СТВОЛОВИ КЛЕТКИ ОТ КРЪВ НА ПЪПНА ВРЪВ – нови тенденции и переспективи Д-р Лидия Гърчева СБАЛ “Свети Лазар“ София
Диференциация и контрол на кръвотворенето миелопоеза
Стволова тотипотентна клетка Стволова плурипотентна клетка I L -1, I L -3, I L -6, SCF Миелоидна прогениторна клетка
CFU-Meg ТРО I L -6 I L -3 I L -11 Тромбоцити
CFU-Е
ЕРО Еритроцити
CFU-Ео
I L -5
CFU-Ва
I L -9 I L -10
Еозинофили
CFU-GM
CFU-M М -CSF
Базофили
CFU-G
G-CSF
Моноцити
Неутрофили
Диференциация и контрол на кръвотворенето лимфопоеза Стволова тотипотентна клетка Стволова плурипотентна клетка I L -1, I L -3, I L -6, SCF Лимфоидна прогениторна клетка Прогениторна клетка В I L -2, I L -4 I L -5, I L -6 I L -7, I L -10 Лимфоцит В
Прогениторна клетка Т I L -2, I L -4 I L -6, I L -7 I L -9, I L -10 I L -12 Лимфоцит Т
ДОБИВ НА СТВОЛОВИ КЛЕТКИ ПЪПНА КОРДАЛНА КРЪВ
Костен мозък СТВОЛОВИ КЛЕТКИ
ПЕРИФЕРНА КРЪВ
Кордални стволови клетки амтернативен добив на стволови клетки?
Трансплантация на стволови клетки
Cord blood Transplantation
Автоложна PBSCT Автоложна BMT
Алогенна PBSCT Алогенна BMT
Кръв от пъпна връв - добив на стволови клетки •Knudtzon et al : Іво доказателство за наличие на примитивни стволови клетки
•Gluckman et al: 1989: 1ва транслантация - стволови клетки от пъпна кръв при пациент с анемия на Fanconi
1974 1989
Broxmeyer et al
1989
:
Приложение на стволови клетки от пъпна кръв в клиничната трансплантология
1995
Банки за кордални клетки в света След 1992г.
Kurtzeberg J, Wagner JE СК от пъпна кръв за неродствена трансплантация
Добив на стволови клетки за алогенна трансплантация в света 4000 3500
3552
3700
3515
3392
3238
3082
3000
3187 3198
2485
2500
1679
2000 1500
1127
1000 500
653 155
262
365
911 517
390
582
0
1997
1998
Костен мозък
1999
2000
2001
Пер.кръв WMDA данни 2003г.
2002
2003
Плацентарна кръв
Предимства : Необходимо време за търсене на донор
11
Cord Blood Unit
Marrow/PBSC Donor
51
0
10
20
30
40
50
60
Средно време в дни от започване на формално търсене до провеждане на трансплантацията
~130,000 кордални кръвни единици представени в Bone Marrow
Donor Worldwide в ~ 34 кордални кръвни банки в 21 страни за 2003г. USA-NMDP USA-Michigan USA-Paramus USA-NY USA-Denver USA-CRIR USA-ARCCBP UK-BBMR Switzerland Spain Netherlands Milan & GRACE Leuven Israel 3.000 проведени Germany France кордални трансплантации Finlande Düsseldorf Czekia Belgium Austria Australia Argentine
0
2000
4000
6000
8000
Брой единици. По данни на E. Gluckman
10000 12000
Исторически данни - кордалната трансплантация •
1989
Първа трансплантация от кордална кръв (CBT)
•
1992-93
Създаване на кордални банки и ICBTR
•
1993-96
Възможност за HLA неродствена трансплантация от
кордална кръв
• •
1995
Създаване на групата Eurocord
1998
Широки серии проучвания върху кордалната
•
трансплантация, определящи клетъчната доза и необходимостта от HLA съвместимост
•
2002
Използване на трансплантация от кордална кръв при
възрастни болни - обещаващи резултати ?
•
2003
Създаване на критерий за избор на кордални клетки и
индикации за приложение
Индикации за трансплантация от кордална кръв •
Не малигнени заболявания: – Костно мозъчна недостатъчност Малигнени заболявания • Анемия на Fanconi – Остра миелогенна • Идиопатична апластична анемия левкемия • Таласемия – Остра лимфобластна • Сърповидно клетъчна левкемия анемия • Амегакариоцитна – Ювенилна хронична тромбоцитопения миелогенна левкемия • Синдром на Kostman – Хронична миелоцитна • Анемия на Diamond-Blackfan – Имунодефицитни левкемия • Тежък комбиниран – Миелодиспластичен имунодефицитен синдром синдром • Синдром на Wiskott-Aldrich – Невробластом • Други – Вродени метаболитни нарушения
Сравнение между видове стволови клетки Кордална кръв Костен мозък 1. По-голямо количество при добив 2. По-бързо прихващане
1. По-малко количество добив- лимитиран брой клетки 2. По-дълго време за прихващане 3. Честота на GVHD- 38%
3. Честота на GVHD - 75%
4. По - малка възможност за контаминация
4. По-голяма възможност за контаманиция
5. Прост начин на колекция, не инвазивен 6. Време за търсене на донора- по - кратко
5. По - труден начин на колекция
7. Изискване за HLA съвместимост – 3/6 или 4/6
6. По - дълго време за търсене на донор
8. По-голямо количество Т клетки, експресиращи 7. Изискване за HLA съвместимост – 5/6 или 6/6 CD45RA+/CD45RO-; CD 62l + т. нар ”naive” фенотип 9. CD 34+/CD 34- пролиферират по- бързо и генерират по-голямо количество прогениторни клетки 10. Произвеждат по-голямо количество антиинфламаторен цитокин IL-10, което вероятно модулира GVHD
Потенциални предимства на кордалната кръв • Не
инвазивен начин на получаване • Разширени донорни пулове: таргет етнически малцинства • Достъпни веднага (могат да бъдат превозвани и доставяни бързо) Могат да бъдат съхранени за по- късно приложение на дете или възрастен член от фамилията или не във фамилията. • Изисква се по-малко точна HLA съвместимост (4/6, 5/6) • По-рядко GVHD при деца ! • По- малко имунологино проблеми от стволови клетки от костен мозък
Обобщение • Кордалната кръв е алтернативен начин за добив на стволови клетки за деца, но също и за възрастни, при липса на родствени или неродствени донори.
• Повишавайки дозата на трансплантираните клетки чрез ко-
инфузия с 2 единици или ex-vivo увеличаване, се осигурява терапевтична опция за по-голям брой пациенти (възрастни) клинични проучвания !
• Трансплантацията от кордална кръв с немиелоаблативен
режим е обещаваща нова възможност, за пациенти, които не могат да бъдат включени в конвенционалната трансплантация. За момента при селектирани групи пациенти в клинични прочувания !
• Използването на не миелоаблативни кондициониращи
режими или ко-инфузия с мезенхимални клетки (MSCs) може да отвори повече възможности.
Резултати от сравнение между UCBT и UBMT при възрастни с малигнени хемопатии 3 проучвания до момента : - Япония 133 болни - Rocha V. et all; NEJM 2004,351;2276-85; ОЛ - Lauglin et al; NEJM 2004, 351;2265-2275 Изводи: 1. UCBT е приложима при възрастни, когато кордалните единици кръв съдържат по-високо количество стволови клетки и е опция за алогенна трансплантация при невъзможност за намиране на съвместим донор. 2. Въпреки по-високата несъвместимост кордалната кръв от неродствен донор дава сравними резултати с съвместима неродствена алогенна транслантация при възрастни в малигнени хемопатии. Налага се извода, че както при децата, търсенето на донор за КМ и кордална кръв от неродствен донор трябва да започне едновременно със започване на химиотерапията на ОЛ, защото времето е критичен фактор. Данни от Acute Leukemia Working Party, EBMT 2005
Бъдещи насоки в трансплантацията на кордална кръв при възрастни 1. Дефиниране на индикациите за трансплантация от кордална кръв • при възрастни болни вместо алогенна трансплантация с неродствен, но съвместим донор, поради висок риск от GVHD; при пациенти с висок риск • немалигнени заболявания : автоимунни заболявания, НІV (възможност за генетичен трасфер в стволово клетъчния резервоар) 2. Дефиниране на оптимална доза 3. Кордална трансплантация с немиелоаблативни кондициониращи режими
Цялата наша наука, съпоставена с реалността е примитивна и детинска, но това е най-ценното, което имаме. A.Айнщайн
Нещата трябва да се правят толкова просто, колкото е възможно, но не попросто. A.Айнщайн, 1879-1955