ПРЕВЕНЦИЯ НА РАКА НА МАТОЧНАТА ШИЙКА Д-р Антоанета Ганчева Специализирана болница за активно лечение по онкология, Клиника по гинекология, София
Заболеваемост от РМШ в България (1970 – 2002 година)
Брой на заболелите жени от РМШ в България (1970 – 2002 г.)
Смъртност от РМШ в България (1970 – 2002 г.)
Съотношение между Carcinoma in situ и РМШ в България (1975 – 2002 г.)
Стадийно разпределение на болните с РМШ в България (1980 – 2002 г.)
ПРОФИЛАКТИКА
Профилактиката е обширна система от мерки, целящи ограничаване и отстраняване на факторите, водещи до поява, развитие и рецидив на рака на маточната шийка (РМШ).
ПРОФИЛАКТИКА
ПРОФИЛАКТИКА Първичната профилактика има за цел установяване и елиминиране на причините за рака. Вторичната профилактика има за цел откриване и отстраняване на предраковите състояния и лечение на ранните стадии на рака. Третичната профилактика има за цел да осигури противорецидивни и рехабилитационни мероприятия чрез активно проследяване на вече лекувани болни.
ПЪРВИЧНА ПРОФИЛАКТИКА Етиопатогенеза на предрака и рака на маточната шийка и ролята на инфекциите от Human papilloma virus (HPV). Разпространение на HPV
HPV около 200 типа HPV от тях около 30 засягат аногениталната област HPV 16 и HPV 18 – при 70% от случаите с РМШ HPV 6 и HPV 11 – най-често свързани с външни кондиломи
Патогенетична роля на HPV-6,11,16 и 18 HPV
Жени
Мъже
>90% от гениталните брадавици ~10% oт ниско-степенните плоско-клетъчни интраепителиални лезии (lowgrade cervical lesions, LSIL)
>90% от гениталните брадавици
16/18 ~25% LSIL ~50% oт високо-степенните плоско-клетъчни интраепителиални лезии (highgrade cervical lesions, HSIL) ~70% от цервикалния рак ~70% от други генитални неоплазми
~60% от аналния рак
6/11
източник на зараза за жените
~90% от рака на пениса източник на зараза за мъжете
Възможности за въздействие върху HPV Липсва 100% ефективно специфично лечение Антивирусни средства: Ribavirin, Cidofovir, ISIS-02105 и др. Имуностимулатори: Imiquimod (Aldara), α-Интерферон и др. Терапевтични ваксини? – перспективна възможност... Профилактика: Химиопрофилактика - Podofilox, 5-Fluorouracil и др. Пасивна имунопрофилактика - хиперимунни глобулини Профилактични ваксини
Ваксинационна стратегия
Стимулиране на ХИ (IgA, IgG) Секреторните IgA (1-ва бариера) възпрепятстват навлизането на вируса в клетките (кератиноцитите). Серумните IgG (неутр. Ат) + Комплемента аглутинират и опсонизират вирусните частици. Стимулиране на КМИ (CD8+ CTLs и CD4+ T-helper type 1) + NK
Мишена на CTL-медиирания лизис – кератиноцитите (интегр. HPV DNA) в средните пластове на многослойния плосък епител.
Вирусо-подобни частици (VLPs)
Възприемат се като зрели вириони Безопасни (не съдържат HPV DNA) EM неразличими
РЕЗУЛТАТИ Efficacy on HPV 6/11/16/18 -related disease
GARDASIL/ SILGARD™ Case n s
CIN or worse
2240
Placebo
0
n
Case s
2258
37
GARDASIL/SI LGARD™
Efficacy (%)
CI
100
(87–100)*
n
CIN 2/3 or AIS
8487
CIN 2
(89–100) 8487 0 8460 36 100 GARDASIL/ SILGARD™ Placebo 100 (88–100) 8487 0 8460 32 Case Efficacy n s n Cases (%)
CIN 3 or on AISHPV Efficacy 6/11/16/18 -related disease CIN or worse
2557
0
n
Cases
8460
2
<0.001
Placebo
Efficacy on HPV 16/18 -related disease
Cases
P Value
53
2573
Efficacy (%) 100
57
97
95% CI
P Value
(93–100)
< 0.001
95% CI (87–100)
Разпространение на HPV в света по възраст
възраст
Приложение на първата квадривалентна ваксина против HPV при момчета, момичета (9-15 г.) и млади жени (16-26 г.)
Профилактичната HPV ваксинация би била найефективна, когато се приложи преди сексуалния дебют и/или преди навлизане в рисковия период на заразяване защото: Има пик на превалиране – сред teenagers и 20-23 годишните Тази група реагира много добре имунологично
Мнения сред анкетирани Aнкети - готовност за участие в евентуални HPV-ваксинационни програми - 74% от анкетирани студентки в USA изразяват желание да се ваксинират - 80% от майките предпочитат ваксинацията пред възможността от HPV-инфекция на децата им
Критерии - ефикасност на ваксината - лекарска преценка/препоръка - цена
Маркетингови проучвания: - нужда от контрол на HPV-инфекцията – екипи от различни специалисти - необходимост от по-добра информираност сред лекари и общественост
Защо да започва ваксиниране на подрастващите? Проучване от 2001 – 2002 г. за начало на полов живот при младежи и девойки до 15-годишна възраст в различни страни на света 45% 40%
Girls Boys
35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Canada
Czech Rep
France
Germany
Israel
Italy
Russia
Spain
Poland
Мерки за първична профилактика
въздържание от сексуална активност употреба на бариерни методи и/или спермицидни гелове за контрацепция при сексуален контакт ограничаване на активното и пасивно пушене ограничаване на дълготрайната употреба на орални контрацептиви препоръки за диетичен режим, богат на бета каротени, вит.С и др.
ВТОРИЧНА ПРОФИЛАКТИКА И СКРИНИНГ ВТОРИЧНА ПРОФИЛАКТИКА Цел - откриване и отстраняване на предраковите състояния и лечение на ранните стадии на рака, когато лечебните резултати са най-добри
СКРИНИНГ Организирани прегледи на клинично здрави лица, при които чрез лесно приложими диагностични методи могат да се открият групи с висок риск, с предракови и ранни стадии на ракови заболявания
ЦЕРВИКАЛЕН СКРИНИНГ
Профилактичен гинекологичен преглед, съчетан с взимане на цитонамазка от маточната шийка Скринингова програма - Подлежащ контингент жени - Скринингов интервал - Организация и очаквани резултати Цитологично сигнализираните жени се уточняват с колпоскопия, прицелна биопсия и ендоцервикален кюретаж при показания; за дефинитивно стадиране - конизация на маточната шийка
ЦИТОЛОГИЧЕН МЕТОД Класификация на Папаниколау (Pap тест)
Pap IIIA
ЦИТОЛОГИЧЕН МЕТОД
Pap IV
ПОВЕДЕНИЕ Pap I и Pap II – нормална находка; жените подлежат на последващ цитологичен скрининг Pap III – пациентките подлежат на контролно цитологично изследване, евент. след противовъзпалително лечение
Pap IV и Pap V – пациентките са показани за хистологично уточняване чрез колпоскопски прицелна биопсия
Pap V
ХИСТОЛОГИЧЕН МЕТОД Хистологични находки нормален епител
Базални клетки
CIN I
CIN II
CIN III
ИКОНОМИЧЕСКИ ДАННИ цена на един скринингов преглед – 5 € 1.8 млн. женска популация (25-60 г.) – пълно обхващане – 9 млн. € при скринингов интервал 3 години – 3 млн. € обществен ресурс – 91.3% предпазен ефект Цени за лечение на РМШ според стадия за 1 година