Forbi PTSD: Utviklingstrender i fagfeltet traumepsykologi Om bevegelsen bort fra fokus pĂĽ enkelthendelser i retning av et mer utvidet traumebegrep som i større grad rommer utvikling, relasjoner og kulturell kontekst - noe som innebĂŚrer en endret oppfatning om hva et traume i bunn og grunn er. er Dag Ă˜ystein Nordanger
4
Sammendrag Traumepsykologiens fremvekst og utvikling T som selvstendig disiplin kan ikke forstås uten kjennskap til diagnosen Posttraumatisk Stresslidelse (PTSD), som ble introdusert i psykiatriske diagnosehåndbøker i 1980. Siden da har diagnosen stått i sentrum av det meste som har skjedd på traumefeltet. Diagnosens svakhet er at den er best egnet til å gripe menneskers reaksjoner på isolerte traumatiske enkelthendelser, såkalte Type I traumer, som ulykker og katastrofer. Det er ikke i slike hendelser den største trusselen mot folks helse ligger. Dersom sosial støtte og andre vanlige beskyttende systemer er til stede, klarer de fleste seg godt uten profesjonell hjelp. Traumatisering handler derfor ikke bare om eksponering for bestemte traumatiske stressorer, men like mye om fravær eller bortfall av beskyttende systemer. De mest skadelige traumene er de som river ned beskyttende systemer. Ofte skal det da mer enn enkeltstående hendelser til. Det skjer i første rekke ved mer vedvarende og gjentatte traumatiske belastninger, såkalte Type II traumer. Krigshendelser og vold/ overgrep i nære relasjoner er eksempler. Ved denne typen mer kompleks traumatisering er også reaksjonene langt mer komplekse enn hva PTSDdiagnosen kan gripe. Særlig når de skjer i barndom og oppvekst, undergraver slike traumer menneskets helhetlige utvikling og fungering både somatisk, mentalt, sosialt og personlighetsmessig. Dette har implikasjoner for hvordan man utformer tiltak. Posttraumatisk stresslidelse Man kan ikke forstå traumepsykologiens fremvekst og utvikling uten kjennskap til diagnosen posttraumatisk stresslidelse (PTSD). Selv om fagfeltet har røtter langt tilbake i psykologien, etablerte det seg først som selvstendig disiplin etter at diagnosen PTSD ble introdusert i den tredje revisjonen av Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSMIII) i 1980 (American Psychiatric Associa-
tion (APA), 1980). Diagnosen ble utviklet på grunnlag symptomer man observerte hos de titusener av amerikanske soldater som hadde vendt hjem fra Vietnam-krigen. PTSD inkluderer tre symptomgrupper: Gjenopplevelser og andre invaderingssymptomer (kriterium B), symptomer knyttet til unngåelse av påminnere av den traumatiske hendelsen (kriterium C), samt symptomer på overaktivering (kriterium D). Da diagnosen kom, gav den et ”ansikt” til plager forårsaket av traumatiske hendelser, og man fikk et distinkt og veldefinert mål å rette innsatsen mot. Diagnosen ble da raskt sentrum for det meste av teoribygging, forskning og utvikling av terapeutiske intervensjoner på traumefeltet. Dermed utkrystalliserte traumepsykologi seg som et selvstendig fagfelt. Satt på spissen har PTSD siden da nærmest fungert som en pragmatisk definisjon av traume og traumatisering: Et “traume” omtales i faglitteraturen gjerne som synonymt med hendelser som kan utløse PTSD, mens ”å være traumatisert” gjerne omtales som synonymt med å ha, eller risikere å utvikle, PTSD. Det spesielle ved PTSD er at den i motsetning til psykiske lidelser flest har en definert årsak; traumet. For at man skal kunne vurdere diagnosen, må personen ha opplevd, vært vitne til eller blitt konfrontert med en hendelse som involverer reell død eller alvorlig skade eller trussel om dette, eventuelt en trussel mot ens egen eller andres fysiske integritet (kriterium A) (se APA, 2000). Ved å presentere en liste over konkrete utløsende hendelser som faller inn under A kriteriet, indikerer diagnosen at alle som rammes av slike hendelser kan betraktes som risikoindivider for PTSD. I tillegg til terapimetoder for folk som allerede sliter har derfor fagfeltet utviklet metoder for å forebygge utvikling av posttraumatiske plager – ofte kalt kriseintervensjoner. Den mest kjente formen er psykologisk debrifing – en gruppeintervensjon som tar sikte på å forebygge posttraumatiske plager gjennom systematisk gjennomsnakking og bearbeiding av hendelsen. I PTSD diagnosens forsøk på å årsaksforklare et sett med
5
reaksjoner ut fra kjennetegn ved stressoren ser man en tydelig biomedisinsk arv: Traumebegrepet anvendes nærmest som ekvivalent til et medisinsk traume, hvor den ”skadelige agenten” tillegges stor etiologisk betydning mens personlige og kontekstuelle faktorer tillegges mindre betydning. Ekspansjonen av PTSD PTSD-diagnosen har bidratt til betydelig økt anerkjennelse for hvilke alvorlige psykiske konsekvenser opprivende hendelser kan medføre. De siste tjue årene har man sett en omfattende utbygging av tjenester og infrastrukturer for ivaretakelse av folk som har vært eksponert for traumatiske hendelser. I de fleste av landets kommuner og bydeler har det blitt etablert flerfaglige og tverretatlige kriseteam som ivaretar mennesker etter hendelser lokalt, og de større sykehusene har etablert krisepsykiatriske team som trer i kraft ved katastrofer og større ulykker. Større organisasjoner eller bedrifter med personalansvar har ofte etablert tilsvarende tjenester internt, eller har inngått beredskapsavtaler med eksterne aktører spesialisert på psykologisk oppfølging etter kriser. Diagnosen PTSD står sentralt i denne typen arbeid. I en nyere norsk undersøkelse oppfylte hele 75 % av de i utvalget som svarte at de hadde vært utsatt for potensielt traumatiserende hendelser (definert som “livstruende traumer eller påkjenninger som ulykker/katastrofer, vold, seksuelle overgrep og krigspåkjenninger” (s. 2709)) diagnosekriteriene for PTSD (Major, 2003). Parallelt har den traumeforståelsen PTSD-diagnosen representerer blitt eksportert fra Vesten til andre deler av verden. I 1989 ble Barnekonvensjonen signert. I konvensjonens Artikkel 39 ble det stadfestet at alle barn har rett til psykologisk rehabilitering etter eksponering for krig og andre nedbrytende erfaringer (se UNHCHR, 2007). Artikkelen innebar en enorm utfordring for humanitære organisasjoner som i sin bistand til krigsrammede mennesker til da først og fremst hadde konsentrert seg om fysiske og materielle behov. PTSD-diagnosen gav
6
da en kjærkommen mulighet for operasjonalisering og fokusering av det psykososialt rettede arbeidet. Dette ledsaget global distribusjon av diagnosen, samt av relaterte forebyggings- og behandlingsregimer. I løpet av åtti- og nittitallet inkluderte de fleste internasjonale humanitære organisasjoner traumefokusert bistand som et sentralt element i sin støtte til mennesker rammet av krig eller naturkatastrofer, implementert gjennom programmer som tok sikte på “trauma recovery”, “trauma healing”, eller lignende (for eksempler, se Global Information Network in Education, 2003). De interne krigene i Rwanda i 1994 og tidligere Jugoslavia mellom 1991 og 1995 er eksempler konflikter som utløste traumebistand i stor skala fra internasjonale humanitære aktører. UNICEF, WHO, European Community Humanitarian Office (ECHO), ICRC, Catholic Agency for Overseas Development (CAFOD), CARE, CONCERN, Leger uten grenser, Oxfam, Redd Barna, Children’s Aid Direct og Tearfund er kun mindretallet av de humanitære organisasjoner som implementerte omfattende traumeprogrammer under og etter disse konfliktene. De fleste programmene var rettet mot barn (se Agger, 2002; Pupavac, 2001; Summerfield, 1999). For å nå ut til flest mulig, har mange slike programmer hatt som strategi å utdanne en stort antall lokalt personell i basale traumebehandlingsprinsipper. Ved utgangen av 1996 hadde for eksempel UNICEF trent opp 65000 “traumerådgivere” i Rwanda til å fasilitere “trauma alleviation” hos barn eksponert for massakrene (Jensen et al., 1997). I dette arbeidet representerte PTSD-diagnosen et nøkkelinstrument for å identifisere traumeofre og forklare deres reaksjoner, og for å planlegge og begrunne intervensjoner (Agger, 2002; Pupavac, 2001; Stubbs, 2005). Som en logisk følge av den samme utviklingen ble traumefokusert hjelp til krigsrammede flyktninger i økende grad prioritert i vestlige mottakerland. Psykososialt senter for flyktninger ble etablert i Oslo i 1991, og kort tid etter ble et Psykososialt team for flyktninger startet
opp i hver av de fem helseregionene. Teamene ble berammet for å representere spisskompetanse på traumehjelp til flyktninger. I dag er flyktninger, nest etter ofre for voldtekt og andre seksuelle overgrep, den største klientgruppen som mottar traumeterapi ved norske traumeinstitusjoner og avdelinger (Major, 2003). I dag er de psykososiale teamene for flyktninger innlemmet i de nye Ressurssentre for vold, traumatisk stress og selvmordsbygging (RVTS-er), som er etablert i hver helseregion. PTSD og Type I traumer Siden PTSD forutsettes utløst av en tydelig og identifiserbar opprivende hendelse, har diagnosen først og fremst trukket fokus mot Type I traumer (jfr. over). Fagfeltet har blitt kritisert for å investere uforholdsmessig mye ressurser på offentlig tydelige hendelser som ulykker og katastrofer, og uforholdsmessig lite på mer individuelle og skjulte tragedier. Kritikken har tiltatt etter hvert som stadig flere studier slår fast at PTSD observert innen de første månedene etter Type I traumer som regel gjenspeiler en naturlig tilpasningsreaksjon til svært stressende omstendigheter, fremfor en ”psykiatrisk” lidelse. Hos de fleste klinger symptomene av når livet normaliseres, og de klarer seg fint uten profesjonell hjelp. På befolkningsnivå ser man dette indirekte ved at hele 60-80 % av innbyggerne i vestlige land har vært eksponert for det som ifølge diagnosekriteriene kalles traumer, mens forekomsten av PTSD i de samme landene varierer mellom 5 og 15 %. I følge det nasjonale PTSD-senteret i USA (National Center for PTSD (NCPTSD), 2007a), utvikler henholdsvis 5 % og 14 % av dem som utsettes for naturkatastrofer og alvorlige trafikkulykker kronisk PTSD. Selv etter krigstraumer kan man se en betydelig spontanbedring: To år etter at borgerkrigen i Øst Timor var på sitt mest intense, ble det målt en forekomst av PTSD i den Øst Timorske befolkningen på hele 35 %. Etter fire år var forekomsten i den samme populasjonen sunket til 2 % (Silove, 2005). Videre fant man fire til åtte uker etter terro-
raksjonen mot World Trade Center i 1993 en PTSD-forekomst på 7,5 % hos befolkningen i de omkringliggende områdene. Etter fire måneder hadde prevalensen falt til 2,9 % (Marshall & Suh, 2003). Den samme tendensen til ”natural recovery” bekreftes i det etter hvert omfattende datamaterialet som foreligger fra studier blant overlevende etter terrorangrepet mot samme bygning 11. september 2001 (”9/11”). McNally og hans medarbeider fant en nedgang i forekomsten av PTSD blant folk i indre New York fra 7,5 % åtte uker etter angrepet til 1,7 % seks måneder etter (McNally, Bryant, & Ehlers, 2003). Henry og kolleger (2004) hadde tilfeldigvis undersøkt forekomsten av PTSD og andre psykiske vansker hos barn og foreldre i indre New York en måned før 9/11, og gjentok undersøkelsen en måned etter angrepet. De fant ingen signifikante forskjeller i angstnivået før og etter, hvilket indikerer at forekomsten av posttraumatiske plager og andre relevante tilstandsbilder allerede etter en måned hadde sunket til baseline i befolkningen. I det store og hele konkluderer nyere metaanalyser og litteraturoversikter med god prognose for overlevende etter ulykker og katastrofer dersom situasjonen normaliserer seg, noe den ofte gjør etter dramatiske hendelser i vestlige samfunn. I sin oppsummering konkluderer McNally og kolleger at “(t)he vast majority of trauma survivors recover from initial posttrauma reactions without professional help.” (McNally et al., 2003). Beskyttende systemer Så hva er det da som beskytter flertallet mot å utvikle alvorlige posttraumatiske plager etter opprivende og dramatiske hendelser? Spørsmålet har de senere år vært et sentralt anliggende for resiliensteori og –forskning. Psykologen Ann Masten er blant dem som har utforsket temaet i størst dybde, med utgangspunkt i barn og unges psykososiale utvikling. Hun konkluderer at det slett ikke er ekstraordinære ting eller unike egenskaper i enkeltmennesket som beskytter
7
mot effekten av traumer: Man beskyttes av det som er de grunnleggende hjørnesteinene for en sunn utvikling og tilpasning for alle mennesker, og som de fleste barn og voksne får uten å tenke over det. Hun kaller fenomenet ”Den ordinære magien” (“The ordinary magic”) – magien i den vanlige dagligdagse støtte, omsorg og kjærlighet. Hun oppsummerer at det som beskytter barn og unge best mot skadevirkninger av potensielt traumatiserende belastninger er; (a) et nært forhold til en kompetent og omsorgsfull voksen, (b) godt utviklede selvregulerings- og kognitive evner, og (c) et positivt selvbilde og motivasjon til å utrette noe for fellesskapet (denne forfatters oversettelse). I dette ligger et tilknytnings- og relasjonsperspektiv på traumatisering og resiliens: Man beskyttes av trygg tilknytning, og av de egenskaper man utvikler innen rammen av denne. I samsvar med Mastens konklusjoner presenterer Trine Vaaktaar og Helen Christie (2000) blant andre følgende beskyttende faktorer, basert på egne terapeutiske erfaringer for hva som fremmer resiliens hos barn: • Tilhørighet og nære relasjoner. • Opplevelse av sammenheng (inkludert ”Sense of coherence”). • Mestingsfølelse (inkludert ”Internal locus of control” ). • God selvfølelse. • Mulighet for affektregulering og deling av følelser. Elementene nevnt over er sentrale i det resilienslitteraturen gjerne omtaler som ”beskyttende systemer”. I et overblikk over dette feltet fremhever Derrick Silove (2005) flere av de samme faktorene. Han understreker imidlertid også at de beskyttende systemene ikke er fullgode før de inkluderer elementer som berører kontekst og samfunnsnivå, og hevder at beskyttelse mot kronisk PTSD forutsetter at trygghet, sikkerhet og rettferdighet er reetablert i personens omgivelser. PTSD og Type II traumer Tar man en alternativ innfallsvinkel og ser
8
etter hva som karakteriserer tilfeller hvor posttraumatiske plager utvikler seg i alvorlig retning, finner man ofte motsatsen til situasjonen nevnt over. Man ser at sårbarheten for PTSD øker når de samme beskyttelsesfaktorene mangler eller brytes ned. Dette kan i visse tilfeller skje også etter enkeltstående hendelser. Å bevitne at noen man elsker dør brått og uventet rammer livets innhold og formål særlig tungt – det traumatiske ved hendelsen i kombinasjon med den kompliserte sorgen kan være forbundet med høy risiko for PTSD. Uventet spedbarnsdød og selvmord kan være eksempler på slike hendelser (se Dyregrov et al., 2000). Ofte ser man også unngåelse og hjelpeløshet i de etterlattes sosiale nettverk etter slike hendelser, slik at de rammede gjerne opplever å miste mye av sin tilhørighet og sosiale støtte. Risikoen for PTSD kan også være betydelig etter enkeltstående hendelser som er forbundet med høy grad av opplevd livstrussel og hvor personens fysiske og psykiske integritet angripes med vilje av andre mennesker. Voldtekt er et eksempel på slike traumer, hvor man også etter en enkeltstående hendelse kan finne forekomster av PTSD på opp mot 50 % mer enn ett år etter (se for eksempel Johansen, 2007). I de fleste tilfeller skal det imidlertid mer enn enkeltstående traumer til for å rive ned de beskyttende systemene. De tallmessig mest sårbare gruppene for posttraumatiske plager er det som er rammet av langvarige og gjentatte traumatiske belastninger, såkalte Type II traumer. Blant disse finner man torturofre og andre ofre for krig og politisk vold, men i første rekke ofre for vold og seksuelle overgrep i nære relasjoner. Ved sistenevnte hendelser får man en maksimering av den negative effekten ved at traumene ofte påføres av en person som samtidig skal representere trygghet og sosial støtte. I tillegg river denne form for traumer ofte ned personens tillit både til seg selv og til mennesker generelt, slik at det senere blir vanskelig å etablere en positiv identitet og en trygg tilknytning til andre (se under).
Komplekse traumer – komplekse reaksjoner Traumepsykologien er i ferd med å innse at når grunnleggende beskyttende systemer rives ned i og rundt et menneske, som tilfellet ofte er ved langvarige og gjentatte belastninger, blir PTSDdiagnosen et for fattig og begrensende verktøy. Når belastningene er komplekse, blir også reaksjonene komplekse. Konsekvensene av for eksempel vold eller seksuelle overgrep som skjer i barndom og oppvekst vil kunne leses i personens helhetlige utvikling og fungering, både somatisk, psykisk, sosialt og personlighetsmessig. Den store ACE-studien fra San Diego i USA har vært en øyeåpner med hensyn hvor sterk sammenhengen mellom gjentatte traumer og hele spekteret av helseplager i realiteten er. Undersøkelsen inkluderte hele 18 000 amerikanske voksne fra middelklassen, alle i fast arbeid og med fast adresse. Ingen var fengslet eller innlagt på psykiatriske sykehus. Alle i utvalget ble spurt retrospektivt om traumatiske erfaringer fra sin barndom og oppvekst, såkalte ”Adverse childhood experiences” (ACE), deriblant gjentatt fysisk mishandling, seksuelle overgrep, fysisk og emosjonell neglisjering, tap av forelder og vold mellom foreldre (for en innføring i ACE-studien og dens funn, se Kirkengen, 2005). Det fremkom at over halvparten hadde opplevd en eller flere slike belastninger, en av fire hadde opplevd to eller flere, mens en av seksten hadde opplevd fire eller flere. Sammenhengen mellom antall opplevde ACE og somatiske så vel som psykiske lidelser var iøynefallende. Blant annet økte risikoen for hjerte-/kar sykdommer, ulike former for kreft, sukkersyke, overvekt og leversykdommer nærmest proporsjonalt med hvor mange ACE man hadde vært utsatt for. Tilsvarende sammenhenger fant man mellom gjentatte ACE, depresjon og selvmordsatferd. Faren for selvmordsforsøk i voksen alder økte nærmest lineært med antallet opplevde ACE, med opp mot tjue ganger høyere risiko for selvmordsforsøk blant dem som hadde opplevde fire eller flere ACE, sammenlignet med dem som hadde opplevd én (ibid.).
Innen den psykiatrisk diagnostiske tradisjonen var Judith Herman blant de første til å påpeke PTSD-diagnosens mangler med hensyn til å konseptualisere effekten av Type II traumer. Allerede tidlig på nittitallet foreslo hun en ny diagnose, kalt “Complex PTSD”, som hun mente var mer dekkende for de globale vanskene med identitet, følelsesregulering, selvbilde og relasjoner som man ofte ser etter langvarige og gjentatte traumatiske belastninger (Herman, 1992). Diagnosen menes beskrivende for typiske reaksjoner på langvarig eksponering for krig og politisk vold, og ikke minst for effektene av langvarig eksponering for vold og seksuelle overgrep i nære relasjoner. NCPTSD (2007b) sine internettsider presenterer følgende oversikt over symptomene (denne forfatters oversettelse): • Forandringer i emosjonell regulering, for eksempel vedvarende tristhet, selvmordstanker og eksplosivt eller hemmet sinne. • Bevissthetsforandringer, som det å glemme traumatiske hendelser, stadig gjenoppleve traumatiske hendelser, eller det å ha episoder hvor man føler seg avstengt fra egen kropp og egne mentale prosesser. • Forandringer i selvoppfattelse, som kan inkludere følelse av hjelpeløshet, skam, skyld, stigma, og en følelse av å være grunnleggende forskjellig fra andre mennesker. • Forandringer i oppfatningen av overgriper, som det å tillegge overgriper all makt eller å bli svært opptatt av relasjonen til overgriper, inkludert tanken på hevn. • Forandringer i relasjoner til andre, eksempelvis isolasjon, mistillit, eller stadig søken etter noen som kan redde en. • Forandringer i meningssystemer, som kan innebære følelse av desperasjon og håpløshet. Diagnosen er allerede i bruk, og det arbeides nå for å få den formalisert og inkludert i neste reviderte utgave av DSM. Som man kan lese av symptomlisten over, innebærer diagnosen en rekonseptualisering av mange av de vanskene
9
man tradisjonelt forbinder med borderline, avhengig og andre diagnoser i spekteret av personlighetsforstyrrelser. Dette overlappet har gjort diagnosen omstridt, ut fra det synspunkt at man ikke trenger en ny diagnose som beskriver det samme. Det nye med diagnosen Kompleks PTSD er imidlertid at den eksplisitt knytter de aktuelle symptomene til reelle opplevde traumatiske belastninger. Tar man inn over seg den etter hvert overveldende dokumentasjonen av nærmest alltid tilstedeværende historikk av neglisjering, overgrep og andre traumatiske belastninger i gruppen av pasienter med alvorlige personlighetsforstyrrelser, er dette på sin plass (se for eksempel Bierer et al., 2003; McLean og Gallop, 2003). Dermed omgår man også det stigma av ”karakterbrist” som uvergelig er vedheftet personlighetsforstyrrelser (se Whealin, 2003). Traumatisering og kulturell mening Diskusjonen over bygger opp mot en alternativ forståelse av hva traumatisering i bunn og grunn er: Man traumatiseres ikke alene av eksponering for en ekstremt stressende agent, men like mye av fravær eller bortfall av de beskyttende systemene – de nevnte hjørnesteinene for god tilpasning og psykososial utvikling. Ann Masten sier det som følger: “The major threats to children are those adversities that undermine basic protective systems for development” (Masten, 2001). Dette betyr at traumenes korrelater og konsekvenser kan være like ødeleggende for prognosen etter traumatiske hendelser som de kritiske hendelsene i seg selv. Utviklingen skissert over innebærer en renessanse for begrepet mening i traumepsykologien. Operasjonalisert kan opplevelse av mening ses som et produkt av personens opplevelse av tilhørighet, sammenheng, mestring og det å ha en rolle og et formål i livet. Men mening vil igjen være kulturelt mediert. Det vil alltid finnes kulturelle og kontekstuelle variasjoner med hensyn til hva som er en gangbar identitet og rolle og hva som gir mestringsfølelse. Videre vil tilhørighet alltid være tilhørighet til noe, på
10
samme måte som sammenheng kun kan oppleves i forhold til en gitt sammenheng. Forholdet mellom kulturelt definert tilhørighet og resiliens har blant andre blitt synliggjort av den australske antropologen Maurice Eisenbruck. Han sammenlignet psykososial tilpasning hos to grupper enslige mindreårige kambodsjanske flyktninger - den ene plassert i fosterhjem i USA og den andre integrert i kambodsjanske miljøer i Australia. Fosterbarna i USA, som ble oppfordret til å legge sin kultur bak seg, slet i langt større grad med posttraumatiske plager enn barna som levde i Australia. Sistnevnte ble oppfordret til å delta i tradisjonelle seremonier, noe som ble antatt å fasilitere deres tilpasning (Eisenbruch, 1991). Også en rekke andre studier illustrerer hvordan sosiokulturelle strukturer kan beskytte mot traumer (for en oversikt, se Nordanger, 2006). En nyere og svært interessant gren av resiliensfeltet, som illustrerer samspillet mellom mening og kultur, er forskningen på betydningen av ideologisk engasjement (“ideological commitment”). I flere studier blant palestinske barn i Gaza har Raja Lena Punamaeki vist at barn med et sterkt ideologisk engasjement for Intifadaen, i betydning av at de identifiserer seg med motstandskampen og anser at de har en rolle i den, er klart bedre beskyttet mot posttraumatiske symptomer enn barn med svakt eller fraværende ideologisk engasjement (se for eksempel Punamaeki, 1996). Tilsvarende funn er gjort av Pushba Kanagaratman (2005) i hennes doktorgradsprosjekt blant tidligere tamilske barnesoldater bosatt i Norge. Sammenlignet med barn med lavt engasjement for den tamilske frigjøringskampen fremviste barn med høyt ideologisk engasjement signifikant lavere PTSD skårer. Utlegningen over viser at traumepsykologien, som har vært sterkt preget av den biomedisinske forståelsen PTSD-diagnosen inviterte til, i økende grad integreres med mer konstruksjonistiske perspektiver. Det blir vanskelig å forstå menneskers reaksjoner på en gitt hendelse uten kjennskap til hva hendelsen betyr for
deres kulturelt forankrede meningskonstruksjon – hvordan de i samspill med sin kontekst lykkes eller ikke lykkes med å integrere hendelsen i en overordnet meningssystem. Som en innfallsport til å forstå denne integrasjonsprosessen finner man et svært spennende og nyttig teoretisk rammeverk i narrativ psykologi. Narrativ psykologi postulerer at menneskers mest grunnleggende måte å skape mening på skjer gjennom konstruksjon av narrativer (historier). Den viktigste er historien om oss selv og våre liv – vår selvnarrativ. Psykisk helse ivaretas dersom vi klarer å forståeliggjøre og systematisere våre erfaringer slik at de til sammen utgjør en komplett selvnarrativ, det vil si en selvnarrativ som har god kronologi og ”rød tråd”, som formidler en klar identitet, som gir oss tilhørighet og plasserer oss i en sammenheng, og som ikke minst gir oss en følelse av mestring og mulighet for innflytelse på vår fremtid. For en innføring i traumers konsekvenser for konstruksjon av selvnarrativer og implikasjoner for behandling og intervensjoner, se blant andre Wigren (1994), Neimeyer og Stewart (1996), Pennebaker og Seagal (1999) og Nordanger (2004). Noen overordnede implikasjoner Utviklingen skissert ovenfor innebærer at traumepsykologien, fra i en periode å ha eksistert noe løsrevet fra øvrige grener av psykologien, i stadig større grad integreres med psykologiske fagfelt og disipliner med lengre tradisjoner. Blant annet ser man at traumepsykologien er i ferd med å smelte sammen med nyere utviklingspsykologi og tilknytningstenkning. De mest skadelige traumene er de som skjer i relasjoner, og jo tidligere i livet de skjer, jo verre. Her har traumepsykologien fått et viktig løft gjennom biologiske og nevrologisk disipliner, hvor fMRI og andre nye teknikker gir bedre innblikk i hvordan traumer preger hjernens utvikling (se for eksempel van der Kolk, 2006). Man ser også at traumepsykologien orienterer seg mot et stadig videre helsebegrep, hvor konsekvenser av alvorlig traumatisering like gjerne
som psykiske tilstandsbilder kan være alvorlig somatisk sykdom og tidlig død. Gjennom nye begreper som Type II traumer og Kompleks PTSD har man også fått en felles referanseramme i forståelsen av målgrupper som flyktninger/krigsrammede, ofre for vold/overgrep og selvmordstruede, og dermed mulighet for utvikling av intervensjoner av relevans for flere. Blant annet er det nå lettere å se hvordan støtte til traumatiserte og selvmordsforebygging er nært beslektede fagområder (jfr. ACE-studien, over). Slike utviklingstrender har implikasjoner for hvor man setter hovedfokus og for hvordan ressurser bør prioriteres. Det er som nevnt de stille og ”usynlige” traumene, som gjerne skjer bak lukkede dører, som i det store bildet utgjør den største helsetrusselen. Bedre systemer for å hindre at mennesker utsettes for vold og andre overgrep i nære relasjoner, og for tidlig å kunne fange opp risikoindivider, vil kunne gi store reduksjoner i de alvorligste problemene hjelpetjenestene møter. Her ligger trolig den viktigste formen for forebygging av posttraumatiske (i vid forstand) vansker, og samtidig en av de viktigste formene for selvmordsforebygging. I dag svikter systemene. En nyere undersøkelse blant tidligere klienter ved poliklinikker for barn og unges psykiske helse (BUP) i Norge, viser at vold i hjemmet som hadde pågått mens pasientene var i BUP-systemet ble avdekket av poliklinikkene i mindre enn én prosent av tilfellene (Reigstad et al., 2007). Den avgjørende rolle beskyttende og meningsskapende systemer har for prognose etter både Type I og Type II traumer, inviterer til prioritering av intervensjoner som retter seg nettopp mot disse systemene. Dersom de mangler eller er revet bort, er det først og fremst her innsatsen må settes inn. Slik sett blir psykososiale tilnærminger overordnet de psykoterapeutiske. Hovedutfordringen for det profesjonelle apparatet blir da flerfaglig samhandling for etablere et utviklingsstøttende nettverk rundt de rammede der de lever og bor. Selv ved kompleks PTSD trenger personen i tillegg
11
til bearbeiding av sine traumatiske opplevelser hjelp til å endre sitt bilde av seg selv, regulere sine følelser og etablere stabile relasjoner til andre. Dette kan ikke skje gjennom terapi alene, det må skje gjennom en god kontekst. En logisk følge av samme utvikling er tilbakeholdenhet med intervensjoner som kan virke medikaliserende og som dermed forstyrrer folks bruk av egne naturlige ressurser og sosiale støtte. Av den grunn anbefaler nå Verdens Helseorganisasjon generell psykologisk førstehjelp i stedet for psykologisk debrifing etter ulykker og katastrofer (WHO, 2004). I praksis er dette omsorg satt i system, hvor det legges vekt på fysisk ivaretakelse, praktisk hjelp, tilrettelegging for sosial støtte, samt formidling av faktainformasjon. Samtidig har man rutiner for å holde kontakt med de rammede, slik at man kan fange opp og tilby mer spesialisert hjelp til den restgruppen som måtte trenge det. I internasjonalt og krysskulturelt psykososialt arbeid betyr dette økt forsiktighet i forhold til bruk av standardiserte instrumenter og intervensjoner utviklet i og for vestlige populasjoner, og mer orientering mot arbeid i sensitiv samhandling med lokale meningsskapende sosiokulturelle strukturer.
Referanser
Agger, I. (2002). Therapeutic approaches to the treatment of refugees - A historical perspective. Nedlastet 13. april, 2005, fra http://www.oasis-rehab.dk/ Sider/Bibliotek/Artikler/Inger%20Agger.pdf APA. (1980). Diagnostic and statistical manual of mental disorder (3rd ed.). Washington, DC: American Psychiatric Association. APA. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorder (4th ed.-text revised). Washington, DC: American Psychiatric Association. Bierer L. M, Yehuda R., Schmeidler J, Mitropoulou V, New A. S., Silverman J. M., Siever L. J. (2003). Abuse and neglect in childhood: Relationship to personality disorder diagnoses. CNS Spectr., 8(10):737-54 Dyregrov, K., Nordanger, D., & Dyregrov, A. (2000). Omsorg for etterlatte ved brå uvented død: Evaluering av behov, tilbud og tiltak. Rapport: Senter for krisepsykologi Bergen.
12
Eisenbruch, M. (1991). From Posttraumatic stress disorder to Cultural bereavement: Diagnosis of Southeast Asian refugees. Social Science and Medicine, 33(6), 673-680. Global Information Network in Education (2003). Trauma projects. Nedlastet 23. februar, 2003, fra http://www.ginie.org/ginie-crises-links/trauma/ projects.html Henry, D.B., Tolan, P.H., & Gorman-Smith, D. (2004). Have there been lasting effects associated with the September 11, 2001, terrorist attacks among inner-city parents and children? Professional psychology: Research and practice, 35(5), 543-547. Herman, J. L. (1992). Complex PTSD: A syndrome in survivors of prolonged and repeated trauma. Journal of Traumatic Stress, 3, 377-391. Jensen, S.B., Neugebauer, R., Marner, T., George, S., Ndahiro, L., & Rurangwa, E. (1997). The Rwandan children and their families: Understanding, preventing and healing traumatization. An evaluation of the government of Rwanda and UNICEF trauma recovery program (1995-1997). Report: The European University Centre for Mental Health and Human Rights. Johansen, V. A. (2007). Exposure to non-domestic violence. Short- and long-term psychological reactions and the impact on quality of life. Doktoravhandling, Universitetet i Bergen, Bergen, Norge. Kanagaratnam, P., Raundalen, M., Asbjørnsen, A. E. (2005). Ideological commitment and posttraumatic stress in former Tamil child soldiers. Scandinavian Journal of Psychology, 46, 511-520. Kirkengen, A. L. (2005). Hvordan krenkede barn blir syke voksne. Universitetsforlaget, Oslo, Norge. Major, E. (2003). Behandling av psykisk traumatiserte i Norge. Tidsskrift for Den Norske Lægeforening, 123, 2709-2712. Marshall, R., & Suh, E.J. (2003). Contextualising trauma: Using evidence-based treatments in a multicultural community after 9/11. Psychiatric quarterly, 74(4), 401-420. Masten, A.S. (2001). Ordinary magic: Resilience processes in development. American Psychologist, 56(3), 227-238. McLean L. M. og Gallop, R. (2003). Implications of childhood sexual abuse for adult borderline personality disorder and complex posttravmatic stress disorder. Am J Psychiatry, 160(2):369-71. McNally, R., Bryant, R., & Ehlers, A. (2003). Does early psychological intervention promote recovery from posttraumatic stress. Psychological science in the
public interest, 4(2), 45-79. Neimeyer, R. A., & Stewart, A. E. (1996). Trauma, healing, and the narrative emplotment of loss. Families in Society, 77(6), 360-375. NCPTSD (2007a). Effects of Traumatic Stress after Mass Violence, Terror or Disaster Disaster. Nedlastet 1. desember, 2007, fra: http://www.ncptsd.va.gov/ ncmain/ncdocs/fact_shts/fs_effects_disaster. html?opm=1&rr=rr53&srt=d&echorr=true NCPTSD. (2007b). Complex PTSD. Nedlastet 20. november, 2007, fra http://www.ncptsd.va.gov/ facts/specific/fs_complex_ptsd.html Nordanger, D. Ø. (2004). Towards a culturally sensitive trauma psychology: Contributions from narrative psychology. In B. H. Johnsen (Ed.) Socio-Emotional Growth and Development of Learning Strategies. Unix Press, Oslo, Norway. Nordanger, D. Ø. (2006). Psychosocial discourses and responses to political violence in post-war Tigray, Ethiopia. Dissertation thesis: University of Bergen, Bergen, Norway. Pennebaker, J. W og Seagal, J. D. (1999). Forming a story: The health benefits of narrative. Journal of Clinical Psychology, 55(10), 1243-1254. Punamaeki, R.L. (1996). Can ideological commitment protect children’s psychosocial wellbeing in situations of political violence? Child Development, 67(1), 55-69. Pupavac, V. (2001). Therapeutic governance: Psychosocial intervention and trauma risk management. Disasters, 25, 358-372. Reigstad, B., Jørgensen, K. og Wickstrøm, l. (2007) Diagnosed and self-reported childhood abuse in national and regional samples of child and adolescent psychiatric samples: Prevalences and correlates. Nordic Journal of Psychiatry, 60(1), 5866. Silove, D. (2005). Building recilience hope following armed conflict: Culture, empowernment and peace building. Paper presentert på 7th International conference on health and human rights, Feb 2, Vadodara, India. Stubbs, P. (2005). Transforming local and global discourses: Reassessing the PTSD movement in Bosnia and Croatia. In D. Ingleby (Ed.), Forced migration and mental health: Rethinking the care of migrants and displaced persons (pp. 53-66). New York, US: Springer. Summerfield, D. (1999). A critique of seven assumptions behind psychological trauma programmes in war-affected areas. Social Science
and Medicine, 48(10), 1449-1462. UNHCHR (1989). Convention on the rights of the child. Nedlastet 2. desember, 2007, fra: http:// www.unhchr.ch/html/menu3/b/k2crc.htm Vaaktaar, T., & Christie, H. (2000). Styrk sterke sider Oslo: Kommuneforlaget. sider. van der Kolk, B. (2006). Psychobiology of posttraumatic stress disorder: A decade of progress. Ann. N.Y. Acad. Sci. 1071: 277–293 WHO (2004). Single-session psychological debriefing: Not recommended. Nedlastet 21. april, 2005, fra http://www.who.int/mental_health/ media/en/note_on_debriefing.pdf
13