SÍNDROMES GERIÁTRICOS El término denota la aparición de un síntoma frecuente en adultos mayores; muchos síndromes tienen origen multifactorial. En el texto serán señalados algunos temas en mayor detalle.
DEMENCIA SENIL Y DELIRIO La demencia senil es un síndrome de deterioro progresivo de múltiples facultades intelectuales que origina deficiencias cognitivas y funcionales. Incluye el estado de confusión crónica, en tanto que el delirio es un estado agudo del mismo problema. Es importante diferenciar entre una y otra entidades. La identificación y el tratamiento tempranos de las causas del delirio mejoran los resultados. El trastorno en cuestión puede ser la única manifestación de la enfermedad fatal en el adulto mayor. La demencia senil y el delirio se caracterizan por desorientación, deficiencias de la memoria; paranoia; alucinaciones, labilidad emocional e inversión del ciclo del sueño y vigilia. Entre los signos fundamentales del delirio están su comienzo agudo, menor atención y alteración del nivel de conciencia. Una y otra entidades se describen en mayor detalle en los capítulos 26 y 365, respectivamente. Los objetivos principales de atender un sujeto con demencia senil son conservar la calidad óptima de la vida y aprovechar al máximo las funciones cognitivas y físicas. Por tal razón, al atender el médico por primera vez a un anciano con deficiencia cognitiva, un objetivo fundamental es identificar y combatir las causas reversibles de la deficiencia como infecciones, anormalidades de electrólitos, hipovitaminosis, tiroidopatías, abuso de estimulantes, medicamentos, y enfermedades psiquiátricas. El clínico debe plantear en tal situación preguntas básicas: 1) ¿El paciente está seguro en la comunidad? 2) ¿El enfermo puede realizar por sí mismo ADL e IADL? 3) ¿Qué asistencia se necesita para llevar al máximo las funciones del sujeto en su situación vital? Es posible que la persona no pueda dar contestaciones exactas a tales preguntas, de manera que será útil contar con un informante objetivo y con sus funciones intelectuales intactas. Si la persona asume conductas peligrosas como dejar encendida la estufa o perderse en la comunidad, habrá que emprender un plan de asistencia que incluya la mayor supervisión del paciente. Al evolucionar la demencia senil se necesitarán más servicios asistenciales, formales e informales para apoyar al paciente en la comunidad. Loscuidadores formales se ocupan en forma remunerada de la asistencia; entre los ejemplos estarían las enfermeras visitadoras, auxiliares de salud en el hogar que ayuden a la higiene personal, auxiliares que se encarguen de las tareas domésticas y la preparación de alimentos, servicio de alimento a domicilio, programas diurnos de adultos y servicios estatales y de asilos para ancianos. Los auxiliadores informales son personas que atienden al adulto mayor, en forma no remunerada. Estarían entre ellos los parientes, amigos, vecinos o miembros de la iglesia. El cuidador primario de un demente senil puede necesitar mayor apoyo del médico que el paciente. Atender a un cónyuge o padre discapacitado conlleva un mayor peligro de depresión o ansiedad. Los cuidadores sometidos a grandes presiones psíquicas o emocionales tienen un mayor peligro de fallecer, en comparación con quienes no se encargan de tal tarea. Los elementos que anticipan el internamiento en un asilo en el caso de sujetos con enfermedad de Alzheimer incluyen agresión, daños físicos, paranoia, vagabundeo nocturno e incapacidad de reconocer al cuidador. Los programas de asistencia y relevo diurnos para adultos permiten disminuir la sobrecarga al auxiliador. Los grupos de apoyo como las organizaciones de las cuales un ejemplo es la que se ocupa de enfermos de Alzheimer, son útiles para orientar y enseñar a los cuidadores y disminuir las presiones excesivas. Cuando la persona con demencia senil muestra un comportamiento agresivo, habrá que descartar como causas enfermedades médicas: infecciones, síndrome de dolor y efectos adversos de fármacos. Sin embargo, dichos comportamientos suelen ser parte del cuadro demencial. Si el enfermo o terceros pueden ser lesionados por el comportamiento agitado y éste no cede con terapia no farmacológica como "reorientación" y darle un entorno tranquilo o un medio conocido, cabrá recurrir a dosis pequeñas de psicotrópicos. Cabe utilizar antipsicóticos, ansiolíticos o antidepresivos, según el tipo de síntomas. Se pueden usar risperidona en dosis bajas (0.25 a 1.5 mg/día) u olanzapina (2.5 a 10 mg/día) si la persona tiene delirios o alucinaciones que la perturban. También, contra los síntomas de depresión cabe usar antidepresivos como el citalopram (10 a 30 mg/día). Los individuos que reciben antipsicóticos deben ser vigilados con gran minuciosidad para detectar la aparición de efectos extrapiramidales adversos como temblor, rigidez y bradicinesia. Habrá que utilizar la dosis mínima posible e intentar, todavía más, disminuirla a intervalos de seis meses. En ocasiones, al empeorar las funciones cognitivas las personas dejan de mostrar la psicosis o la depresión que originaron el comportamiento agitado.
CAÍDAS El comentario sobre este problema excluye a las que surgen en casos de convulsiones, accidente cerebrovascular, síncope o un peligro ambiental imposible de resolver (cap. 24). Los índices de caídas y el peligro de lesiones por ellas se agravan con el envejecimiento. En Estados Unidos cada año, en promedio, 30% de adultos que viven en la comunidad, mayores de 65 años, sufren caídas, en tanto que 50% de aquellos que tienen más de 80 años sufren el problema. Las lesiones en 20 a 30% de las víctimas disminuyen la movilidad y la independencia ulteriores y 3 a 5% de las caídas culminan en alguna fractura. Las caídas constituyen un factor de riesgo independiente para el internamiento en un asilo. A menudo ocurren sin que el personal asistencial se entere. Ante la frecuencia de las caídas y la morbilidad y mortalidad que conllevan en adultos mayores, todo anciano debe ser sometido a una evaluación del peligro de caer y se le interrogará sobre este problema en los últimos 12 meses. Muchas caídas tienen origen multifactorial, pero a veces constituyen la manifestación de otra enfermedad, como una infección o un cuadro neurológico, o el efecto adverso de un fármaco. Además, los cambios funcionales propios de la senectud contribuyen al peligro de que ocurra el problema; incluyen disminución de la propiocepción, mayor "balanceo" postural y deterioro de la sensibilidad de los barorreflejos, que culminan en hipotensión ortostática. La evaluación de una caída debe comenzar con un relato que incluya las circunstancias en el momento de que sucedió, o cualquier síntoma concomitante, con una revisión minuciosa de los fármacos de prescripción y los que se adquieren sin receta que use el individuo. En la exploración física se incluirán signos vitales posturales, evaluación de la visión, de la marcha y el equilibrio, así como del sistema locomotor en cuanto a estabilidad articular y arcos de movimiento. La evaluación del entorno del hogar de la persona por parte de una enfermera visitadora u otro miembro del personal asistencial permite a veces identificar peligros adicionales que agraven el riesgo de caídas como serían apiñamiento, alfombras laxas o deficiencias en la iluminación. Las intervenciones orientadas a disminuir la frecuencia de caídas también deben conservar la movilidad y la independencia. Se ha observado que los medios físicos de sujeción guardan un vínculo notable con un mayor peligro de caídas y un riesgo mayor de lesiones graves por ellas en residentes de asilos. Los principales factores de riesgo de caídas se incluyen en el cuadro 9-3. Entre algunos de los que intervienen en tal incremento están disminución de la depuración de creatinina (<1.1 ml/s [<65 ml/min]); menores niveles séri cos de 25hidroxivitamina D (<39 mmol/L) y niveles séricos altos de hormona paratiroidea; insomnio y temor de caídas. En el cuadro 9-3también se incluyen las intervenciones sugeridas destinadas a combatir los factores más comunes en tal problema. El ejercicio general y entrenamiento
en equilibrio; t'ai chi; eliminación de psicotrópicos y detección e intervención multidisciplinaria y multifactorial de factores de riesgo disminuyen el peligro de caídas. CUADRO 9-3 COMPONENTES RECOMENDADOS DE LA EVALUACIÓN Y EL TRATAMIENTO CLÍNICOS DE ANCIANOS QUE VIVEN EN LA COMUNIDAD EXPUESTOS AL PELIGRO DE CAÍDAS
INCONTINENCIA URINARIA (UI) Constituye un problema grave de adultos mayores y ataca incluso a 30% de ancianos en la comunidad y a la mitad de quienes están internados en asilos. Hasta los 80 años, el índice de ataque es del doble en mujeres que en varones; después de esa edad afecta por igual a uno y otro sexos. Además de la enorme trascendencia de la UI en el bienestar, que incluye vergíenza, aislamiento social y depresión, constituye un factor de peligro para el internamiento en un asilo. Aunque no es parte normal del envejecimiento, factores como la propia senectud, deficiencias funcionales, demencia senil, obesidad, tabaquismo, trastornos de la afectividad, estreñimiento, algunas enfermedades médicas (como neumopatía obstructiva crónica e insuficiencia cardiaca) y el antecedente de operaciones ginecológicas, suelen acompañarse de UI. El problema suele provenir de una combinación de los factores de riesgo mencionados. El médico debe interrogar directamente a los ancianos si muestran síntomas de UI, porque sólo la mitad de las mujeres que viven en la comunidad y que la sufren lo informarán al personal asistencial. En estos casos habrá que definir si la UI es transitoria o establecida, aunque a veces se hace el diagnóstico erróneo de la primera y se deja sin tratamiento la segunda. Es útil el recurso nemotécnico "DRIIIPP" (cuadro 9-4) cuando se evalúan condiciones reversibles que pudieran causar o contribuir a la incontinencia. Si se identifican y combaten los problemas en cuestión, el adulto mayor se beneficiará al librarse de la incontinencia y los síntomas de otras enfermedades coexistentes.
CUADRO 9-4 PROBLEMAS REVERSIBLES VINCULADOS CON LA INCONTINENCIA URINARIA El derrame de orina se produce en cuatro formas. La vejiga puede mostrar limitación de sus capacidades de vaciarse o de almacenar orina; o uno o ambos de los esfínteres uretrales tienen menor capacidad de permitir que se almacene la orina o que sea expulsada. Pueden surgir deficiencias en uno o más de los mecanismos de almacenamiento de orina en la porción baja de vías urinarias. Se han planteado cuatro clasificaciones de UI establecida con base en dichos conocimientos de las vías urinarias bajas; a saber: incontinencias de esfuerzo, urgencia, mixtas (esfuerzo y urgencia) y por rebosamiento. La incontinencia de esfuerzo, rara en varones, es consecuencia de la inadecuación de los mecanismos esfinterianos uretrales para retener la orina durante el llenado de la vejiga. La persona describe como síntomas expulsión de cantidades pequeñas de orina durante actividades que incrementan la presión intraabdominal como tos, risa, estornudos, levantar pesos o levantarse de la posición sedente. Los antecedentes son muy sensibles (0.906), pero no son muy específicos (0.511) para diagnosticar esta forma de incontinencia. La prueba de esfuerzo en el consultorio se realiza al pedir a la persona que se ponga de pie con la vejiga llena y que tosa. El estudio es positivo si la expulsión de orina coincide con la tos. La contracción involuntaria de la vejiga inducida por la tos puede hacer que salga orina varios segundos después de toser. Las causas más comunes de la incontinencia de esfuerzo en mujeres son insuficiencia de los medios de apoyo pélvicos por los embarazos, cirugía de aparato genital femenino y los menores efectos del estrógeno en tejidos de las vías urinarias bajas. Las intervenciones quirúrgicas son el tratamiento más eficaz; los ejercicios de músculos de la pelvis son útiles aunque la ineficacia con ellos es mayor en personas que muestran dos o más "derrames" de orina al día. La incontinencia de urgencia, conocida también como hiperactividad del detrusor (detrusor overactivity, DO), se caracteriza por contracciones no inhibidas de la vejiga y es la forma más común de este problema en los ancianos. La persona suele describir que no puede controlar la necesidad de orinar. Son frecuentes la poliaquiuria y la incontinencia nocturna que se acompañan particularmente de expulsión de mayores volúmenes de orina (más de 100 ml). La incontinencia de este tipo puede ser idiopática, vinculada con lesiones del sistema nervioso central como accidente cerebrovascular o proveniente de irritación de la vejiga por infección, cálculos o tumores. El término hiperactividad del detrusor con menor contractilidad (detrusor hyperactivity with impairedcontractility, DHIC) es el tipo de incontinencia de urgencia que se caracteriza por contracciones vesicales involuntarias con debilidad del músculo detrusor, que culmina en el vaciamiento incompleto de la vejiga. El diagnóstico se basa más bien en los síntomas, sin que haya retención de orina ni la expulsión de orina con maniobras de esfuerzo. La medición de la orina residual después de micción (postvoid residual, PVR) puede ser parte de la evaluación de todos los pacientes. En un medio estéril se sondea la vejiga 5 o 10 min después que orinó la persona. En términos generales, el volumen residual mayor de 200 ml sugiere hipoactividad del detrusor u obstrucción. Convendría en este caso enviar al paciente al urólogo para una evaluación más detenida. El tratamiento inicial de la incontinencia por urgencia incluye la "rehabilitación" vesical al instar a que la persona orine cada 2 h o según la frecuencia del síntoma. También puede intentar el control de la urgencia al sentarse o estar de pie tranquilo en tanto se enfoca a que "pase" o ceda la urgencia antes de caminar lentamente al retrete para orinar. Si la persona no tiene incontinencia durante dos días puede prolongarse el intervalo previo a la micción 30 a 60 min, hasta que la persona orine cada 3 a 4 h. Al tratamiento anterior se puede agregar anticolinérgicos como oxibutinina y tolterodina que relajan la vejiga. Su empleo en ancianos puede quedar frenado por síntomas anticolinérgicos como retención de orina, confusión, estreñimiento y xerostomía. La persona que consume tolterodina tiene un menor peligro de xerostomía y menor posibilidad de que deje de usar el fármaco por efectos adversos, aunque la eficacia de los dos productos es semejante. La incontinencia mixta denota un cuadro en que coexisten manifestaciones de los dos tipos de incontinencia (esfuerzo y urgencia). La aplicación de un cuestionario rápido y sencillo con tres preguntas sobre incontinencia (three incontinence questions, 3IQ) en el consultorio del médico general permite clasificar los dos tipos de incontinencia en mujeres. La primera pregunta indaga si en los últimos 90 días hubo escurrimiento de orina. La segunda permite que el paciente conozca mejor los tipos de incontinencia por esfuerzo, urgencia u otros. La tercera pregunta indaga el tipo de incontinencia con base en los síntomas en los últimos 90 días: esfuerzo, urgencia, mixta u otras. El método 3IQ mejoró la posibilidad de una identificación positiva de la incontinencia de urgencia (razón de posibilidades + 3.29) y la incontinencia de esfuerzo (razón de posibilidades + 2.13). La incontinencia por rebosamiento proviene de obstrucción del cuello vesical o de atonía de la vejiga. Los varones y rara vez las mujeres pueden señalar goteo después de la micción, una urgencia incesante por orinar o necesidad de pujar para expulsar la orina. En la exploración física se puede palpar distensión de la vejiga. Las causas más comunes de incontinencia por rebosamiento en varones son hipertrofia y cáncer de próstata y estenosis uretrales, en tanto que en las mujeres el problema proviene a veces de un cistocele. La atonía
o la hipoactividad del detrusor puede ser causada por alguna enfermedad de médula espinal, neuropatía autonómica causada por diabetes, alcoholismo, deficiencia de vitamina B12, enfermedad de Parkinson, tabes dorsal u obstrucción crónica del cuello vesical. Los métodos urodinámicos permiten diferenciar entre la obstrucción uretral y la hipoactividad del detrusor. El tratamiento más eficaz en el caso de obstrucción es su eliminación quirúrgica. Puede ser necesario el sondeo intermitente o permanente en "candidatos" no quirúrgicos con obstrucción, o en pacientes con hipoactividad del detrusor. En caso de hipertrofia prostática benigna (benign prostatic hypertrophy, BPH) y si el varón no muestra retención de orina, los bloqueadores adrenérgicos alfa como terazosina, doxazosina o tamulosina pueden aplacar los síntomas de poliaquiuria y nicturia. La finasterida, inhibidor de la reductasa 5
puede ser útil, combinada con doxazosina, para aplacar los
síntomas de las vías urinarias bajas causados por BPH en varones con un volumen total de la próstata de 25 ml o mayor. La entidad de incontinencia funcional es propia de sujetos que tienen UI u otras deficiencias cognitivas o funcionales que limitan su capacidad de limpieza anal o uretral. Sin embargo, a veces el médico no detecta otras causas tratables del problema, si presupone que proviene de demencia senil o de inmovilidad en tales enfermos.