PTSD- gyldig diagn, ulike kulturer-av EllinorMajor by am g

Av Ellinor F. Major

PTSD er en diagnose som i høy grad er basertpå den vestlige verdens kunnskapogforståelseom traumer,og på vestlig sykdomsoppfatningog teoridannelse.Likevel anvendesden på menneskerfra mange og ulike ikkevestlige kulturer. Spørsmåletsomreises i denne artikkelen er hvorvidt PTSD bør betraktes som en vestlig kulturspesifikk eller en universell diagnose.

beskrivelseav 'railway spine' i 1866 som den første. Han observertemarePosttraumatisk stressforstyrrelse ritt og konsentrasjonsproblemer hos PTSD -er en relativt ny diagnose. pasienter som hadde vært utsatt for Først i 1980ble den klassifisert som jernbaneulykker.I tråd med datidens en egenlidelse i detamerikanskediagforståelseble symptomenetolket som nosesystemet DSM. I detinternasjonanevrologiske-man tenkte segatjemle klassifikasjonssystemetICD kom baneulykkene forårsaket en skade i PTSD med som egendiagnoseså sent ryggmargen-derav navnet «railway som i 1992. Men de traumersomfører spine». Fokuseringenpå traumer og til posttraumatiskereaksjoner-slik de traumereaksjonermå seesi sammener nedfelt i disseto diagnosesystemeheng med den industrielle revolusjon ne -har alltid vært en del av mennespå 1800-tallet. I kjølvannet av de kenes historie. Beskrivelser av slike mange nye oppfinnelser fulgte også Historisk og teoretisk traumer -og også mennesketsreaknye ulykker som tok menneskelivog bakgrunn sjonerpå dem-finnes i mangeav våre førte til invaliditet. Likevel var det eldste skrevnekilder. Krigens redsler Spørsmåleter reist fordi den stadig først og fremst stressproblemene som er beskrevet i Bibelen, i Homers økende strøm av menneskerpå flukt amerikanskesoldatermøtte under og Iliaden og i Snorreskongesagaer -for har resulterti at diagnosenPTSD bruetter den annen verdenskrig, Koreaå nevnenoen. kes på menneskersomhar vært utsatt og Vietnamkrigen som resulterte i PTSD-diagnosenblir ikke identififor krig, voldtekt og tortur verden kategoriene for stressresponser i sertbare ut fra symptomer.Den krever over. Siden1975har f.eks. omkring en DSM-systemene.I Europa førte flere også at en alvorlig stressor-et traume million menneskerkommet til USA undersøkelserav tidligere konsentra-har gått forut for dissesymptomene. som flyktninger fra Sørøst-Asia.Til sjonsleirfanger -særlig danske og Traumetkan væreå ha vært utsattfor Europa er det kommet en jevn strøm norske -til beskrivelsenav KZ-syndeller ha vært vitne til tortur, fangenmenneskerfra afrikanskeog asiatiske romet (Herman & Thygesen 1954, skap eller voldtekt. Det kan være land. Mange norskehelsearbeiderevil Strøm& Eitinger 1961,1968).Mange natur- eller menneskeskapte katastro- ogsåmøte flyktninger fra disselandeav symptomenei KZ-syndrometsamfer, ulykker eller livstruende sykdom. ne i sin daglige praksis.I 1994hadde menfallermed de i PTSD. Men ogsåi Ofte utløser denne typen traumer en mer en 54 000 menneskerkommet til alle disse undersøkelsenedeltok kun karakteristisksamlingsymptomersom Norge av fluktgrunner.Av dissehadde pasientermed vestlig kulturbakgrunn. deles inn i tre hovedgrupper:Gjenomkring 6 000 flyktet fra Afrika, mer Forståelsenavposttraumatiske reakenn 26 000 fra Asia og mer enn5 000 sjoner må sees i forhold til den til opplevelse,unngåeisesatferd og fysiofra Sør-Amerika(Bølstad et al 1995). enhver tid rådende tidsånd, medisinlogisk aktivering. En person som har vært utsatt for Mange av disseflyktningenehar vært ske og psykiatriske retninger,politisvoldtekt eller tortur vil derfor ofte utsatt for de traumer eller stressorer ke, militære og samfunnsmessige forgjenopplevedette Traumet i form av som er beskrevet i PTSD-kriteriene. hold. Betegnelsenog forståelsenav de f.eks. mareritt, eller ved gjentatte og Men for å vurdere om flyktningenes posttraumatiskereaksjonerhar derfor invaderende plagsomme erindringer opplevelseav og reaksjonerpå disse skiftet gjennom tidene: Fra 'railway om det som har skjedd. Vedkomtraumenekan variere på tvers av kulspine', 'railway brain', traumatisk mendevil videre prØveå unngåtanker turer, kan det i første omgang være nevrose,granatsjokk,krigsnevroseog eller situasjonersom minner om trauviktig å fokuserepå denkulturhistorisrentenevrose.De teoretiskebegrepene met -såkalt unngåeisesatferd. Endelig ke og teoretiskebakgrunnenfor denne hysteri og nevrosehar vært sentralei vil personen også ha vedvarende diagnosen. forståelsen av posttraumatiskereakVi finner enkeltståendebeskrivelsymptomerpå øket fysiologisk aktivesjoner,Selv om man opprinneligmenring som søvnforstyrrelser,konsentra- ser av posttraumatiskereaksjoner helt te at bare kvinner kunne lide av hyssjonsproblemer,skvettenhetog irritatilbake til antikken,menmangeregner teri, ble det likevel et viktig begrepi bilitet. den engelske kirurgen Erichsons forståelsenog behandlingenav stress-

Innledning

!'OS1TRAUMATISK

STRESSFORSTYRRELSER (PTSD) -EN GYWIG

reaksjoner hos f.eks. tyske soldater underførsteverdenskrig.(Ørner 1992). Begrepet 'traumatisk nevrose' ble for førstegang brukt av dentyskenevrologen Oppenheim i 1889. Men det er sannsynligvisSigmund Freuds nevroseteoriersomhar hatt størstinnflytelse når det gjelder forståelsenav posttraumatiske reaksjoner fram til vår tid. Freud utviklet egentlig to separate 'traume-modeller': Den første modellen var basert på 'forføreIsesteorien'; et ytre seksuelttraume påført i barndommenkunne føre til en traumatisk nevrose. Hvis Freud hadde beholdt denne traumemodellen,ville han ha vært helt på linje med dagensforståelse av PTSD og den direkte sammenheng mellom et ytre traumeog etterfølgendesymptomer.Men omkring 1897 forlot han forføreIsesteorientil fordel for teorien om at det var fantasierforbundet med seksuelle forhold som kunne føre til nevrosen. Første verdenskrig og observasjonerav soldater som utviklet granatsjokkved fronten førte til at Freud på nytt fokusertepå ytre traumer-denne gangkrigsopplevelser. Han prøvde å skille mellom nevroserutløst avkrig og 'vanlige nevroser': r,krigsnevrosen er krigen den ytre fiendensomjeg'et må forsvareseg mot; i de 'vanlige' nevroseri fredstid er libido den indre fienden. Freud avklarte aldri helt forholdet mellom krigsnevroser og vanlige nevroser. Hans fokusering på intra-psykiske konflikter fikk imidlertid stor betydning åde for forståelsenog behandlingen av posttraumatiskereaksjoner:Den pre-morbide psykiske tilstand som bestemmende for posttraumatiske reaksjonerfikk stor gjennomslagskraft i flere europeiskeland (Wilson 1994). Freuds nevroseteoriom indre konflikter heller enn et ytre traume som årsaktil kroniske reaksjonerhar preget de tidlige versjoner av DSM når det gjelder posttraumatiskestressreaksjoner.Men det er mindre sannsynlig at Freuds teorier representereret universelt syn på mennesketog utviklingen av psykiske lidelser: Hans tidlige observasjonervar begrensettil Wiens over- og middelklasse.Hans pasienter presentertesymptomer som var relevante for den kulturen de oppstod i. Viktige temaer i den Viktorianske tiden var seksualitet,moral og skyld. Mange av Freuds tolkninger er blitt

DIAGNOSE pA TVERS AV KULTURER?

ståendefordi de har stor gjenkjennelsesverdii vår kultur. Hans teorier har fremdeles en plass i vår forståelseog tolkning av nevroserog kroniskeposttraumatiskereaksjoner.Spørsmåleter hvilken gjenkjennelsesverdide har i f.eks.asiatiskeog afrikanskekulturer.

elle bad ved at man dypper seg ned i nærmesteelv. Etter å ha konsultertde etiopiske religiØse ledere ble det besluttetat hun skulle reise til Jordanelvenmedfamilien. Der ble det rensende ritualet utført på etiopiskvis. Denne behandlingen -det rituelle badet resulterte i en betydelig bedring av kvinnensangst,mareritt og påtrengende minner og hun ble skrevet ut fra Når det er viktig å forstå avdelingen. Ved oppfølging 2 1/2 år kulturell bakgrunn senerefungerte hun godt i familien og Spørsmåletom PTSD er en diagnose ellers sosialt og hadde fått ett nytt som er gyldig på tvers av kulturer er i barn.» løpet av de senereår reist fra flere hold Denne kasuistikken viser hvordan (Marselia et al 1996).At det er et rele- traumer og symptomerofte først kan vant spørsmålkan illustreres ved følforstås når en har en grunnleggende gendekasuistikk: (Schreiber1995): forståelseav den kulturen de opptreri. «En 31 år gammel etiopisk kvinne Forståelseav og kunnskapom kulturell ble henvist til en psykiatrisk avdeling bakgrunner viktig -både når det gjelpå et israelsksykehus.Hun var klar og der diagnose og behandling. Det er orientert ved ankomstentil sykehuset, særligviktig fordi PTSD i dagbenyttes men virket agitert, redd og deprimert. i stadig økendegrad på tvers av ulike Tolk ble benyttet under undersøkelse kulturer. og samtaler.Det viste seg at kvinnens spedbarnble drept i armene hennes underflukten i Etiopia, og hun tviholdt Et allmenngyldig på det døde barnet inntil hun kom til Israel. På spørsmålom hva somplaget stressor-kriterie ? henne gjentok hun hele tiden at hun Slik stressorene-eller traumene-er hadde 'a snake in my leg' og at hun definert i de sisteversjoneneav DSM hørte stemmer.Undersøkelsenviste at (DSM-IV) og ICD (ICD-IO), inkludehun haddesmåsymmetriskemerkerpå res hendelsersom involverer død eller høyre ben, som skyldtes tradisjonell alvorlig skade,at man er vitne til en behandlingi Etiopia utført aven hea- slik hendelse,eller at man har fått vite ler. Hun ble behandletmed haloperi- at en slike hendelsehar rammet en dol for en akuttpsykosei tre uker,men annen person. Anførte eksempler er uten å bli noe bedre.Det komfram at militær strid, voldelige angreppå ens hun haddesøvnproblemerog mareritt person,kidnapping,gisseltaking,terroom spedbarnet.Tolken kjente ikke til ristangrep, tortur, fangenskap,naturkvinnenskulturelle bakgrunn,men en eller menneskeskaptekatastrofer og tilkalt antropolog kunne forklare at alvorlige bilulykker. I ICD-IO er det i uttrykket 'snakein theleg' er et idiom tillegg anført at traumet er aven slik som ofte brukesi Etiopia blant nygifte alvorlighetsgrad at det vil forårsake når det oppstårproblemermed sviger- gjennomgripende plager hos nesten mor. Behandlingenkvinnen haddefått alle. I DSM-IV utgjør ogsålivstruende av den lokale healer i Etiopia hadde sykdom et kriterium, mens man har imidlertid ikke noe å gjøre med hennes forlatt det tidligere kravetfra DSM-III svigermorproblemer -og assosiasjo- om at stressorenskal utgjøre en hennen mellomde to hendelsenevar bare delse utover det vanlige. Dette har enda en misforståelse.Haloperidol- sannsynligvis sammenhengmed at behandlingenble stoppet og psykote- man antar at omkring 75% av befolkrapi med gjennomgangog bearbeidel- ningen i USA en eller annengang vil se av traumet ble innledet,uten særlig bli utsatt for voldshendelser,alvorlig godt resultat. En ny konsultasjonav bilulykke eller livstruendesykdom. antropologen klargjorde at familien Stressorkriteriet-selve forutsetbetraktet kvinnen som uren fordi hun ningenfor å få en PTSD-diagnose-er ikke hadde gjennomgåttet rituelt bad naturlig nok basertpå de traumer den etter å ha vært i kontaktmed det døde vestlige verdenhar hatt mest erfaring spedbarnet.I Etiopia utføresslike ritu- med. Men de traumenesom er nevnt i

POS1TRAUMATISK STRESSFORSTYRREL5ER (PTSD) -EN GYLDIG DIAGNOSE PÅ TVERS A V KULTURER?

PTSD synesallmenngyldige.Drap og vold forekommer i de fleste land og kulturer. Likevel kan en tenke segulike faktorer som kan påvirke de hendelsersomen gitt kultur definerersom en stressor:Forekomsteneller hyppighetenaven stressorkan kanskjepåvirke stressorkriteriet.I enkelte land er politisk vold, stammefeider,geriljakriger eller sult- og flomkatastrofer en del av hverdagen.Flere undersøkelser har vist forholdsvis lave prevalenser av PTSD hos flyktninger fra Kambodsja og Vietnam (Cheung 1994, Hauff & Vaglum 1993). En mulig forklaring er at menneskersom fødes og vokser opp i land hvor traumer kanskje gjennomet helt liv er en del av hverdagen,definererslike hendelser annerledesenn i land hvor et menneskeikke forventer å bli utsatt for et livstruendetraumei løpet av sin livstid. Hvordan skal vi anvende en diagnose som i ICD-I0 forutsetter at traumet er noe utenfor den vanlige erfaring i land hvor livet fra vårt vestlige ståsted må fortone seg som et enestesammenhengende traume? Et annetforhold som kan medvirke til definisjonenav et traumeer fortolkningen eller meningen med det. Individets mening6g opplevelseav et traume kan føre til at enkelte siderved hendelsenvektleggesforskjellig i uli-

ke kulturer. Et helseteamsom arbeidet i Ugandaberetterom følgendeeksempel (Brackenet al 1995): «En 28 år gammelkvinnevar vitne til at mannen hennesble drept av hæren.A v hensyntil sitt eget og barnas liv måtte hun flykte umiddelbart og kunnederfor ikke begravemannen. Hun vendtetilbake til åstedetfor drapet 6 måneder senere,men mannens lik ble ikkefunnet. Fem år senerekom hun til helseteametmed vedvarende mareritt og skyldfølelse-ikke om drapet av mannen,men om at hun ikke hadde begravet ham. Det var den manglendebegravelsemareritteneog skyldfølelsenvar relatert til.» I følge PTSD-kriteriene vil det å være vitne til drap på ens ektefelle væredenaktuellestressor.Men i følge Ugandisk kultur kan den dødes sjel ikke finne hvile før kroppener begravet og visse ritualer er utført. Det ikke å ha gjort sin plikt mot avdøde mangelenpå utførte ritualer -oppleves som den egentlige stressor som utløsersymptomer. Spørsmåletom hvorvidt stressorer kan være kulturspesifikke synes lite undersøkt.I førsteomganger det kanskje viktig ikke å ta for gitt at en stressor skal defineres likt uavhengig av kultur.

Reaksjonsmønsteret etter traumet -farget av kultur? Enhver kultur kan ha sitt språk for å uttrykke ulike lidelser -et 'language of distress'. En kulturs språk for å uttrykke ulike emosjoner kan være verbale eller involvere ulike ikke-verbale måterå formidle dempå. Undersøkelserså langt viser at forekomsten av PTSD i forskjellige flyktningepopulasjonervarierer -fra under4% til nesten90% .De storeforskjellenekan skyldes ulikheter i traumer, det kan skyldes begrensningerved de vestligbaserte måleinstrumenter som ofte anvendes,eller ved stressorkriteriet. Men det kan også skyldes at reaksjonsmønsteret eller presentasjonen av symptomeretter traumer kan variere på tvers av kulturer. DSM-IV og ICD10 har stort sett overensstemmende kriterier for hvilke reaksjonersommå være tilstede for å stille en PTSDdiagnose:GjenoppleveIseav traumet, unngåeIsesatferdog fysiologisk aktivering. Enkelte forskningsresultater tyder på at mens symptomeri forbindelse med fysiologisk aktivering og gjenoppleveIseav traumet er felles reaksjonsmønstrepå tvers av ulike kulturer -og dermedkan antaså ha et

HA~e

~..

~OS1TRAUMATISKSTRESSFORSTYRRE!§ER (PTSD)-!j;N GYLDIG DIAGNOSEPÅ TVERSAV KULTURER?

biologisk grunnlag -synes unngåeIsesatferdeni liten grad å være biologisk betinget.Men ogsåi de biologisk betingedesymptomersyneshyppigheten, intensitetenog presentasjonenav enkeltsymptomerå værefarget av kulturelle faktorer (Marsella et al 1996). Så langt har vi ikke tilstrekkelig kunnskap til å slå fast at reaksjonsmønsteret i PTSD er universelt.åThelanguage of distresså i deler av Afrika og Sørøst-Asia synes å være preget av somatiske symptomer som hodepine, kvalme osv. å gi uttrykk for somatiske plager i stedetfor psykiske problemer er vanlig og akseptabelti disselandene. Det er kanskje slik fordi emosjonelle problemer er enda mer tabubelagt enn i vår vestlige verden. Ifølge kulturelle regler i Sørøst-Asiaer det å uttrykke emosjonelleproblemeråpent, helt uforenlig med idealene om personlig balanse og sosial harmoni (Mollica et al 1987).På Taiwan er det for eksempelpåfallende få begreper som, gjenspeiler psykiske tilstander (Helman1984). Flyktninger som presenterer somatiske symptomer vil ogsåforvente somatiskbehandlingfor sine plager. Mange vil i stor utstrekning ignorere traumer og tilhørende psykiskereaksjoner-enten fordi disse er sterkt skambelagt,eller fordi de føler segukomfortableved å diskutere emosjonelle vanskeligheter med en vestlig lege. Følgepde historie (Cheung 1993) om en 31 år gammel kambodsjanskkvinne som kom som

flyktning

til New Zealand

kan illustre-

re dette: «Kvinnen

kom til allmennpraktiker

og fortalte

at hun led av diare,

diffuse

ble

drept

magesmerter. av Røde

Khmer

selv

tvangsarbeid,

led av alvorlig

eleir

viste

ikke

på

underer-

Fysisk

noe

galt

til psykiatrisk

viste depresjon imidlertid hennes

og PTSD.

var

hun

ha medisinsk

terapi

førte

sin fortid. pressivt

virket mindre

holdt

standhaftig

ønsket

å snakke

hennes

hun

'karma'

var meget

satt på

et antide-

ved

deprimert,

symptomene

Det

var

å bli skilt

ville

Det

hverken eller gjø-

leger

skal

fremmed. serne,

peker

tanken

kunne

legger

på for-

i møtet

på måte

kambodsjanere

med

PTSDinnen

hjelpe

På samme

samme

rent

språk.

språklig

deres

at vestlige dem

er helt

som kinestor vekt

den etiopiske

for

det

kvinnen i denne

stemmer

førte

viste

til kulturspenår

det

til

gjaldt

kvinnen

som psykotisk.

av traumet førte

et spesielt

rituale

ved ikke

kvinnen

hjelp

var

av indivi-

plaget

-men

med famili-

reduksjon

symptomer

ble

Bearbei-

til bedring

sammen

til vesentlig

posttraumatiske opiske

rundt

artikkelen,

både

dualterapi en førte

uttryk-

og behandling. Uttrykkene in the leg' og det at hun hør-

diagnostisert delse

som

som er presen-

av å kjenne

forhold

ikke

at også

Forholdene

betydningen sifikke

betyr

tert tidligere

diagnose 'A snake

og pasient er at de to

Det

-det

referanserammen

flyktninger.

snakker bare

-forutset-

kulturer

kes kan gjenkjennes.

presenteres

trossystem

fra ulike

hun

er ukjente

kambodsjanske

kommer

ikke

skjebne

kasuistikken

som ikke

vanskelig når terapeut

Men

hennes egen karma

Denne

-men

for terapi

hun

re henne noe godt.» hold

En viktig ning

i Kambodsja.

traumene

Behandling

osv.

om fortiden. eller

og etter fem

mindre

mareritt

Psykonoe

sine slektninger

å snakke

tatt,

(doxepin) hun

hadde

forandre

kinesisk

å fortelle

ble

middel

uker

var

hadde

behandling.

med Hun

Kvinnen

aven

ikke frem,

tilbakeholden

ble som

om at symptome-

utløst

som

undersø-

og hun

vurdering

overbevist

urtemedisin ville

Pol

sendt

og kom etter fem år i flyktning-

henvist

fra

hun

til New Zealand.

kelse

ble

under

Pot-regimet, næring

kvalme

Foreldrene

på fysisk helse.Ifølge dereskultur og tradisjoner uttrykkes psykiske plager og bekymringer i form av somatiske symptomer. Kambodsjanskkultur er også influert av kinesisk medisinsk tankegang,og differensiereri mindre grad mellom psykiske og fysiske symptomerenn det somer vanlig i den vestligemedisinsketradisjon(Cheung 1993). Det synes derfor viktig å vite noe om hvilke kulturelle referanserammer symptomene presenteres innenfor.

av de

denne av. Hvis

etivi

~ -( ~ § ~ ~ ~ <

POS1TRAUMATISKSTRESSFORSTYRRELSER (PTSD)-EN GYWIG DIAGNOSEPÅ TVERSAV KU~?::~~

ikke vet innen hvilken kulturell referanserammeflyktningene presenterer sine symptomer, vil vi -ut fra vår referanseramme-kanskje mene at traumatisertepasienterbenekter eller fortrenger traumet og etterfølgende symptomer.Dette vil igjen influere på behandlingen. Psykoterapeutisketeknikkerreflekterer ofte et spesieltsynpå verden,og flere studierhar belyst problemersom opptrer når terapeutiske teknikker utviklet for bruk i en kultur, anvendes på pasienter som tilhører en annen kultur. Hovedvekteni vår behandling av psykiske lidelser -også PTSD ligger på det individuelle planet og inneholder psykoterapi i en eller annen form -ofte med en gjennomgang og bearbeidelse av traumet. Denne formen for terapi gjenspeiler vår kulturelle arv hvor individet på mange måter står i sentrum. Men en slik behandlingsformkanværemindre relevanti kulturer somikke er individsentrerte.I følge terapeutersom har arbeidet med pasienter fra SørøstAsia, er det viktig å væreklar over at for mange pasienter er følgende momenterviktige:

Men også innen medika-menteIl turelie faktorer: Det enkelte mennesbehandling synes effekt og kes kulturelle begreper, den enkelte bivirkninger å variere i ulike kulturer.Flere kulturs måte å uttrykke fortvilelse på, måtendensosialevirkelighet -og derkliniske undersøkelser har vist at med også traumer -konstrueres på asiatiske og afrikanske pasienter er mer sensitivenår det gjeldertricyklis(MarseIlaet al, 1996).Flere prøvernå ke antidepressivaenn pasienter fra å møte denneutfordringenved å utarEuropa og USA (Lin et al, 1996). beide og systematiskutprøve instruResultaterfra forskning innen psykomenter for å kartlegge traumer og terapi og medikamentellbehandling PTSD-symptomer i ulike kulturer av PTSD-pasienterfra ikke-vestlige (Mollica et al 1992,1996). kulturer er foreløpig sparsomme, og vi Mange av kriteriene for posttrauvet lite om hvilken behandlingsom er matiske reaksjonerer basertpå fysiomestvirksom. logiske forandringersomman antarer Behandling av traumatisertemenuniverselle reaksjoner på stress neskerhvor vi kjenner den kulturelle (Eisenbruch1992).Så langt tyderflere forskningsresultater på at det kanvære kontekstener vanskelig. Den er ikke mindre komplisert i møtet med flykten biologisk «kjerne»-særlig når det gjelder symptomene knyttet til en ninger somhar gjennomgåttmangeog store påkjenninger:Fengsling, tortur, gjenoppleveiseav traumet og fysiolotap av familiemedlemmer,flukt og til gisk aktivering. For det tredje reaksjonsmønster-unngåeisesatferden slutt et liv i et for demfremmedland. For mange er ikke ankomstentil et har en ikke kommet frem til et biolotrygt land ensbetydende med en trygg gisk fundament. fremtid. Det er en fremtid som også Det synes derfor å være forhold innebærermye usikkerhet.Møtet med som taler både for og imot PTSD som et for mangeukjent behandlingsappa- en universell diagnosemed gyldighet rat og behandlingsformerkan bidra til på tvers av kulturer. Selv de biologisk å øke utryggheten. gitte reaksjonsmønstrevil værepåvirkelige av bådeytre og indre faktorer og det biologiske «fundament»vil på .pasienten har en orientering mot sin side igjen påvirke de psykologiske fortiden, inkludert stor respekt for reaksjoner. Utformingen og presentaPTSD -universell eller sjonen av de psykiske reaksjonervil forfedre kulturspesifikk? .familien er hovedbasis for personlig derfor være kulturavhengige. Andre symptomer-som somatiskeplager identitet og selvfølelse I vestener PTSD blitt en viktig diag.livet skal aksepteres som det er, helnose-både av politiske,behandlings- sees langt oftere hos pasienterf.eks. ler enn hvordan det kunne vært: Tro messige, og ikke minst erstatnings- fra Asia enn fra Europa. På tross av på reinkarnasjon og læren om at et messigeårsaker. Det er en diagnose dette betraktesslike symptomer som menneske ikke kan unnslippe denne basertpå vestlig forståelseog kultur, et atypiskreaksjonsmønster og er ikke verdens lidelser på undersøkelserav menneskerfra nevnt i PTSD-kriteriene. Europa og USA som har mer eller Målet er ikke at enhverkultur skal Flere undersøkelser og kasuistikkerav mindre felles referanserammer for hva ha sin egen PTSD-diagnose,men at flyktninger har påpektbetydningenav som utgjør traumer og hvordan et den i størregrad enn nå tar hensyntil dentradisjonellehealer'srolle og kulmenneskereagererpå dissetraumene. kulturelle variasjoner-i stedetfor en turspesifikke ritualer fremfor vestlig Er det en vestlig kulturspesifikkdiagdiagnose som er basert på et vestlig orientertpsykoterapi.En behøverikke nose? syn om hvordan f.eks. flyktninger fra Spørsmåleter vanskeligå besvareå gå til fjerne strøki dentredje verden andre kulturer skal uttrykke sin lidelfor å finne eksempler på at andre først og fremst fordi måten en måler se,hvordandereslidelser skalklassifibehandlingsmåterkan være effektive. eller diagnostiserer PTSD på er seres og hvordan de skal behandles. En psykiater ved åsgård sykehus i avhengig av i hvilken grad det vi Foreløpig vet vi ikke om det vestlige Tromsø har hevdet at for samiske måler er likt på tvers av kulturer. Det PTSD-begreper den beste -eller om pasienterer kjennskaptil språkog kulhandler om å finne frem til språklige det skal være det eneste-transkultutur avgjørendefor behandlingsresulta- likheter, om begrepsmessigelikheter, relle begrepfor innvirkningen av trautene, og åndelig og religiøs helbreom likheter for måleskalaerog normer. Men det synes liten tvil om at delse -'healing' -er ikke et ukjent mer. Utfordringen både for forskere den enkelte -uansett fra hvilken kulfenomen blant samer (Sande & og klinikere ligger ikke minst i å tur -er best tjent med å møte et Winterfeldt 1993). utvikle kunnskapog instrumenterfor å behandlingsapparatsom er oppmerkI behandlingenav PTSD benyttes kartlegge PTSD-symptomer som er som på og sensitiv overfor kulturelle ofte ulike medikamenteri tillegg til sensitiveoverfor mangeog ulike kulvariasjoner.

psykoterapi.

POS1TRA UMATISK STRESSFORSTYRRELSER (PTSD) -EN GYLDIG DIAGNOSE PÅ TVERS A V KULTURER?

Litteratur: Bracken PJ et al (1995). Psychological responsesto war and atrocity: The limitations of current concepts. SocialSci. Med,40(8):1073-1082. Bølstad T, Fjeldstad å & Leraand D. (1995). Jorda,sfordrevne. Flyktninger i 90- åra. Universitetsforlaget,Oslo. Cheung P. (1993). Somatisationas a presentationin depressionand posttraumatic stress disorder among Cambodianrefugees.Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, 27:422-428. Cheung P. (1994). Posttraumatic stress disorder among cambodian refugees in New Zealand. The internation Journal of Social Psychiatry, 40(1):

17-26. Eisenbruch M (1992). Toward a culturally sensitiveDSM: Cultural bereavement in cambodianrefugees and the traditional healer as taxonomist. Journal of nervousand mental disease, 180(1):8-10. Eitinger L & Askevold F (1968). Psychiatric aspects.I: Strøm A (ed) Norwegian concentration campsurvivors. Universitetsforlaget,Oslo. H8cUff E & Vaglum P (1993). Vietnamese boat refugees: the influence of war and flight traumatization on mental health on arrival in the country of resettiement. Acta Psychiatrica Scandinavia,88:162-168.

Helman C. (1984). Culture, health and illness. John Wrights & Sons, Bristol.

Sande H & Winterfeldt S (1993). Four Sami healers. A preliminary interview study. Nord J Psychiatry, 47:41-51.

Herman K & ThygesenP. KZ-syndrornet Hungerdystrofiends Følgetilstand 8 år efter. Ugeskriftfor læger, 1954,116:828-836. Lin K et al (1996). Ethnopsychopharmacology and the treatment of PTSD. I: Marselia AJ et al. (1996). Ethnocultural aspects of Posttraumatic stressdisorder. American Psychological Association, Washington,

DC. MarseIla AJ et al. (1996). Ethnocultural aspects of Posttraumatic stress disorder. American PsychologicalAssociation,Washington,DC. Mollica RF et al. (1987).lndochinese versions of the Hopkins symptom checklist-25: A screening instrument for the psychiatric Cafeof refugees. American Journal of Psychiatry, 144

Schreiber S (1995). Migration, traumatic bereavementand transcultural aspectsof psychologicalhealing:Loss and gnef of arefugee woman from Begamedercounty in Ethiopia. British Journal of Medical Psychology,68: 135-142. Strøm A & Eitinger L. (1961). Undersøkelse av norske tidligere konsentrasjonsleirfanger. Tidsskrift for Den Norske Lægeforening, 13:803-808. Wilson JP (1994). The historical evolution of PTSD Diagnostic Criteria: From Freud to DSM-IV. Journal of Traumatic Stress,7(4):681-698. Ørner R (1992). Post-traumatic stress disorders and European war veterans. British Journal of Clinical Psychology, 31:387-403.

(4):497-500. Mollica RF et al. (1992). The Harvard Trauma Questionnaire. Validating a cross-cultural instrument for measuring torture, trauma and posttraumatic stress disorder in Indochinese refugees. Journal of Nervous and Mental disease, 180: 111-116, Mollica RF et al (1996). Harvard Trauma Questionnaire; Hopkins symptom checklist (HDCL-25). I: Torture Quarterly Journal on Rehabilitation of Torture Victims and Prevention of Torture. Supplementurn 1.

Denne artikkelen er en bearbeidelse av prØveforelesning (selv-valgt emne) til dr philos graden ved Det medisinskefakultet, Universiteteti Oslo, mai199

Nr21997

7. ÅRGANG

FRA PSYKOSOSIALT SENTERFORFLYKTNINGER