SOCJALDEMOKRATYCZNY MODEL OPIEKI ZDROWOTNEJ

SOCJALDEMOKRATYCZNY MODEL OPIEKI ZDROWOTNEJ

Marek Balicki

Warszawa 3.06.2012

W ramach wstępu chciałbym zasygnalizować pewne problemy, których nie da się pominąć jeśli chce się rozmawiać o polityce zdrowotnej, zwłaszcza z perspektywy lewicowej, formułując przy tym socjaldemokratyczny model opieki zdrowotnej. Co ciekawe, w ostatnim dwudziestoleciu nie funkcjonował w zasadzie model opieki zdrowotnej w lewicowym czy socjaldemokratycznym ujęciu. Pojawił się on jedynie w zupełnie innym kontekście, po wprowadzeniu reformy kasy chorych w 1999 roku.

Następujące wartości składają się na ideologię utożsamianą z socjaldemokracją: ochrona praw pracowniczych i konsumenckich, w miarę równomierny rozkład dochodu narodowego, wolność pojmowana jako ochrona i znajomość praw, równouprawnienie wszystkich klas społecznych, idea demokracji partycypacyjnej w rozumieniu zwiększonego wpływu obywateli na władzę, zapewniona przez państwo bezpłatna opieka zdrowotna, edukacja i opieka socjalna, samorządność pracownicza, interwencjonizm państwowy i udział sektora społecznego, aktywna polityka państwa na rynku pracy. Jedną z wartości jest więc zapewniona przez państwo bezpłatna opieka zdrowotna, edukacja i opieka socjalna. Nie oceniając, czy przedstawiony powyżej zbiór wartości jest przypadkowy czy systematyczny, możemy dodać, iż z ochroną zdrowia wiążą się inne, podane w tym zestawieniu wartości: interwencjonizm państwowy i równomierny rozkład dochodu narodowego. Na politykę zdrowotną można patrzeć również jako na element polityki społecznej danego państwa. Na system opieki zdrowotnej można spojrzeć szerzej, jako na ochronę zdrowia. Dotyczy to wtedy wszelkiej działalności, nie tylko w wąskim ujęciu służb zdrowia i opieki zdrowotnej. To, co determinuje stan naszego zdrowia w stosunkowo niewielkim stopniu zależy od jakości czy od sposobu funkcjonowania systemu opieki zdrowotnej. Oczywiście to również jest ważne, lecz pojawiają się też inne czynniki, na które wpływa polityka państwa. Jest to ważne również z punktu widzenia polityki socjaldemokratycznej. Jako iż czynniki te są znane, nie będę ich dalej omawiał.

W 1974 roku został sformułowany Paradygmat Lalonde'a, który nieco precyzyjniej określa zdrowie, jako wynik działania wielu czynników. Stan opieki zdrowotnej ma na zdrowie wpływ jedynie w wąskim zakresie. Według Lalonde'a działania na innych obszarach mogą spowodować, że uzyska się poprawę stanu zdrowia, dzięki czemu możliwe jest racjonalne ograniczenie zapotrzebowania na opiekę medyczną. Lalonde nie podawał udziału poszczególnych czynników, nie dysponujemy też obecnie jednoznacznymi danymi, które pozwalałyby nam stwierdzić, że 90% wpływu na zdrowie ma nasze zachowanie, a tylko 10% służba zdrowia. Lalonde badał jedynie udział pewnych czynników w zakresie wypadków drogowych.

Jeżeli skupimy się na węższym ujęciu zdrowia, a więc na systemie opieki zdrowotnej, dostarczania usług i świadczeń zdrowotnych, odkryjemy, iż nadal obowiązuje nas podział na cztery tradycyjne modele. Pierwszym z nich jest model bismarckowski, który powstał w Niemczech. Jest on oparty na kasach chorych. Model Beveridge'a powstał w latach 40. w Wielkiej Brytanii. Jest to model państwowej służby zdrowia. Model rezydualny funkcjonuje obecnie przede wszystkim w Stanach Zjednoczonych. Czwarty model to model Siemaszki, model realnego socjalizmu.

Wierzę, iż nie ma potrzeby szczegółowo omawiać każdy tych modeli. Zamiast tego skupię się na tym, jak powinien wyglądać socjaldemokratyczny model opieki zdrowotnej czy ochrony zdrowia. Model Beveridge'a, w klasycznym ujęciu brytyjskim z lat 40., stanowił odejście od modelu ubezpieczeń społecznych na rzecz państwowej służby zdrowia. Model ten najbliższy jest założeniom i wartościom socjaldemokracji, zakłada bowiem, iż opieka zdrowotna, zaspokajanie potrzeb zdrowotnych jako potrzeb o charakterze elementarnym, powinno być dostępne dla wszystkich obywateli.

W Polsce wszyscy obywatele z mocy prawa mają zapewniony dostęp do opieki zdrowotnej. W rzeczywistości jednak nigdy tak nie było. Sytuacja poprawiła się wprawdzie po roku 2004, lecz wciąż nie jest u nas tak, jak w Wielkiej Brytanii, gdzie obywatela uprawnia się do publicznego systemu opieki zdrowotnej podług zasady równości. W

Wielkiej Brytanii panuje znaczna centralizacja decyzji. Kraj ten różni się również w stosunku do innych państw podejściem do znaczenia podstawowej opieki zdrowotnej. Cały model jest par excellence związany z publicznym systemem opieki zdrowotnej. Model Beveridge'a finansowany jest z podatków ogólnych, nie zaś z wyodrębnionej składki. Ma to znaczenie o tyle, iż jeśli spojrzymy na podatki ogólne, to są one najczęściej płacone według skali progresywnej. Składki zdrowotne mają zaś charakter specjalnego podatku liniowego. W tym sensie opieka zdrowotna w Polsce finansowana jest z podatku liniowego, choć, jeśli chodzi o PIT, wciąż jest on progresywny, choć w coraz mniejszym stopniu, przez co w praktyce niewiele różni się od podatku liniowego.

Model Beveridge'a charakteryzuje się więc podmiotowym prawem do świadczeń i procedurą administracyjną nie wynikającą z umowy. Przeciwieństwem tego jest model rezydualny, w ramach którego publiczna odpowiedzialność za zdrowie obywateli jest dość ograniczona. Państwo w dużym stopniu zawęża swą działalność do zdrowia publicznego.

Tak jest w Stanach Zjednoczonych, choć Medicare i Medicaid to systemy w pełni publiczne, funkcjonujące według zasad publicznych systemów opieki zdrowotnej.

Obejmują one około 1/3 populacji amerykańskiej. W Stanach nie ma więc systemu publicznego, lecz osoby powyżej 65 roku życia, czy też osoby, które znajdują się w trudnej sytuacji materialnej, znajdujące się poniżej pewnego progu dochodowego, korzystają z systemów Medicare i Medicaid.

Model Siemaszki jest nam znany. W dużej części był on zbliżony do modelu Beveridge'a, reprezentując jednocześnie realny socjalizm.

Te cztery modele to modele tradycyjne. W zasadzie nie funkcjonują już one w takim kształcie, w jakim je przedstawiłem. We wszystkich państwach podlegają one zmianom. W literaturze przedmiotu pojawia się określenie konwergencji modeli. Wszystkie modele coraz bardziej się do siebie zbliżają. W ostatnich latach w Stanach udało się przeforsować Barackowi Obamie zmiany, które również wpisują się w konwergencję modeli. Model brytyjski także ewoluuje w kierunku, który oddala go od socjaldemokratycznego modelu z lat 40. Margaret Thatcher, nie odchodząc od podatku ogólnego i samej instytucji równego dostępu do opieki zdrowotnej, wprowadziła do niego reguły rynku wewnętrznego i w większym zakresie dopuściła prywatnych świadczeniodawców, jako iż publiczni świadczeniodawcy przybrali formy organizacyjne zbliżone do tego, co obowiązuje między samodzielnym publicznym zakładem opieki zdrowotnej, a spółką kapitałową. Ostatnie 2030 lat to zbliżanie się modeli do siebie. W Niemczech również wprowadzono w ostatnich latach ciekawe zmiany. Podobnie jak u nas powstała tam instytucja zbliżona do Narodowego Funduszu Zdrowia. W Niemczech wszystkie składki wędrują do jednego funduszu, gdzie następnie dzielone są na poszczególne kasy chorych według przyjętego algorytmu. W tym sensie rozwiązania polskie z 2003-2004 roku wyprzedziły to, co stało się w Niemczech – choć jest to oczywiście pewne uproszczenie.

Kryteria oceny modeli również podlegają pewnym zmianom. Dzisiaj ocenia się głównie dostępność, kompleksowość czy ciągłość opieki. Mniejszą wagę przywiązuje się więc realizowanym wartościom czy ogólnym zasadom, większą zaś celom samych systemów. Patrząc na literaturę naukową i debaty toczące się wokół kształtowania opieki zdrowotnej, dostrzec można, iż w ostatnich latach w Polsce, w głównym nurcie, nie brano pod uwagę podstawowych wartości, których nie da się ominąć, jeśli chce się rozmawiać o systemie opieki zdrowotnej. Wartości te to sprawiedliwość i solidarność. Zasada sprawiedliwości i solidarności zapisana jest w wyroku Trybunału Konstytucyjnego z 2004 roku, związanego z pierwszą ustawą NFZ. Trybunał Konstytucyjny w pewnym sensie nadał treść obu zasadom – zapisanym zresztą w Konstytucji RP – w kontekście opieki zdrowotnej. Zasada sprawiedliwości w sensie proceduralnym jest dość oczywista. Chodzi o to, byśmy jako obywatele byli właściwie oceniani kiedy się o coś ubiegamy. Istotna jest tu zasada podziału, szczególnie w przypadku dóbr ograniczonych, a jeśli chodzi o opiekę zdrowotną to jej zasoby są zawsze ograniczone, podobnie jak i środki, które możemy na

nią przeznaczyć. Myśląc o jakimkolwiek modelu nie da się nie wyjść od pewnych założeń czy od pewnych wartości, na przykład właśnie od aksjologicznej treści zasady sprawiedliwości. Zasady sprawiedliwości i solidarności zdecydowanie odbiegają od tego, co można nazwać rynkowymi regułami podziału dóbr. Te dwie zasady powinny mieć szczególne zastosowanie w opiece zdrowotnej, tym bardziej, iż mówimy o socjaldemokratycznym podejściu do tematu.

Wybór kryterium i ustalenie metody stosowania opieki przesądza o realizacji zasady sprawiedliwości. Wchodząc w szczegóły, należałoby mówić o sprawiedliwości poziomej i pionowej. Pozioma dotyczy sytuacji, gdy w tym samym kontekście wszyscy zasługują na identyczne traktowanie. Jeżeli mamy taki sam stan zdrowia u dwóch pacjentów przed podjęciem jakichkolwiek interwencji, to powinni oni być traktowani tak samo.

Sprawiedliwość pionowa dotyczy przypadku, gdy daną osobę traktuje się w zależności od danej sytuacji – im bardziej różny stan zdrowia, tym bardziej różne traktowanie. Pacjent ciężej chory czy wymagający zaspokojenia większych potrzeb niż inny pacjent, powinien być traktowany bardziej różnie, niż gdyby różnice między nimi były mniejsze. Stąd, kiedy mówimy o równości w dostępie do opieki zdrowotnej, powinniśmy pamiętać o tym, że zasada sprawiedliwości jest dość złożona.

Druga zasada to zasada solidarności. We wspomnianym już wyroku Trybunału Konstytucyjnego została ona nakreślona w następujący sposób: równy dostęp do opieki zdrowotnej jest niezależny od stopnia partycypacji w funduszach przeznaczonych na opiekę zdrowotną. Powyżej 65 roku życia obywateli wydatki na opiekę zdrowotną w stosunku do PKB dramatycznie rosną. Przykładem tego jest funkcjonowanie amerykańskiego systemu Medicare. W pozostałych krajach wygląda to nieco mniej gwałtownie i wiąże się raczej ze stanem zdrowia, nie zaś jedynie z osiągnięciem pewnego wieku.

Drugą istotną kwestią jest to, jakie cele systemu opieki zdrowotnej czy modelu zdrowotnego uznamy za najwłaściwsze. Dopiero gdy określimy cele, założenia i wartości, możemy odpowiadać na dalsze kwestie dotyczące optymalizacji systemu. W różnych debatach czy komentarzach medialnych na temat opieki zdrowotnej w głównym nurcie pomija się w zasadzie to, że wcześniej dokonane wybory dotyczące spraw fundamentalnych pociągają za sobą określone konsekwencje. Jeśli uznamy za cel nadrzędny działania na rzecz długiego życia i dobrego zdrowia całej populacji, będziemy mogli podjąć konkretne działania, których konsekwencją może być to, że w pewnych sytuacjach nie każdy otrzyma to, czego by oczekiwał w zakresie świadczeń zdrowotnych.

Dwa lata temu miała miejsce wielka awantura wokół tzw. terapii niestandardowej. Chodziło o dostęp pewnej grupy chorych do bardzo drogiej terapii. Jako że zasoby i środki mamy ograniczone, wiemy też, że w pewnych przedziałach efekty takiej terapii przedłużają życie w przypadku pacjentów z rakiem bez przerzutów, lecz nie poprawiają jakości życia, a więc nie uzyskujemy miesięcy czy lat dłuższego życia w zdrowiu, wtedy środki publiczne mogą nie być wydatkowane. Mówiliśmy też o zasadzie sprawiedliwości w sensie technicznym.

Sprawiedliwość ta zdecydowanie była w tej sytuacji naruszona, pacjenci nie wiedzieli bowiem, według jakiej reguły mogą uzyskać taką czy inną decyzję odnośnie ich zdrowia.

Celem nadrzędnym polityki zdrowotnej powinny być działania na rzecz długiego życia i dobrego zdrowia całej populacji. Cele pośrednie dotyczą bardziej szczegółowych wskaźników odnośnie chorych czy grup społecznych, możemy bowiem brać również pod uwagę wskaźniki społeczne. Istnieją też cele dodatkowe, jak na przykład jakość wyboru, satysfakcja pacjentów, dostępność opieki zdrowotnej itd.

Obecnie w typologii modeli zdrowotnych panują dwie opcje: rynkowa (liberalna) i kolektywistyczna, związana z podejściem lewicowym. Istnieją też różne stanowiska pośrednie. W Polsce w różnych okresach, zwłaszcza w ostatnim dziesięcioleciu, kładzie się większy nacisk na opcję rynkową, podkreślając indywidualne swobody i prawa w zakresie wolności i prywatnej własności, osobistej odpowiedzialności za siebie i bliskich.

Ogranicza się rolę państwa i traktuje rynek jako mechanizm, który zapewnia najlepszą alokację zasobów. W 1999 roku rząd Jerzego Buzka wprowadził 4 reformy, m.in. reformę kas chorych. Pani Minister Anna Knysok, pełnomocniczka do spraw wprowadzania tejże reformy, twierdziła, iż jeśli kasy chorych będą działać skutecznie, niewidzialna ręka rynku rozwiąże problem rozmieszczenia szpitali. Trzy lata temu podobne argumenty padały ze strony pani Minister Kopacz podczas debaty na temat projektu ustawy o sieci szpitali – twierdziła ona, iż państwo nie powinno zajmować się planowaniem szpitali.

W ramach tej opcji w różnych krajach wprowadzano przez ostatnie kilkanaście lat różne strategie prywatyzacyjne. Od kilku lat próbuje się realizować w Polsce wspieranie rozwoju prywatnych, dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych i opłat dodatkowych. Jeśli chodzi o te ostatnie, wszystko zależy od ich charakteru. Opłaty, które próbowała wprowadzić na początku poprzedniej kadencji Platforma Obywatelska, tworząc warunki do dodatkowych ubezpieczeń prywatnych, stanowiły barierę dostępu do opieki zdrowotnej dla większości populacji. Mieściły się one w ramach strategii prywatyzowania finansowania.

Opłaty o charakterze bardziej manipulacyjnym zostały obecnie wprowadzone w Niemczech czy w Czechach. Przedstawiciele opcji socjaldemokratycznej mogą zastanawiać się czy w pewnym zakresie mogą one sprzyjać lepszej realizacji celów i zasad podstawowych, o których wspominałem.

Pojawił się też konflikt w sprawie ulg podatkowych. Gdyby nie nie panował obecnie kryzys ekonomiczny i gdyby nie obowiązywał OFE, czyli gdyby finanse publiczne nie były tak obciążone jak obecnie, w Polsce funkcjonowałyby ulgi podatkowe. Pewną lansowaną od kilku lat koncepcją polskiego rynku ubezpieczeń jest możliwość wyjścia z systemu przymusowego do alternatywnego, prywatnego. Na pierwszy plan wysuwa się również prywatyzacja produkcji usług. Kontraktowanie usług poza systemem publicznym trwa mniej więcej od 1999 roku kiedy wprowadzono kasy chorych. W pierwszym roku działania kas chorych 10% środków publicznych popłynęło do sektora prywatnego. Nastąpiło również zadłużenie szpitali, wiążące się z alokacją terytorialną środków, a także z tym, że przy niezmienionej infrastrukturze publicznej w kolejnym roku mniej środków popłynęło do tej części świadczeniodawców. Przyczyny tej nierównowagi i zadłużenia szpitali w niektórych regionach pojawiły się zresztą w późniejszych opracowaniach, również tych przygotowanych przez liberalne instytucje.

Te pozostałe elementy również są w Polsce realizowane w różnym stopniu. W tej chwili największym zagrożeniem jest chyba zmiana formy organizacyjnej publicznych placówek opieki zdrowotnej, która ułatwia prostą prywatyzację kapitałową. W Niemczech również nastąpiło sprywatyzowanie kilkunastu procent łóżek. W niektórych landach prywatyzacja jest obecnie dość drastyczna, nie przebiega jednakże w tak niekontrolowany sposób jak może to wyglądać obecnie w Polsce jeśli jednostki samorządowe zdecydują się na przekształcenie w spółki kapitałowe. Jak dotąd jeszcze ani jeden szpital w Polsce nie podległ takiemu przekształceniu na podstawie nowej ustawy, która weszła w życie w ubiegłym roku. Wydaje się jednak, że przyszły rok może przynieść masowy ruch na rzecz zmiany organizacyjno-prawnej placówek opieki zdrowotnej, głównie szpitali.

Przekształcenie zaś w spółkę kapitałową umożliwia późniejszą prywatyzację na podstawie jednej uchwały. Stąd, przekształcenia spółki grożą prostą prywatyzacją kapitałową.

Opcja rynkowa przyniosła też coś, co określam mianem zmiany paradygmatu.

Ustawa o działalności leczniczej, która weszła w życie 1 lipca ubiegłego roku, i która umożliwia przekształcanie placówek w spółki, stanowi, iż działalność lecznicza to regulowana działalność gospodarcza w rozumieniu ustawy o swobodzie działalności gospodarczej. „Regulowana” oznacza, że trzeba spełnić pewne określone warunki odnośnie rejestracji działalności. W istocie chodzi więc o działalność gospodarczą, a taka w rozumieniu ustawy o swobodzie działalności gospodarczej jest działalnością zarobkową, for profit. W tejże ustawie znajduje się również zapis, iż do spółek kapitałowych – a to właśnie spółka kapitałowa jest formą docelową funkcjonowania publicznych placówek

opieki zdrowotnej – nie stosuje się przepisów gospodarki komunalnej. Gospodarka komunalna, określona w ustawie o gospodarce komunalnej, obejmuje zadania o charakterze użyteczności publicznej, których celem nie jest działalność zarobkowa, tylko zaspokajająca w sposób nieprzerwany zbiorowe potrzeby ludności w zakresie świadczenia usług powszechnie dostępnych. Do tej pory z ustawą o zakładach opieki zdrowotnej należałoby wiązać takie podejście, że działalność lecznicza jest działalnością o charakterze użyteczności publicznej, a więc jej celem jest realizacja misji, czyli zaspokajanie potrzeb, nie zaś działalność zarobkowa. To, co wprowadza ustawa o działalności leczniczej – nie było to przy tym nigdy przedmiotem głębszych rozważań – to zasadnicza zmiana paradygmatu. Opieka zdrowotna staje się biznesem. Działalność lecznicza, również ta prowadzona przez niesamodzielny, publiczny zakład opieki zdrowotnej, staje się w rozumieniu prawa działalnością o charakterze biznesowym, nie polega więc na zaspokajaniu podstawowych potrzeb, tak jak wodociągi, komunikacja miejska itp.

W Szwecji już parę lat temu podejmowano próby przekształcenia publicznych szpitali w spółki, lecz lewica szwedzka odeszła od tego rozwiązania. W Belgii środki publiczne w ramach systemu publicznego nie mogą być przekazywane do instytucji, które działają na zasadzie działalność gospodarczej for profit.

Druga opcja to opcja wspólnotowa, wiążąca się z podejściem charakterystycznym dla modelu Beveridge'a, według której potrzeby zdrowotne to potrzeby elementarne.

Zakłada więc ona uniwersalne uprawnienia do opieki zdrowotnej. W Polsce, jeszcze na początku lat 70. kilkadziesiąt procent populacji nie miało dostępu do publicznego systemu opieki zdrowotnej. Edward Gierek objął ludność rolniczą, później zaś obywateli pracujących na własny rachunek, prawem dostępu do publicznej służby zdrowia.

Przedtem zwiększał się w społeczeństwie udział ludności otrzymującej się z rolnictwa i mającej indywidualne gospodarstwa, lecz znacząca cześć populacji polskiej nie posiadała takich uprawnień. Jeszcze do 2004 roku istniały grupy, które nie miały świadczeń, chyba że z tytułu pomocy społecznej. Od tego czasu, jeśli ktoś spełnia kryteria dochodowe pomocy społecznej i nie jest ubezpieczony, decyzja administracyjna gminy – burmistrza, wójta – daje podstawę do korzystania ze świadczeń finansowanych ze środków publicznych na sześć miesięcy, na takiej samej zasadzie jak osoby ubezpieczone. Mimo to, przedwczorajsza „Gazeta Wyborcza” doniosła, iż obecnie kryteria dochodowe pomocy społecznej są już wyższe niż to, co można uznać za skrajną nędze, Można więc żyć w skrajnej nędzy, nie mieć tytułu do ubezpieczenia i mieć ograniczony dostęp do pomocy społecznej, gdyż nie mieści się w kryteriach dochodowych z ustawy o pomocy społecznej.

Kolejna wartość: wolność. Mamy do czynienia z wolnością wtedy, gdy istnieją możliwości organizacyjne, które zezwalają na wykonywanie pewnych działań. Wiemy, iż rynek nie jest mechanizmem sprawiedliwym. W ochronie zdrowia nie jest on również efektywny ekonomicznie. W krajach OECD przeciętne wydatki na opiekę zdrowotną, publiczną i prywatną, wynoszą 9,5% PKB. W Polsce wynoszą one niewiele ponad 7%. W Stanach Zjednoczonych w roku 2009 wydatki przekroczyły 17%. Gdyby efektywność amerykańskiego systemu była duża, zdrowie społeczeństwa powinno być w Stanach lepsze od średniego zdrowia w krajach OECD. Istnieje jednakże inny miernik: przeciętna oczekiwana dalsza długość życia w chwili urodzenia w Stanach wynosi mniej niż średnia w krajach OECD. Najbardziej znaczącą według mnie daną jest ponad 8% PKB wydawane na opiekę zdrowotną przez amerykańskiego podatnika. System rezydualny okazuje się marnotrawny i najbardziej kosztowny. Jednocześnie nagina zasadę sprawiedliwości, gdyż kilkanaście procent Amerykanów ciągle nie jest objęte jakimkolwiek ubezpieczeniem zdrowotnym. Widocznie istnieją pewne lobby, które uważają, że obecne rozwiązania są słuszne.

Innym zagadnieniem jest asymetria informacyjna. Trudno jest nam uzyskać informację, która umożliwiłaby nam podejmowanie trafnych wyborów odnośnie leków.

Obecnie wygląda to wprawdzie inaczej niż 10-20 lat temu ze względu na rozwój Internetu.

Asymetria w zakresie pozyskania wiedzy jest w niektórych obszarach dużo mniejsza.

Dzisiaj może wręcz dochodzić do paradoksalnych przykładów, gdy pacjenci wiedzą więcej od lekarza specjalisty, do którego udają się po receptę. Najbardziej poruszającym przykładem jest dla mnie leczenie choroby Parkinsona, bardzo trudne z racji objawów ubocznych stosowanych leków. Okazuje się, że wielu neurologów w Polsce zostało nauczonych przez stowarzyszenie pacjentów bardziej efektywnego leczenia. Niezależnie jednak od pewnych wycinkowych przykładów, asymetria informacji wciąż stanowi problem.

Często lekarz przybiera rolę pełnomocnika pacjenta, sam pacjent zaś często nie chce dokonywać wyborów odnośnie swojego zdrowia.

Przy zarysowywaniu cech modelu, który moglibyśmy nazwać modelem socjaldemokratycznym, warto zwrócić uwagę na to, co niestety pomija się w polskiej debacie publicznej – dostępne nam zasoby są ograniczone, przez co pojawia się konieczność formułowania priorytetów. W jaki sposób należy jednak podejmować decyzje o kierowaniu środków? Jest to w mojej ocenie wielki problem, gdyż często proces decyzyjny przebiega w sposób wyjątkowo nieprzejrzysty, poddawany jest też różnego rodzaju zabiegom lobbystycznym w zależności od siły przetargowej rożnych środowisk.

Od wielu lat kardiologia jest w Polsce obszarem, na który przeznacza się za mało środków. Udział w PKB jeśli chodzi o nakłady na opiekę zdrowotną wynosi tyle, ile dwadzieścia kilka lat temu wynosił w innych krajach europejskich. Mimo iż jesteśmy „zieloną wyspą”, mamy bardzo duże opóźnienie. Istnieją natomiast obszary, na których bardzo łatwo uzyskać nadwyżkę. Pozwolę sobie podać przykład mojego szpitala, gdzie przy rzędzie kosztów wynoszącym 80 milionów złotych dla całej publicznej placówki, 15% łózek należy do oddziału kardiologicznego, a mimo to kardiologia w ubiegłym roku przyniosła czysty zysk na poziomie 6-7 milinów złotych. Należy zakładać, że w przypadku niepublicznego dostawcy usług, istnieją obszary, gdzie poprzez spekulacje różnymi instrumentami finansowymi pieniądze pojawiają się bez istotnego wysiłku. Podział środków dokonuje się u nas w sposób wyjątkowo nieprzejrzysty. Polska stanowi przykład pewnej patologii.

Racjonowanie to określenie bardzo niepopularne w kontekście public relations, natomiast oddaje ono istotę rzeczy. Formułowanie priorytetów i sposobów racjonowania jest jednym z wielkich wyzwań przed jakimi stają systemy publiczne.

Co ciekawe, na początku transformacji w Polsce rząd Tadeusza Mazowieckiego przyjął dość interesujący dokument strategiczny o kierunkach zmian w systemie opieki zdrowotnej. Dokument ten wskazywał założenia, wartości i cele zmian. W dużym stopniu wciąż są one aktualne, szczególnie z punktu widzenia socjaldemokracji. Oczywiście wprowadzano później stopniowe zmiany. Pierwszym dużym odejściem od założeń tego dokumentu była reforma kas chorych i zmiany wprowadzone w ostatnich latach.

Jakie założenia można przyjąć lub przynajmniej poddać dyskusji jeśli chodzi o socjaldemokratyczny model opieki zdrowotnej? Po pierwsze, opiekę zdrowotną należałoby traktować jako elementarne dobro, w związku z czym powinno się objąć powszechnym dostępem cała populację. Obecnie nie wiemy jak duża część nie jest objęta takim dostępem, istnieją jednak ci, którzy pracują wyłącznie na umowy o dzieło lub osoby z szarej strefy i osoby wykluczone. Istnieje więc pewna kilkusettysięczna grupa obywateli, którzy nie mają żadnego tytułu do korzystania ze świadczeń zdrowotnych – nie są ubezpieczeni i nie mają tytułu do ubezpieczenia.

Ostatnio głośny był spór o recepty, a więc m.in. o to, czy lekarz w przychodni powinien identyfikować czy dany pacjent ubezpieczony czy nie przed podpisaniem recepty. Takie zjawisko oczywiście praktycznie nie istnieje, gdyż wykluczeni obywatele najczęściej nie udają się w ogóle do przychodni, zgłaszając się do izb przyjęć szpitali w sytuacji gdy i tak będą leczeni na podstawie decyzji wójta czy burmistrza. Tak przynajmniej wygląda sytuacja w naszym szpitalu – do przychodni nie zgłaszają się osoby wykluczone.

Mówiłem już o zasadzie sprawiedliwości i solidarności. Była też mowa o powszechnym i bezpłatnym dostępie. Bezpłatny dostęp był wprowadzany w Wielkiej Brytanii w ramach systemu Beveridge'a. Nie wiem czy w każdej sytuacji należałoby trzymać się bezpłatności usług zdrowotnych. Być może uzasadnione byłyby opłaty o charakterze manipulacyjnym jako jeden z elementów sterowania zapotrzebowaniem czy też quasi-racjonowania ograniczonych zasobów. Wiele krajów, które zachowują bardzo społeczny model opieki zdrowotnej, jak w przypadku Czech, wprowadziły pewne opłaty. W Niemczech podobnie – opłaty przynoszą więcej korzyści niż zagrożeń, lecz należy obchodzić się z nimi w sposób bardzo rozsądny, nie tak, jak to było w ostatnich latach, gdy za operację endoskopową trzeba było płacić kilkaset złotych. Być może uzasadniona byłaby kwota kilkunastu złotych wprowadzona w sytuacji gdy nie grozi to zmniejszeniem korzystania z usługi. Badania prowadzone w różnych krajach o niższym poziomie rozwoju społeczno-gospodarczego pokazują, że nawet symboliczne opląty powodują zmniejszenie korzystania z usługi. W Niemczech po wprowadzeniu opłaty za pierwszą wizytę w danym kwartale odnotowano w niektórych landach spadek około 20% korzystania z opieki ambulatoryjnej. Można więc rozważać tego rodzaju rozwiązania, mając na uwadze wiążące się z nimi zagrożenia.

W modelu socjaldemokratycznym na pewno ważna byłaby znacząca rola państwa w sprawowaniu opieki zdrowotnej. W Polsce państwo wycofało się prawie całkowicie z koordynacji i planowania inwestycji. Z racjonalnego punktu widzenia rezygnacja z instrumentu planowania wydatków inwestycyjnych jest największym błędem ostatnich lat.

Wydatki bieżące kontroluje się za pomocą mniej niż 10% całości wydatków. W Europie powszechnie jest planowanie sieci czy zasobów wydatków inwestycyjnych W Polsce pojawia się swojego rodzaju wyścig zbrojeń, gdyż nie istnieje instrument ograniczający czy licencjonujący dostęp do środków publicznych. Stąd coraz więcej podmiotów prywatnych w obszarach, na których finansowanie jest korzystne, podejmuje działalność inwestycyjną. Pojawiają się więc nadmierne zasoby w dobrze finansowanych obszarach.

Prowadzi to do podejmowania działań, które dążą do utrzymania obecnego stanu rzeczy.

Państwo wypuściło więc z ręki coś, co wydaje się bardzo istotne. Podatek ogólny stanowi bardziej racjonalne rozwiązanie, pod warunkiem, iż rząd i parlament podejmuje rozsądne decyzje co do wydzielania środków na poziomie makro. W Polsce tego rodzaju przedsięwzięcie okazało się nieskuteczne, więc być może wydzielany podatek ma sens.

Na pewno nie chodzi tu jednak o podatek pobierany przez ZUS – jest to z pewnością jakieś nieporozumienie. Ustalanie priorytetów i mechanizmów racjonowania stanowi wyzwanie dla rządu, podobnie jak planowanie i koordynacja. Nie istnieje uzasadnienie wprowadzenia konkurujących ze sobą instytucji płatnika, które SLD proponuje od roku 2001, od czasów gdy Mariusz Łapiński chciał, by powstało kilka konkurujących ze sobą funduszy publicznych. Pomysł PO jest wyjątkowo absurdalny, gdyż pojedynczy fundusz zdrowia stanowi już pewne ograniczenie – po co więc mnożyć fundusze? Zwiększyłoby to jedynie koszty administracyjne, nie rozwiązując przy tym istniejącego problemu.

Sposób wynagradzania świadczeniodawców charakterystyczny jest dla opcji rynkowej – płaci się za usługę, która zwiększa produktywność. Produktywność nie zawsze jednak niesie ze sobą zwiększenie efektywności. Większa ilość przeprowadzonych operacji nie zawsze oznacza, iż zbliżamy się do założonych celów zdrowotnych.

Państwo nie powinno wspierać ubezpieczeń prywatnych. Oczywiście one i tak będą u nas funkcjonować, lecz nie ma potrzeby, by wspierało je państwo. Jeśli chodzi o świadczeniodawców, opowiadam się za tym, iż środki publiczne powinny być kierowane w opiece zdrowotnej wyłącznie do podmiotów działających na zasadzie non-profit, gdyż mechanizmy rynkowe wcale nie poprawiają alokacji zasobów.

THE SOCIAL DEMOCRATIC HEALTH CARE MODEL

Marek Balicki

Warsaw 3.06.2012

In the manner of an introduction, I would like to point out certain problems which cannot be ignored if one wishes to talk of health policy—especially from a leftist perspective—with the intention to formulate what has been referred to as a social democratic health care model. What is interesting, in the last 20 years there has been no model which we could call leftist or social democratic.. It has emerged in a completely different context, after the introduction of the health funds in 1999.

The following values form the ideology identified as social democratic: worker and consumer rights protection, a relatively equal distribution of national income, freedom understood as the protection and knowledge of rights, equality of rights among all social classes, the idea of participative democracy in the form of the increased influence of citizens on the government, free health care, education and social protection ensured by the state, workers' self-management, state interventionism and participation of the social sector, active state politics on the labour market. One of these is free education, health care and social protection ensured by the state. Without evaluating whether the set of values presented above is coincidental or systematic, one can easily see, that there are other values which are included in the set and are related to health care: state interventionism and the equal distribution of national income. One can also consider health care to be an element of the social policy of a given country. The health care system can be analysed from a broader perspective as health protection. This would involve all sorts of activities, not only directly related to health services and health care. Our health is dependant on the quality or manner of functioning of a state health care system only to a small degree. Obviously, this is still important, but there are also other factors which are influenced by state policy. This is also important from the point of view of social democratic policies. The factors in question are well-known, so I shall not be further describing them here.

In 1974 the Lalonde Paradigm has been formulated. It is more precise in the way it defines health: as the consequence of many factors. The quality of health care has only a limited impact on our health. According to Lalonde, activity in other areas can lead to an improvement in health, which is why it is possible to rationally limit the need for medical care. Lalonde did not provide the share of each factor and we currently do not have unambiguous data which would allow us to claim that our behaviour influences our health in 90% and that only 10% is influenced by health care. The only thing Lalonde studied was the contribution of certain factors when it comes to traffic collisions.

If we focus on the narrow approach to health—i.e. the health care system, health services and benefits—we will discover that we have to adhere to the division to four traditional models. The first model is the Bismarck model, formulated in Germany, and based on health funds. The Beveridge model emerged in the 40s in Great Britain. It is a national health care model. The residual model is currently functioning mostly in the United States. The fourth model is the Siemaszka model, a social realism model.

I believe that there is no need to describe each of these models in detail. Instead, I will focus on trying to delineate a proper social democratic health care or health protection model. The Beveridge model, in its classic British version from the 40s, was a departure from the social insurance model towards national health care. It is probably closest to the principles and values of social democracy, as it defines health care, the fulfilment of all the health needs of citizens—which are considered fundamental—as accessible for all citizens.

In Poland, the law ensures access to health care for every citizen. Practically, this was never the case. The situation improved after 2004 but we are still far behind Great Britain, where the citizen is entitled to participate in a public health care system according to the principle of equality. There is a significant centralisation of decisions in Great Britain.

What also makes it different from other countries is its approach to the significance of fundamental health care. The entire model is related to the public health care system par

excellence. The Beveridge model is financed from general taxes, not from a separate premium. This is important, since if we look at general taxes, they are most commonly paid according to a progressive scale. Health premiums are basically a sort of special flat tax.

In this sense, health care in Poland is financed through the use of a flat tax, even though the PIT is still progressive, though less and less so, which makes it similar to a flat tax.

The Beveridge model is thus characterised by a basic right to benefits and an administrative procedure which is not the result of a contract. The residual model is just the opposite. Public responsibility for citizen health in the residual model is quite limited.

The state narrows down its activity to public health. This is the case in the United States, even though Medicare and Medicaid are fully public systems, functioning according to the principles of public health care systems. They encompass about 1/3 of US populace. Thus, the United States do not utilise a public system, but people above 65 years of age, or people who find themselves in a difficult financial situation and fit into a certain income category, use the Medicare and Medicaid systems.

The Siemaszka model is well-known to us. To a large degree it was related to the Beveridge model, at the same time representing real socialism.

These four models are the traditional models. They basically do not function in their original form at all. They are subject to change in all countries. The literature on the subject often contains the notion of model convergence. All the models are slowly reaching a common point. In recent years Barack Obama has managed to force certain changes which also represent the convergence of models. The British model is also evolving in a direction opposite to the social democratic model from the 40s. Margaret Thatcher, without abandoning the general tax and the institution of free access to health care itself, introduced interior market principles into the health care model, and thus made more room for private sector representatives, as public care providers assumed organisational structures which placed them between autonomous public health care institutions and companies. We have witnessed the convergence of models in the last 20-30 years.

Interesting changes have also been introduced in Germany. In recent years Germany has founded an institution similar to our National Health Fund. All the premiums in Germany go to one fund and are divided into separate health funds according to an approved algorithm.

In this sense, the Polish solution from 2003-2004 has somewhat predicted what would happen in Germany, though please keep in mind that this is a certain simplification.

The evaluation criteria for models are also changing. Currently, we mostly look at accessibility, complexity and continuance of care. The values or general principles pursued by a given model are not considered as important as its goals. Looking at scientific literature and the debates which revolve around the forming of health care, one can notice that in Poland, in recent years, the basic values which cannot be ignored if we wish to talk of a health care system have not been taken into account in the mainstream. These values are justice and solidarity. The principles of justice and solidarity have been written down in the decision of the Constitutional Tribunal from 2004, regarding the first National Health Fund act. In a way, The Tribunal imbued both principles—which are also mentioned in the Polish Constitution—with relevance in the context of health care. The principle of justice in the procedural sense is quite obvious: it has to do with the proper assessment of citizens who are applying for something. The principle of division is very important here, especially when it comes to limited goods. Health care resources are always limited, just like the funds we can dedicate to health care. When discussing any model, we need to start from certain assumptions or values, e.g. the axiological content of the principle of justice.

Justice and solidarity have nothing to do with the market principles of the distribution of goods. These two principles should undoubtedly have their place in health care, especially since we are assuming a social democratic approach to the subject.

The choice of criteria and the establishing of the method of providing health care determines the degree of realisation of the principle of justice. In a more detailed

approach, we should introduce the division to horizontal and vertical justice. Horizontal justice has to do with situations when in the same context everyone is entitled to identical treatment. If there are two patients and the status of their health before a potential intervention is the same, they should be treated identically. Vertical justice has to do with a situation in which a given person is treated depending on the circumstances: the more different is the status of their health, the more different treatment is received by each patient. A patient that is more severely sick or requires the fulfilment of greater needs than another patient, should be treated differently than if the differences between them were smaller. That is why we have to remember that the principle of justice is quite complex when discussing equality in access to health care.

The second principle is the solidarity principle. The aforementioned decision by the Constitutional Tribunal has been formulated as follows: equal access to health care is independent from the degree of participation in funds dedicated to health care. Health care expenditures in relation to the GDP rise dramatically in the case of citizens above 65 years of age. This is evident e.g. in the case of the American Medicare system. This is not as sudden in other countries and is more related to health status, rather than reaching a certain age.

The second important issue has to do with the goals of health care or health model which we consider to be most important. Only after we establish certain goals, principles and values can we address further matters related to the optimisation of the system. In many mainstream debates or media commentaries regarding health care the fact that early choices related to fundamental health care issues have their specific consequences is most often omitted. If we decide that our goal is to promote the longevity and proper health of the entire populace, we can then undertake certain specific actions which could sometimes lead to a situation in which not everyone will receive what they expect when it comes to health services. There was a grand altercation regarding so-called non-standard therapy two years ago. This had to do with the issue of access of certain group of patients to very expensive therapy. Since our resources and funds are limited, and we know that on certain occasions the effects of such therapy may prolong the life of cancer patients with no metastases, but will not improve the quality of their life, which means we will not ensure additional months or years of life in health, we can decide to withdraw funding. We also talked about the principle of justice in its technical aspect. Justice in this case was definitely breached, since the patients did not know the principles according to which the decision regarding their health can be made.

The main goal of health care should have to do with actions towards the long lives and good health of the entire population. Secondary goals are related to more detailed indicators regarding the sick or social groups, since we can also take social indicators into account. There are also additional goals, e.g. the quality of choice, the satisfaction of patients, access to health care etc.

Currently there are two options in the typology of health care models: the market (liberal) option and the collectivist option, which is more leftist in its approach. There is also lots of middle ground between these options. In Poland, at different times, especially in the last 10 years, more focus is given to the market option, which stresses the need for individual freedoms and rights regarding freedom and private property, personal responsibility for oneself and one's relatives, limiting the role of the state and treating the market as a mechanism which ensures the best allocation of resources. In 1999, Jerzy Buzek's government introduced four reforms, including the health fund reform. Minister Anna Knysok, responsible for implementing this reform, stated that if the health funds work well, the invisible hand of the market will solve the problem of hospital distribution. Three years ago similar arguments were uttered by Minister Kopacz during a debate on the subject of the hospital network act project. She claimed that the state should not get involved in hospital planning.

Certain countries have introduced various privatisation strategies in the last decade as part of this option. In recent years, there is an attempt to promote the development of private, voluntary health insurance and additional fees in Poland. As for the latter, everything depends on their form. When it was enabling additional private insurance, Platforma Obywatelska attempted at introducing fees which would become a health care access barrier for most of society. The fees could be considered part of a finance privatisation strategy. More manipulative fees have been currently introduced in Germany and in the Czech Republic. The advocates of the social democratic option can decide whether such fees could to a certain degree serve the better realisation of goals and basic principles which I have already mentioned.

There has also been a conflict regarding tax relief. If it were not for the current economical crisis and the functioning of the Open Pension Fund, i.e. if public finances were not as burdened as they currently are, we would have tax relief in Poland. A certain concept of the Polish insurance market which has been advocated in the recent years is the possibility to leave the obligatory system and enter an alternate, private system. The privatisation of service production is also becoming increasingly prominent. Contracting services outside of the public system has been an ongoing process since about the year 1999, which saw the implementation of the health funds. In the first year after they have been introduced 10% of public sources entered the private sector. The hospitals have also become indebted due to the territorial allocation of funds and because of the fact that less funds entered this part of care providers while the public infrastructure remained unchanged. The reasons for this imbalance and indebtment in certain regions have later been described in detailed studies, including those undertaken by liberal institutions.

The remaining elements are also being implemented in Poland to a various degree.

Currently, the greatest threat is related to the change in the organisational form of public health care facilities, which enables direct capital privatisation. A certain percentage of institutions have also been privatised in Germany. In some Länder privatisation is currently quite radical, yet it is not as uncontrollable as it may soon be in Poland if the local governments decide to turn health care facilities into companies. So far not one hospital in Poland has been chosen for that using the new act, which was passed last year. It seems, however, that we might see a mass movement for the change in the organisational-legal status of health care facilities next year. This mostly has to do with hospitals. Transforming a hospital into a company allows for the further privatisation using only one resolution. That is why such transformation might lead to direct capital privatisation.

The market option also brought about something which I refer to as a change of paradigm. The Act on Medical Activity which became effective on July 1 2011 and which allows for the transformation of facilities into companies, states that medical activity is a regulated business activity as defined in the Act on Freedom of Business Activity.

Regulated means that one has to meet certain criteria regarding the registering of the activity. Thus, medical activity is economic activity, which, as defined by the Freedom of Business Activity act, is undertaken for profit. The same act also mentions that companies—which are the target form for the functioning of public health care facilities— are not subject to communal economy regulations. Communal economy, defined in the Act on Communal Economy, involves public utility activities, which are not undertaken for profit, but constantly fulfil the common needs of people when it comes to providing commonly accessible services. So far, the Act on Health Care Facilities views medical activity as a type of public utility activity, which means it serves as a mission to fulfil human needs, and is not undertaken for profit. The new act introduces a major change of paradigm. This has never been the subject of proper deliberation. Health care becomes a business. Medical activity, also within a non-autonomous public health care facility, is thus legally considered a business activity and is not based around the idea of fulfilling fundamental needs, as it is in the case of water supply systems, public transport etc.

There have been attempts in Sweden a number of years ago to transform public hospitals into companies, but the Swedish Left abandoned this sort of solution. Public funds in Belgium cannot be transferred to institutions aimed at profit within the public system.

The other option is a community option, which has to do with an approach typical for the Beveridge model. It considers health-related needs to be fundamental. Thus, it ensures universal legal access to health care. In Poland, as early as in the beginning of the 70s, a large percentage of the population had no access to a public health care system. Edward Gierek enabled workers to have this sort of access and later included citizens working on their own account. This was at a time when the share of citizens working in agriculture and owning individual holdings in society was growing, yet a significant part of the Polish populace was not entitled to health care. It was until 2004 that there were certain groups which did not enjoy health benefits, or were only entitled to social welfare. Since then, if someone fits the income criteria for social welfare and is not insured, the administrative decision of a commune head, i.e. the mayor or w贸jt, is sufficient to gain access to benefits financed from public funds for six months, just like in the case of insured citizens. Despite of that, yesterday's Gazeta Wyborcza claims that the current income criteria for social welfare are higher than what one can consider extreme poverty.

This means that one can live in extreme poverty, not be entitled to any kind of insurance and still have limited access to social welfare, since they do not fit in the income criteria detailed in the Act on Social Welfare.

The next value: freedom. Freedom is when there are certain organisational conditions which enables us to perform certain actions. We know that the market is not a just mechanism. When it comes to health care it is also economically inefficient. The average expenditures on public and private health care in OECD countries equals 9.5% of GDP. In Poland it is a little over 7%. In 2009, the expenditures in the United States have exceeded 17%. If this was accompanied with high efficiency, the health of American citizens should be better than the average health in OECD countries. But there is also another indicator: the average life expectancy at the moment of birth. In the States it is less than the average in OECD countries. The piece of data which I consider to be most important is that the American taxpayer spends more than 8% of GDP for health care.

Thus, the residual system proves to be wasteful and most expensive. At the same time, it bends the justice rules, since a high percentage of Americans still does not belong to any health insurance system. It seems that there are lobbies which believe that the current solution is sufficient.

Information asymmetry is another factor. It is hard for us to gain information which would enable us to make proper choices regarding medicaments. True, the situation is different than it was 10 or 20 years ago due to the development of the Internet. The asymmetry is not as severe when it comes to access to knowledge in certain areas. It is actually possible to have certain paradoxical examples of patients knowing more than the medical expert they visit to get a prescription. One example has to do with treating Parkinson's, which is very difficult due to the side effects of medicaments used in the process. It turns out that many Polish neurologists have been educated by patients' associations in more effective treatment. Regardless of certain marginal examples, information asymmetry is still a problem. Quite often the doctor assumes the role of the patient's guardian, while the patients themselves resign from making choices regarding their health.

When delineating a model which we could call a social democratic model, it might be wise to be aware of something which is unfortunately omitted in Polish public debate: the limited nature of our resources, which brings the need to formulate priorities. But how are we to make decisions regarding the use of available funds? I find this to be a serious problem, since the decision-making process is quite often very non-transparent. It is also

often the subject of lobbying, depending on the bargaining force of certain circles. Since many years cardiology in Poland is underfunded. The share of health care funding in GDP is on the same level in our country as it was 20 years ago in other European states. Even though we are the “green island,” we are far behind in this respect. There are certain areas where it is very easy to achieve a surplus. Allow me to provide the example of the hospital I work in. The costs of the entire public facility equal 80 million PLN, 15% of hospital beds belong to the cardiology ward, and yet last year cardiology brought us 6-7 million PLN of pure profit. In the case of a non-public care provider there are areas where through speculation using various financial instruments money comes without real effort. The allocation of funds in Poland is hugely non-transparent. It is a certain pathology.

“Rationing” is a very unpopular term in the context of public relations, yet it gets to the point. Formulating priorities and methods of rationing is one of the major challenges faced by public systems.

It is interesting that at the beginning of the transformation in Poland, Tadeusz Mazowiecki's government formulated a very interesting strategic document regarding the directions for changes in the health care system. The document offered a certain principles, values and goals related to the changes in question. To a large degree these are still up to date, especially from the point of view of social democracy. Obviously, gradual alterations to the document have been implemented. The first major departure from the document was the health funds reform and the changes we witnessed in the last few years.

What sort of principles should we approve or at least discuss when it comes to a social democratic health care model? First of all, health care should be considered a fundamental good, and as such it should be accessible to the entire populace. We currently do not know the amount of people who do not have such access, but there are those working exclusively on contracts of mandate, citizens from the grey area and the excluded. There is thus a couple of hundreds of thousands of citizens who are not entitled to health care benefits, as they are not insured and are not entitled to any sort of insurance.

A conflict regarding prescriptions has lately attracted a lot of attention. Should the doctor at a clinic be responsible for identifying whether a given patient is ensured or not before they decide to write a prescription? This sort of situation is practically non-existent, since excluded citizens do not go to a clinic at all. They show up in admission rooms only when they know they will be treated on the basis of a wójt or mayor's decision. That at least is the case in our hospital: excluded citizens do not show up in the admission room.

I have already mentioned the justice and solidarity principles. I also talked about common and free access to health care. Free access has been introduced in Great Britain as part of the Beveridge system. I do not know whether we should adhere to free health services in all cases. Perhaps some manipulative fees would serve as an element of managing or quasi-rationing limited resources. A lot of countries which maintain a very social health care model, like the Czech Republic, have introduced certain fees. Germany is also a good example: the fees bring more benefits than threats, but one has to be very careful about them. This was not the case in the recent years in Poland, when one had to pay a couple of hundreds of złoty for an endoscopy. Perhaps up to 20 PLN would be justified if that would not lead to a fewer number of patients undergoing the operation.

Research conducted in various countries of a lower level of socio-economic development show that even symbolic fees lead to a decrease in the number of people who undergo treatment. In Germany, after introducing a fee for the first visit once every 3 months there has been a 20% decrease in ambulatory care treatment in certain Länder. We can thus decide for ourselves whether this sort of solution is sensible, but we need to take all the risks involved into account.

The large role of the state in providing health care is definitely an important aspect

of a social democratic model. In Poland, the state has resigned from coordinating and planning investments almost entirely. From a rational point of view, letting go of the instrument of planning investment expenditures is the greatest mistake made by the government in the recent years. Direct expenditures are controlled with less than 10% of all expenditures. It is common in Europe to plan a network of resources for investment expenditures. In Poland, we have an arms race instead, since there is no instrument which can be used to limit or licence access to public funds. This is why an increasing number of private subjects invests in areas which bring revenue. This leads to excessive resources in well-financed areas and to actions dedicated to maintain the current state of things. The state has thus lost control over a very important element. The general tax is a more rational solution, but only if the government and parliament make sensible decisions regarding the distribution of funds on the macro level. This sort of approach proved to be inefficient in Poland, which is why perhaps a specific tax is more applicable. But not in the form of the tax collected by ZUS—this is certainly some sort of misunderstanding.

Establishing priorities and mechanisms of rationing is a challenge for the government just as planning and coordination. Introducing competing payer institutions which has been proposed by SLD since 2001, when Mariusz Šapiński wanted to create a number of competing public funds, is unjustified. Platforma Obywatelska's idea is extremely absurd as a single health fund alone is a certain limitation, so there is no need to introduce more of them. This would only increase administrative costs, without solving the problem in question.

The manner of paying wages to care providers is characteristic of the market option: you pay for a service which improves productivity. Productivity, however, does not always lead to an improvement in effectiveness. A greater number of operations does not always mean that we are fulfilling the health aims we have established.

The state should not support private insurance. They will obviously still be functioning, but there is no need for the state to support it. As for care providers, I am convinced that public health care funds should be directed exclusively to subjects functioning on a non-profit basis, since market mechanisms do not improve the allocation of resources.