Hipertensión arterial

ENFERMEDAD VASCULAR HIPERTENSIVA: INTRODUCCIÓN La hipertensión duplica el peligro de que aparezcan enfermedades cardiovasculares, incluidos coronariopatías (coronary heart disease, CHD) e insuficiencia cardiaca congestiva (congestive heart failure, CHF), accidente isquémico y hemorrágico de vasos cerebrales, insuficiencia renal y arteriopatías periféricas. El incremento tensional suele acompañarse de otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, y es precisamente tal riesgo el que incrementa el impacto total de los factores de peligro. La administración de antihipertensivos disminuye netamente los peligros de las enfermedades cardiovasculares y renales, pero un gran segmento de la población de hipertensos recibe tratamiento inadecuado o no lo recibe.

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Los niveles de presión arterial, la rapidez con que aumenta la presión por acción del envejecimiento y la prevalencia de hipertensión varían con el país y con la subpoblación dentro de una región o país. La hipertensión afecta a todas las poblaciones, excepto un corto número de individuos que viven en sociedades primitivas culturalmente aisladas. Se ha calculado que la hipertensión explica 6% de los fallecimientos a nivel mundial. En sociedades industrializadas, la presión arterial aumenta de manera gradual en los primeros dos decenios de la vida. En niños y en adolescentes, la presión mencionada forma parte del crecimiento y la maduración; se han hecho "rastreos tensionales" con el transcurso del tiempo en niños, y en la adolescencia y la etapa joven de la vida adulta. En Estados Unidos la presión sistólica media es mayor en varones que en mujeres al comenzar la vida adulta, aunque en personas de mayor edad el incremento propio del envejecimiento es más intenso en las mujeres. En consecuencia, en individuos de 60 años y mayores las presiones sistólicas de las mujeres son mayores que las de los varones. En adultos, la presión diastólica también aumenta de manera progresiva hasta los 55 años, en promedio, y después de esa fecha tiende a disminuir. Por lo tanto, se ensancha la presión diferencial (la diferencia entre las presiones sistólica y diastólica) después de los 60 años.

En Estados Unidos, con base en los resultados del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 28.7% de los adultos estadounidenses (prevalencia ajustada a edades) o en promedio 58.4 millones de personas, tienen hipertensión (definida por cualesquiera de los puntos siguientes: presión sistólica de 140 mmHg o mayor; presión diastólica de 90 mmHg o mayor, y los que reciben antihipertensivos). La prevalencia de la hipertensión es de 33.5% en sujetos de raza negra de extracción no hispánica, 28.9% en sujetos de raza blanca de extracción no hispánica y 20.7% en los mexicanoestadounidenses. El impacto o sobrecarga de la hipertensión aumenta con el envejecimiento, y su prevalencia es de 65.4% en personas de 60 años o mayores. Datos recientes sugieren que la prevalencia de tal enfermedad en Estados Unidos quizá vaya en aumento, tal vez como consecuencia de la mayor incidencia de obesidad. La prevalencia de la hipertensión y los índices de mortalidad por accidente vascular cerebral son mayores en la zona sureste de Estados Unidos, que en otras regiones. En afroestadounidenses surge más tempranamente la hipertensión, suele ser más intensa y ocasiona índices mayores de morbilidad y mortalidad por accidente vascular cerebral, hipertrofia de ventrículo izquierdo, insuficiencia cardiaca congestiva (CHF) y nefropatía en etapa terminal (end-stage renal disease, ESRD) que en estadounidenses de raza blanca.

Factores ambientales y genéticos pueden contribuir a las variaciones regionales y raciales de la presión arterial y en la prevalencia de hipertensión. Los estudios de sociedades en fase de

"aculturación" y de emigrantes de un entorno más o menos urbanizado, señalan que el ambiente hace una contribución profunda a la presión arterial. La obesidad y el incremento ponderal son factores de riesgo independientes y potentes de hipertensión. Se ha estimado que 60% de los hipertensos tienen exceso ponderal mayor de 20%. Entre las poblaciones, la prevalencia del incremento tensional depende de la ingesta de cloruro de sodio con los alimentos, y el aumento por el envejecimiento pudiera ser intensificado por el consumo grande de la sal de mesa. La ingesta baja de calcio y potasio en alimentos también pudiera contribuir al peligro de hipertensión. Factores ambientales adicionales que a veces contribuyen a la hipertensión comprenden el consumo de alcohol, el estrés psicosocial y niveles bajos de actividad física.

Los estudios sobre adopción, gemelos y familia corroboran un componente hereditario notable en los niveles de presión arterial y de la hipertensión. Los estudios en familias, después de controlar el factor común del entorno, señalan que existe la posibilidad de heredar las características de la presión arterial, en límites de 15 a 35%. En estudios gemelares los estimados de posibilidad de que intervenga la herencia en la presión arterial son de 60%, aproximadamente, en los varones y de 30 a 40% en las mujeres. La mayor presión arterial antes de los 55 años afecta con una frecuencia 3.8 veces mayor a sujetos que tienen el antecedente familiar de hipertensión. Se han identificado en algunas causas relativamente raras del problema orígenes genéticos específicos, pero ello no ha ocurrido en el caso de la gran mayoría de individuos hipertensos. En casi todas las personas es posible que la hipertensión constituya una enfermedad poligénica, en la cual un solo gen o una combinación de genes actúa de manera concertada y conjunta con exposiciones ambientales para contribuir sólo con un efecto leve en la presión arterial.

CONSIDERACIONES GENÉTICAS En algunas formas mendelianas raras de hipertensión se han identificado variantes genéticas específicas (cuadro 241-4), pero no son aplicables a la mayoría de los enfermos (más de 98%) de hipertensión esencial. Los niveles de presión arterial traducen las contribuciones de muchos genes de susceptibilidad que interactúan mutuamente y con el entorno. La hipertensión esencial es una enfermedad poligénica y enfermos distintos pueden tener subgrupos diferentes de genes cuya intervención culmine en incremento de la presión y fenotipos diferentes vinculados con hipertensión como obesidad, dislipidemia y resistencia a la insulina.

CUADRO 241-4 FORMAS MENDELIANAS RARAS DE HIPERTENSIÓN Se han utilizado algunas estrategias para identificar los genes específicos relacionados con la hipertensión. Los modelos en animales (que incluyen ratas criadas de manera selectiva y otras cepas de ratas congénicas) constituyen un elemento de gran peso para evaluar los loci genéticos y los genes vinculados con la hipertensión. Las estrategias de cartografía comparativa han permitido identificar regiones sinténicas del genoma entre el genoma de la rata y el del humano que pudieran participar en la regulación de la presión arterial. En estudios de cruzamiento se examinan marcadores genéticos polimórficos a distancias regulares, en cada cromosoma. La información del ligamiento se reúne en cada familia y la unidad familiar mínima comprende cuando menos dos parientes, a menudo un par de hermanos. Hasta el momento los rastreos del genoma en cuanto a hipertensión han generado resultados inconstantes. En estudios de "vínculo" o asociación complementaria se comparan alelos diferentes (o combinación de alelos en distintos loci) de genes o regiones

cromosómicas específicos en individuos hipertensos y en sujetos normotensos que sirven de testigos. Las pruebas actuales sugieren que los genes que codifican componentes del sistema de renina-angiotensina-aldosterona y los polimorfismos del angiotensinógeno y de la enzima convertidora de angiotensina (angiotensin-converting enzyme, ACE) pudieran relacionarse con la hipertensión y con la sensibilidad de la presión arterial al cloruro de sodio de alimentos. Según se piensa, el gen de adducina alfa se relaciona con una mayor absorción de sodio por los túbulos renales, y algunas variantes del gen pudieran asociarse con hipertensión y sensibilidad al cloruro de sodio, propias de la presión arterial. Otros genes quizá vinculados con la hipertensión incluyen los que codifican el receptor AT1, la sintasa de aldosterona y el adrenorreceptor

2.

La información preliminar sugiere que pudieran también existir determinantes genéticos de daño en un órgano susceptible, atribuibles a la hipertensión. Los estudios en familias denotan una capacidad hereditaria notable en aspectos como la masa de ventrículo derecho, y se advierte variación individual considerable en las respuestas del corazón a la hipertensión. Los datos de estudios familiares y variaciones en los genes candidatos vinculados con daño renal sugieren que los factores genéticos también pueden contribuir a la nefropatía de la hipertensión. Variantes genéticas específicas han sido relacionadas con CHD y accidente vascular cerebral.

En lo futuro es posible que el análisis del DNA permita predecir riesgos individuales de hipertensión y daño de un órgano susceptible y se pueda identificar a quienes reaccionan a clases específicas de agentes antihipertensivos. Sin embargo, con excepción de enfermedades hipertensivas raras o monogénicas, no se han identificado en forma irrefutable las variantes genéticas propias de la hipertensión, y también quedan por dilucidarse las fases intermedias por las cuales las variantes mencionadas modifican la presión arterial.

MECANISMOS DE LA HIPERTENSIÓN El médico, para contar con un esquema conceptual que le permita conocer la patogenia y las opciones terapéuticas de cuadros hipertensivos, debe entender los factores que intervienen en la regulación de la presión arterial normal y su incremento. Otros factores determinantes de la presión arterial son el gasto cardiaco y la resistencia periférica (fig. 241-1). El gasto del corazón se calcula por medio del volumen sistólico y la frecuencia cardiaca. El volumen sistólico depende de la contractilidad del miocardio y el volumen del compartimiento vascular. La resistencia periférica se calcula por medio de los cambios funcionales y anatómicos en arterias finas (con calibre interior de 100 a 400 FIGURA 241-1.

m) y arteriolas.

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Factores determinantes de la presión arterial.

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VOLUMEN INTRAVASCULAR El volumen vascular es el elemento determinante y primario de la presión arterial, a largo plazo. El espacio de líquido extracelular está compuesto de los espacios vascular e intersticial pero, en términos generales, las alteraciones en el volumen total de líquido extracelular se acompañan de cambios proporcionales en el volumen hemático. El sodio predominantemente es un ion extracelular y es el elemento primario que rige el volumen de líquido extracelular.

Si la ingestión de cloruro de sodio (sal de mesa) rebasa la capacidad del riñón para excretar sodio, en el comienzo el volumen intravascular se expande y aumenta el gasto cardiaco. Sin embargo, muchos lechos vasculares (incluidos los de riñones y encéfalo) tienen la capacidad de autorregular la corriente de sangre, y para conservar el flujo sanguíneo constante en una situación de mayor presión arterial, la resistencia dentro del lecho debe aumentar, razón por la cual:

El incremento inicial de la presión arterial en reacción a la expansión volumétrica vascular está vinculado con el aumento del gasto cardiaco; sin embargo, con el paso del tiempo aumenta la resistencia periférica y el gasto se revierte al nivel normal. El efecto del sodio en la presión arterial depende de que el organismo reciba sodio junto con cloruro; las sales sódicas diferentes de las de cloruro ejercen mínimo o nulo efecto en la presión arterial.

Conforme aumenta la presión arterial en respuesta a la gran cantidad de cloruro de sodio ingerido, se incrementa la excreción de dicho mineral por la orina y se conserva el balance del mineral a expensas del aumento en la presión arterial. El mecanismo de esta "natriuresis tensional" pudiera incluir un sutil aumento en la filtración glomerular; menor capacidad de absorción de los túbulos renales y posiblemente factores hormonales como el factor natriurético auricular. En personas con una menor capacidad para excretar sodio se necesitan aumentos mayores de la presión arterial para lograr la natriuresis y el balance de dicho mineral.

La hipertensión que depende de cloruro de sodio pudiera ser consecuencia de una menor capacidad de los riñones para excretar sodio, por alguna enfermedad intrínseca o por una mayor producción de hormonas que retienen sodio (mineralocorticoides), con lo cual aumenta la resorción de sodio por el túbulo renal. El fenómeno recién mencionado puede intensificarse al aumentar la actividad nerviosa del riñón. En cada una de las situaciones mencionadas se necesita una mayor presión arterial para alcanzar el balance de sodio (es decir, el fenómeno de natriuresis tensional). Por lo contrario, los trastornos natriopénicos (pérdida de sodio) se acompañan de bajos niveles de presión arterial. La ESRD es un ejemplo extremo de hipertensión que depende del volumen sanguíneo. En alrededor de 80% de la población de tales pacientes es posible controlar el volumen arterial y la hipertensión por medio de diálisis adecuada; en el otro 20% el mecanismo de la hipertensión depende de una mayor actividad del sistema de renina-angiotensina y posiblemente reaccione al bloqueo farmacológico de renina-angiotensina.

SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO El sistema recién mencionado conserva la homeostasia cardiovascular por envío de señales de presión, volumen y de quimiorreceptores. Los reflejos adrenérgicos modulan la presión arterial, a corto plazo, y la función adrenérgica, de manera concertada con factores hormonales y de volumen, contribuye a la regulación a largo plazo de la presión arterial. Las tres catecolaminas endógenas son noradrenalina, adrenalina y dopamina. Las tres son

importantes en la regulación cardiovascular tónica y fásica. Las neuronas adrenérgicas sintetizan noradrenalina y dopamina (precursoras de la noradrenalina) que son almacenadas en vesículas dentro de la neurona. Al estimular la neurona se liberan neurotransmisores en la sinapsis y a sitios receptores en tejidos "efectores". Más adelante el transmisor es metabolizado o captado por la neurona por un proceso de recaptación activo. Se sintetiza adrenalina en la médula suprarrenal y es liberada a la circulación con la estimulación de suprarrenales.

Las actividades de los receptores adrenérgicos son mediadas por las proteínas reguladoras de la unión con nucleótido de guanosina (proteínas G) y por las concentraciones intracelulares de los segundos mensajeros que siguen en la cadena de fenómenos (corriente abajo). Además de la afinidad y el número de receptores, la reacción fisiológica a las catecolaminas puede ser modificada por la eficiencia del acoplamiento receptor/efector en un sitio "distal" al de unión con receptor. Los sitios receptores muestran especificidad relativa, en relación con la sustancia transmisora y la respuesta que desencadena la ocupación del sitio receptor. La noradrenalina y la adrenalina son agonistas de todos los subtipos de receptores adrenérgicos, aunque con afinidad variable. Con base en aspectos fisiológicos y farmacológicos se ha dividido a los receptores adrenérgicos en dos tipos principales: alfa y beta. Los tipos en cuestión se han diferenciado todavía más en receptores

1

y

2,

1

y

2.

Estudios de clonación molecular recientes han identificado tipos adicionales. Los receptores alfa son ocupados de manera más ávida y activados por la noradrenalina que por la adrenalina, y la situación contraria es la que se observa con los receptores beta. Los receptores

1

están situados en las células postsinápticas en músculo de fibra lisa y

desencadenan la vasoconstricción. Los receptores

2

están en las membranas presinápticas

de terminaciones nerviosas posganglionares que sintetizan noradrenalina. Los receptores

2,

al ser activados por las catecolaminas, actúan como controladores de retroalimentación negativa e inhiben la ulterior liberación de noradrenalina. Clases diferentes de agentes antihipertensivos inhiben los receptores

1

o actúan en los agonistas de los receptores

2

y

aminoran la corriente sistémica de salida de tipo simpático. La activación de los receptores 1

del miocardio estimula la rapidez y la potencia de la contracción cardiaca y, como

consecuencia, aumenta el gasto del corazón. La activación del receptor

1

también estimula

la liberación de renina por parte del riñón. Otro tipo de agentes antihipertensivos actúan al inhibir los receptores

1.

La activación de los receptores

2

por parte de la adrenalina relaja

el músculo de fibra lisa en vasos y ocasiona vasodilatación.

Las concentraciones de catecolaminas circulantes pueden afectar el número de adrenorreceptores en diversos tejidos. La disminución de su número pudiera ser consecuencia de los niveles mayores y sostenidos de las catecolaminas y así explicaría la menor reactividad o taquifilaxia a ellas. Por ejemplo, en individuos con feocromocitoma suele observarse hipotensión ortostática quizá porque se perdió la vasoconstricción inducida por noradrenalina, al asumir el sujeto la posición erecta. Por lo contrario, con la disminución crónica de neurotransmisores, los adrenorreceptores pudieran aumentar su número o ser plusregulados, con lo cual aumenta la capacidad de reacción a un neurotransmisor. La administración duradera de agentes que bloquean los receptores adrenérgicos puede originar plusregulación, y la interrupción de su uso producir un cuadro de hipersensibilidad temporal a los estímulos simpáticos. Por ejemplo, la clonidina es un antihipertensivo que actúa a nivel central en el agonista

2que

inhibe el flujo simpático centrífugo. Puede surgir hipertensión

de rebote con la interrupción repentina de la administración de clonidina, posiblemente como una consecuencia de la plusregulación de receptores

1.

Algunos reflejos modulan la presión arterial de un minuto a otro. Un barorreflejo arterial es mediado por terminaciones nerviosas sensitivas, que son sensibles a la distensión, situadas en senos carotídeos y cayado aórtico. La velocidad de activación de dichos barorreceptores aumenta con la presión arterial y el efecto neto es una disminución del flujo simpático, con lo cual disminuyen la presión arterial y la frecuencia cardiaca; éste es un mecanismo primario para equilibrar rápidamente las fluctuaciones agudas de la presión arterial que a veces surgen durante cambios posturales, estrés conductual o fisiológico y modificaciones del volumen sanguíneo. Sin embargo, la actividad del barorreflejo en cuestión disminuye o se adapta a los incrementos sostenidos de la presión arterial, de manera que se reajusta la actividad de los baroreceptores, a presiones mayores. Los individuos con neuropatía autonómica y alteración de la función de los barorreflejos también pueden mostrar labilidad extraordinaria a las presiones arteriales, con puntos máximos y episódicos de presión arterial difíciles de controlar.

El feocromocitoma es un ejemplo neto de hipertensión vinculada con la mayor producción de catecolaminas, en este caso por una neoplasia. La presión arterial puede disminuir por la extirpación quirúrgica del tumor o la administración de fármacos, como algún antagonista del receptor

1

o un inhibidor de la hidroxilasa de tirosina, la etapa cineticolimitante en la

biosíntesis de catecolaminas. La mayor actividad simpática pudiera contribuir a otras formas de hipertensión. Los fármacos que bloquean el sistema nervioso simpático son antihipertensivos potentes y ello indica que dicho sistema interviene con una función permisiva, aunque quizá no causal, para perpetuar la hipertensión arterial.

RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA El sistema de renina-angiotensina-aldosterona contribuye a la regulación de la presión arterial por medio de las propiedades vasoconstrictoras de la angiotensina II y la capacidad de retención de sodio de la aldosterona. La renina es una aspartilproteasa sintetizada en la forma de un precursor enzimáticamente inactivo, la prorrenina. Gran parte de la renina en la circulación es sintetizada en el segmento de la arteriola aferente renal (células yuxtaglomerulares) junto al glomérulo, y un grupo de células sensitivas situadas en el extremo distal del asa de Henle, que es la mácula densa. La prorrenina puede ser secretada directamente en la circulación o ser activada dentro de células secretorias y liberada en la forma de renina activa. En el plasma de seres humanos se detectan dos a cinco veces más prorrenina que renina, pero no hay pruebas de que la prorrenina contribuya a la actividad fisiológica de tal sistema. Se conocen tres estímulos primarios para la secreción de renina: 1) menor transporte de cloruro de sodio en la rama corta ascendente del asa de Henle (mecanismo de la mácula densa); 2) disminución de la presión o el estiramiento dentro de la arteria aferente renal (mecanismo barorreceptor), y 3) estimulación por parte del sistema nervioso simpático, de las células reninógenas a través de los adrenorreceptores

1.

Por lo

contrario, la secreción de dicha sustancia es inhibida por el mayor transporte del cloruro de sodio en la rama gruesa ascendente del asa de Henle; por un mayor estiramiento dentro de la arteriola aferente renal, y por bloqueo del receptor

1.

Además, la secreción de renina

puede ser modulada por diversos factores humorales que incluyen la angiotensina II. Esta última inhibe de manera directa la secreción de renina por parte de los receptores de tipo 1 de angiotensina II en las células yuxtaglomerulares, y la secreción de renina aumenta en reacción al bloqueo farmacológico de los receptores de ACE o de angiotensina II. La renina activa, una vez liberada en la circulación, desdobla un sustrato, el angiotensinógeno, para formar la angiotensina I, decapéptido inactivo (fig. 241-2). Una enzima convertidora o conversiva situada de modo predominante (pero no exclusivo) en la

circulación pulmonar, convierte la angiotensina I en el octapéptido activo, angiotensina II, al separar el dipéptido de histidilo-leucina en el extremo C terminal. La misma enzima conversiva separa otros péptidos que incluyen la bradicinina, un vasodilatador, y con ello lo inactivan. Al actuar principalmente a través de los receptores de angiotensina II de tipo 1 (AT1) que están en las membranas celulares, la angiotensina II es una sustancia presora potente, el principal factor trópico de la secreción de aldosterona por parte de la célula glomerular de las supra-renales y un potente mitógeno que estimula la proliferación de células de músculo de fibra lisa y miocitos en vasos. Independientemente de sus efectos hemodinámicos, la angiotensina II pudiera intervenir en la patogenia de la ateroesclerosis por medio de la acción celular directa en la pared de vasos. Se ha identificado un receptor de angiotensina II de tipo 2 (AT2). Muestra una distribución amplia en los riñones y genera efectos funcionales opuestos a los del receptor AT1. El receptor AT2 induce la vasodilatación, la excreción de sodio y la inhibición de la proliferación celular y la formación de matriz. Datos de experimentos sugieren que el receptor AT2 mejora la remodelación vascular al estimular la apoptosis de células de músculo de fibra lisa, y contribuye a la regulación de la filtración glomerular. El bloqueo del receptor AT1 induce incremento en la actividad del receptor AT2.

En la actualidad, el receptor AT2 muestra una función menos definida que la del receptor de angiotensina II tipo 1.

FIGURA 241-2.

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Eje renina-angiotensina-aldosterona.

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Los tumores que secretan renina son ejemplos netos de hipertensión que dependen de dicha sustancia. En los riñones incluyen los hemangiopericitomas benignos del aparato yuxtaglomerular, y pocas veces carcinomas en tales órganos, incluidos los tumores de Wilms. Se han descrito carcinomas productores de renina en pulmones, hígado, páncreas, colon y suprarrenales. En tales casos, además de extirpar y eliminar el tumor, el tratamiento de la hipertensión comprende fármacos cuya acción se orienta a inhibir la producción o la actividad de angiotensina II. La hipertensión renovascular es otra forma de hipertensión mediada por renina. La obstrucción de la arteria renal hace que disminuya la presión de riego en riñones, mientras se estimula la secreción de renina en ellos. Con el paso del tiempo y como consecuencia del daño secundario en tales órganos, dicha forma de hipertensión depende cada vez menos de la renina.

En muchos tejidos se sintetizan localmente angiotensinógeno, renina y angiotensina II, entre otros, encéfalo, hipófisis, aorta, arterias, corazón, suprarrenales, riñones, adipocitos, leucocitos, ovarios, testículos, útero, bazo y piel. La angiotensina II en los tejidos puede ser formada por la actividad enzimática de la renina o por otras proteasas como tonina, quimasa y catepsinas. Además de regular la corriente sanguínea local, la angiotensina II hística es un mitógeno que estimula la proliferación y contribuye a la remodelación y la reparación. El nivel excesivo de dicha sustancia en tejidos pudiera contribuir a ateroesclerosis, hipertrofia

cardiaca e insuficiencia renal y como consecuencia pudiera ser un sitio en que actúen fármacos para evitar el daño de órganos destinatarios de acción.

La angiotensina II es el factor trófico primario que regula la síntesis y la secreción de aldosterona por parte de la zona glomerular de la corteza suprarenal. La síntesis de aldosterona también depende del potasio y la secreción de tal hormona puede disminuir si hay agotamiento de dicho ion. Los incrementos agudos del nivel de hormona adrenocorticotrópica (adrenocorticotropic hormone, ACTH) también hacen que aumente la secreción de aldosterona, pero la ACTH no constituye un factor trófico importante para la regulación de aldosterona por largo tiempo.

La aldosterona es un potente mineralocorticoide que aumenta la resorción de sodio por los conductos de sodio de epitelio (epithelial sodium channels, ENaC), sensibles a amilorida en la superficie apical en las células principales del conducto colector de la corteza de riñones (cap. 271). La neutralidad eléctrica se conserva al intercambiar potasio y iones de hidrógeno, por sodio, y en consecuencia, la mayor secreción de aldosterona podría ocasionar hipopotasiemia y alcalosis. La depresión de potasio pudiera inhibir la síntesis de aldosterona, y por ello clínicamente habrá que corregir la hipopotasiemia antes de evaluar a una persona en busca de hiperaldosteronismo.

Los receptores de mineralocorticoides también se expresan en el colon, glándulas salivales y sudoríparas. El cortisol también se une a tales receptores, pero en circunstancias normales actúa como un mineralocorticoide menos potente que la aldosterona, porque el cortisol es convertido en cortisona por la enzima deshidrogenasa de 11 -hidroxiesteroide de tipo 2. La cortisona no tiene afinidad por el receptor mineralocorticoide. El aldosteronismo primario es un ejemplo notable de hipertensión mediada por mineralocorticoides. En dicho trastorno, la síntesis y la liberación de aldosterona por las suprarrenales son independientes de la reninaangiotensina y la liberación de renina es suprimida por la expansión volumétrica resultante.

La aldosterona también ejerce acciones en destinos no epiteliales. Dicha hormona, independientemente de su posible efecto en la presión arterial pudiera intervenir en la hipertrofia y en la insuficiencia cardiaca congestiva. Actúa a través de los receptores mineralocorticoides dentro del miocardio para incrementar el depósito de matriz extracelular y de colágeno. En modelos animales, los grandes niveles circulantes de aldosterona estimulan la fibrosis cardiaca y la hipertrofia de ventrículo izquierdo, y la espironolactona (antagonista de aldosterona) impide la fibrosis miocárdica inducida por aldosterona. Los perfiles patológicos de la geometría del ventrículo izquierdo también se han vinculado con incrementos de la concentración de aldosterona plasmática en individuos con hipertensión esencial y también en pacientes de aldosteronismo primario. En sujetos con insuficiencia cardiaca congestiva, la espironolactona en dosis pequeñas aminora 30% el peligro de insuficiencia progresiva y muerte repentina de origen cardiaco. Ante los efectos hemodinámicos en riñones, en sujetos con aldosteronismo primario, los niveles circulantes altos de aldosterona pueden ocasionar hiperfiltración glomerular y albuminuria. Ambos efectos son reversibles una vez que se eliminan los efectos del exceso de aldosterona por extirpación de suprarrenales o por el uso de espironolactona.

La mayor actividad del eje de renina-angiotensina-aldosterona no se acompaña invariablemente de hipertensión. En reacción a una dieta hiposódica o a contracción volumétrica se pueden conservar la presión arterial y la homeostasia volumétrica por una mayor actividad del eje de renina-angiotensina-aldosterona. El aldosteronismo secundario (como sería el incremento de aldosterona secundario al aumento de la renina-angiotensina), pero no la hipertensión, también surge en estados edematosos como la insuficiencia cardiaca

congestiva y algunas hepatopatías.

MECANISMOS VASCULARES El radio y la distensibilidad de arterias de resistencia también son determinantes en la presión arterial. La resistencia al flujo varía en sentido inverso a la cuarta potencia del radio y, en consecuencia, cualquier disminución pequeña en el calibre interior incrementa la resistencia en grado significativo. En sujetos hipertensos, los cambios estructurales, mecánicos o funcionales pueden disminuir el diámetro interior de arterias finas y arteriolas.

La remodelación consiste en las modificaciones geométricas de la pared del vaso sin cambios en su volumen interior; la de tipo hipertrófico (mayor número de células, incremento en su tamaño y un mayor depósito de matriz intracelular) o la de tipo eutrófico (ningún cambio en la cantidad de material en la pared del vaso) hacen que disminuya el calibre interior y de este modo contribuyen a una mayor resistencia periférica. También ayudan a la remodelación la apoptosis, la inflamación mínima y la fibrosis vascular. El diámetro interior también depende de la elasticidad del vaso. Los vasos con una mayor elasticidad pueden acomodar un volumen mayor con cambios relativamente pequeños de presión, en tanto que un sistema vascular semirrígido hace que cualquier incremento volumétrico, por pequeño que sea, induzca un incremento relativamente grande de la presión.

Los sujetos hipertensos por lo común muestran arterias más duras y los individuos arterioescleróticos pudieran tener presión sistólica particularmente alta y amplias presiones diferenciales como consecuencia de la disminución de la distensibilidad vascular por cambios estructurales de la pared de vasos. Datos recientes sugieren que la rigidez arterial tiene un valor predictivo independiente respecto a hechos cardiovasculares agudos. En clínica, se cuenta con dispositivos para evaluar la rigidez o distensibilidad arterial, incluidas ecografía e imágenes por resonancia magnética (magnetic resonance imaging, MRI).

El transporte de iones por las células de músculo de fibra lisa en vasos puede contribuir a las anormalidades del tono y proliferación en vasos, vinculadas con hipertensión, ambos factores modulados por pH intracelular (pHi). En la regulación del pHi participan tres mecanismos de transporte iónico: 1) intercambio de Na+-H+; 2) intercambio de HCO3–-Cl– que depende de sodio, y 3) intercambio de HCO3–-Cl– independiente de cationes. Con base en mediciones en tipos celulares más accesibles que los del músculo de fibra lisa en vasos (como leucocitos, eritrocitos, plaquetas y músculos de fibra estriada), se sabe que en la hipertensión aumenta la actividad del intercambiador del Na+-H+, con lo cual puede aumentar el tono vascular, por dos mecanismos. En primer lugar, la mayor penetración de sodio puede hacer que aumente el tono vascular al activar el intercambio Na+-Ca2+ y con ello hacer que aumente el calcio intracelular. En segundo lugar, al aumentar pHi se intensifica la sensibilidad del aparato contráctil al calcio, lo cual intensifica la contractilidad en lo que respecta a una concentración particular de calcio intracelular. Como aspecto adicional, el mayor intercambio Na+-H+ puede estimular la proliferación de células de fibra lisa en vasos, al intensificar la sensibilidad a los mitógenos.

La función del endotelio vascular también modula el tono en el vaso. El endotelio en ese sitio sintetiza y libera muy diversas sustancias vasoactivas, que incluyen el óxido nítrico, un vasodilatador potente. La vasodilatación que depende del endotelio muestra menoscabo en los enfermos hipertensos; tal deficiencia suele evaluarse por medio de ecografía de alta resolución, por la dilatación de la arteria humeral, mediada por flujo. Como otra posibilidad, la dilatación que depende del endotelio se puede evaluar por pletismografía de oclusión venosa en reacción a algún vasodilatador que depende de endotelio, introducido en goteo

endoarterial, como la acetilcolina.

No se sabe si las anormalidades vasculares vinculadas con la hipertensión en el transporte de iones y la función endotelial son alteraciones primarias o consecuencias de la hipertensión. Datos escasos sugieren que la distensibilidad vascular y la dilatación que depende de endotelio pueden mejorar con ejercicios aeróbicos, pérdida ponderal y antihipertensivos. Queda por saber si las intervenciones mencionadas afectan la estructura y la "consistencia" arteriales por algún mecanismo que no depende de la presión arterial, o si agentes antihipertensivos de diversas clases modifican de manera preferente la estructura y la función de los vasos.

CONSECUENCIAS PATOLÓGICAS DE LA HIPERTENSIÓN La hipertensión es un factor de riesgo de todas las manifestaciones clínicas de ateroesclerosis. Constituye un factor independiente que predispone a la insuficiencia cardiaca, a la arteriopatía coronaria, al accidente vascular cerebral, a nefropatías y a arteriopatías periféricas (peripheral arterial disease, PAD).

CORAZÓN Las enfermedades del corazón o cardiopatías constituyen la causa más frecuente de muerte en hipertensos. Las cardiopatías por hipertensión son consecuencia de adaptaciones estructurales y funcionales que culminan en hipertrofia de ventrículo izquierdo, disfunción diastólica, CHF, anormalidades del flujo de sangre por ataque ateroesclerótico de arterias coronarias y enfermedad microvascular en ellas y arritmias.

Los factores genéticos y hemodinámicos contribuyen a la hipertrofia de ventrículo izquierdo.

Desde el punto de vista clínico la hipertrofia recién mencionada se puede diagnosticar por medio de un electrocardiograma, aunque con el ecocardiograma se tiene un índice más sensible del espesor de la pared del ventrículo comentado. Las personas con hipertrofia de la pared mencionada están expuestas a un mayor peligro de CHD, accidente vascular cerebral, CHF y muerte repentina. El control intensivo de la hipertensión permite la regresión o reversión de la hipertrofia del ventrículo izquierdo y aminora el peligro de enfermedades cardiovasculares. No se ha dilucidado si algunas clases distintas de antihipertensivos tienen como ventaja adicional disminuir la masa del ventrículo izquierdo, independientemente del efecto hipotensor.

Las anormalidades de la función diastólica que varían desde la cardiopatía asintomática hasta la insuficiencia cardiaca manifiesta, son frecuentes en hipertensos. Las personas en insuficiencia diastólica conservan la fracción de expulsión, la cual es un índice de la función sistólica. En promedio, 33% de personas con CHF tienen función sistólica normal pero la función diastólica es anormal. La disfunción diastólica es consecuencia temprana de alguna cardiopatía por hipertensión y es exacerbada por hipertrofia e isquemia de ventrículo izquierdo. Desde el punto de vista clínico, por medio del cateterismo cardiaco se obtiene la evaluación más precisa de la función diastólica; sin embargo, es un método penetrante, y en términos generales no está indicado para la valoración de la función diastólica. Como otra posibilidad, es posible evaluar dicha función con algunos métodos no penetrantes que incluyen ecocardiografía y angiografía por radionúclidos.

ENCÉFALO La hipertensión es un factor importante de riesgo de infarto y hemorragia del encéfalo. En promedio, 85% de los accidentes vasculares cerebrales provienen de infarto y el resto, de

hemorragia, sea intracerebral o subaracnoidea. La incidencia de accidente vascular cerebral aumenta de manera progresiva conforme lo hacen los niveles de la presión arterial, en particular la sistólica en sujetos mayores de 65 años. El tratamiento de la hipertensión disminuye convincentemente la incidencia de accidentes hemorrágicos e isquémicos.

La hipertensión también se acompaña de deficiencias en la esfera cognitiva en la población de ancianos, y datos de estudios longitudinales refuerzan el vínculo entre la hipertensión en la etapa media de la vida y el deterioro en dicha esfera en el tramo final de la existencia. La deficiencia cognitiva y la demencia senil vinculadas con la hipertensión pueden ser consecuencia de un solo infarto por oclusión de un vaso grande "estratégico" o de múltiples infartos lacunares por enfermedad oclusiva de vasos finos, de lo que surge isquemia de la sustancia blanca subcortical. Algunos estudios en seres humanos han sugerido que la terapia antihipertensiva tiene algún efecto beneficioso en la función cognitiva, si bien todavía es un área de investigación.

La corriente sanguínea cerebral no cambia en un rango muy amplio de presiones arteriales (presión media de 50 a 150 mmHg); gracias a un proceso denominadoautorregulación de dicha corriente. En sujetos con el síndrome clínico de hipertensión maligna, la encefalopatía depende de la ineficacia de la autorregulación de la corriente cerebral, en el límite superior de presión, de lo cual surgen vasodilatación y exceso de riego (hiperperfusión). Los signos y los síntomas de la encefalopatía por hipertensión pueden incluir cefalea intensa, náusea y vómito (a menudo de tipo proyectil), signos neurológicos focales y alteraciones en el estado psíquico. Sin tratamiento, dicha encefalopatía puede evolucionar y llegar al estupor, al coma, a convulsiones y a la muerte en término de horas. Es importante diferenciar entre la encefalopatía por hipertensión y otros síndromes neurológicos que a veces se acompañan de esta última como isquemia cerebral, accidente hemorrágico o trombótico, cuadros convulsivos, masas en expansión, hipertensión intracraneal, delirium tremens, meningitis, porfiria intermitente aguda, lesión traumática o química del encéfalo y encefalopatía urémica.

RIÑONES La nefropatía primaria constituye la causa más frecuente de hipertensión secundaria. Por lo contrario, la hipertensión constituye un factor de peligro de lesión renal y ESRD. El mayor riesgo que conlleva la presión arterial alta es gradual, continuo y aparece en toda la distribución de niveles de presión arterial por arriba de la óptima. El peligro para los riñones al parecer guarda relación más íntima con la presión sistólica que con la diastólica, y los varones de raza negra están expuestos a un mayor peligro que los de raza blanca, a presentar ESRD en todos los niveles de la presión arterial.

Las lesiones vasculares ateroescleróticas en el riñón vinculadas con la hipertensión afectan predominantemente las arteriolas preglomerulares, de lo cual surgen cambios isquémicos en los glomérulos y estructuras posglomerulares. La lesión glomerular puede ser consecuencia de daño directo a los capilares del glomérulo por deficiencias de riego a él. Las alteraciones glomerulares evolucionan hasta la forma de glomeruloesclerosis y al final los túbulos renales pueden mostrar isquemia y poco a poco atrofia. La lesión renal que acompaña a la hipertensión maligna consiste en la necrosis fibrinoide de las arteriolas aferentes, que a veces se extiende al interior del glomérulo y puede originar necrosis focal del ovillo glomerular.

Desde el punto de vista clínico dos marcadores tempranos de daño renal son la macroalbuminuria (razón de albúmina/creatinina en la orina tomada sin horario fijo >300

mg/g) o microalbuminuria (razón albúmina/creatinina en orina tomada sin horario fijo, de 30 a 300 mg/g). Ambos también son factores de riesgo de evolución de la nefropatía y de enfermedad cardiovascular.

ARTERIAS PERIFÉRICAS Los vasos sanguíneos, además de contribuir a la patogenia de la hipertensión, pueden ser el destino en que se localice la enfermedad ateroesclerótica que surja como consecuencia de la hipertensión de vieja fecha. Los hipertensos con arteriopatías de extremidades pélvicas están expuestos a un mayor peligro futuro de enfermedades cardiovasculares. Los sujetos con lesiones estenóticas de extremidades pélvicas posiblemente no tengan síntomas, pero el signo clásico de PAD es la claudicación intermitente; se caracteriza por dolor sordo en las pantorrillas o glúteos, durante la marcha, que cede con el reposo. El índice tarsohumeral es un elemento útil para evaluar PAD y se define como la razón de la presión sistólica evaluada por métodos no penetrantes entre el tarso y el brazo (arteria humeral). El índice mencionado que sea <0.90 se considera como confirmatorio de PAD y se acompaña de estenosis mayor de 50% de un gran vaso de la extremidad pélvica, como mínimo. Algunos estudios sugieren que el índice tarsohumeral <0.80 se acompaña de aumento de la presión arterial, en particular la sistólica.

DEFINICIÓN DE LA HIPERTENSIÓN Desde la perspectiva epidemiológica no se ha fijado un nivel neto de presión arterial que defina la hipertensión. En los adultos existe un peligro continuo cada vez mayor de enfermedades cardiovasculares, accidente vascular cerebral y nefropatías en todos los niveles de las presiones sistólica y diastólica. El Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) que incluyó a más de 350 000 varones participantes, señaló una influencia continua y gradual de las presiones sistólica y diastólica en la mortalidad por CHD, que incluso llegó a presiones diastólicas de 120 mmHg en el rango inferior. En forma similar, los resultados de un metaanálisis que comprendió a casi un millón de participantes indicaron que las mortalidades por cardiopatía isquémica y accidente vascular cerebral y también la proveniente de otras causas vasculares, guardaban relación directa con la magnitud de la presión arterial y comenzaban desde 115/75 mmHg, sin pruebas de que existieran cifras limítrofes. El riesgo de enfermedades cardiovasculares se duplica con cada incremento de 20 mmHg en la presión sistólica, y de 10 mmHg en la diastólica. En ancianos, elementos importantes de predicción de enfermedad cardiovascular son la presión sistólica y la presión diferencial, más que la sola presión diastólica.

Desde el punto de vista clínico podría definirse a la hipertensión como el nivel de presión arterial en que el tratamiento que se emprenda disminuye la morbilidad y la mortalidad de origen tensional. Los criterios clínicos actuales para definir la hipertensión suelen basarse en el promedio de dos o más lecturas de la presión con el sujeto sentado durante dos o más de las visitas a los servicios ambulatorios. Una clasificación reciente recomienda seguir criterios tensionales para definir lo que constituye presión normal, prehipertensión, hipertensión (fases I y II), e hipertensión sistólica aislada, que es un problema frecuente en los ancianos (cuadro 241-1). En los niños y los adolescentes la hipertensión suele definirse como la presión sistólica, diastólica o ambos tipos, siempre por arriba del percentil 95 correspondiente a edad, sexo y talla. Se considera que las presiones entre los percentiles 90 y 95 constituyen prehipertensión y constituirían una indicación para modificaciones en el

modo de vida.

CUADRO 241-1 CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL

UADRO 241-1 CLASIFICACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL Clasificación de la presión arterial

Sistólica, mmHg

Diastólica, mmHg

Normal

<120

y <80

Prehipertensión

120-139

o 80-90

Hipertensión en etapa 1

140-159

o 90-99

Hipertensión en etapa 2

160

o 100

Hipertensión sistólica aislada

140

y <90

Fuente: con autorización de Chobanian y colaboradores.

Por lo común las mediciones de la presión hechas en el hogar y la presión ambulatoria durante un promedio de 24 h suelen ser menores que las que se miden en alguna institución clínica. Los registros de presión obtenidos en forma ambulatoria generan múltiples cifras durante el día y la noche y permiten una evaluación más completa del impacto que impone la hipertensión a los vasos, en comparación con un número pequeño de cifras medidas en el consultorio. Pruebas cada vez más amplias sugieren que las presiones medidas en el hogar, que incluyen la que se valora durante 24 h, en forma más predecible anticipan la posibilidad de daño de algún órgano efector o blanco en comparación con las presiones medidas en el consultorio. La presión arterial tiende a ser mayor en las primeras horas de la mañana, poco después de despertarse el individuo, que en otros momentos del día. El infarto del miocardio y el accidente vascular cerebral son más frecuentes en las primeras horas de la mañana. Las presiones nocturnas por lo regular son 10 a 20% menores que las medidas durante el día, y una "disminución" atenuada de la presión nocturna se acompaña de un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. En algunas situaciones clínicas surge disminución o aplanamiento en los trazos de presión diurna/nocturna, incluidas la apnea hípnica y la neuropatía autonómica, y en algunas poblaciones que incluyen la de los afroestadounidenses. Los criterios recomendados para el diagnóstico de hipertensión son: presión promedio con el sujeto despierto dormitando,

135/85 mmHg y presión con la persona

120/75 mmHg. Los niveles mencionados se aproximan a la presión medida en

una institución clínica, de 140/90 milímetros de mercurio.

En promedio, 15 a 20% de individuos con hipertensión en etapa 1 (como se define en el cuadro 241-1), basada en mediciones de la presión en el consultorio, tienen cifras promedio medidas en el entorno ambulatorio <135/85 mmHg. El fenómeno anterior, llamado hipertensión artificial o ficticia también puede acompañarse de un mayor peligro de lesión en un órgano blanco (como hipertrofia de ventrículo izquierdo, ateroesclerosis carotídea y morbilidad global de origen cardiovascular), aunque en menor magnitud que en personas con mayores cifras medidas en el consultorio y en el departamento ambulatorio. Los individuos con la forma mencionada de hipertensión (artificial) también están expuestos a un

mayor peligro de presentar hipertensión sostenida.

RASTORNOS CLÍNICOS DE LA HIPERTENSIÓN Con base en los métodos para evaluar a los pacientes se sabe que entre 80 a 95% de los hipertensos se han impuesto el marbete de hipertensión "esencial" (conocida también como hipertensión primaria o idiopática). En 5 a 20% de los hipertensos restante se identifica algún problema básico específico que incrementa la presión arterial (cuadros 241-2 y 2413). En sujetos con hipertensión "secundaria" por lo común se manifiesta más bien algún mecanismo específico del incremento tensional.

CUADRO 241-2 HIPERTENSIÓN SISTÓLICA CON ENSANCHAMIENTO DE LA PRESIÓN DIFERENCIAL CUADRO 241-3 CAUSAS SECUNDARIAS DE HIPERTENSIÓN SISTÓLICA Y DIASTÓLICA HIPERTENSIÓN ESENCIAL La hipertensión esencial tiende a dañar familias y posiblemente sea consecuencia de una interacción entre factores ambientales y genéticos. Su prevalencia es mayor con el envejecimiento, y los sujetos que tienen presiones arteriales relativamente altas en la etapa juvenil están expuestos a un mayor riesgo de que ulteriormente aparezca hipertensión. Es posible que la forma esencial constituya un "conjunto" de trastornos muy diversos con fisiopatologías básicas diferentes. En la mayoría de individuos con hipertensión establecida aumenta la resistencia periférica, y el gasto cardiaco es normal o menor; sin embargo, en sujetos más jóvenes con hipertensión leve o lábil, puede aumentar el gasto mencionado y la resistencia periférica ser normal.

Cuando se compara en un gráfico la actividad de renina plasmática (plasma renin activity, PRA) con la excreción de sodio durante 24 h, se observa que casi 10 a 15% de los individuos hipertensos tienen PRA alta y 25% la tendrán baja. Los individuos hiperreninémicos también pueden tener una forma vasoconstrictora de hipertensión, en tanto que los hiporreninémicos quizá tengan hipertensión que depende del volumen. Se han descrito en personas con hipertensión esencial vínculos inconstantes entre la aldosterona plasmática y la presión arterial. El vínculo entre los dos elementos mencionados es más notable en afroestadounidenses, y entre quienes presentan hipertensión tiende a ser baja la PRA; ello aumenta las posibilidades de que los incrementos sutiles de aldosterona pudieran contribuir a la hipertensión en algunos grupos de sujetos (cuando menos) que no tienen aldosteronismo primario manifiesto. Además, la espironolactona, antagonista de aldosterona, pudiera ser un antihipertensivo eficaz en algunos enfermos de hipertensión esencial que incluye a unos cuantos con la variante farmacorresistente.

SÍNDROME METABÓLICO (Véase también el cap. 236.) La hipertensión y la dislipidemia a menudo aparecen juntas y también acompañan a la resistencia a la captación de glucosa estimulada por insulina; este agrupamiento de factores de riesgo suele acompañar a la obesidad (no siempre), en particular la de distribución abdominal. La resistencia a la insulina también se acompaña de un desequilibrio desfavorable en la producción endotelial de mediadores que regulan la agregación plaquetaria, la coagulación, la fibrinólisis y el tono vascular. Al coexistir los factores de riesgo mencionados aumentan todavía más los peligros de muerte por CHD, accidente vascular cerebral, diabetes y enfermedades cardiovasculares.

Con base en las poblaciones estudiadas y los métodos para definir la resistencia a la insulina, 25 a 50% de hipertensos no diabéticos ni obesos muestran tal fenómeno (resistencia a la hormona). Se ha llamado síndrome metabólico a la coexistencia de resistencia a la insulina, hipertensión y dislipidemia. Desde la perspectiva grupal, los parientes de primer grado de individuos con hipertensión esencial también muestran resistencia a la insulina, y la hiperinsulinemia (marcador indirecto de la resistencia a la hormona) puede anticipar la aparición final de hipertensión y enfermedad cardiovascular. El síndrome metabólico en parte se puede heredar en la forma de un cuadro poligénico; sin embargo, la expresión del síndrome es modificada por factores ambientales, el grado de actividad física y dietas. La sensibilidad a la insulina aumenta y la presión arterial disminuye en reacción a la pérdida ponderal. La identificación de que los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular tienden a "coexistir" en cada paciente conlleva consecuencias importantes para la evaluación y el tratamiento de la hipertensión. La evaluación de los sujetos hipertensos y de personas en peligro de serlo debe incluir la valoración del riesgo global de enfermedad cardiovascular.

En forma semejante, la introducción de estrategias para modificar el modo de vida y farmacoterapias deben orientarse al riesgo global y no simplemente centrarse en la hipertensión.

ENFERMEDADES DEL PARÉNQUIMA RENAL Prácticamente todas las enfermedades del riñón pueden causar hipertensión (cuadro 241-3) y la nefropatía es la causa más frecuente de la variedad secundaria del trastorno. La hipertensión aparece en más de 80% de individuos en insuficiencia renal crónica. En términos generales, el alza tensional es más grave en enfermedades glomerulares que en las intersticiales, como la pielonefritis crónica. Por lo contrario, la hipertensión puede originar nefroesclerosis y en algunas situaciones es difícil saber si el trastorno inicial fue hipertensión o nefropatía. La proteinuria mayor de 1 000 mg/día y un sedimento activo en orina denotan nefropatía primaria. En uno y otro casos los objetivos incluyen controlar la presión arterial y

retardar la evolución de la disfunción renal.

HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR La hipertensión renovascular, que es la que surge por obstrucción de una arteria renal, es una forma de la enfermedad que puede ser curable. El mecanismo de su aparición por lo común depende de la activación del sistema de renina-angiotensina. Dos grupos de personas están expuestas al peligro de mostrar el problema: sujetos arterioscleróticos viejos que tienen una placa que obstruye la arteria renal, a menudo en su nacimiento, y pacientes de displasia fibromuscular de tal vaso. La displasia mencionada puede afectar a personas de cualquier edad, pero muestra predilección neta por mujeres jóvenes de raza blanca. La prevalencia en ella es ocho veces mayor que en los varones. Se conocen algunas variantes histológicas de la displasia que incluyen la de la capa media, la de la zona perimedia, la hiperplasia de la media y la fibroplasia de la íntima. La fibroplasia de la media es la variante más frecuente y se observa en aproximadamente 66% de los pacientes. Las lesiones de la displasia fibromuscular suelen ser bilaterales, y a diferencia de lo observado en la enfermedad renovascular ateroesclerótica, tienden a afectar zonas más distales de la arteria renal.

Además de la edad y el sexo del enfermo, algunos datos del interrogatorio y la exploración física sugieren que el trastorno es hipertensión renovascular. En primer lugar, hay que buscar en el enfermo signos de enfermedad vascular ateroesclerótica. A pesar de que la mejoría con los antihipertensivos no descarta el diagnóstico, el médico debe sospechar la posibilidad de hipertensión renovascular en casos de hipertensión grave o refractaria, pérdida del control de la hipertensión o comienzo de hipertensión moderadamente intensa, ambos en fecha reciente, o el deterioro inexplicable de la función renal o el deterioro de dicha función que acompaña al empleo de un inhibidor de ACE. En promedio, la mitad de los sujetos con hipertensión renovascular tienen un soplo abdominal o en el flanco, mismo que muy probablemente tenga importancia hemodinámica si se "lateraliza" y abarca la sístole y parte de la diástole.

Si la presión arterial es controlada de modo adecuado con un régimen antihipertensivo sencillo y hay estabilidad de la función renal, es posible que el médico no tenga mucho interés por proseguir en la evaluación en busca de estenosis de arteria renal, particularmente en el anciano con ataque ateroesclerótico y cuadros coexistentes. Los individuos con hipertensión de mucho tiempo, insuficiencia renal avanzada o diabetes mellitus, tienen menor posibilidad de beneficiarse de la reparación de vasos renales. Las terapias médicas más eficaces incluyen un inhibidor de ACE o un bloqueador del receptor de angiotensina II; a pesar de lo mencionado, dichos agentes disminuyen la filtración

glomerular en el riñón con su arteria estenótica, por dilatación de la arteriola eferente. En caso de estenosis de ambas arterias renales o estenosis de una de ellas en un riñón solitario, puede surgir insuficiencia renal progresiva con el uso de tales agentes. Como aspecto importante, la insuficiencia renal suele ser reversible una vez que se interrumpe el uso del fármaco nocivo.

Si se sospecha estenosis de arteria renal y si el estado clínico justifica alguna intervención como la angioplastia transluminal percutánea renal (percutaneous transluminal renal angioplasty, PTRA), la colocación de una endoprótesis vascular o la revascularización quirúrgica de riñón, la siguiente etapa en la evaluación es la realización de estudios imagenológicos. Como método de tamizaje se puede evaluar la corriente sanguínea por riñón a través de un radionúclido (131I)-ortoyodohipurato (orthoiodohippurate, OIH) o valorar la filtración glomerular con el ácido (99mTc)-dietilentriamino pentaacético (diethylenetriamine pentaacetic acid, DTPA), ambas en gammagramas, antes de administrar una sola dosis de captoprilo o después de aplicarla (u otro inhibidor de ACE). Los datos siguientes son compatibles con un estudio "positivo": 1) menor captación relativa por parte del riñón afectado, que contribuye con menos de 40% del total de la función renal; 2) retraso en la captación, en el lado afectado, o 3) eliminación tardía en el lado afectado. En individuos con función renal normal o casi normal, el hecho de que el renograma después de usar captoprilo sea normal, descarta por lo regular la estenosis funcionalmente significativa de arteria renal; sin embargo, es poca su utilidad en individuos en insuficiencia renal (depuración de creatinina <20 ml/min) o estenosis de la arteria renal en ambos lados. Conviene practicar más estudios imagenológicos si se identifican anomalías en el gammagrama. Con la ecografía Doppler de las arterias renales se logran estimaciones fiables de la velocidad del flujo sanguíneo por riñones y brinda la oportunidad de seguir la evolución de la lesión en el transcurso del tiempo. Los estudios positivos suelen ser confirmados en la angiografía, en tanto que surgen frecuentemente resultados negativos falsos, sobre todo en obesos. La angiografía-resonancia magnética con gadolinio como medio de contraste genera imágenes claras de la porción proximal de la arteria renal pero quizá no muestre lesiones distales. Una ventaja sería la oportunidad de observar gráficamente las arterias renales con la participación de un agente que no sea nefrotóxico. La arteriografía por contraste sigue siendo el "estándar de oro" para la evaluación y la identificación de lesiones de la arteria renal. Entre sus posibles peligros están efectos nefrotóxicos, particularmente en individuos con diabetes mellitus o que tenían ya insuficiencia renal.

En casi la mitad de sujetos con enfermedad ateroesclerótica se puede observar algún grado de obstrucción de la arteria renal y se cuenta con algunas estrategias para valorar la importancia funcional de dicha lesión y así predecir el efecto de la reparación vascular en el

control de la presión arterial y de la función renal. Cada estrategia tiene grados variables de sensibilidad y especificidad, y ningún método por sí solo es lo suficientemente fiable para identificar una relación causal entre la lesión de arteria renal y la hipertensión. En la angiografía, la presencia de vasos colaterales que lleguen al riñón isquémico sugiere que se trata de una lesión funcionalmente importante. La razón de renina en vena renal lateralizante (razón >1.5 del lado afectado/lado contralateral) tiene un valor predictivo de 90%, en cuanto a que se trate de una lesión que mejoraría con la reparación vascular; sin embargo, las cifras de resultados negativos falsos en el control tensional es de 50 a 60%. La medición del gradiente tensional a uno y otro lados de una lesión de la arteria renal no anticipa con exactitud la respuesta a la reparación vascular.

En el análisis final, hay que individualizar en cada enfermo la decisión de hacer reparación vascular o tratar por medios médicos, así como la selección del método de reparación. Los sujetos con enfermedad de tipo fibromuscular en la arteria tienen resultados más satisfactorios que los que tienen lesiones ateroescleróticas, quizá por tener menor edad, porque su hipertensión haya durado menos y con un menor grado de ataque generalizado.

Ante la razón pequeña de riesgo/beneficio y la alta cifra de buenos resultados (mejoría o cura de la hipertensión de 90% de los pacientes y una cifra de reaparición de la estenosis de 10%), la PTRA sería el tratamiento inicial más indicado en tales enfermos. Puede emprenderse la revascularización operatoria si no se obtienen buenos resultados con PTRA o si existe la lesión de una rama arterial. En individuos ateroescleróticos hay que pensar en la reparación vascular si es imposible controlar de manera adecuada la presión arterial por medios médicos o si se deteriora la función renal. La cirugía pudiera ser la estrategia inicial preferida en individuos ateroescleróticos más jóvenes sin cuadros coexistentes; sin embargo, en casi todos los sujetos ateroescleróticos, según el sitio en que está la lesión, la estrategia inicial pudiera ser PTRA, colocación de una endoprótesis o ambas técnicas. La revascularización operatoria puede estar indicada si no se obtienen buenos resultados con los dos procedimientos mencionados, si es imposible la práctica de PTRA o la colocación de endoprótesis en la lesión vascular o si se necesita en forma concomitante una operación en la aorta, por ejemplo, la reparación de un aneurisma.

ALDOSTERONISMO PRIMARIO La producción excesiva de aldosterona por aldosteronismo primario es una forma de hipertensión que puede ser curada. En individuos con dicha alteración, la producción mayor de aldosterona no depende del sistema de renina-angiotensina y entre sus consecuencias están retención de sodio, hipertensión, hipopotasiemia y menor PRA. La prevalencia publicada de esta enfermedad varía de aproximadamente <2 a casi 15% de personas

hipertensas. En parte, tal variación depende de la intensidad del tamizaje y de los criterios para establecer y corroborar el diagnóstico.

La anamnesis y la exploración física aportan pocos datos para el diagnóstico. El periodo en que se hace el diagnóstico suele ser de los 30 a los 59 años. La hipertensión por lo común es leve a moderada, pero a veces es intensa; hay que pensar en aldosteronismo primario en todo sujeto con hipertensión refractaria. La mayor presión arterial en dichos enfermos puede acompañar a la intolerancia a la glucosa. Muchos de los enfermos están asintomáticos, aunque en contadas ocasiones aparecen poliuria, polidipsia, parestesias o debilidad muscular como consecuencia de la alcalosis hipopotasiémica. Un método sencillo de tamizaje es medir la concentración de potasio sérico. En un hipertenso con hipopotasiemia no provocada (es decir, no relacionada con diuréticos, vómito ni diarrea), la prevalencia de aldosteronismo primario va de 40 a 50%. En personas que reciben diuréticos el hecho de que la potasiemia sea menor de 3.1 mmol/L (<3.1 meq/L) también plantea la posibilidad de aldosteronismo primario; sin embargo, la potasiemia como prueba de tamizaje no es sensible ni específica.

En el cuadro inicial, la potasiemia es normal en 25% de los pacientes, aproximadamente, en quienes más tarde se detecta un adenoma productor de aldosterona, y porcentajes mayores de individuos con aldosteronismo primario de otros orígenes no son hipopotasiémicos. Como aspecto adicional, la hipertensión hipopotasiémica puede ser consecuencia de aldosteronismo secundario, otros cuadros hipertensivos inducidos por mineralocorticoides y glucocorticoides, y feocromocitoma.

Un método útil de tamizaje es la razón entre la aldosterona plasmática/actividad de renina en plasma ([plasma aldosterone, PA]/PRA). Las mediciones anteriores de preferencia se practican en sujetos ambulatorios, en la mañana. La razón >30:1, junto con una concentración de aldosterona plasmática >555 pmol/L (>20 ng/100 ml) según señalamientos, muestra sensibilidad de 90% y especificidad de 91% de que el problema sea un adenoma productor de aldosterona. En una serie publicada por la Clínica Mayo, más de 90% de sujetos hipertensos con una razón PA/PRA plasmática

20 y concentración de aldosterona

415 pmol/L ( 15 ng/100 ml) en una operación ulterior se confirmó la presencia

de un adenoma productor de aldosterona. Sin embargo, la interpretación de dicha proporción conlleva algunos inconvenientes. La cifra límite de una razón "alta" depende de las técnicas de un laboratorio en particular y del procedimiento en cuestión. Algunos antihipertensivos pueden modificar dicha razón (p. ej., los antagonistas de aldosterona, los antagonistas del receptor de angiotensina y los inhibidores de ACE pueden incrementar el nivel de renina; los antagonistas de aldosterona pueden hacer que aumente el nivel de tal hormona); sin embargo, se ha señalado que la razón mencionada es útil como un elemento de tamizaje entre las mediciones hechas en pacientes que reciben sus antihipertensivos

usuales. Una razón alta sin que haya aumentado el nivel de aldosterona plasmática es mucho menos específica de la existencia de aldosteronismo primario, dado que muchas personas con hipertensión esencial en tal situación tienen niveles bajos de renina, particularmente afroestadounidenses y ancianos. En sujetos en insuficiencia renal puede aumentar tal razón, porque disminuye la eliminación de aldosterona. En individuos con una mayor razón PA/PRA se puede confirmar el diagnóstico de aldosteronismo primario al demostrar que no se puede suprimir el nivel plasmático de aldosterona a menos de 277 pmol/L (<10 ng/100 ml) después del goteo endovenoso de 2 L de solución salina isotónica en un lapso de cuatro horas.

Algunas anormalidades de suprarrenales culminan a veces en el síndrome de aldosteronismo primario, y su tratamiento adecuado depende de la causa específica. Se sabe que 60 a 70% de los enfermos tienen un adenoma suprarrenal productor de aldosterona, que el tumor casi siempre se localiza en un lado y muchos miden menos de 3 cm de diámetro. En el resto de los casos, muchos tienen hiperplasia suprarrenocortical en ambos lados (hiperaldosteronismo idiopático). En raras ocasiones, el aldosteronismo primario puede ser causado por un carcinoma suprarrenal o un cáncer ectópico como el arrenoblastoma de ovario. Casi todos los carcinomas productores de aldosterona, a diferencia de adenomas y la hiperplasia de suprarrenales, originan cantidades excesivas de otros esteroides suprarrenales además de la aldosterona. Las diferencias funcionales en la secreción pueden ser útiles en el diagnóstico diferencial. La biosíntesis de aldosterona reacciona mejor a la ACTH en personas con adenoma, y es más reactiva a la angiotensina en individuos con hiperplasia. En consecuencia, los sujetos con adenoma tienden a mostrar mayores niveles de aldosterona plasmática en las primeras horas de la mañana, mismos que disminuyen durante el día y ello refleja el ritmo diurno de la ACTH, en tanto que la aldosterona plasmática tiende a aumentar con la postura erecta en personas con hiperplasia y ello refleja la respuesta normal del eje de renina-angiotensina-aldosterona a los cambios posturales.

En toda persona en quien se hace el diagnóstico de aldosteronismo primario se hará tomografía computadorizada (computed tomography, CT) o resonancia magnética (MRI) de suprarrenales. Por medio de CT de gran resolución se pueden identificar tumores incluso de 0.3 cm de diámetro y en 90% de las veces el resultado confirma la presencia de un tumor suprarrenal. Si no se confirma el diagnóstico con CT o MRI se puede detectar un adenoma en el gammagrama de suprarrenales con 6- -[I131] yodo metil-19-norcolesterol después de supresión con dexametasona (0.5 mg cada 6 h durante siete días); sin embargo, la técnica mencionada tiene menor sensibilidad para detectar adenomas que tengan menos de 1 cm de diámetro. Si los resultados de los estudios funcionales y anatómicos no son concluyentes, habrá que extraer sangre venosa en ambas suprarrenales para medir los niveles de

aldosterona y cortisol en reacción a la estimulación con ACTH. El diagnóstico de un adenoma productor de aldosterona se confirma por una razón de aldosterona ipsolateral/contralateral mayor de 10 puntos, con niveles de cortisol simétricos estimulados por hormona adrenocorticotrópica.

En términos generales, la hipertensión mejora con operaciones de sujetos con adenoma, pero no en aquellos con hiperplasia de ambas suprarrenales. La extirpación de una suprarrenal, que a menudo se realiza por vía laparoscópica, logra curación en 40 a 70% de individuos con adenoma. La operación se realizará sólo después de controlar la presión arterial y corregir la hipopotasiemia. Incluso 90 días después de la operación puede haber hipoaldosteronismo transitorio que origine hiperpotasiemia. En dicho lapso se medirá en forma seriada el nivel de potasio y la hiperpotasiemia se combatirá con diuréticos que eliminan potasio y con fludrocortisona, si es necesario. Los individuos con hiperplasia de ambas suprarrenales deben ser tratados por medios médicos. El régimen medicamentoso en ellos así como en pacientes de adenoma, que sean candidatos quirúrgicos inadecuados, debe incluir el uso de un antagonista de aldosterona y, si es necesario, otros diuréticos que ahorren potasio.

El hiperaldosteronismo remediable con glucocorticoides es un trastorno raro, autosómico dominante y monogénico que se caracteriza por hipertensión moderada o intensa a menudo desde edades tempranas. La hipopotasiemia por lo común es leve o no aparece. En circunstancias normales, la angiotensina II estimula la producción de aldosterona por la zona glomerular de las suprarrenales, en tanto que la ACTH estimula la producción de cortisona en la zona fasciculada. Por medio de un gen quimérico en el cromosoma 8, la ACTH también regula la secreción de aldosterona en la zona fasciculada en individuos con hiperaldosteronismo remediable por glucocorticoides. La consecuencia es que en la zona fasciculada hay producción excesiva de aldosterona y esteroides híbridos (18-hidroxicortisol y 18-oxicortisol) por la oxidación de cortisol. El diagnóstico se puede confirmar por las cifras de excreción de dichos esteroides híbridos en orina, que son 20 a 30 veces mayores que la cifra normal, o por métodos genéticos directos. En lo que respecta a la terapéutica, la supresión de ACTH por medio de dosis bajas de glucocorticoides corrige el hiperaldosteronismo, la hipertensión y la hipopotasiemia. La espironolactona también constituye otra opción terapéutica.

SÍNDROME DE CUSHING (Véase también cap. 336.) Se observa hipertensión en 75 a 80% de personas con síndrome de Cushing. El mecanismo del incremento tensional quizá dependa de la estimulación de los receptores de mineralocorticoides, por parte del cortisol, y una mayor secreción de otros

corticoesteroides suprarrenales. En caso de sospecha clínica, en sujetos que no reciben glucocorticoides exógenos, las técnicas de tamizaje en laboratorio pueden realizarse con la medición de los índices de excreción (durante 24 h) de cortisol libre en orina o con la prueba nocturna de supresión de dexametasona. Pruebas recientes sugieren que el cortisol salival de fase tardía de la noche es un método sensible y cómodo de tamizaje. Se necesita mayor evaluación para confirmar el diagnóstico e identificar el origen específico del síndrome de Cushing. El tratamiento apropiado depende de la causa.

FEOCROMOCITOMA (Véase también el cap. 337.) Los tumores que secretan catecolaminas están situados en la médula suprarrenal (feocromocitoma) o en tejido paraganglionar extrasuprarrenal (paraganglioma) y son la causa de hipertensión en aproximadamente 0.05% de los pacientes. En promedio, 20% de los feocromocitomas son de índole familiar y se heredan de manera autosómica dominante. Los feocromocitomas heredados pueden acompañarse de la neoplasia endocrina múltiple (multiple endocrine neoplasia, MEN) de tipos 2A y 2B (cuadro 241-4). No identificado, el feocromocitoma puede originar consecuencias cardiovasculares fatales. Las manifestaciones clínicas, que incluyen la hipertensión, provienen predominantemente de un mayor nivel de catecolaminas circulantes, aunque algunos de los tumores en cuestión pueden secretar diversas sustancias vasoactivas de otro tipo. En un porcentaje pequeño de enfermos, la adrenalina es la catecolamina predominante que secreta el tumor, y el cuadro inicial en dichos pacientes puede ser hipotensión y no hipertensión. La sospecha inicial del diagnóstico se basa en los síntomas, el vínculo del feocromocitoma y otras enfermedades, o ambos factores (cuadro 241-4). Los métodos de laboratorio incluyen las mediciones de catecolaminas en orina o en plasma. El tamizado genético también permite evaluar individuos y parientes sospechosos de tener un feocromocitoma, vinculado con un síndrome familiar. La extirpación quirúrgica es el tratamiento definitivo del feocromocitoma y logra la cura en aproximadamente 90% de los pacientes.

CAUSAS DIVERSAS DE HIPERTENSIÓN Se ha identificado con frecuencia cada vez mayor la hipertensión causada por la apnea hípnica obstructiva (cap. 259). Independientemente de la obesidad, la hipertensión aparece en más de 50% de los sujetos con tal variante de apnea, que es la culminación grave de un síndrome de respiración perturbada durante el sueño. La intensidad de la hipertensión se relaciona con la gravedad de la apnea hípnica. En promedio, 70% de las personas con apnea hípnica obstructiva son obesos. También hay que pensar en la hipertensión vinculada con la apnea hípnica obstructiva en personas con hipertensión farmacorresistente y en pacientes con el antecedente de ronquidos. El diagnóstico se confirma por polisomnografía. En obesos,

la pérdida ponderal puede aliviar o curar la apnea hípnica y la hipertensión ligada a ella. La presión positiva continua de vías respiratorias (continuous positive airway pressure, CPAP) practicada durante el sueño es una terapia eficaz contra la apnea hípnica obstructiva. Con dicha técnica (CPAP), los hipertensos farmacorresistentes reaccionan mejor a los antihipertensivos.

La coartación de la aorta es la causa cardiovascular congénita más frecuente de hipertensión (cap. 229). Su incidencia de ataque es de uno a ocho casos por 1 000 neonatos vivos. Suele aparecer de manera esporádica pero afecta a 35% de niños con el síndrome de Turner.

Incluso si la lesión anatómica es corregida por algún medio quirúrgico en la lactancia, se sabe que 30% de los pacientes inclusive terminarán por mostrar hipertensión y están en peligro de aceleración de la arteriopatía coronaria y de sufrir episodios vasculares cerebrales agudos. Las personas con lesiones menos graves quizá sean diagnosticadas sólo en etapa joven de la vida adulta. Los signos físicos confirman el diagnóstico e incluyen disminución y retraso de pulsos femorales y un gradiente de la presión sistólica entre el brazo derecho y las extremidades pélvicas, y según el sitio de la coartación, entre el brazo derecho y el izquierdo. Se puede captar un soplo sistólico de carácter soplante en zonas interescapulares posteriores izquierdas. El diagnóstico se puede confirmar por medio de una radiografía de tórax y un ecocardiograma transesofágico. Entre las opciones terapéuticas están la reparación quirúrgica o la angioplastia con balón, con colocación de una endoprótesis endovascular o sin ella. Más adelante, muchos sujetos no alcanzan la esperanza normal de vida, pero pueden mostrar hipertensión persistente y fallecer por cardiopatía isquémica, hemorragia cerebral o un aneurisma aórtico.

Algunos trastornos endocrinos adicionales que incluyen enfermedades de tiroides y acromegalia causan hipertensión. La hipertensión diastólica leve suele ser consecuencia del hipotiroidismo, en tanto que el hipertiroidismo puede originar hipertensión sistólica. La hipercalciemia de cualquier origen, entre los cuales el más frecuente es el hiperparatiroidismo primario, origina hipertensión. El alza tensional puede depender de diversos fármacos que se obtienen con receta o sin ella.

HIPERTENSIÓN MONOGÉNICA Se han identificado formas raras de hipertensión monogénica (cuadro 241-4); se las puede identificar por sus fenotipos característicos, y en muchos casos el diagnóstico se confirma por análisis genético. Algunos defectos hereditarios en la biosíntesis y el metabolismo de esteroides suprarrenales originan hipertensión e hipopotasiemia inducidas por mineralocorticoides. En sujetos con deficiencia de 17 -hidroxilasa disminuye la síntesis de las hormonas sexuales y del cortisol (fig. 241-3). Como consecuencia, tales personas no llegan a la madurez sexual; los varones pueden mostrar inicialmente seudohermafroditismo y las mujeres amenorrea primaria y ausencia de los caracteres sexuales secundarios.

Disminuye la retroalimentación negativa inducida por el cortisol en la producción de ACTH en hipófisis, razón por la cual aumenta la síntesis de corticoesteroides estimulada por esta última hormona (ACTH) en sentido proximal al bloqueo enzimático. La hipertensión y la hipopotasiemia son consecuencias de la mayor síntesis de mineralocorticoides en sentido proximal al bloqueo enzimático, en particular desoxicorticosterona. La mayor producción de esteroides y la hipertensión, que es su consecuencia, pueden ser tratadas con bajas dosis de glucocorticoides. Una deficiencia de la 11 -hidroxilasa origina el síndrome suprarrenogenital con retención de sodio, alteración cuya frecuencia es de un caso por 100 000 neonatos vivos. El defecto enzimático mencionado hace que disminuya la síntesis de cortisol, aumente la de mineralocorticoides (como la desoxicorticosterona) y haya una desviación de la biosíntesis de corticoesteroides, a la vía de andrógenos. En la forma grave, el síndrome puede manifestarse en los comienzos de la vida, incluido el periodo neonatal, y se observa virilización y genitales ambiguos en las niñas y agrandamiento del pene en varones, y en niños de mayor edad, pubertad temprana y estatura corta. Otros de los signos iniciales si el problema se identifica por primera vez en la adolescencia o comienzos de la vida adulta son acné, hirsutismo e irregularidades menstruales. La hipertensión es menos frecuente en la forma de comienzo tardío. Los individuos con deficiencia de deshidrogenasa de 11 hidroxiesteroide tienen una menor capacidad de metabolizar el cortisol hasta su forma de metabolito inactivo, cortisona, y la hipertensión depende de la activación de los receptores de mineralocorticoides por el cortisol; el defecto puede ser hereditario o adquirido por el consumo de regaliz que contiene ácido glicirrízico. La misma sustancia está en la pasta de algunas marcas de tabaco para mascar. El defecto en el síndrome de Liddle (caps. 46 y 336) es consecuencia de la activación constitutiva de los conductos de sodio en epitelio (ENaC), sensibles a amilorida en la porción distal del túbulo renal, con lo cual la resorción de sodio es excesiva. El síndrome mejora con amilorida. La hipertensión exacerbada en el embarazo (cap. 7) depende de la activación del receptor de mineralocorticoides por parte de la progesterona. En promedio, 20% de los feocromocitomas son de índole familiar y pueden acompañarse de fenotipos característicos.

FIGURA 241-3.

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Defectos enzimáticos suprarrenales. DHEA, deshidroepiandrosterona.

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ESTUDIO DEL PACIENTE: Hipertensión

INTERROGATORIO La evaluación inicial del hipertenso debe incluir la anamnesis y la exploración física completas para confirmar el diagnóstico del problema, identificar otros factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, buscar alguna causa secundaria de hipertensión, detectar sus consecuencias y otros cuadros coexistentes en el aparato cardiovascular, valorar el modo de vida vinculado con la presión arterial e identificar las posibilidades de intervenciones.

Muchos hipertensos carecen de síntomas específicos atribuibles al incremento de la presión.

La cefalea, considerada vulgarmente como un signo de la mayor presión arterial por lo común aparece sólo en casos de hipertensión grave. De manera característica, la "cefalea por hipertensión" aparece en la mañana y se localiza en la región occipital. Otros síntomas inespecíficos que pudieran vincularse con la mayor presión arterial incluyen mareos, palpitaciones, fatiga fácil e impotencia. Al aparecer las manifestaciones mencionadas por lo común se relacionan con alguna enfermedad cardiovascular hipertensiva o son manifestaciones de hipertensión secundaria. En el cuadro 241-5 se incluyen las características sobresalientes que el médico debe buscar de manera específica al interrogar al hipertenso.

CUADRO 241-5 ANTECEDENTES IMPORTANTES DEL PACIENTE

MEDICIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL Las mediciones fiables de la presión arterial dependen de cuidar detalles de la técnica y de las circunstancias que privan en la evaluación. Normas recientes prohíben el uso de mercurio (en los esfigmomanómetros), por sus posibles efectos tóxicos; por esa razón, las mediciones en el consultorio se hacen con instrumentos aneroides. Sería interesante confirmar la exactitud de los aparatos automatizados. Antes de medir la presión el sujeto debe estar sentado y tranquilo durante 5 min en un sitio quieto y aislado con una temperatura ambiental cómoda. El centro del aparato (esfigmomanómetro) debe estar a nivel del corazón y la anchura del manguito inflable debe equivaler a 40%, como mínimo, de la circunferencia del brazo; dicho manguito debe abarcar, como mínimo, 80% de la circunferencia de esa zona. Es importante cuidar en detalle la colocación del manguito y del estetoscopio y la velocidad con que se desinfla el primero (2 mmHg/s). La presión sistólica es el primero de dos ruidos de Korotkoff regulares de "golpeteo" (como mínimo) y la diastólica es el punto en que se percibe el último ruido regular de Korotkoff. En la práctica corriente el diagnóstico de hipertensión por lo regular se basa en mediciones hechas en el consultorio con la persona sentada.

Los monitores ambulatorios de que se dispone están totalmente automatizados, usan la técnica oscilométrica y de manera típica están programados para hacer lecturas cada 15 a 30 min. Sin embargo, la medición de la presión con tales dispositivos no se utiliza sistemáticamente en la práctica diaria, y por lo común se reserva para individuos en quienes se sospecha hipertensión "artificial" por deficiencias humanas. El llamado Seventh Report of Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) ha recomendado también cuantificar en forma ambulatoria la resistencia al tratamiento, la hipotensión sintomática, la insuficiencia del sistema autónomo y la hipertensión episódica.

EXPLORACIÓN FÍSICA El médico debe observar la complexión (hábito corporal) que incluya peso y talla. En la primera medición debe cuantificarse en ambos brazos la presión arterial, de preferencia en las posiciones de decúbito, sedente y de pie, en busca de hipotensión postural. Incluso si el pulso femoral es normal a la palpación habrá que medir una vez como mínimo la presión arterial en la extremidad pélvica en quienes se identifique hipertensión antes de los 30 años.

También hay que registrar la frecuencia cardiaca. Los sujetos hipertensos tienen una mayor prevalencia de fibrilación auricular. En el cuello habrá que buscar agrandamiento de la glándula tiroides, por medio de palpación y también se harán evaluaciones en busca de

hipotiroidismo e hipertiroidismo. El estudio de los vasos sanguíneos puede aportar datos de alguna enfermedad vascular oculta y debe incluir el examen del fondo de ojo, auscultación en busca de soplos en las arterias carótida y femoral, y palpación de los pulsos en arterias femoral y pedia. La retina es la única capa histológica en la que es posible observar directamente arterias y arteriolas. La hipertensión y la enfermedad ateroesclerótica, al agravar su intensidad, hacen que entre los cambios progresivos en el fondo de ojo estén intensificación del reflejo luminoso arteriolar, defectos en los cruces arteriovenosos, hemorragias y exudados, y en sujetos con hipertensión maligna, papiledema. La exploración del corazón puede indicar que hay un segundo ruido intenso por cierre de la válvula aórtica y cuarto ruido (galope S4), atribuido a que la aurícula se contrae contra un ventrículo izquierdo poco flexible. La hipertrofia de ventrículo izquierdo se detecta por el impulso apical agrandado, sostenido y desplazado en sentido lateral. Un soplo abdominal, en particular aquel que se lateraliza y se extiende de la sístole a parte de la diástole, plantea la posibilidad de hipertensión renovascular. Es posible palpar en el abdomen los riñones de individuos con nefropatía poliquística. En la exploración física se valorarán también los signos de insuficiencia cardiaca congestiva y se hará un examen del sistema nervioso.

MÉTODOS DE LABORATORIO En el cuadro 241-6 se listan los estudios recomendados de laboratorio en la evaluación inicial de los pacientes hipertensos. Si hay la indicación clínica de que a partir de que el enfermo consume un nuevo antihipertensivo lo repita anualmente o con mayor frecuencia, se repetirán las mediciones de la función renal, el nivel de electrólitos séricos, la glucemia con sujeto en ayuno y el nivel de lípidos. Estudios más amplios de laboratorio pueden ser apropiados en individuos con hipertensión al parecer farmacorresistente, o cuando la evaluación clínica sugiere una forma secundaria de hipertensión.

CUADRO 241-6 PRUEBAS BÁSICAS DE LABORATORIOPARA EVALUACIÓN INICIAL

HIPERTENSIÓN: EL TRATAMIENTO

MODIFICACIONES EN EL MODO DE VIDA Las modificaciones en el modo de vida que mejoren la presión arterial tienen consecuencias para la prevención y el tratamiento de la hipertensión. Se recomiendan las modificaciones en el modo de vida que se orientan a la salud en personas con la fase prehipertensiva y como complemento de la farmacoterapia en individuos hipertensos. Dichas intervenciones deben ocuparse del riesgo global de enfermedades cardiovasculares. La trascendencia de las intervenciones en el modo de vida en la presión arterial es más intensa en sujetos con hipertensión, pero en estudios por lapsos breves se ha demostrado que la pérdida ponderal y la disminución del cloruro de sodio en alimentos evitan que surja la hipertensión. En individuos hipertensos, incluso si con las intervenciones anteriores no se logra una disminución suficiente de la presión arterial para no recurrir a fármacos, se puede disminuir el número de medicamentos o las dosis necesarias para el control de la presión. Las modificaciones alimentarias que disminuyen de manera eficaz la presión arterial son la pérdida ponderal, el menor consumo de sal de mesa, mayor consumo de potasio, moderación en el consumo de bebidas alcohólicas y un esquema global de dietas sanas (cuadro 241-7).

CUADRO 241-7 MODIFICACIONES EN EL MODO DE VIDA PARA COMBATIR LA HIPERTENSIÓN

CUADRO 241-7 MODIFICACIONES EN EL MODO DE VIDA PARA COMBATIR LA HIPERTENSIÓN

Disminución ponderal

Alcanzar y conservar BMI <25 kg/m2

Disminución de sodio en los alimentos

Menos de 6 g de cloruro de sodio al día

Adaptación de un plan Dieta abundante en frutas, verduras y consumo de productos alimentario de tipo DASH lácteos con poca grasa con un menor contenido de grasas saturadas y totales Moderación en el consumo de alcohol

Para personas que ingieren bebidas alcohólicas habrá que consumir dos raciones (copas) o menos al día en varones, y una ración o menos al día en mujeres

Actividad física

Actividad aeróbica regional como la marcha acelerada durante 30 min/día

Nota: BMI, índice de masa corporal (body mass index); DASH, Dietary Approaches to Stop Hypertension.

La prevención y el tratamiento de la obesidad son importantes para aminorar la presión arterial y el peligro de enfermedades cardiovasculares. En investigaciones por lapsos breves, incluso la pérdida ponderal no significativa puede hacer que disminuya la presión arterial y aumente la sensibilidad a la insulina. Se han observado disminuciones promedio de 6.3/3.1 mmHg, con disminución en el peso medio de 9.2 kg. Las actividades físicas regulares facilitan la disminución ponderal y la presión arterial y aminoran el riesgo global de enfermedades cardiovasculares. La presión arterial puede disminuir con 30 min de actividad física moderadamente intensa como trotar (en forma acelerada) seis a siete días a la semana o por ejercicios más intensos y menos frecuentes.

Se observa variabilidad individual en la sensibilidad de la presión arterial al cloruro de sodio, que pudiera tener bases genéticas. La disminución de la presión arterial al limitar el consumo diario de cloruro de sodio a 4.4 a 7.4 g (75 a 125 meq), según los resultados de un metaanálisis, permite la disminución tensional de 3.7 a 4.9/0.9 a 2.9 mmHg en hipertensos y disminuciones menores en individuos normotensos. Las dietas con deficiencia de potasio, calcio y magnesio al parecer guardan relación con mayores presiones arteriales y una prevalencia más alta de hipertensión. La razón sodio/potasio en orina es un elemento de correlación más potente con la presión arterial, que los solos niveles de sodio o potasio. El complemento con potasio y calcio ha generado efectos antihipertensivos inconstantes y modestos, e independientemente de la presión arterial, el complemento con potasio quizá se vincule con disminución de la mortalidad por accidente vascular cerebral. El consumo de alcohol en individuos que consumen tres o cuatro "tragos" o copas de bebida al día (una copa corriente contiene en promedio 14 g de etanol), se acompaña de mayor presión arterial y el aplacamiento del consumo de alcohol se acompaña de disminución de la presión. No se han definido los mecanismos por los que el potasio, el calcio y el alcohol de la alimentación pudieran afectar la presión arterial.

El estudio DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) demostró convincentemente que

el consumo de una dieta con abundancia de frutas, verduras y pocos productos lácteos, durante ocho semanas, disminuye la presión arterial en individuos cuya presión está en el límite alto de lo normal o tienen hipertensión mínima. Disminuir el consumo diario de cloruro de sodio a menos de 6 g (100 meq) aumentó el efecto de la dieta comentada en la presión arterial. Las frutas y las verduras son fuentes ricas de potasio, magnesio y fibra vegetal y los productos lácteos son fuente importante de calcio.

FARMACOTERAPIA Se recomienda la administración de fármacos en sujetos cuya presión arterial sea de 140/90 mmHg o mayor. La magnitud del beneficio obtenido de los antihipertensivos depende del grado de disminución de la presión arterial. Bajar la presión sistólica 10 a 12 mmHg y la diastólica, 5 a 6 mmHg, permite disminuciones del riesgo relativo de accidente vascular cerebral, 35 a 40%, y en el caso de CHD, 12 a 16%, en término de cinco años de iniciar el tratamiento. El peligro de insuficiencia cardiaca disminuye más de la mitad. Se observa variación importante en las respuestas individuales a clases diferentes de antihipertensivos y la magnitud de la respuesta a cualquier fármaco sólo pudiera disminuir por la activación de mecanismos contrarreguladores que se oponen al efecto hipotensor del agente. Por tal razón, habrá que individualizar el agente antihipertensivo escogido y las combinaciones seleccionadas, y en ello se tomarán en consideración edad, intensidad de la hipertensión, otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, cuadros coexistentes y aspectos prácticos vinculados con costo, efectos adversos y frecuencia de dosificación (cuadro 241-8).

CUADRO 241-8 EJEMPLOS DE FÁRMACOS INGERIBLES PARA TRATAR LA HIPERTENSIÓN

Diuréticos Los tiazídicos en dosis pequeñas suelen utilizarse como agentes de primera línea, solos o combinados con otros antihipertensivos. Las tiazidas inhiben la bomba de sodio y cloruro en la porción distal del túbulo contorneado, y con ello incrementa la extracción de sodio. A largo plazo también pueden actuar como vasodilatadores. Las tiazidas son inocuas, eficaces y baratas y aminoran el número de problemas clínicos agudos; tienen un efecto hipotensor aditivo si se combinan con bloqueador beta, inhibidores de ACE o bloqueadores del receptor de angiotensina. A diferencia de ello, es menos eficaz añadir un diurético a un bloqueador de conductos de calcio. Las dosis usuales de hidroclorotiazida van de 6.25 a 50 mg/día. Ante la mayor incidencia de efectos metabólicos adversos (hipopotasiemia, resistencia a la insulina e hipercolesterolemia), por lo común no se recomiendan dosis mayores. La amilorida y el triamtereno, dos diuréticos que ahorran potasio, actúan al inhibir los conductos sódicos del epitelio en la zona distal de la nefrona. Tales agentes son antihipertensivos débiles, pero se pueden combinar con un tiazídico para evitar la hipopotasiemia. El objetivo farmacológico principal de la acción de los diuréticos con la actividad en asa de Henle es el cotransportador de Na+-K+-2Cl– en la rama gruesa ascendente del asa de Henle. Los diuréticos con acción en dicha asa por lo común se reservan para personas hipertensas con menor filtración glomerular [que se refleja en nivel de creatinina sérica >220

mol/L (>2.5 mg/100 ml)],

insuficiencia cardiaca congestiva o retención de sodio y aparición de edema, por otras causas, como la administración de un vasodilatador potente como el minoxidilo.

Bloqueadores del sistema renina-angiotensina Los inhibidores de ACE disminuyen la producción de angiotensina II, aumentan los niveles de bradicinina y aminoran la actividad del sistema nervioso simpático. Con los bloqueadores del receptor de angiotensina II hay un bloqueo selectivo de los receptores AT 1 y el efecto de la

angiotensina II en los receptores AT2 no bloqueados puede intensificar el efecto hipotensor.

Las dos clases de agentes son antihipertensivos eficaces que pueden utilizarse solos o combinados con diuréticos, antagonistas de calcio y agentes bloqueadores alfa. Entre los efectos adversos de los inhibidores de ACE y los bloqueadores del receptor de angiotensina están insuficiencia renal funcional por dilatación de la arteriola eferente renal en un riñón con una lesión estenótica en la arteria renal. Otras situaciones predisponentes a la insuficiencia mencionada inducida por los agentes en cuestión incluyen deshidratación, CHF y el empleo de antiinflamatorios no esteroideos. En aproximadamente 15% de los enfermos surge tos seca y el angioedema aparece en menos de 1% de individuos que reciben inhibidores de ACE. El angioedema surge con mayor frecuencia en personas de extracción asiática y más comúnmente en afroestadounidenses que en personas de raza blanca. La hiperpotasiemia por aldosteronismo es una reacción adversa ocasional de los inhibidores de ACE y los bloqueadores del receptor de angiotensina.

Antagonistas de aldosterona La espironolactona es un antagonista no selectivo de aldosterona que puede utilizarse solo o combinado con un diurético tiazídico. Pudiera ser un agente particularmente eficaz en individuos con hipertensión esencial hiporreninémica; hipertensión resistente y aldosteronismo primario. En sujetos con CHF, las dosis pequeñas de espironolactona disminuyen la mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca si se agregan a la terapia corriente a base de inhibidores de ACE, digoxina y diuréticos con acción en asa de Henle. La espironolactona se liga a la progesterona y a los receptores de andrógeno, razón por la cual sus reacciones adversas pueden incluir ginecomastia, impotencia y anormalidades menstruales. La eplerenona, agente nuevo, no causa tales reacciones y es un antagonista selectivo de aldosterona. En Estados Unidos en fecha reciente se aprobó su uso para tratar la hipertensión.

Bloqueadores beta Los bloqueadores del receptor adrenérgico beta pueden disminuir la presión arterial al aminorar el gasto cardiaco, al lentificar la frecuencia cardiaca y disminuir la contractilidad del corazón. Otros mecanismos propuestos por los cuales los bloqueadores beta disminuyen la presión arterial incluyen su efecto en el sistema nervioso central e inhibición de la liberación de renina. Los bloqueadores beta son particularmente eficaces en personas hipertensas con taquicardia, porque su potencia hipotensora es intensificada por la administración conjunta de un diurético. En dosis menores algunos bloqueadores de esta categoría inhiben de manera selectiva los receptores cardiacos 2

1

y tienen menor influencia en los receptores

en las células de músculo de fibra lisa de bronquios y vasos; sin embargo, al parecer no

existe diferencia alguna en las potencias antihipertensoras de bloqueadores beta cardioselectivos y no selectivos. Algunos bloqueadores de esta categoría tienen actividad simpaticomimética intrínseca, pero no se sabe si ello constituye una ventaja o una desventaja global en la cardioterapia. Los bloqueadores beta sin actividad simpaticomimética intrínseca disminuyen la frecuencia de muerte repentina, mortalidad global e infarto recurrente del miocardio. En individuos con CHF se ha demostrado que los bloqueadores beta aminoran los peligros de hospitalización y mortalidad. El carvedilol y el labetalol bloquean ambos receptores beta y los receptores adrenérgicos alfa periféricos. No se ha dilucidado la ventaja posible de combinar los bloqueos adrenérgicos beta y alfa para combatir la hipertensión.

Bloqueadores adrenérgicos alfa

A nivel postsináptico los antagonistas selectivos de adrenorreceptores alfa disminuyen la presión arterial al aminorar la resistencia vascular periférica. Constituyen antihipertensivos eficaces, solos o combinados con otros agentes. Sin embargo, en investigaciones en hipertensos no se ha demostrado que el bloqueo alfa aminore las cifras de mortalidad y morbilidad cardiovasculares o que brinde la misma protección contra CHF, respecto a otras categorías de antihipertensivos. Los agentes mencionados también son eficaces para tratar síntomas de la zona baja de vías urinarias en varones con hipertrofia prostática. Los antagonistas de adrenorreceptores alfa no selectivos se ligan a receptores postsinápticos y presinápticos y se utilizan preferentemente para tratar a individuos con feocromocitoma.

Simpaticolíticos Los agonistas

2

simpáticos de acción central disminuyen la resistencia periférica al inhibir la

corriente simpática de salida. Pueden ser particularmente útiles en sujetos con neuropatía autonómica que muestran grandes variaciones en la presión arterial por desnervación de baroreceptores. Entre sus inconvenientes están somnolencia, xerostomía e hipertensión de rebote al interrumpir su uso. Los simpaticolíticos periféricos aminoran la resistencia periférica y la constricción venosa al agotar la reserva de noradrenalina en las terminaciones nerviosas. Los antihipertensivos pueden ser eficaces, pero su utilidad es mermada por la hipotensión ortostática, la disfunción sexual e innumerables interacciones medicamentosas.

Bloqueadores de conductos de calcio Los antagonistas de calcio disminuyen la resistencia vascular por medio del bloqueo de los Lconductos, lo que aminora el nivel de calcio intracelular y aplaca la vasoconstricción.

Constituyen un grupo heterogéneo de agentes que incluyen fármacos en las tres clases siguientes: fenilalquilaminas (verapamilo), benzodiazepinas (diltiazem) y 1,4-dihidropiridinas (similares a nifedipina). Solos o combinados con otros agentes (inhibidores de ACE, bloqueadores beta, bloqueadores adrenérgicos

1)

los antagonistas de calcio aminoran

eficazmente la presión arterial; sin embargo, no se sabe si la adición de un diurético a un bloqueador de calcio disminuye todavía más la presión arterial. Los efectos adversos como hiperemia facial, cefalea y edema con el empleo de dihidropiridina dependen de su potencia como dilatadores de arteriolas; el edema proviene de un incremento en los gradientes de presión transcapilar, y no de la retención neta de sodio y agua.

Vasodilatadores directos Disminuyen la resistencia periférica y de manera concomitante activan mecanismos que protegen la presión arterial, en particular el sistema nervioso simpático, el sistema de renina-angiotensina-aldosterona y la retención de sodio. Por lo común, no se les considera agentes de primera línea, pero son más eficaces si se agregan a una combinación que incluya un diurético y un bloqueador beta. La hidralazina es un vasodilatador directo potente que posee acciones antioxidantes y de intensificación del óxido nítrico, y el minoxidilo es un fármaco particularmente potente, y se le usa más a menudo en individuos en insuficiencia renal que son refractarios a los demás fármacos. La hidralazina pudiera inducir un síndrome similar al lupus y los efectos adversos del minoxidilo incluyen hipertricosis y derrame pericárdico.

COMPARACIONES DE ANTIHIPERTENSORES Con base en la acumulación de resultados de investigaciones clínicas, los datos de metaanálisis sobre la eficacia de clases diversas de antihipertensores, sugieren que poseen efectos hipotensores esencialmente equivalentes, las siguientes seis clases principales de

ellos cuando se utilizan solos: diuréticos tiazídicos, bloqueadores beta, inhibidores de ACE, bloqueadores del receptor de angiotensina II, antagonistas de calcio y bloqueadores

2.

En

promedio, las dosis corrientes de casi todos los antihipertensores disminuyen la presión arterial 8 a 10/4 a 7 mmHg; sin embargo, puede haber diferencias en la reactividad entre los subgrupos. Las personas más jóvenes pueden reaccionar mejor a los bloqueadores beta y los inhibidores de ACE, en tanto que aquellos que tienen más de 50 años quizá reaccionen mejor a diuréticos y antagonistas de calcio. Se observa una relación limitada entre el nivel de renina plasmática y la respuesta en la presión arterial. Los sujetos con hipertensión hiperreninémica pudieran reaccionar mejor a inhibidores de ACE y a bloqueadores del receptor de angiotensina II, que a otras clases de agentes, en tanto que los enfermos de hipertensión hiporreninémica reaccionan mejor a los diuréticos y a los antagonistas de calcio.

Los afroestadounidenses hipertensos tienden a mostrar hiporreninemia y pueden necesitar dosis mayores de ACE y bloqueadores del receptor de angiotensina II que los individuos de raza blanca, para control tensional óptimo, aunque dicha diferencia queda anulada cuando se combinan los agentes mencionados con un diurético. Los bloqueadores beta al parecer también son menos eficaces que los diuréticos tiazídicos en la etnia afroestadounidense y otras.

En diversas investigaciones en seres humanos se ha evaluado la posibilidad de que las distintas clases de antihipertensores brinden efectos protectores en el árbol cardiovascular y los riñones, que no sean totalmente explicados por su capacidad hipotensora. Los inhibidores de ACE pudieran tener ventajas particulares más allá del control tensional, para disminuir los "puntos finales" del aparato cardiovascular y de riñones. Los inhibidores de ACE y los bloqueadores del receptor de angiotensina II disminuyen la proteinuria y retardan la progresión de la insuficiencia renal en nefrópatas diabéticos y no diabéticos. El efecto renoprotector de tales agentes en comparación con otros antihipertensores es menos obvio en rangos más bajos de presión arterial. En hipertensos y en normotensos los inhibidores de ACE mejoran los síntomas y el peligro de fallecimiento por CHF y también la morbilidad y la mortalidad en el individuo que ha sufrido un infarto del miocardio. Se han observado, asimismo, con el empleo de los bloqueadores del receptor de angiotensina II, beneficios similares en la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares en sujetos con CHF. Los inhibidores de ACE brindan mayor protección coronaria que los bloqueadores de los canales del calcio, en tanto que estos últimos protegen más contra el accidente vascular cerebral que los inhibidores mencionados o los bloqueadores beta.

En muchas personas con hipertensión e insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica, diastólica o de ambos tipos, se recomienda utilizar diuréticos, inhibidores de ACE o antagonistas del receptor de angiotensina II y los bloqueadores beta para mejorar la supervivencia. La presión arterial óptima que debe alcanzarse en individuos en insuficiencia cardiaca no se ha definido; sin embargo, un objetivo razonable sería la presión más baja que no conlleve signos de deficiencia de riego sanguíneo.

En un resumen reciente se compararon los resultados de 15 grandes investigaciones clínicas, sobre los efectos del tratamiento antihipertensor con diferentes clases de agentes, en la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares. En 13 de los estudios en cuestión la incidencia de problemas cardiovasculares agudos fue similar entre los grupos de tratamiento, y en los dos estudios restantes la diferencia apenas si alcanzó significación importante. Es posible que las diferencias farmacodependientes en los resultados cardiovasculares sean mínimas en los estudios grandes mencionados, por factores como la deserción de pacientes, "cruzamiento" no planeado de individuos entre uno y otro grupos, e insuficiente potencia

estadística para detectar diferencias de subgrupos. Sin embargo, se advierte que los más grandes efectos protectores en árbol cardiovascular y riñones de los antihipertensivos dependen del control adecuado de la hipertensión que ellos logran.

OBJETIVOS DE LA TERAPIA ANTIHIPERTENSORA EN LA PRESIÓN ARTERIAL Con base en datos de investigaciones clínicas, la máxima protección contra la combinación de puntos finales cardiovasculares se logra con presiones menores de 135 a 140 mmHg en lo que toca a la sistólica y <80 a 85 mmHg en lo referente a la diastólica. Sin embargo, el tratamiento no ha aminorado el riesgo de enfermedades cardiovasculares que priva a nivel de personas no hipertensas. En diabéticos, personas con CHD, nefropatías crónicas o que tienen otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular adicionales, habría que plantear objetivos tensionales más intensivos para control de la presión arterial (como la presión arterial <130/80 mmHg medida en el consultorio o en una clínica). En diabéticos, el control eficaz de la presión arterial aminora el peligro de hechos cardiovasculares agudos y muerte, así como el peligro de enfermedad microvascular (nefropatía, retinopatía). La disminución de riesgos es mayor en diabéticos que en no diabéticos.

Para alcanzar los objetivos tensionales recomendados, la mayoría de hipertensos necesitarán recibir más de un fármaco. A menudo se necesitan tres medicamentos o más en los diabéticos y en los que tienen insuficiencia renal. En el caso de casi todos los agentes la disminución de la presión con dosis que son la mitad de las corrientes es solamente 20% menos, en promedio, que con las dosis corrientes. Las combinaciones adecuadas de agentes con las dosis menores pudieran tener efectos aditivos o casi aditivos en la presión arterial, con una menor incidencia de reacciones adversas.

A pesar de preocupaciones teóricas en cuanto a disminuir la corriente sanguínea en cerebro, coronarias y riñones con la administración intensiva de antihipertensores, en investigaciones en seres humanos no se han observado pruebas de un fenómeno de "curva J", es decir, con las disminuciones tensionales alcanzadas en la práctica clínica al parecer no existe un umbral inferior para que se agrave el riesgo cardiovascular. Incluso en personas con hipertensión sistólica aislada, la disminución ulterior de la diastólica no es lesiva. Sin embargo, es escasa la información en cuanto a la razón de riesgo/beneficio de los antihipertensores en sujetos mayores de 80 años, y en dicha población, quizá convenga disminuir poco a poco la presión hacia niveles menos agresivos de control buscados.

El término hipertensión resistente incluye a sujetos con presiones persistentes mayores de 140/90 mmHg a pesar de recibir tres o más antihipertensores que incluyen un diurético, en combinación razonable y en dosis completas. La hipertensión resistente o difícil de controlar es menos frecuente en personas >60 años que en individuos más jóvenes. La hipertensión resistente pudiera depender de "seudorresistencia" (en el consultorio, presiones altas y en el hogar presiones más bajas), falta de cumplimiento del tratamiento, causas identificables de hipertensión (incluidos obesidad y consumo excesivo de bebidas alcohólicas) y el uso de muy diversos fármacos que se adquieren con receta o sin ella (cuadro 241-3). En raras ocasiones, la seudohipertensión en ancianos pudiera depender de la incapacidad de medir con toda exactitud la presión arterial en arterias fuertemente escleróticas. El problema lo sugiere el hecho de que el pulso radial siga siendo palpable a pesar de la oclusión de la arteria humeral por el manguito (maniobra de Osler). La presión arterial real puede evaluarse por medición intraarterial directa. La evaluación de individuos con hipertensión resistente debe incluir la medición seriada de la presión en el hogar, para saber si las presiones medidas en el

consultorio representan la presión usual. Hay que emprender una evaluación más extensa en busca de la forma secundaria de hipertensión, si no se identifica otra explicación de la resistencia hipertensora.

URGENCIAS HIPERTENSORAS En Estados Unidos es probable que la disponibilidad amplia de antihipertensores haya disminuido el número de sujetos que acuden por primera vez al médico con "niveles de crisis tensional". Muchos de los enfermos que acuden por primera vez con hipertensión intensa la tienen desde mucho tiempo atrás (crónica), y en ausencia de daño agudo de órgano terminal, la disminución precipitada de la presión puede acompañarse de morbilidad notable y es mejor no hacerla de esa manera. El elemento clave para el tratamiento fructífero de la hipertensión grave es diferenciar una crisis, de una urgencia hipertensora. El grado de daño del órgano efector y no el nivel de la sola presión es el elemento que rige la rapidez con que debe disminuirse la presión arterial. Los cuadros 241-9 y 241-10 incluyen diversas urgencias de tipo hipertensor y las terapias recomendadas.

CUADRO 241-9 FÁRMACOS PARENTERALES PREFERIDOS EN URGENCIAS HIPERTENSORAS ESCOGIDAS CUADRO 241-10 DOSIS INTRAVENOSAS CORRIENTES DE ANTIHIPERTENSORESUTILIZADOS EN URGENCIAS POR HIPERTENSIÓNa La hipertensión maligna es un síndrome que incluye el incremento repentino de la presión arterial en un sujeto con hipertensión primaria o que depende del comienzo repentino del alza tensional en una persona que era normotensa. El nivel absoluto de la presión no tiene tanta importancia como la rapidez con que aumenta. En lo que toca al aspecto histopatológico, dicho síndrome se acompaña de vasculitis necrosante difusa, trombos arteriolares y depósito de fibrina en paredes de arteriolas. Se ha observado necrosis fibrinoide en las arteriolas de riñones, encéfalo, retina y otros órganos. En lo tocante a su aspecto clínico, el síndrome se identifica por la retinopatía progresiva (espasmo arteriolar, hemorragias, exudados y edema de la papila), deterioro de la función renal con proteinuria, anemia hemolítica microangiopática y encefalopatía. En los pacientes en cuestión, entre las preguntas de anamnesis deben estar aquellas relacionadas con el consumo de inhibidores de monoaminooxidasa y productos excitantes como la cocaína y las anfetaminas.

Es importante disminuir de manera rápida la presión arterial en sujetos con encefalopatía hipertensora, pero existen riesgos inherentes de las medidas francamente agresivas. En individuos hipertensos, los límites superior e inferior de la autorregulación de la corriente sanguínea cerebral cambian a niveles mayores de presión y la disminución rápida de la presión a niveles por debajo del límite inferior de autorregulación pudieran desencadenar isquemia o infartos cerebrales como consecuencia de disminución de la corriente encefálica.

La corriente renal y coronaria también puede disminuir con tratamiento francamente intensivo e inmediato. El objetivo inicial de la terapia es disminuir la presión arterial media, a cifras que no excedan de 25% en término de minutos a 2 h, o que la presión quede en límites de 160/100 a 110 mmHg; ello puede lograrse con nitroprusiato por vía intravenosa (IV), vasodilatador de corta acción con un comienzo de acción rápido que permite el control de la presión arterial, minuto a minuto. El labetalol y la nicardipina parenterales también son agentes eficaces para tratar la encefalopatía por hipertensión.

En personas con hipertensión maligna sin encefalopatía ni otro problema catastrófico agudo, es preferible reducir la presión arterial en el curso de horas y no en minutos. El objetivo pudiera lograrse de manera eficaz en la fase inicial con la dosificación frecuente de agentes

ingeribles de acción breve como captoprilo, clonidina o labetalol.

Los incrementos transitorios y agudos de la presión arterial que duran días o semanas suelen aparecer después de accidentes trombóticos o hemorrágicos. La autorregulación de la corriente cerebral disminuye en tejido encefálico isquémico y a veces se necesitan mayores presiones arteriales para conservar el flujo sanguíneo cerebral. No se han definido objetivos tensionales específicos en sujetos con problemas cardiovasculares agudos, pero será mejor evitar las disminuciones excesivas de la presión arterial. Con la mayor disponibilidad de mejores métodos para medir el flujo sanguíneo cerebral (tecnología de CT), están en marcha estudios para evaluar los efectos de diferentes clases de antihipertensores en la presión arterial y en el flujo cerebral después de un accidente vascular cerebral agudo. En la actualidad, en ausencia de otras complicaciones para el tratamiento inmediato (agudo), una directriz recomendada en individuos con infarto cerebral que no son candidatos para recibir trombolíticos es emprender el uso de antihipertensores sólo en aquellos con presión sistólica >220 mmHg o diastólica >130 mmHg. Si no se utilizan trombolíticos, la presión recomendada para alcanzar como objetivo es <185 mmHg para la sistólica y <110 mmHg para la diastólica. En sujetos con accidente hemorrágico, las directrices sugeridas para emprender el uso de antihipertensores son: sistólica >180 mmHg o diastólica >130 mmHg. No hay consenso respecto al tratamiento de la hipertensión después de hemorragia subaracnoidea. Conviene la disminución cauta de la presión arterial si la presión media es >130 milímetros de mercurio.

Además del feocromocitoma, una crisis adrenérgica por exceso de catecolaminas pudiera provenir de una sobredosis de cocaína o de anfetaminas, interrupción del uso de clonidina, lesiones agudas de la médula espinal y una interacción de compuestos que contienen tiramina con los inhibidores de la monoaminooxidasa. Los pacientes en tales casos pueden ser tratados con fentolamina o nitroprusiato.