsykotika Antidepressiva
Anxiolytika/sovemidler
Ja Annet
Nei
>1 2m
Nå
Førstelinjen
<1 2m
nd
Nåværende/tidligere bruk av tjenester for psykiske problemer Kryss av i så mange bokser som passer til situasjonen
nd
Full tids omsorgsperson (for handikappede o.l) Bor i bofellesskap Bor i midlertidig bolig (pensjonat etc.) Bor på institusjon Annet
Bor alene Bor med en partner Omsorg for barn under 5 år Omsorg for barn over 5 år Bor med forelder/foresatt Bor med annen familie eller venner
Kort beskrivelse av årsaken til at pasienten ble henvist
Angst/stress
Tapsopplevelser
Psykose
Selvfølelse
Personlighets problem
Relasjonsproblemer
Kognitive/læringsmessige
Bolig/velferd
Spiseforstyrrelser
Arbeid/skole
Fysiske problemer Avhengighet
Annet (spesifiser under)
Fare for skade
kont inue rlig/ tilba keve nden de
2 mn
d.
Traumer/mishandling
>12 mnd
<6
Depresjon
8 -1
mnd
4 1Gr ad
kont inue tilba rlig/ keve nden de
>12 mnd
2 mn 8 -1
<6
Gr ad
1-
mnd
4
d.
Aktuelle problemer/plager
Alv orl ig
ls Mi dde
Mi ld
Ing e
n
ICD- 10 koder
Selvmord Selvskading
F/Z
Hoved kode
F/Z
Hoved kode
1
Fare for andre Kriminalitet
Under kode
.
2
F/Z
Hoved kode
F/Z
Hoved kode
3 Under kode
.
.
4
Hva har pasienten gjort for å mestre eller unngå sine problemer? Kryss av, og spesifiser hva som ble gjort.
Positive handlinger:
Resultat av utredningen
Negative handlinger:
(Sett bare ett kryss)
Under kode
*Hvis pasienten ikke starter i behandling, gi kort begrunnelse
Utredning/bare 1 samtale Akseptert for behandling Akseptert for utprøving av behandling Langvarig behandling * Henvist til andre tjenester * Ikke egnet for behandling nå Norsk versjon utarbeidet av Vidje Hansen, Universitetet i Tromsø. E-mail: vidje.hansen@unn.no
Under kode
.