SÍNDROMES GERIÁTRICOS El término denota la aparición de un síntoma frecuente en adultos mayores; muchos síndromes tienen origen multifactorial. En el texto serán señalados algunos temas en mayor detalle.
DEMENCIA SENIL Y DELIRIO La demencia senil es un síndrome de deterioro progresivo de múltiples facultades intelectuales que origina deficiencias cognitivas y funcionales. Incluye el estado de confusión crónica, en tanto que el delirio es un estado agudo del mismo problema. Es importante diferenciar entre una y otra entidades. La identificación y el tratamiento tempranos de las causas del delirio mejoran los resultados. El trastorno en cuestión puede ser la única manifestación de la enfermedad fatal en el adulto mayor. La demencia senil y el delirio se caracterizan por desorientación, deficiencias de la memoria; paranoia; alucinaciones, labilidad emocional e inversión del ciclo del sueño y vigilia. Entre los signos fundamentales del delirio están su comienzo agudo, menor atención y alteración del nivel de conciencia. Una y otra entidades se describen en mayor detalle en los capítulos 26 y 365, respectivamente. Los objetivos principales de atender un sujeto con demencia senil son conservar la calidad óptima de la vida y aprovechar al máximo las funciones cognitivas y físicas. Por tal razón, al atender el médico por primera vez a un anciano con deficiencia cognitiva, un objetivo fundamental es identificar y combatir las causas reversibles de la deficiencia como infecciones, anormalidades de electrólitos, hipovitaminosis, tiroidopatías, abuso de estimulantes, medicamentos, y enfermedades psiquiátricas. El clínico debe plantear en tal situación preguntas básicas: 1) ¿El paciente está seguro en la comunidad? 2) ¿El enfermo puede realizar por sí mismo ADL e IADL? 3) ¿Qué asistencia se necesita para llevar al máximo las funciones del sujeto en su situación vital? Es posible que la persona no pueda dar contestaciones exactas a tales preguntas, de manera que será útil contar con un informante objetivo y con sus funciones intelectuales intactas. Si la persona asume conductas peligrosas como dejar encendida la estufa o perderse en la comunidad, habrá que emprender un plan de asistencia que incluya la mayor supervisión del paciente. Al evolucionar la demencia senil se necesitarán más servicios asistenciales, formales e informales para apoyar al paciente en la comunidad. Loscuidadores formales se ocupan en forma remunerada de la asistencia; entre los ejemplos estarían las enfermeras visitadoras, auxiliares de salud en el hogar que ayuden a la higiene personal, auxiliares que se encarguen de las tareas domésticas y la preparación de alimentos, servicio de alimento a domicilio, programas diurnos de adultos y servicios estatales y de asilos para ancianos. Los auxiliadores informales son personas que atienden al adulto mayor, en forma no remunerada. Estarían entre ellos los parientes, amigos, vecinos o miembros de la iglesia. El cuidador primario de un demente senil puede necesitar mayor apoyo del médico que el paciente. Atender a un cónyuge o padre discapacitado conlleva un mayor peligro de depresión o ansiedad. Los cuidadores sometidos a grandes presiones psíquicas o emocionales tienen un mayor peligro de fallecer, en comparación con quienes no se encargan de tal tarea. Los elementos que anticipan el internamiento en un asilo en el caso de sujetos con enfermedad de Alzheimer incluyen agresión, daños físicos, paranoia, vagabundeo nocturno e incapacidad de reconocer al cuidador. Los programas de asistencia y relevo diurnos para adultos permiten disminuir la sobrecarga al auxiliador. Los grupos de apoyo como las organizaciones de las cuales un ejemplo es la que se ocupa de enfermos de Alzheimer, son útiles para orientar y enseñar a los cuidadores y disminuir las presiones excesivas. Cuando la persona con demencia senil muestra un comportamiento agresivo, habrá que descartar como causas enfermedades médicas: infecciones, síndrome de dolor y efectos adversos de fármacos. Sin embargo, dichos comportamientos suelen ser parte del cuadro demencial. Si el enfermo o terceros pueden ser lesionados por el comportamiento agitado y éste no cede con terapia no farmacológica como "reorientación" y darle un entorno tranquilo o un medio conocido, cabrá recurrir a dosis pequeñas de psicotrópicos. Cabe utilizar antipsicóticos, ansiolíticos o antidepresivos, según el tipo de síntomas. Se pueden usar risperidona en dosis bajas (0.25 a 1.5 mg/día) u olanzapina (2.5 a 10 mg/día) si la persona tiene delirios o alucinaciones que la perturban. También, contra los síntomas de depresión cabe usar antidepresivos como el citalopram (10 a 30 mg/día). Los individuos que reciben antipsicóticos deben ser vigilados con gran minuciosidad para detectar la aparición de efectos extrapiramidales adversos como temblor, rigidez y bradicinesia. Habrá que utilizar la dosis mínima posible e intentar, todavía más, disminuirla a intervalos de seis meses. En ocasiones, al empeorar las funciones cognitivas las personas dejan de mostrar la psicosis o la depresión que originaron el comportamiento agitado.
CAÍDAS El comentario sobre este problema excluye a las que surgen en casos de convulsiones, accidente cerebrovascular, síncope o un peligro ambiental imposible de resolver (cap. 24). Los índices de caídas y el peligro de lesiones por ellas se agravan con el envejecimiento. En Estados Unidos cada año, en promedio, 30% de adultos que viven en la comunidad, mayores de 65 años, sufren caídas, en tanto que 50% de aquellos que tienen más de 80 años sufren el problema. Las lesiones en 20 a 30% de las víctimas disminuyen la movilidad y la independencia ulteriores y 3 a 5% de las caídas culminan en alguna fractura. Las caídas constituyen un factor de riesgo independiente para el internamiento en un asilo. A menudo ocurren sin que el personal asistencial se entere. Ante la frecuencia de las caídas y la morbilidad y mortalidad que conllevan en adultos mayores, todo anciano debe ser sometido a una evaluación del peligro de caer y se le interrogará sobre este problema en los últimos 12 meses. Muchas caídas tienen origen multifactorial, pero a veces constituyen la manifestación de otra enfermedad, como una infección o un cuadro neurológico, o el efecto adverso de un fármaco. Además, los cambios funcionales propios de la senectud contribuyen al peligro de que ocurra el problema; incluyen disminución de la propiocepción, mayor "balanceo" postural y deterioro de la sensibilidad de los barorreflejos, que culminan en hipotensión ortostática. La evaluación de una caída debe comenzar con un relato que incluya las circunstancias en el momento de que sucedió, o cualquier síntoma concomitante, con una revisión minuciosa de los fármacos de prescripción y los que se adquieren sin receta que use el individuo. En la exploración física se incluirán signos vitales posturales, evaluación de la visión, de la marcha y el equilibrio, así como del sistema locomotor en cuanto a estabilidad articular y arcos de movimiento. La evaluación del entorno del hogar de la persona por parte de una enfermera visitadora u otro miembro del personal asistencial permite a veces identificar peligros adicionales que agraven el riesgo de caídas como serían apiñamiento, alfombras laxas o deficiencias en la iluminación. Las intervenciones orientadas a disminuir la frecuencia de caídas también deben conservar la movilidad y la independencia. Se ha observado que los medios físicos de sujeción guardan un vínculo notable con un mayor peligro de caídas y un riesgo mayor de lesiones graves por ellas en residentes de asilos. Los principales factores de riesgo de caídas se incluyen en el cuadro 9-3. Entre algunos de los que intervienen en tal incremento están disminución de la depuración de creatinina (<1.1 ml/s [<65 ml/min]); menores niveles séri cos de 25hidroxivitamina D (<39 mmol/L) y niveles séricos altos de hormona paratiroidea; insomnio y temor de caídas. En el cuadro 9-3también se incluyen las intervenciones sugeridas destinadas a combatir los factores más comunes en tal problema. El ejercicio general y entrenamiento