Предвидим ли е рискът от сраствания при гинекологични операции и необходима ли е превенцията им? д-р Антони Ненов II САГБАЛ “Шейново”
Общи данни • Постоперативните сраствания – фиброзни връзки, образуващи се между тъканите и органите вследствие на хирургични травми – са се превърнали в най-разпространеното усложнение при отворена коремна или лапароскопска операция и е източник на различни постоперативни усложнения. • Адхезиолизата – хирургичното лечение на срастванията твърде често (85% от случаите) се последва от повторното им формиране.
Прояви на срастванията • От всички усложнения налагащи вторична интервенция срастванията представляват 56%. • 74% от случаите на чревна непроходимост (илеус) се дължат на постоперативни сраствания. • Срастванията се свързват с огромен риск за нараняване на чревна бримка, заплашващ 19% и 10-25% от пациентите, подложени на повторна отворена коремна операция и още повече при повторна лапароскопска интервенция. • Срастванията са причина на от 20% до 40% от случаите на вторично безплодие у жените.
Прояви на срастванията • Срастванията са честа причина за: – вторични хирургични интервенции – увеличен болничен престой – и могат да направят невъзможно използването на микроинвазивните хирургични техники • Страстванията са най-честото усложнение на коремната хирургия и хирургията на малкия таз – съответно 93% и 100%
Предвидим ли е рискът от сраствания • С оглед на тежките усложнения вследствие на срастванията въпросът за предвидимостта им е изключително актуален в рутинната практика на гинеколозите • Практическата калкулация на оценката на риска от сраствания е изработена от ANGEL (ANtiadhesions in Gynecology Expert paneL) - експертна група и бе представена на ESGE 2012 и тя подготви предварителната версия на тази оценка
Цели на оценката на риска • Да осигури практическо ръководство за бърза оценка на риска от сраствания, приложимо в ежедневната практика на гинеколозите-хирурзи • Ръководството за оценка риска от сраствания, би било от полза и за всички други лекари, тъй като до момента няма такова ръководство или калкулатор за оценяване на риска от сраствания и съответно информирането на пациента за това
Методи • Литературни обзори за определяне на рисковите фактори за сраствания в гинекологичната хирургия • Систематизиране на рисковите фактори • Разпространяване на таблицата с рискови фактори сред всички членове на ANGEL групата, които ги класират според тяхната тежест с оценка от 1 до 4 • Ръководството за оценка риска от сраствания е изработена от ANGEL експертната група
Калкулация на риска от сраствания Предоперативни рискови фактори
Абдоминална/тазова операция в миналото
1 > 1 or >2
Данни за постоперативни сраствания Добавено коремно или гинекологично възпаление Ендометриоза Рак
Химиотерапия Лъчелечение Едновременна инфекция Интраоперативни рискови фактори
Кървене Продължителност на операцията
Гинекологичен Негинекологичен Локален Метастатичен Локално Далечно Интраабдоминална Друга <100 ml >500 ml <60 min 60 min to 2 hours >2 hours
Сложност на операцията или обхват на хирургията Ексцесивна коагулация с тъканна некроза Вид и място на хирургията (SCAR-2 класификация)
Постоперативни рискови фактори
3 4 4 4 4 2 2 3 2 2 4 1 3 2 1 4 2 3 4 3
Лапароскопска/Фалопиеви тръби
3 1
Лапаротомична/Матка Лапаротомична/ Фалопиеви тръби
2 2
Лапароскопска/Адхезиолиза
3
Лапароскопска/Всички останали
3
Лапаротомична/Яйчник
4
Поставяне на дренаж Локално изсъхване на тъканите Мезотелиална хипоксия Мезотелиално абразио Използване на електроскалпел Перитонизация Постоперативни усложнения (фистули, абсцеси, интраперитонеално кървене)
2 3 2 3 2 1 4 ОБЩО
Калкулация на риска от сраствания Дискусия и коментари
Пълната оценка на риска от сраствания включва постоперативни и 5 интраоперативни рискови фактори, които са неизвестни преди операцията Интраоперативни рискови фактори
Постоперативни рискови фактори
Кървене
<100ml
1
>500ml
4
Ексцесивна коагулация с тъканна некроза
3
Локално изсъхване на тъканите
3
Мезотелиална хипоксия
2
Мезотелиално абразио
3
Постоперативни усложнения (фистули, абсцеси, интраперитонеално кървене)
4
Задачата на хирурга извършващ интервенцията е да направи пълната оценка на риска съобразявайки се с предоперативните, интраоперативните и постоперативните рискови фактори
Калкулация на риска от сраствания Дискусия и коментари
• При тази предварителна версия мининалните и максимални възможни резултати са от 4 до 43 точки Открити въпроси: – Отразява ли тази десетократна оценителна система разликата между риска при най-благоприятния и найнеблагоприятния вариант? – Кои резултати да се приемат като граници за нисък/среден/висок риск? • С оглед на превенцията на срастванията, какво значение има нивото на риска?
Калкулация на риска от сраствания Дискусия и коментари
• Крайната цел е да се оформят рискови групи: – Висок риск: задържителна употреба на антиадхезивен продукт – Среден риск: употребата на антиадхезивен продукт следва да се обсъди – Нисък риск: не се налага употребата на антиадхезивен продукт • Целта на дискусията е била да се определи окончателна версия на калкулацията на риска от сраствания, която да бъде достъпна за всички гинеколози и да е полезна за ежедневната им практика • Финализирането на оценъчната таблица ще бъде осъществено на ESGE 2013 през Октомври в Берлин
Петте основни правила за превенция на постоперативните сраствания в гинекологичната хирургия • Рискът от постоперативни сраствания следва да бъде систематично обсъден с всеки пациент с планирана отворена или ендоскопска хирургична операция, преди той да даде информираното си съгласие. • Хирурзите трябва да полагат усилия в посока намаляване на постоперативните сраствания, за да изпълнят задължението да полагат грижи за своите пациенти, подложени на коремна хирургична операция, съгласно Добрата хирургична практика.
Петте основни правила за превенция на постоперативните сраствания в гинекологичната хирургия • Хирурзите би следвало да възприемат рутинна стратегия за намаляване на срастванията задължително за пациентите, подлагащи се на високорискови хирургични операции като: – Хирургия на яйчниците – Хирургично лечение на ендометриоза – Операции на тръбите – Миомектомия – Адхезиолиза • Добрата хирургична техника има фундаментално значение за всяка стратегия за намаляване на срастванията.
Петте основни правила за превенция на постоперативните сраствания в гинекологичната хирургия • Като част от стратегията за намаляване на срастванията, хирурзите трябва да обмислят употребата на продукти, намаляващи срастванията – Да се обърне специално внимание на продуктите с установена чрез Клинични проучвания безопасност в рутинната хирургия и ефикасност в превенцията на срастванията. – Лесното приложение и стойността на продуктите следва да са определящи при техния избор за рутинна практика.
Собствен опит от приложението на антиадхезивни средства • За период от 8 месеца приложихме лапароскопски 18 антиадхезивни гела Hyalobarrier gel endo при пациентки с ендометриоза и миомектомия • Не наблюдавахме нежелани реакции свързани с продукта • До момента сме имали 2 second look лапароскопии и можем да отчетем положителния ефект от приложението на гела (отсъствие на постооперативни сраствания) и при останалите 16 пациентки няма данни за оплаквания свързани с постоперативни сраствания
Заключение • Малцина са специалистите, осъзнаващи реалния размер на проблема за срастванията. Срастванията представляват хирургични усложнения и проблемите, които могат да предизвикат, са много тежки, като някои от тях се осъзнават много напред във времето (например инфертилитета) и изискват скъпи и болезнени за пациентите процедури. • Неосъзнаването на тежестта на срастванията и свързаните с тях заболявания, прави много лекари неспособни да полагат адекватни, съобразно Добрата клинична практика грижи, кара застрахователните компании да отказват да плащат обезщетения и оставя пациентите с техните оплаквания.
Заключение • На фона на факта, че почти всяка коремна операция води до сраствания, чревната непроходимост в резултат на сраствания може да причини смърт, а много пациенти изпитват постоянна болка, диспареуния, безплодие или чревни оплаквания след операциите, изумление будят честата липса на интерес и подценяване на проблема от лекарите, както и липсата на достатъчно научни и клинични изследвания.
Заключение
• За да се убедят, че пациентите им получават грижи според най-високите стандарти и за да избегнат съдебни искове във връзка с възникнали страствания, хирурзите трябва да възприемат като напълно рутинна процедура прилагането на ефективни мерки с цел превенция на образуването на постоперативни сраствания.