Contención mecánica by Jesus Ramos-Brieva

PSIQUIATRIA MEDICA

MASSON

COTECCIÓN

PSIQUIATRÍA

Dirigida por:

|erónimo

844580618 844580664 84458068i

Bobes: Prevenciónde las conductassuicidasv parasuicidas Bobes-Larenzoi Éxtasis(MDMA): Un aboráu¡. .o-prehensivo y agentesbiológicos:Enfermedadessomáticas,fármacos, García Toro: Psicopatología drogasy tóxicos inductores de trastornosmentales Ramos Brieva: Contención mecánica.Restricciónde movimientos y aislamiento: Manual de uso y protocolosde procedimiento Sáiz: Esqutzofrenia:Enfermedad dei cerebroy reto social Vieta: Abordaie actuai de los trastornos biooÍares

844580814 844580771 B445B0BI2

MÉDICA

Sáiz Ruiz

OTRAS OBRAS DEt FONDO EDITORIAL 844580770 844580742 844580699

Agüera: Demencia. Una aproximación práctica Alberca: Demencias:diagnósticoy tratamiento Bernardo: Trastornosde la personalidad.Evaiuaciónv tratamiento i

Bibüoteca del DSM-IV 844580297 844580398 844580329 844580382 844580336 844580408 844580363 844580380 844580433 844580470 844580589

844580659 844580736 844580600 844580669 844580318 844580746 844580698 844580717 844580705 844580445 844580518 844580606 844580713 844580620

DSM-[V': Manual diaenósticov estadístrcocielos trastornosmentales DSM-IV': Manuai diagnósticoy estadístrcode ios trastornosmentaies (versronelectronrca) DSM-IV': Breviario:Criteriosdiagnósticos(encuadernación en rústica) DSM-IV': Breviario: Criterios diagnósticos(encuadernaciónen espiral) DSM-IV': Libro de casos(Spitzer) DSM-IV': Manual de diagnósticodiferencial(First) DSM-tV'o: La entrevistaclínica.Tomo I. tundamentos (Othmer) DSM-[V": La entrevistaclíruca.Tomo II. Ei pacientedifícil (Othmer) DSM-IV": Atención primaria (DMS-|V'-AP) DSM-[V': Guía de uso (Frances) DSM-IV': Estudio de casos.Guía ciínicapara eidiagnósticodiferenciai(trances-Ross)

Birkett: Psiquiatríaclínicay accidentevascularcerebral Cen¡era-Roca, Fobia sociál Chinchilla: Tratamiento de las depresrones Durante-Noya: Terapia ocupacionalen salud mental: principios y práctica Ey-Bernard-Brisset: Tratado de psiquiatría(Bi ed.) Fernández-Turón: Trastornosde la alimentación.Guía básicade tratamienro en anorexiay bulimia García-Camba: Psiquiatríav SIDA Gil: Neuropsicolosía^ Habib: Basesneuiológicasde las conductas feammet: Manual de psicologíamédica Millon: Trastornosde la personalidad:Más allá delDSM-[V' Schramm: Psicoterapiarnterpersonal Toro: Psicofarmacologíaclínica de la infancia y la adolescencia Vallejo: Introducción a la psicopatologíay la psiquiatría(ai ed.)

PSIQUIATRIA MEDICA Dirigido por

Jerónimo Sóiz Ruiz Profesor Titulor de Psiquiofrío, deAlcoló; Fqcultod deMedicino, Universidod y Coiol,Modrid Hospitol Romón dePsiquiokío, JebdeServicio

mecónicq Contención Restricción de mov¡mientos y oislqmiento Monuolde usoy protocolos de procedimienio' Jesús Anfonio Romos Brievo de Colidod, MédicoAdiuntoy Coordinodor HospitolRomóny Coiol,Modrid; Serviciode Psiquiohío, Profesor Asociodode Psiquiokío, Focultod de Medicino, Universidod de Alcoló

rnAssoN , 5.A. Barcelona- Madrid- Paris- Milano- Asunción- Bogotá- BuenosAires- Caracas Lima - Lisboa- México- Montevideo- Panamá- Quito - Rio de Janeiro San José de Costa Rica- San Juan de PuertoRico - Santiagode Chile

MASSON,S,A. Ronda Ceneral lütre,I49 - 08022Barcelona MASSON,S.A. ParisCedex06 I20,Bd. Saint-Germain-75280 MASSON S.P.A. Via F.lliBressan,2 - 20126Milano

Reservados todoslos derechos. No puedereproducirse,almacenarseen un sistemade recuperación o transmitirseen forma algunapor medio de cualquierprocedimiento, seaéstemecánico,electrónico,de fotocopia,grabacióno cualquierotro, sin el previo permiso escritodel editor y del autor.

@ 1999. JesúsAntonio RamosBrieva (de los contenidosrtexto, tablas,figurasy formularios) A 1999.MASSON,S.A.(dela presenteedición) RondaGenerallütre,I49 - Barcelona(España) ISBN84-458-0814-1 D epósitoLegal:B-t2.7 43-1999 Composicióny compaginación:AJM ServeisEditorials Impresión:Liberdúplex,S.L.- Constitució,19- Barcelona(1999) Printedin Spain

Prólogo Conozcoa JesúsRamosdesdela época, ya\elana,en que compartimosnuestra formación como psiquiatrasen la Cátedradel desaparecidoProf.JuanJosé López Ibor. Ya entoncestuvimos ocasiónde colaboraren algunostrabajosy pude comprobaralgunasde las extraordinariascualidadesque le distinguen.Así, añosmás tatde,en un momento en el que apenaseranaccesibles los ordenadores,y los conocimientosen estadística y metodologíaeran un bien escaso,no me sorprendióque Jesúsasumieratareasde investigaciónen el recténcreado Instituto de SaludMental de Madrid. Hacepocosañostuve la suertede volver a contarcon su ayuda,al trasladarseal Serviciode Psiquiatríadel HospitalRamóny Cajal.f)esdesu incorporación ha sido constantesu aportaciónal desarrollode las actividadesdocentes,investigadorasy asistenciales, destacandosu iabor como Coordinadorde Calidad. Estecometido,que es consecuencia de la implantaciónen el Hospital de las estrategiasde mejora de la calidad,ampliamenteaceptadascomo motor de superación en las organizaciones, ha incluido entre susfuncionesla implementación de un protocolo para las situacionesen que se precisaraia contenciónmecánica. Setratabade una propuestade la Dra. Victoria Ureña (Coordinadorade Calidad del Hospital),con la intención de serluego puestaen práctica,tanto en la unidad de psiquiatríacomo en el restodel centro. El resultadofinal de esteempeñoson las páginasque ahoraven la\uz. En ellas se pone de manifiestoel rigor en el método,Ia precisióny eI ordenen los planteamientos,el pragmatismoy la claridaden la exposición,junto con un escrupulosoy completoestudiode Ia legislaciónespañolay de los conceptoséticos gue, aun en estascircunstanciastan extremas,no puedenolvidarse.La importancia de los derechoshumanos justificasu defensa,cualquieraque seaei momento y la situación. Estapequeñaobra encierratoda la informaciónpertinentesobrela aplicación de procedimientosde restricciónde movimientos y aislamientoen el ámbito asistencialparala proteccióndel enfermoy su entorno.Sepormenorizanlas indicaciones,exclusiones,alternativasy complementosa su uso, poruendoespe-

Prólogo

cial énfasisen 1osaspectoslegalescon los formulariosprecisospara su cumplimentación.Esprecisosubrayarcómo todo 1oexpuestoestádirectamenteorientado a serexperimentadoen la práctica.Tambiénse ccntemplala necesidadde evaluacióny se orientasu posible reahzación. Ademásde serel primer libro en castellanodedicadoa estetema,ei abordaje qr-reofrecelo convertiráen un instrumentoútil tanto para el personalsanitario (psiquiátricos y no psiquiátricos) como paralos resde los centrosasistenciales ponsablesde la gestión,abogados,juecesy fiscales. Quiero felicitarexpresamenteal Dr. JesúsRamospor la reahzaciónde este libro, ai tiempo que agradecerle su inclusiónen la colecciénuPsiquiatría Médica),,que seve prestigiadapor una obra cuyo interésy cnlidadsoninnegables.

SÁzRutz TrnÓNu',to

decapítulos Ind¡ce 1. lntroducción

delprocedimiento 2. Objetivos

del procedimiento 3. Destinatarios

y el aislamiento de movimientos de la restricción 4. Definición

5 . C u á n dnooa p l i c a lra s u i e c i ó n

yloel aislamiento de la sujecion 6. Indicaciones

yla aislamiento de sujeción susceptibles 7 . Pacientes 1/+ psicóticos, rio orgánicos/no Pacientes

ntes orgántcos.45 Pacie psrcótrcas,| ó Pacten¡es s l a s u j e c i ó nm e c á n i c ay l o a i s l a m i e n t o 8 . A b o r d a j e sa l t e r n a t i v o a Abordajeverbai,1t Disuaccionesiúdicas,2'l Conversaciónfamlliar,2 1 N4eclicaciónoral y/o parenteÍal,2 l

9 . P r o c e d i m i e n tdoe s u j e c i ó nm e c á ni c a y l a a i s l a m i e n t o -loma de decistanes,22 Personalnecesarioy mcdos de suiectón,2*a SegundaCdei persollal,2i del paciente,28 Seguriciad LInavez iniciado el procedimiento.. ., 2E Seguridadgeneral,29

V¡I

V l l l I n di c ed e c a o í t ul o s

Garantizar Ia observactón,30 Personalmédico, 30 Personalde enfermería,34

10. Neuroleptización rápida

11. Aspectos legales

Consideraciones generales,37 Pasosa seguirparacumplir 1alegislaciónvrgente,44 Parasujetar5r/o atslar,1,1 Parallberar.a3

B¡bltogratía

Apéndice Formulario de indic actón,J0 Formulario de segutmtento,J2 Formulariode comunicaciónde restricciónI? A, 54 Formulariode comunicaciónde restricción1?B, 55 Formulariode consentrmrentode restricción2?A, jó Formuiariode consentimientode restricción2?B, 57 Formulariode comunicaciónde restricción3?A, jB Formulariode comunicaciónde restricción3?B, 5q Protocolode evaluactón,ó0 Hoja resumendel procedimtento,ó2

1 CAPITULO

lntroducción La restricciónde movimientos y el aisiamientode pacienteses un últiml recursoal que sueierecurrirsecuandose hacenecesariocontrolarconductasviolentaso de alto riesgoparulasaludo la vida del propio individuo, el restode los pacientesinternadoso el personalque los atiende,cuandootros medios seconsideraninaplicableso han fracasado.Setrata de un recursoque se utiiiza con ciertafrecuenciaen diferentesmarcosde actuaciónsanitaria.Así, se empleaen oA el6 % de los pacientespsiquiátricosinternadosl;entre eI31y eI59 en las repsiquiátrien eI23% deioscasosde hospitalizaciones sidenciasde ancianos',t; casinfantileso;y Ia prevalenciase sitúa en el 3A % cuando se observanlos pacientespsiquiátricosatendidosen un serviciode urgenciass. La experienciaenseñaque su uso suelesurgirtambiénen cualquierade los seral serviciode psivicios de un hospitalgeneralademásde los correspondientes quiatría.Estosedebeal numerosogrupo de pacientesintemadosque tienenuna o edad avanzada,enlos que esmás fácil la apariciónde cuadrosde deliriuffi,o sim-= o 'i3 confusión,que pueden generaragitación.En ei sectorde internamientomeple C = dicoquirúrgicode estetipo de centros,donde se atiendenenfermedadesagudas de enfermedadescrónicasque les son propias,la frecuencia .o o reagudízaciones (ú de movimiento s, ylo aislamiento, alcanzala frela restricción de empleo dei .N o de|17 %u. 5(ú cuencia,nada despreciable, El perfil del sujetointernado en el sectorno psiquiátricode un hospitalgene.s ya seha esbozadode forma sode sersujetadomecánicamente o. ral susceptible ^ mera en el párcafoanterior.Paraser más concretos:dicho pacientetiene una edad avanzada', sueleestar confuso (con frecuenciadebido a algún grado de a demencia),es un enfermo quuúrgico(reciénoperadoo a punto de ser interve¿ nido) y sueleestarmonito rizado con algunaclasede soportevital (el más leve a Lu situaciónclínicade estosenferde los cualessueleser una vía intravenosa)u. í\ mos espor lo generalgrave.Lo que parecedesprenderse de la necesidadde utia c) C

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C o n t e n c i óm n e c á n i c aR. e s t r i c c i ódne m o v i m i e n t ovsa i s l a m i e n t o

Itzar soportesvitales-a lo que podríaañadirsela agresiónque para el organismo suponeuna intervenciónquirúrgica-,y delhecho de que aquellosque tienen el perfil señaiadoy son sujetadosmecánicamente, es que tienen un riesgo de morir ocho vecesmás alto que 1osenferrnosque no requierenesetipo de intervenciénu. Como toda acciónsanitaria,1areslricciónde movimientosy eI aislamiento y suscontraindicaciones. tiene susindicaciones Pero,además,poseeuna particularidadque la singulartza:salvo casosexcepcionales, se trata de un procedimiento que sueleaplicarseen situacicnesde urgenciay en contrade la vcluntad del paciente,io que exigeun conocimientosobrecómo llevarloa la prácticapara resultarefectivosy mejorarla situaciénen vez de empeorarl,ay, también/resdel enfermo. petarios derechosconstitucionaies La primeraindicaciónde una restricciónde movimientossuelegestarseentre el personalde enfermeríat.No podía ser de distintamaneradadaias estrechas relacionesque dicho personaltiene con los enfermosinternados.Los médicos suelenestarpresentesen la mitad de lasocasionesen lasque seaplicala restricción de movimientosn.En realidad,buenaparte de la bibliografíaexistentesobre sujeciónmecánicaseencuentraen publicacionesdestinadasmás ai personal 10'13. de enfermeríaque a los médicoss' Seha comprobadoque Jasactitudesnegativasdel personalde enfermeríahacia los enfermosinfluyen notablementeen 1aindicaciónde restricciónde movimientos.Por esoseha promovido en otros paísesprocedimientosde capacitación y de información cuyosresultadoshan redundadoen un menor número y 14. de mayor calidad,de indicacionesde restricciónde movimientosl2' Además, la intervenciónrestrictivadel legisladorha conseguidoen otros medios reducir el número de indicaciones,el tiempo de sujecióny la calidadde asistenciaque debeprestarsea todo pacientesujeto'5'u. Taieshechossugierenque la existenciaescritade protocolosde actuacióny de manualesde uso ajustanla actuacióndel personal,aumentanlasgarantíassanitarias de ia intervencióny garanttzanel respetoa los derechosconstitucionales de los pacientes. Existenrazonesparapensarque no esfácil desarroilarplanesterapéuticosque excluyanpor completoalgunaforma de restricciónde movimientos en sujetos graves.Por otra parte,de la revisiónde la literaturase deduce gue,bien aplicado, éstees un procedimientoaltamente eficazen la reducciónde riesgosde lesionesparalos enfermosy pararesolverla agitaciónlt.Tálesrazoneshan moti-

lntroducción

vado la elaboraciónde estosprotocolosde actuaciónparala restricciónde movimiento de ios pacientesinternadosen ei hospital y la redaccióndel presente Mnxual DFlJso.Todos ellosestáninspiradosun poco (másen el espíritugue en la forma),en las indicacionesdadaspor la Joint Commissionon the Acreditation of HealthcareOrganizations(JCAHO) .tr su manual de acreditaciónpara hospitalesttt'.

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CAPíTULO 2

imiento Objetivos delproced Como ya seha señalado,el diseñodel presenteprocedimiento,incluyendoel M¿xunr or Uso y los protocolos,seha realizadocon la expresaintención de que el hospitaly su personaldispongande un instrumentoescritosobrela forma de procederen los casosen los que se tengaque sujetara un enfermo. Esimportante que existauna referenciauniforrnea la que acudir cuandosedeseesaberel tipo de personaique debeinterveni! su papelen cadamomento del procedimiento,la secuenciade sus respectivasintervenciones,el tipo de intervencionesposiblesy cómo reahzarlas. Con las distintasactuacionespredefinidas, éstasdiscurriránpor senderosde eficaciaque son necesarioscuandose aplica cualquier procedimientodiagnósticoo terapéutico.Pero,también, dado el carácter involuntariode la sujecióny paraevitarabusosque pudieranproducirseen su aplicación, elhospital,a travésde su personal,tienela obligaciónde comprometersecon los derechosconstitucionales del paciente.A fin de respetaresosderechos,el procedimientoque se ha desarrolladodisponede mecanismosinternos que maximalizanal extremola responsabilidady el compromisodel personalque actúa.Así, sehaceuna expresamención de las situacionesque no debensertratadascon sujeción;seseñaiansusindicaciones;seidentificaen cadamomento ai en cadaturno de la indicacióno mantepersonaisanitarioque se responsabiliza nimiento de la sujeción;sediseñael cuadrode atencióny vigilanciaque debetenersecon los pacientessujetados;se establecenpautasterapéuticas que pueden aplicarsea cadacaso;seincluyenformulariossobrelos que documentaren todo momento cadaactuacióny con los que comunicaral juez la indicaciónde sujeción, la de liberacióny la liberacióndel pacientepor voluntad familiar,con expresaidentificacióndel personalque haceen cadamomento lasindicaciones, etc. De estemodo, desdela definiciónde las responsabilidades y las opcionesterapéuticas,puedegarantizarseun marco de actuacióncomprometido, eficazy ajustadoal derechoparulos enfermosinternadosen cadacentro.

3 CAPÍTULO

natarios Desti delproced¡miento

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2 U) (9

El presentedocumentoestádestinadoa toda clasede personalsanitario,auxiliar y de seguridadque potencialmentepuedainterveniren la sujeciónmecánica de un enfermo hospitahzado.Por eso,todos los gruposmencionadosdeben estarfamiliarizadoscon el mismo. Los procedimientosaquíseñaladosdeben ser aplicadosen cualquierade los del hospitaldonde surjala necesidad serviciosde1amplio sectormedicoquirúrgico y f or elVroViof ersonaldel servicio. Es necesarioinsistir en que los aquí descritosno son procedimientosndePsiquiatría"(la necesidadde sujetarenfermosen el serviciode psiquiatríaes,lejos menor que en el sectormedicoquirúrgicode ios hospide lo que suele creerse, talesgenerales:6 o/ofrentea 17 %''u) ni que exijan la llamadaa los psiquiatras parasu aplicación;del mismo modo que la comunicaciónde buenaso malasnoticias a los enfermoso a sus familiaresno son competenciade los psiquiatras, sino del personalsanitariode cadaservicio,a quienesseles suponela formación paradesarrollartalesactuaciones. necesaria Por 1ogeneral,seránlos DUE o AfS de cualquierserviciodel hospitalquienes percibiránla necesidadde indicarla sujeciónpor su proximidad a los enfermos. tiendena producirse,seráesteperDada la urgenciacon que talesindicaciones con el sonalel que inicie el procedimiento.Tal actuaciónhabráde desarrollarse acuerdoy las indicacionesterapéuticasadicionaiesde los médicosdel servicio en cuestión,segúnquedaprevistoen el procedimiento.Son precisamentelos DUE o AfS y los médicosde cadaserviciolos principalesdestinatariosde estas normas protocohzadas,dado el papel director que deberánadoptaren la indicaciónde sujetar,en función de susrespectivoscargos. SereLa documentaciónque aquí sepresentaforma un conjuntoinseparable. comiendaque esteM¡,xu¡r nr Uso estésiemprea disposicióndel personalen los controlesde cadaservicio.A ser posible,varios ejemplarespor control.Los

C o n t e n c i óm n e c á n i c aR. e s t r i c c i ódne m o v i m i e n t ovsa i s l a m i e n t o

protocolosde actuación,que constituyenel -6p6ndicer, debeÁntambiénestar disponibles,como formularios,en los lugaresdonde seguardaei restode la documentaciónrelacionadacon la información clínicay la asistenciade los pacientes. Los formulariosdestinadosal juez de guardiaseránenviadosa ios juzgadosa travésdel serviciode mensajeríadelpropiohospitalcon carácterurgente,en los plazosmarcadosal efecto,o siguiendocualquierotro procedimientoque el centro tengadiseñadoal respecto.

cAPíruLo4

delarestricción Definición y elaislamiento demovimientos

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re, es el uso Siguiendo,en parte,la definición dada por la ]CAFIOIs restrícción de procedimientosfísicoso mecánicosdirigidosa limitar los movimientosde parteo de todo el cuerpode un paciente,a fin de controlarsusactividadesfísicasy protegerlode las lesionesque pudierainfringirsea sí mismo o a otros. No seincluyenbajo la definiciónde restricciónde movimientosaquellosprocedimientosde sujeciónseguidosde un modo habitualen algunosprocesos talescomo la sujecióndel cuerpoen intervenciodiagnósticosylo terapéuticos, nes quirúrgicaso en algunosmétodos diagnósticos,la inmovthzaciónde un miembro superiorpara facilitarel accesoa una vía venosa,o la de algunaotra extremidad para impedir la salidade un catéter,etc. elconfinamientode un paciente,a solasen una haSeentiendepor aislamiento bitación (cuandoello seaposible),impidiéndolesalirde ella duranteun período limitado de tiempo. Es de interésdestacarque 1osaislamientosque puedan reahzarseen un contexto sanitariosólo debentener fines terapéuticosylo preventivos;nunca han Los aislamientosno se practicarán extraclínicas. de respondera necesidades o deiictivas.En tal caso,debenhacerse como castigosa conductasreprochables cargode ellaslos organismosjudicialesy de seguridadcorrespondientes. variasvecesa 1olargode este Como ya se señalóen el capítulo1, y se repetrcá que tiene el uso de la restriccióny el aislamienmanual,la principal característica en un contextode apremio to es que la necesidad de aplicarlossuelepresentarse y, por lo general,en contrade la voluntaddel sujeto.Por talesrazonesesnecesario que el personalque la ejecutatengael suficienteconocimientoparaactuarsin agravaruna situaciónpotencialmentepeligrosa.t además,guesu modo de hacer las cosasrespetelos derechosfundamentalesdel pacientecomo ciudadano.

CAPíTULO 5

Cuándo n0aplicar lasufect0n 7

Como se mencionó al principio del presentetexto, la restricciónde movimientos es una acciónque se incluye dentro de1marco de actuacionesdel personal sanitarigd. un hospital.! como resultaobvio, no es un procedimiento que puedaaplicarseen cualquiersituación(tabla5-1). No deberánrestringirse los movimientos de los pacientescuandoseaposible desactivarla situaciónverbalmente.Más adelantese expondránalgunasconsideracionesgeneralesparallevar a cabo esalabor verbal t'paraloque n0seyrecisa Ia asistencia delservicio deVsiquiatría.Enprincipi o,yáse há dicho, cualquiersanitario, por el mero hecho de serlo y tenerIa formación que se le presuffie,debe estarpreparadopara dar buenasy malasnoticias pdraesclarec.rdiug.rósticos, t medidas terapéuticasy pronósticosde los procesosque tratan a sus pacientes y/o familiares,y_también para manejarlas situacionesque se generanen el cotidiano convivir hospitalarioentrelos sanitarios,los enfeffnosy-tur familias.Los psiquiatras,lejosdel tópico común, no tienenru mayor capacidadverbal,ni mejor poder de convicciónque el resto del personalsanitario. Deberá evitarse utlltzar Ia restricciónde movimientos como una forma de castigarla conducta de los pacientes,o como producto de la racionalización (una justificación creíbleque tapa Ia razón real que motiva la conducta) de TABLA5-1. Situaciones en lasquen0 debeaplicarse restricción de movimientos (explicaciones en el texto) 1. Si noestáindicado 2. Si lasituación puede resolverse verbalmente 3. Silaviolencia tieneintencionalidad (escompetencia delictiva delasfuerzas público) delorden 4. Conlocastigo 0 porantipatía haciael paciente 5. Porcomodidad o conveniencia derpersonal o deotrospacientes

C u á n d on o a p l i c a rl a s u j e c i Ó n

y/oel aislamiento de la sujeción relativas TABLA5-2. Indicaciones delservicio físicos y otroselementos delmobiliario 1. Destrucción deotrosenfermos de laspropiedades 2. Destrucción porotrosmedios incontrolables 3, Gritos c o na l i m e n t o0se x c r e s e lc e n t r o 4 . E n s u c i ar er i t e r a d a m elnathea b i t a c i óuno t r a sz o n a d mentos antelosdemás desnudo delcuerpo reiterada 5, Exhibición enpúblico 6. Masturbación delservicio 0 personal deotrosenfermos sexuales conintenciones reiterada 7. persecución delservicio 0 personal a otrosenfermos reiterados nosolicitados eróticos 8. Tocamientos deotrospacientes laviolencia desencadena delenfermo 9. Laconducta

la antipatíaque algún enfermo incómodo pueda despertarentre el personal sanitario. En el primer caso,inmovilízar como castigo,puedeserun procedimientoque pero nuncaio seráen el sanitario.Esta resultejustificableen medios carcelarios, en un programade terapia encontrase se afirmaciónno es válida si el paciente por escrito,en la historia acordado estuviera previamente, donde, de conducta clínicaylo enia hoja de tratamiento, gue los refuerzosnegativosse aplicatánde estemodo. Si la violenciaque se apreciaen el sujetotiene clarasintencionesdelictivas,o resultaseun modo de conseguiralgunaclasede beneficioen sujetosinvolucrao dos en procedimientosjudiciales,o fueseproducto de la mala educacióny la = o injustificadadel pacienteo susfamiliares,convienesaberque en tairascibiiidad c se trata de aplicaruna medida de contexto sanitario,sino que, por no casos les ñ\ c atañea las fuerei contrario,setrata de un procedimiento cuyaresponsabilidad :Q casos).Es a estos en alterando se está zas delordenpúblico (lo que en realidad o cuestióny en individuo ai reduzcan que para avisar que habrá :ñ ellasa quienes ' c7 procedancomo correspondaal casosegúnlaLey. Dada la necesidadde interve'ó_nir que talescasosgeneran,la función del personalsarutarioselimitará a contener la situación,si es posible,hastaque intervenganlas fuerzasde seguridad. o No puede utthzarsela sujeciónde pacientescomo forma de proporcionaral personaldel servicioo a otros pacientesuna situaciónde mayor confort cuan^¿ do el individuo de la acciónmuestrauna conductaincómoda. a La afirmación precedentetiene algunasexcepcionesque se consideraránino dicacionesrelativaspara la inmovlhzación (tabIaS-2). l

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üontención m e c á n i c aR. e s t r i c c i ó d n e m o v i m i e n t ovs a i s l a m i e n t o

Huy ocasionesen lasque no puedetenerseen cuentasólo el beneficiodel paciente (qu. es prioritario) sino también el del entorno hospitaiario.Talescircunstanciaspuedenpresentarsecuandola conductadel enfermo destruyeparte del mobiliario del hospitalo las propiedadesde otros pacientes,cuandogrita de un modo incontrolable,si manchalos pasilloscon la comida o con sus excrementos,si se desnudade manerareiteradaen público,si persiguea otros enfermos/aso al personalsanitario con intencionessexuales y/o realizatocamientos no solicitadosen zonas eróticas,o se masturbaen público, si con su conductainapropiadadesatala violenciade otros pacientes,etc. En ocasiones,en la medida que la conductaseasemivoluntariao voluntaria del todo, serásuficienteuna intervenciónverbalparacontrolar|a situación.Pero si ei comportamientoes,como sucedela mayoúa de las veces,fruto de alguna enfermedadpsíquicao cerebraldel individuo, y resultaincontrolabieu.ibulmente o de cualquierotro modo, seránecesariointervenir con sujeción. Como puede suponerse,no debe aplicarsela sujeciónmecánicacuandono estéindicado.Y sobre la indicacióndel procedimientoversa el capírulosiguiente.

5 CAPÍTULO

delasuieción lndicaciones yloelaislamiento Cuando un pacientesemuestraagitado(tabla 6-I), o manifiestauna conducta violenta,o muestrasignosreconociblesde que la violenciaes inminentey se tiene |a seguridadde que el pacienteestá(a punto de explotar,,estájustificado el uso de lá restricciónde movimientos con sujeciónmecánicaylo aisiamiento, si han fracasadootros métodosde contención(p. ej.,elverbal,la distraccióncon actividades|údicas,etc.)o se tiene la certezade que la aplicaciónde talesprocedimientosresultaráinútil. La contención,en talescasos,no es un asuntobaladí,ni una opción que se

o = CI

asumaa la ligera" Elio se debe a gue se empleapara evitar que se produz,cansituacionesque ponganen peligrola integridadfísicadel propio pacienteo de la de otros;ya sean ior á.-ás enfermoso el personaldel servicioque les atiende.

C l a c) C :Q

psicomotora de agitación (ú TABLA6-1. Concepto

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enel áreamotora defuertetensiónquesemanifiesta psicomotoraes unestado la agitación c ., p ) o rl og e n e rsailnu n a i ót n p g ru na u m e n dt oel aa c t i v i d af íds i c (ai n q u i e t udde,a m b u l a c e y otrosestapsíquic4porunagranansiedad en la esfera acompañada, concreta, finalidad Suintensidad grave delindividuo. general cgnunaperturbación intensos dosemocionales extrema levehastaunaagitaciÓn unainquietud puede ir desde ac0mpaña alaque,enocasiones, Y,en con[aviolencia, relacionado Setratadeunconcepto otras,la precede22?4 (autoagresión) 0 paraotros(hepaciente parael propio deagresiones unaltoriesgo Supone impordediversa producirse lesiones de lo cualpueden en el transcurso t.rougrurión),, tancia

o 11

C o n t e n c i óm n e c á n i c aR. e s t r i c c i ódne m o v i m i e n t oysa i s l a m i e n t o

TABLA6-2. lndicaciones y/oaislamiento explícitas de inmovilización (autolesiones, paciente L Paraprevenir lesiones al propio caídas accidentales, etc.) (enfermos 2. Paraprevenir lesiones a otraspersonas 0 personal sanitario) graves 3. Paraevitardisrupciones paciente delprograma terapéutico delpropio u otrosenfermos(arranque devías,sondas, otrossistemas desoporte vital,etc.) (destrucción 4.Paraevitardaños fisicos significativos enel servicio de mobiliario, equipos y/oterapéuticos, diagnósticos etc.) 5. Comorefuerzo negativo enprogramas deterapia deconducta (para 6. Parareducir estímulos sensoriales aislamiento) justificación 7. Si losolicita y existe voluntariamente y/oterapéutica el paciente clínica según queloatiende el criterio delpersonal sanitario

Igualmentese utlliza cuando la conducta del pacienteocasionaun deterioro notable del régimen terapéuticodel propio enfermo o de los que se encuentran internadosen el mismo servicio(o en cualquierotro); por los riesgospotenciales que esaconductapueda ejercersobrela saludo las vidas de todos ellos. ! también, se uttltzarácuando la agitación o la violencia del enfermo pueda ocasionaruna alteraciónsignificativaal entorno físicodel centro (tabla6-2). Asimismo se practicaráIasujecióny/o elaislamientocuando estéprevisto el uso de talesprocedimientoscomo refuerzonegativoen tratamientosconductuales.En tales casos,1o que se pretendeconseguires la reducciónde un tipo determinadode conductao hábito de un paciente,que no ha de ser necesariamenteagitadao violenta, hasta su supresióntotal o parcial.En estas circunstancias la sujecióny/o aislamientocomo refuerzonegativode una conducta o hábito deberáestarpreviamenteconsignadapor escritocomo medida terapéuticaen el libro de tratamiento de enfermería.Y en la historia clínica se escribiráeI razonamientoterapéuticoy los objetivosque se pretendenalcanzarcon eserefuerzo negativo.Es responsabilidaddel personalmédico del servicioque talesplanesterapéuticos,y sus razonamientos,queden debidamente esclarecidospor escrito en los lugaresreferidos:libro de tratamiento e historia clínica. Con algunafrecuencia,la sujecióny/o Ia medicaciónde determinadospacientesno resultasuficientepara lograr reducir su agitacióno su conductaviolenta. En talescasoses necesarioreducir al máximo todos los estímulosambientalespara evitar que éstos,al llamar la atencióndel individuo, lo exciteny anulenlos efectosque se intentan conseguircon Ia sujeción.

l n d i c a c i o n edse l a s u j e c i Óyn/ o e l a i s l a m i e n t o t 3

Cuando surjaesanecesidad,si la dotaciónfísicadel serviciolo permite, Í?sulta recomendableaislaral pacienteen una habitaciónbien ventiladay en semipenumbra;1omás retiradaposiblede la zonadel serviciomás transitaday lo más cercaposibledel control de enfermería. Si el pacienteva a ser sometido a una neuroleptizaciónrápida (véasemás adelante) es importante subrayarque para indicar aislamientoes necesarioque la habitación esté refngerada;como mínimo bien ventilada.La razón es que los neurolépticosinterfierenen la regulaciónde la temperaturacorporaly se han Por 1otanto, si el día es caluroso,se dado casosde muertesen díascalurosostt. va a neuroleptrzaral pacientey no se disponede una habitaciónrefrigeradao, como mínimo, bien ventilada,es potencialmentepeligrosoaislar. Si al principiode esrecapíruloseseñalabaque la indicaciónde sujeciónno es con la seguridaddei paciente,de los un asuntobaiadípor razonesrelacionadas demásenfermosy de la estructurafísicadel centro,convieneañadirque tampoco lo esporque un pacienteen situaciónde suleciónmecánicay/o aislamiento, lejosde librar al personalde trabajose 1oincrementa;puestoque estospacientesrequeriránuna observaciónmás cuidadosapara evitar complicaciones clínicasde la situaciónpatológicade origen. En otros medios culturales,con una estructurasanitariadiferentea la de Españaen susdistintasComurudadesAutónomas,se contemplacomo posibleindicación del aislamientoIa solicitudvoluntaríadel paci ente2'.El sistemaSanitario público no puedepermitirse,en general,tal indicaciónpor no disponerde la inhabita-6 fraestructuranecesariapara satisfaceresademanda(no existenmuchas o cionesindividualesen el sector);y es dudosoque selo puedapermitir el sector privado.Por el contrario,la experienciaenseñaque existenelevadasposibilida'ó des de abusode esasolicitudpor parte de los pacientes,en un intento de con0ú seguirhabitacionesindividualesen las que hacertranscurrirsu estanciaen el o Por talesrazones,la solicitudvoluntariade aislamientose mantiene hospitai. (ú ' ca aqu|como indicación,pero añadiendola salvedadde que el personalsanitario .q lo considerepertinentepor la situaciónclínicade1pacienteo para el desarrollo o o o del programa terapéuticoque se le tenga pautado (tabla6-2) C :l

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CAPíTULO 7

Pac ientes suscepti bles yloaislamiento desujeción Los pacientesque son potencialmentesusceptiblesde necesitaren un momento dado la sujeciónmecánicay/o elaislamientopuedenagruparse,muy a grandesrasgos,en tres tipos diferentes:orgánicos,psicóticosy no orgánicos/no psicóticos.Sehará una breve descripciónde unos y otros comenzandopor ios úitimos, teniendoen cuenta gue,lamayor partede las veces,los pacientesya estarándiagnosticados antesde que surjala agitación.

Pacientes noorgán psicóticos icos/no En principio, cualquierpacrenteinternadoen el hospital podría quedarincluido en estetipo. No puedeolvidarsesu situación:la enfermedady elpropio internamientoofrecenestímulossuficientespara constituirseen fuentesde importanteestrésemocional;1oque exige,por partedel pacientey de susfamiliares,una adaptacióna la nueva situacióngeneradapor Ia enfermedad. Los enfermosse encuentranen un ambienteextraño;dependende decisiones de otros que no siemprepuedencontrolar;no siempreentiendenbien 1oque les sucede:porqueno se les ha explicadode maneraconveniente(inaceptable), o porque habiéndolohecho no 1ohan entendidoplenamente;la propia enfermedad,por banaly común que pueda pareceral personaisanitarioque ies atiende, para los enfermos es un acontecimientosingulary amenazanteen sus vidas, frenteal que debendesplegartodos susrecursospersonalesde ajuste, yd sean adaptativoso no. Todo ello contribuyea que,en ocasiones,los enfermosse muestrenparticuirritablesy susceptibles; con 1oque, en algúnmomenro, puedenllegar 1:t-.",e

P a c i e n t essu s c e p t i b l edse s u j e c i ó ny / o a i s l a m i e n t o 1 5

a agitarseo mostrarseviolentoscomo reaccióna algúnactou omisión (realo supuesto)del personalsanitarioo de los familiaresque lesvisitan. Por eso,en principio, cualquierpacientees potencialmentecandidatoa agitarseo a mostrar una conductaviolenta que haganecesariala intervenciónpor medio de la sujeciónmecánica ylo su aislamiento" Con todo 1oanterior,1ofrecuentees que ios pacientesque podríannecesitar a los dos tipos siel tipo de acciónque es objeto de estemanualcorrespondan gr.rientes.

icos orgán Pacientes El pacienteagitadoen rnuchasocasionesestáconfuso; y se agitaen esecontexto de confusión.La causamás frecuentede confusiónen un pacienteinternado es el deltrium(rabla7 -1):un síndromeinespecíficoque obedecea mírltiples causasorgánicas.El deliriumsueletener un caráctertransitorioaunque existen numerosasexcepciones". [Jn buen número de dolenciaspuedengenerardelirium.Seríaprolijo enumee queson causasde delirium:las fiebres,los estararlas aquí.Peropuedeseñalars dos po stoperatorios,alteracionescardíacasy I o vasculares, trastornosneurológicrisisparcialescompiejas,accidente cos cerebrales(tumores,encefalopatías,

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clínicasdel delirium TABLA 7-1 . Características

brusco I niciogeneralmente nocturnos típicamente conempeoramientos fluctuante Evolución CU vesperttna somnolencia matutina, hipersomnia Ritmosueño-vigiliainvertido: excepci0nesi' c0nnumerosas transitort0 Carácter ysu propia situaciÓn) (reconoce seencuentra donde malel medio Concienciaenturbiada disminuida. deatenctón 'ó. Capacidad (nosabedóndeestá) la fechadeldía),el espacio enel tiempo(noconoce Desorientación (reconoce le rodean) mala quienes o la persona (entrecortado, lentoo rápido) incoherente Lenguaje (notantola diferida) deteriorada reciente Memoria ¿ Acentuación desorpresa de lasreacciones posibles (sobre y alucinaciones todovisuales) llusiones a o mixta psicomotora agitada inhibida, Actividad o

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C o n t e n c i óm n e c á n i c aR. e s t r i c c i ódne m o v i m i e n t ovsa i s l a m i e n t o

cerebralvascuiar,demencias), infeccionesdel sistemanelioso centrai(SNC),alteracionesmetabólicasy endocrinológicas que intoxicanel cerebro,asícomo la acciónque sobreéstepueden ejercerlos fármacosy otros tóxicosexógenos(a1cohol y dtogas)causandodelirium,bien por acción directa,bien por abstinencia.

psicóticos Pacientes Se englobanbajo este epígrafelos trastornospsiquiátricosen los que los pacientesson susceptibies de agitación.Engioba,aunquede forma inapropiada, tanto a enfermosesquizofrénicoscomo a pacientesmaruacosy, rcrtmenormedida,a lasdepresionesagitadas.Si seha dicho de manerainapropiadaesporque existenotrasalteracionespsiquiátricasno psicóticasque también puedensercausa de agitacióncomo reaccióna estímulosambientales.Se trata sobre todo de los trastornosde la personalidady los (llamados)trastornosnneuróticosu.

8 CAPÍTULO

alternativos Abordajes mecánica alasuieción yloaislamiento Antes de procedera la puestaen prácticade la sujeciónmecánicade un pacienteylo su aislamientodebenhaberseagotadoantesotrasopciones. Existenvariasposibilidades,no muchas,que puedenresultarútiles.Una de ellasconsistiráendesactivarla situaciónverbalmente(tablaB-1).

agitado verbaldel paciente TABLA8-1. Abordaie siposible él:antecedentes, sobre lo máximo informarse conel paciente 1. Antesdehablar queofrece lasituación demanejo lasposibilidades etc.,paraconocer clínica, tuación estará quedéciertaintimidad. Perola puerta enundespacho debehablarse -^o 2. Siesposible, ni parasalirdeldespacho ni parael paciente, obstáculos Nohabrá o semiabierta. abierta o Otraperlaseguridad. aumenta entreambos paraquienhableconé1.Unamesainterpuesta también sonaacompañándolos, 'ñ 3 . S ¡e s p o s i b l el o, sd o se s t a r ásne n t a d ons u, n c au n oa u n n i v e m l á sa l t oq u ee l o t r o . conversación) encualquier sí locorriente a losojos(pero Nomirarfijamente y segur0, Nodeformaintimirelajado a él entonosuave, Dirigirse al paciente. ñ 4. Escuchar o provocativa datoria ' ca se s n c i l l aq su el o t r a n q u i l i (0 5 . N ob u s c al ar c o n f r o n t a cdi óeind e a sr ,a z o n eest,c .s, i n oa l i a n z a 'ñ_ airosas salidas Ofrecerle dela realidad, susentido ceny refuercen o quetray el personal quela lnstitución peroloslímites enel diálogo, 6. Sehadeserflexible u(ofrebienesclarecidos handequedar a n0verdesbordados bajaenellaestándispuestos delrío) queunjuncoenfrenta a lacorriente laflexibilidad a cerla tvmezay 2 7. Haceile suautoestima dela crisisquesufrey potenciar transitorio el carácter reconocer r) y a lasquepuede brinquehagael paciente enbasea laspropuestas soluciones B. Negociar a d a r l el a I n s t i t u c i ó n o C f

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C o n t e n c i óm n e c á n i c aR. e s t r i c c i ódne m o v i m i e n t oysa i s l a m i e n t o

AbordajeverbaI No siempreseráposible,por lo que antesde iniciarcualquieracción,serecomienda conocerbien ai paciente,tanto como seaposible,1ocual se consiguea travésde los informes de suscompañeros /as, delrestodel personal,de ia historia ciínicay de sus familiares.Es importante estaral tanto de sus antecedentes como de su situaciónclínicaactual.Esto permitiráhacerseuna idea aproximada de lasposibiiidadesque la situacióntiene parasermanejadaverbalmente. En principio,un pacienteorgánico(sobretodo si tiene antecedentes de uactos en cortocircuitor)o psicótico(sobretodo si esteúltimo tieneideasde perjuicio ylo sufrede alucinaciones auditivasimperativasque le ordenanviolencia)son a la acciónverbal.En talescasos,con frecuencia, pocopernleables seránecesario procedera ia sujeciónmecárucay/o el aislamientode un modo directosaltándose lasotrasopciones,aquíimposibles. En el restode los casos,saivoquelascircunstanciasaconsejen io contrario,puedeintentarseantesquenadael abordajeverbal" Si en lugarde tratarsede un pacienteagitadosetrata de uno violento,y seadviertenseñalesde que la vioienciapuedeserinminente(tablaB-Z),laacciónverbal no podrá ser todo lo reposadaque seríadeseablelpera hry que intentarla. Iambién semostraráal pacientelas opcionescon las que ei personaldel hospital puederespondera su amenaza(tablaB-3)y, r-fisucaso,se aplicaráinmediatamentela que se ajustemás a la situación" No es precisoesperara que se prodúzcala conductavioientapara sujetary/o aislaral enfermo;bastaránlos indiciosde que tal comportatnientose va a producir paraprocedera ia sujecióndel pacienteuna vez seha determinadoque es la únicaopciónposible. Si bien la actividadsanitariatiene mucho de altruista,no conviene¡recarde candidez cuandose intenta abordarverbalmenteuna situaciónde agitacióno violencia.Deben adoptarseiasmedidasnecesarias parala propia seguridad. Si la dotaciónde personaiasí1opermite,parecemás convenienteque la persona que adoptela direccióndel proceso(sevolverá sobreello más adelante) le. pertenezcaal sexofemerunoporquedespiertamenossentimientosagresivosl8 Siempreque seaposible,debe hablarseen un despachoque dé ciertaintimidad. Pero la puerta estaráabiertao semiabierta,con algún otro miembro dei personalatento en susproximidadeso, si ello no sobrexcitaal enfermo,en el interior dei despacho,acompañandoa ambos.No habráobstáculosparasalir del despacho:ni para el paciente(que se sentiríaacorraladoy podría reac-

A b o r d a j eas l t e r n a t i v oas l a s u j e c i ó nm e c á n i c ay l o a i s l a m i e n t o 1 9

delriesgode violencia TABLA8-2. Evaluación queexhiy losplanes la intenciÓn asícomoel deseo, existente, violenta la ideación 1. Valore quehadadopara y lospasos conlosquecuenta losmedios también Evalúe beel enfermo. quepueda estarmosdeayuda el deseo igualmente, Valore, violentos. susplanes ejecutar paraquesele impida conviolencia actuar el paciente trando relasociodemográficas de iascaracterísticas tienealguna si el sujeto esmayor 2. El riesgo edadentrelos15-24años,nivelsosexomasculino, violenta: conla conducta cionadas sociales apoyos bajoy escasos cioeconómico precursoras previos, deviolencia lasmanifestaciones deviolencia iosantecedentes 3. Valore predictores, no losactos antisociales (modo etc.)c0m0signos deexpresarse, decaminaro (juego tentativas abuso desustancias, compulsivo, de losimpulsos descontrol violentos, psicosis) autoinfligidas, o lesiones suicidas (conflictiva etc.) familiar, conyugal, estresantes defactores la presencia también 4. Valore A d a p t a d a d e K a p l a n y S a d o ck'..

cionar de modo vioiento),ni para quien hable con é1.Una mesa interpuesta entre ambos aumentala seguridad,Si es posible,ios dos estaránsentados, nuncttunl a un nivelmásalto que el otro;de forma que el pacienteno pueda inrerpretarde esa disposiciónninguna situaciónde fuerza(suya o del personal que ie atiende). Convieneno mirar fijamentea ios ojos,pues1asmiradasmuy fijaspuedenser interpretadascomo agresivas;pero también huy que evitar 1ocontrario;es deo -b cir, no mirar nunca a los ojos.Esaconductaevitativapodríainterpretarsecomo signode debilidad.Manténgase,pues,en una actitudintermediamirando a los ) ojos del pacientecomo sueiehacerseen cualquierconversación. o Se debeescucharal enfermo.Ésteno debetenerla sensaciónde estarreci"o (ú biendo una admoniciónde una figurade autoricjadque en esosmomentosesreó es una medida no sóio 3 presentadapor la personaque le entrevista.Escucharle estratégicasino muy úttl, pues será1aúnica forma de entenderei origen de su a agitaciónylo vioiencia.Paradirigirseal pacienteconvienehacerloen un tono oo suaverrelajadopero seguro.No utilizar vna forma intimidatoriao provocativa, o pues esopodría alimentarla actitud agresivadel paciente. {a Es un errar,y una pérdidade tiempo, buscarla confrontaciónde ideaso in¿ tentar aplicarrazonamientospara iograr que el pacientedepongasu actitud.Se a debe intentar conseguirque el pacientereconozcaeI caráctertransitorrode su que el pacienteesgrime lasnecesidades o crisis.Huy que tomar en consideración 7-1 C a

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Contención m e c á n i c aR . e s t r i c c i ódne m o v i m i e n t oys a i s l a m i e n t o

TABLA8-3. Opciones anteel riesgoinminente deviolencia Advertir al paciente dequelaviolencia n0esaceptable (consultar problema porlavíadeldiálogo Proponerle resolver cualquier tabla8-1) queleayude untratamiento farmacológico )frecerle a verlascosas másrelajadamente Desviar haciaotrosintereses lúdicos suatención dentro delmismoservicio y otrosvisitantes, Facilitarle el diálogo confamiliares si elloesposible queserecurrirá y/oaislamiento lnformarlede a la sujeción mecánica si la ocasión lo requiriese (p.ej.,miembros Hacerunaexhibición defuerza delpersonal dispuestos a ponerenpráctica lasujeción) M o d i f i c a d ad e K a p l a n y S a d o ck' ..

y orientarla conversaciónal logro de pactossencillosde cumplir destinadosa calmarley a reforzar su sentidode la realidad.Seha de ser flexible en el diálolos límites que la Institucióny el pergo, pero han de quedarbien esclarecidos sonalque trabajaen ella estándispuestosa no ver desbordados(ofrecerla firmezay la flexibilidad que un junco enfrentaa la corrientedel río). Si de 1oque se trata es de violencia, y éstano se debe a cuadrosorgánicos,ni psicóticos(en determinadosesquizofrénicoscuyaagitaciónno obedeceni a sus deliriosni a susalucinaciones, el abordajeverbal aún es practicable)y seaposible su abordajeverbal,debenindicarseal pacientelas opcionesque su conducta dejaal personalde la Institución(tablaB-3) En ocasiones,exponercon claridad los límitesque debenrespetarse es suficienteparadesactivarla situación;lo mismo que mostrar al pacientela fuerzaque puededesatarla Instituciónpara controlar su violencia.

Distracc ¡ones |údicas Ademásde la intervenciónverbal,sepuedeofreceral pacienteotrasopciones que contribuyan a que la situaciónse desactive.Una de ellases la integración del mismo en algunaclasede actividadlúdica que el serviciopuedaproporcionarle.Ello distraerásu atencióndel origen de su agitacióny/o violencíuy contribuirá a su sedaciónpor la actividad.Aquí puedeincluirsela incorporacióndei enfermoa tareassencillasdel servicio,a charlas,más o menos intrascendentes,

A b o r d a j eas l t e r n a t i v oas l a s u j e c i ó nm e c á n i c ay l o a i s l a m i e n t o 2 1

con el personaldel servicio,como medios para desactivarsu agitaciónylo violencia.

familiar Conversación contraindicado,la conversacióncon Si ello esposible,y no estáespecialmente algún familiar, sobre todo si tiene algún ascendientesobre el enferffio,puede de la situacióngeneradapor el mismo. contribuira la desactivación

oraly/oparenteral Medicación Otra alternativaposiblees ofreceral paciente,en el contexto de la intervención verbalo fuera de é1,1aadministraciónde algúnmedicamentoque le ayude a relajarsepara así estaren condicionesde percibirlas cosascon mayor objetividad. No debe decírseleque la medicaciónes para tranquilizarle,porque puede mostrarsehostil a la idea (u¡estoymuy tranquilo!r),sino para contemplarlas cosasmás relajadamente,como una ayuda que se le presta(para que no tenga que soportarla crisisque atraviesa " a pelo"r.

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CAPITULO 9

Proced imientodesujeción yloaislamiento mecánica Toma dedecisiones Puestoque 1ofrecuentees que el personalde enfermeríase encuentreen un contactomás estrechocon los pacientesque los médicos,éseseráel personal que hará1asprimerasobservaciones que indiquenla sujeciónylo el aislamiento paraun enfermo. Asípues,la primeraindicacióndesujecióny/o aislamientola hará el personal de enfermeríaresponsabledel caso,o quienesle sustituyan.Éstese pondrá en contactocon el personalmédico paraacordar,de forma conjunta,el inicio del procedimiento. E1médicoresponsable de1caso,o quienie sustituya,habráde mostrarsu conformidad con el inicio del procedimiento.Si ei contactose realizatelefónicamente, el personalde enfermeríainiciaráeI procedimientotras consignaren el Libro de Tratamientode enfermeríae1mencionadocontactotelefónico.En esta situación,el personalmédico deberáplasmarpor escritola indicaciónen el plazo máximo de 3 horas (firmando en ei lugar que le correspondeen ei Formulario Cetndicación). Si elpersonalde enfermería no fuesecnfr4zde establecer contactlconel yersonalrnétlicofarú itticiarel yrocedimiento, estáexfresamente autlrizadoVara inicinr/ol20rsu cuentn. Perotienela responsabilid ad de comunicarsecon el personalmédico durante la primera hora para conseguirsu conformidad. La indicaciónde sujecióny/o aislamientodeberáestardebidamentedocumentadaenla historia clínicadel enfermo.Paraello se cumplimentaráelFonnulariode indicación(v. Apéndice).

P r o c e d i m i e n tdoe s u j e c i ó nm e c á n i c ay / o a i s l a m i e n t o 2 3

el paciente;el seridentificado de indicaciónestaráex?resamente En el Formulario vicio donde se encuentrainternado;la fecha,la hora y ei turno en los que sehacen la indicación;así como eI/Iamédico/uy eI/laDUE o ATS que la reahzan. Támbiénhabrá de consignarseen dicho formulario Ia razón de la indicación, tipo de sujeciónque se emplea,la situaciónciírucadel paciente,Iosmediosfrael casadosque se emplearonantesde realtzarla indicaciónde sujetaf,yla pautade tratamientoque seha prescrito(véaseposteriormente).La pautade tratamiento que competeexclusivamenteal persoltalmédico. a elegires responsabilidad importantesen la indicacrónde sujeción Huy que hacertres consideraciones y/o aislamientodestinadasa evitar abusos: de quienesiasadoptan;en con1,.La toma de decisionesson responsabilidad secuencra,tantl e///aDUE o ATSc0m0el/la médico/aque utditlttutln sufeción,'/o su en elFormulariode indjcacióny consolidar habránde identíficarse ais/nntiento, hacerlo signiNo doatmenro. les en el se solicita donde sus estanll2anCo decisión firmas fica que no existeindicaciónde suieciónylo aislamiento. 2. Eltiem¡tornáximl quese estableceparatoda sujeciónylo aislamientode un pacientees el de B horas (un turno). Si la situaciónclínicadel pacientelo admite,Vodraúclrtarsedicho plazo tanto como seaposible.Si la situaciónrequiriese en cadaturnocon la firma, en el éstaseráautlr¡zadaexyresAmente su yrolongación, /uy eIlIaDUE por eVIamédico deindicación, lugar que correspondedel Formulario del caso,o sussustitutos.La faltade unade esasdosftrnr(tses o ATS responsables Á motivode liberación Si se constataia ausenciade una de esasfirmasy de/Vaciente. b ei pacienleno ha sido liberado,el personalmédico y de enfermeríadelturno correspondienteincurriránen responsabilidadgrave. 'ñ 3. El tiemyolíntiteduranteel que sepuede yrolongarunaindicaciónde sujeción (ú y/o aislamiento,originalmentede una duraciónmáxima de B horas, seráde (ú 72horas.[Jnavez superadoesemargenextremo,el pacienteseráliberado"Cualquier otra indicaciónde sujecióntendráque servaloradade nuevoy el procedi'-_ miento habrá de ponerseen rnarchaotra vez desdeel principio. t

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y modos desujeclón necesario Personal

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La experienciaaconsejaque para sujetar de form a adecuadaa un enfermo es preciso uttltzar como mínimo cuatropersonas.El número óptimo es ei

C o n t e n c i óm n e c á n i c aR. e s t n c c i ódne m o v i m i e n t ovsa i s l a m i e n t o

Figura 9-1.Paraacompañar ala habitación a un paciente, y desea cuyoestado lo permite ir a pie,pueden quesujeten sersuficientes porlasaxilas dospersonas al enfermo conuna y porlasmuñecascon mano,empujando haciaarriba, la otra,tirando haciaabajo. Confirmezaperosin lesionar al enfermo.

de cinco: una para sostenercadamiembro del sujetoy otra para sujetarla cabeza. A tal efecto:todo el personalsanitarioy auxiliardisponibleen el servicioestá obligadoa prestarsu colaboraciónsalvo gue,realmente,otras tareasle requieran en otro lugar.Puedesolicitarsela ayuda del personalde seguridadcuando las personasindicadasanteriormentese creansuperadaspor las circunstancias o carezcandel número conveniente.En este casodeberáfirmarsela oportuna

y / oa i s l a m i e n t o 2 5 Procedimiend t oe s u j e c i ó nm e c á n i c a

autorizaciónpara que intervengaei personalde seguridad,si ello constituyeun procedimientohabitual del centro. para sujetara un paciente. No puedenproporcionarsenormas específicas Cada centroy cadaserviciopuede emplearaquellasde ias que hayan comproDe seréseel caso,deberán bado su eficaciayen las queya tienenexperiencia. por escritoy autorizadaspor la Dirección.No obstante,las estarespecificadas figuras9-I a9-3 puedenaportaruna idea de cómo llevara caboel procedimien-

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to físicode la sujeción'u. Paraacompañara la habitacióna un paciente,cuyo estadolo permite y desea ir a pie, puedenser suficientesdos personasque sujetenal enfermopor las axilas con r;namano, empujandohacia arrtba,y por las muñecascon la otra, tirando haciaabajo.Con la suficientefirmezapara dar seguridadal procedimiento, pero sin extremarlaparano lesionaral enfermo (fig. 9-1) Parareduciral pacienteen el suelo deberáser estiradode espaldassobreel mismo, controlandosu cabezaparaevitar que se la golpeeo golpeea algún miembro del grupo. Habrá una personasujetandocadamiembro del enfermo. Paralos miembros superiores,se sujetaránlos hombros y los antebrazos.Para los miembros inferioresla sujeciónse rcalizarápresionandoinmediatamente por encimade las rodillasy los tobillos(hg.9'2). Paratrasladara un pacienteagitadoy/o violento a la habitaciónel personal debesujetarlopor las piernas,a la alturade las rodillas,y por los brazos,alrededor de los codoscon apoyo bajo ios hombros. un quinto miembro del grupo debeestarpreparadoparasostenerla cabeza,tsr el pacientela agitamucho, para evitarque sela golpeeo golpeea alguien(fig.9-3).

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delpersonal Seguridad

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Ei personalque intervengaen la acción de inmovilización debe adoptar algunas precaucionespara protegersea sí mismo.

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1. Las personasque vayan a entrar en contactofísico con el pacienteprotegeránsusmanos con guantes,aun cuandose conozcapor la historia clínicadel Estaes una medida infectocontagiosas. pacienteque no padeceenfermedades de prudenciaelementalen toda actividadque se realiceen un centro sanitario, cuandose entra en contactofísicocon enfermos.

Contencióm n e c á n i c aR . e s t r i c c i ó dn e m o v i m i e n t oys a i s l a m i e n t o

Figura 9-2.Estirar deespaldas sobreel sueloal paciente quehayquereducir. Controlar su cabezapara evitarquese la golpee ogolpeeaalgúnmiembro delgrupo.Unapersona sucadamiembro delenfermo. Losmiembros porloshombros superiores ¡etará sesujetarán y losantebrazos, Losmiembros presionando inferiores, inmediatamente porencima de las r o d i l l aysl o st o b i l l o s . 2. Los pendientesque no seande cliVson potencialmente peligrosos:porlos desgarrosque podríanproducir si se enganchanen cualquierlugar duranteeI procedimientode sujecióny/o porque el pacientetire de ellos(voluntariao involuntariamente).Si Ia varilla eslo bastantelarga,tambiénexisteel riesgode que se claveen los tejidosde su portador/aporla acciónde algúngolpe. También deberántenerselas debidasprecaucionescon las lentes de corrección visual,seacualseasu tipo.

Procedimiend t oe s u j e c i ó nm e c á n i c ay / o a i s l a m i e n t o 2 7

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s e r e a l i z a rsáu j e F i g u r a9 - 3 . E l t r a s l a d od e u n p a c i e n t ea g i t a d oy / ov i o l e n t oa l a h a b i t a c i ó n t á n d o l op o r l a s p i e r n a sa, l a a l t u r ad e l a s r o d i l l a sy, p o r l o s b r a z o sa, l r e d e d odr e l o s c o d o s eel . n a p e r s o n ap o r c a d a m i e m b r o .U n q u i n t o p a r t i c i p a n t d c o n a p o y ob a j o l o s h o m b r o s U parasostenerla cabeza,si el pacientela agitamucho,paraevigrupodebeestarpreparado t a r q u e s e l a g o l p e eo g o l p e ea a l g u i e n .

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3. El personal de ambos sexos deberá tener la precaución de evitar que el paciente pueda golpearles en cualqui er parte de su cuerpo, de un modo intencionado o accidental. Estarán especialmente atentos a los golpes en la cara y los genitales. El personal femenino vigilará, también, el pecho.

Contención m e c a n t c aR. e s t r i c c i ó d n e m o v i m i e n t oys a i s l a m i e n t o

Seguridad delpaciente 1'. Una vez aceptadaIa decisiónde inmovilizar, tras el fracasode las demás opciones,no insistiren el diálogo.Puedeprovocaruna situaciónembarazosa je incluso violenta, de consecuencias inesperadaspara el propio pacientey tambiénpara el personalque io atiende. 2. No mostrarseagresivos:ni física,ni verbalmente.Se estállevandoa cabo una acciónpredeterminadacon frialdady profesionalidad,sin implicacionespersonales;no se deberespondera los insultos,las agresioneso a cualquieradá las provocaciones posibles. 3. No golpearalpaciente.No forzar susarticulaciones más allá de los |ímites fisiológicos.irlo colocarlas rodillas sobre sus miembros, sobre el tórax o cualquier otra parte de su organismo.No situar su cabezaen la proximidad de esquinaso ángulosde muebles,durantela inmovilizacióny eltraslado,para que no seIa golpeesi consiguiesesoltarla.Evitar,duranteIa inmovilizacióny el traslado, poner a su alcanceobjetosque puedanser utili zadoscomo armas.

U n av e zi n i c i a deol p r o c e d i m i e n t o . . . Convieneque ei grupo escojaa una personaque seencargue dedirigir el procedimiento,para proporcionarcoherenciaa éstey evitar que los demásmiembros tenganque distraersu atenciónde la acciónde sujetar.Si es posible,es aconsejableque dicho director pertenezcaal sexo femenino por desperrarmenos agresividad,si bien no es seguroque pacientesconfusosorgánicosseansensiblesa esadiscriminacióncomo pudieranseriolos no orgánicós/nopsicóticos. Una vez aceptadala decisiónde inmovilizar, tras el fracasode las demásopciones,el intercambioverbal con el pacienteesinadecuado.Podría agudizaruna situaciónya de por sí dram ática,transformándolaen otra caótica,o.Puedehacerseuna excepciónconeL/Iadirector/adel procedimientoque se dirigiráal enfermo paraindicarleque seie va a sujetary/o aislarporhabeiperdidoál control. Con el pacienteen la cama,se pro cederáa sujetarloa elia.Parala sujeciónes recomendableutllizar las correasde cuero que estáncom ercializadasal efecto. Sonmás segurasy su eficaciaestácomprobada.No esésteel lugardondeaconsejarnombrescomerciales,pero sí 1oes pararecomendarqueencadaservicio existandosfuegoscomVletos al efecto.Deesemodo no se perderátiemposo?re?arados

P r o c e d i m i e n tdoe s u j e c i ó nm e c á n i c ay / o a i s l a m i e n t o 2 9

licitando un juego a otros servicioso sujetandoapresuradamente con cualquier otra cosa. Sesujetaráun mínimo de dos miembros alternos(brazo derechoy piernaizquierdao viceversa)y un máximo de los cuatromiembrosmás la cadera.La intensidadde la agitacióno de la violenciaaconsejaráncómoactuaren cadacaso. Aunque algunosautoresaconsejansujetara los enfermosen decúbitoprono (bocaabajo)'uporqueasíseevitaríanposiblesaspiraciones y autolesiones por cabeceo,resultamás recomendableei decúbitosupino (bocaarriba)puesesapostura facilita la administraciónde fármacos,la instalaciónde víasy la ventilación. No puede olvidarseque estosenfermossuelensergravesy queel peso de su cuerpo sobre el tórax, si estuvieraen decúbito prono, puedeinmovihzarlo ocasionado,potencialmente,asfixia.En decúbito supino,dadala estrechavigilancia a la que se ha de someter al pacienteinm ovllizado,la eventualidadde una aspiraciónpuede ser detectadaa tiempo.

general Seguridad Antes de retirarse,el personalse cercioraráde que:

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1,.Lasfijacionesesténbien aseguradas. 2. Los puntosde contactode lassujeciones conla piel delpacienteesténbien acolchadascon algodón,gaSaso cualquierotro materialsuave. 3. Los cinturones,anillos,pendientes,collares,relojeso cadenas(quepueden lesionaro estrangularal pacienteen un posibleforcejeocon las correas),los objetos pvnzantes,cortantes,incendiariosy cualquierotro potencialmentepeligroso (del pacienteo del entorno físico de la habitaciónpropiamentedicha)se hayan retirado. 4. Seaíslaal pacienteen una habitacióndestinadaa tal efecto,si ello es posible, pueshacemás efectivocualquiereFectosedantede la medicaciónadministraday/o delpropio procedimientode sujeción.Si permaneceenla suya,sugerir a los compañerosde cuarto que abandonende forma temporal la habitación hastanuevo aviso.Advertirlesque no debenproporcionarleobjetospotencialmente peligrosos,ni cederlecigarrillos,alimentos,etc. Cualquiersolicitud que les hagael pacienteen eseu otro sentido deberácomunicarseal personalsanitario.

C o n t e n c i óm n e c á n i c aR. e s t r i c c i ódne m o v i m i e n t ovsa i s l a m i e n t o

5. La habitacióndonde se instaleal pacienteinmovilizado estébien ventilada, con una temperaturafresca,sobretodo si ha habido neurolepttzaciónrápida (v. cap. 10).Los neurolépticosentorpecenla regulacióntérmica del organismo20,21.

6. El cuerpodel pacienteestédispuestoparanc entorpecerla aplicaciónde cualquierprocedimiento diagnósticoo terapéuticopotencialmentenecesario (posibleinstauraciónde víasvenosas,sondas,etc.). La retiradadel personalse realizaráde un modo escalonadoy pausado.E\lla de la habitación. directorladel procedimientoseráeUIaúltimo/a en desaparecer

ión nlizarla observac Gara Lejosde lo que puedaaparentar,la indicaciónde sujetary/o aislara un pacienteno reduceel trabajodel personalque 1oatiende,sino más bien 1ocontrario. Unpaciente sujetoy/o aisladoincrementalas tareas,porque esacondición, por sí misma, dadala gravedadgeneralde los pacientesa los que se aplicau,requiere una mayor atención.Por dos razones:para evitar complicacionesen el que generala situaciónclínicadel procedimientoy paraatenderlasnecesidades enfermo. que procedehalas observaciones Por esoesnecesariotambiénestandarizar cer durantela duraciónde ia sujeciónylo aisiamiento.

Personal médico En primer lugar:todo pacienteagitadoy/o violento que haya sido sujetado y/o aisladodeberá seratendido,en una primera observación , pot el personalmédico que seencuentrea cargode é1,o su/ssustituto/s.Esaprimeravaloraciónestarádirigida a conocerla situaciónclínicadel pacientey, si fuera preciso(por no a determinarel origende esaconducta.Seráfacultativode el/Iaméconocerse), la sidicolasoiicitarcuantaspruebascomplementariasnecesitepara esclarecer tuaciónclínicadel paciente.Estaprimera observaciónde eI/lamédicola deberá realizarlapreferiblementeen la primera hora, una vez instauradala sujeción. Siempreantesde las3 horasl8'2l

y / oa i s l a m i e n t o 3 1 Procedimiend t oe s u j e c i ó nm e c á n i c a

EUIamédico/a responsabledel caso,o su sustitutola,realtzaráal menos una visita en cadaturno parainteresarsepor la forma que transcurrelasujecióny/o el aislamiento,así como la situaciónclínicadel paciente.Cuaiquierincidencia deberáconstarpor escritoen la historia clínica. Si se trata de un episodiode sujeciónrepetido,er un pacienteya conocido, del caso,o sussustitutos/as,puedenelegirno hacer eI/Iamédico/a responsable la primeravisita mencionada',.Peroesono les dispensade reahzarlas demásvisitas en cadaturno y de firmar, junto a eI/IaDUE o AfS la renovaciónde la indicaciónde sujeción y / o aislamiento.

Personal

de enferm ería

Cualquiermiembro del personalque atiendeel serviciopodrá realizarla visicada15 minutos.Serevisaráel estadodel ta que ha de hacersea estospacrentes paciente,elde las sujecionesy cualquierotra necesidadque pudierasurgir.Se las incidencias(o su ausencia)de deberáanotaren las hojasde observaciones cadavisita.El personalque se encuentreen cadaturno podrá turnarseparahaSi la situaciónde agitaciónylo violenciaio cer entretodos esasobservaciones. ha sido sujetadoporlos cuatrosmiembros,podráliberarpermite,y "Ienfermo se uno de ellosen cadavisita, de maneraalternativa;de modo que cadamiembro estaráhbreL5 minutos cadahora. Los/asDUE o AfS harán una visita cada2horas a fin de examinaral pacien.= 7i 1l resolvercualquiercontingenciaque pudierasurgir.En el -Apéndice, puede tey c donde harán las anotacionespertinentes. deseguimiento encontrarseeI Formulario la mejora,empeora'o Sehará un especialénfasisen el estadode las ataduras, ñ miento o estabilizacíóndela situaciónque htzo indicarla sujecíónylo el aislao (ú miento. el estadode nutrición e hidratacióndel paciente,1atemperaturade la .g habitaciónque lo cobija(bastaseñalarsi se consideraadecuadao no), el estado a .s de su aseopersonal,etc. o no excluyenefectuartodasaquellasque el serviciotenDichasobservaciones rutinarias para los pacientesinternados.Cualquierincicomo establecidas ga a dencia tendráque constaren la historia clínicadel enfermo. 2 r) Los pacientesinmovilizadosse alimentarána las horas determinadaspara el a a resto de los enfermos,evitandoque utilicen utensiliospotencialmentepeligroo s o s t"u. f

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CAPíTULO 10

Neu roleptizac iónrápi da El principalobjetivo que tiene el procedimientodescritoen el presentetexto es conseguirreducir,1omás rápidamenteposible,las intensidaddel cuadrode agitaciól que presentanlos pacientesa los que se indica sujecióny/o aislamiento. Estaesla razónpor la que se aconsejaaplicarun tratamientofarmacológico.Esobvio que cuantomás rápidamenteseinstaureia sedación,menosnecesariaserála sujeciónylo el aislamientoy podráliberarseal pacientede un modo más precoz. Antes de iniciar cualquieractuaciónfarmacológica(que siempre serápuramente sintomatológicarespectoa la agitación)deben conocerselas moléculas que se manejan,así como la situaciónclínicadel enfermo,su diagnóstico,los tratamientosque sele estánadministrando,parapreverurinteracciones y, cuando seaposible,la causade la agitaciónparatratarlade maneraespecífica. El texto que sigueno puedesustituira lasmonografíasespecíficas de cadauno de los fármacosque se citan. Es por eso que siempre serárecomendablefamiliarizarsecon los mismos y estudiarsus efectos,farmacocinética,indicaciones, interaccionesy contraindicaciones para un uso correctode los mismos. En las tablas10-1y I0-2 se resumenalgunaspautasterapéuticas. Las dosisque se recomiendansiempreseránsusceptibles de cambiosen función de la situaciónclínica del paciente.Seha preferidoutilizar en esastablassólo los nombres comercialespara facilitaruna identificaciónrápidadel producto requerido. A pesarde que lasbenzodiacepinasgoz,andeun granfavor entrelos médicos que trabajanen el sectormedicoquuúrgicode los hospitalesgenerales,no son la mejor soluciónpara resolverla situaciónde urgenciaque ocupa al presente texto. Huy dos razonesparahacerestaafirmación.Primera:su acciónesmás rápida por vía oral (y lu raptdezes fundamentai en el procedimiento),pero es infrecuenteque un pacienteagitadoacepteesavía de administración.Segunda: las benzodiacepinaspueden deprimir el centro respiratoriodel SNC (recuérde32

N e u r o l e p t i z a c i róánp i d a 3 3

rápida TABLA10-1.Pautas de neuroleptización presente laedad, lasituación Téngase siempre clínica delpaciente, suposible debilidad, otras interacciones medicamentosas. Vigílese clínicas, asícomoposibles siemconsideraciones preel pulso,la presiónarterialy frecuencta respiratoria queprequeseseñalan másabajo laintensidad Laspautas están ordenadas, según delcuadro (todas lasdosis sonorientativas): sentael paciente, demayor a menor r Pauta 1:2 amp(10mg)i.m,de Haloperidolcada30 min(máximo diario:45-1.00 mg) . P a u t2a= I a m p(.5 m g )t . m d . eH a l o p e r i d o l ' c4a d h a( m á x i mdoi a r i o1: 5 - 3 0m g ) . P a u t a 3i :a m p(. 5 m g )t . m . d eH a l o p e r i d o l - c6ahd(am á x i m o d i a1r i5o-:3 0m g ) o P a u t a 4 : 1 a m pm c ahd( m a á x i m o d i a1r 5i o- :3 0m g ) . (g 5 )i . m . d eH a l o p e r i d o l - 8 o Pauta 400 mg). Vigilar cada4 h (máximo diario: la 5:3 amp (75mg)¡.m.de Largactil' presiónartertal . Pauta cada4 h (máximo 150mg). Vigilar la 6: 1 amp.(25mg)i.m.de Largactil' diario: presiónartertal . 0trapauta: y/oproceda otraeficazcon laqueseestérnásfamiliarizado cualquier segúnla n eesd i c a m e n t oCs oa ns s, í g n eesne s i t u a c i ócnl í n i c da e lp a c i e not ep o s i b l ei nst e r a c c i o m el Librodetratamiento queel objetivo rápida Debetenerse encuenta deestaneuroleptización esalcanzar la sedaparaalla primera, Encontrada sumarlasdosisquefueronnecesarias ción,noel sueñ0, por3 y admiÉsaseráladosis diaria a pautar comomantenimiento, dividiéndola canzarla. nistrándola cadaB h (Xgotas= pasar Trasla ltberactón, si esposible, avíaoral:Haloperidol'(XV-XV-XV). 1 mg)

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o disminuirá de5 en 5 gotashastaalcanzar la dosis Seincrementará óptima demáxima sehipnótico. mantener lasedación, Cuando seainnecesario retirar dación sinefecto el Haloperidol'u'

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se la precariasituaciónclínicaque suelentener estosenfermos)añadiendoproblemasa los queyagenerala situaciónde agitacióny/o violencia. Existeuna benzodiacepinaque tiene una demostradaabsorción rápidapor (Orfidalt, Idalpremt, en España).De hecho, se revía intramuscular:el loraceVam comiendacomo una opción en estoscasos,en los lugaresdonde se encuentra comercialtzada".Lamentablemente,esaformulación no existeen el mercado farmacéuticoespañol.El resto de las benzodiacepinas se absorbemás lentamente porvía intramuscular,algunasde fcrma dolorosa(p.ej.,diacepam),otras

C o n t e n c i óm n e c á n i c aR. e s t r i c c i ódne m o v i m i e n t ovsa i s l a m i e n t o

(dosisorientativas) IABLA 1O-2.0trasopciones terapéuticas Deliriumtremens A:I vial(a d i.v.deDistraneurine''' Pauta cada12h a 30 gotas/min P a u tBa:I a m p (, 1 0 0m g )i , m .d eT i a p r i z ac la' d a6 h y benzodiacepinas de neurolépticos Difícilapltcación P a u tCa :I a m p , ( 5m g )¡ . m . d eP o l a r a m i nc e ao d a6 o 1 2 h s e g úsnep r e c i s e

con dudosaeficacia,por necesitarsu hidrolizaciónen el estómago(vía oral)para dipotásico). Porlo tanto,secieque elmetabolitoactivoactúe(p.ej.,cloracepato rca aquíel capítulode las benzodiacepinas. Los neurolépticosson los fármacosmás segurospara controlarla agitación; de rigor,en sujetosancianos.Susefectosindeseaincluso,con lasprecauciones la hipotensiónpostural,la sedaciónexcesiva,los dos son los anticolinérgicos, síntomasextrapiramidalesy, en algunoscasos,crisisepilépticaspor disminuir el umbral convulsivógeno.Estaúltima acciónposibleesla que desaconseja utihzarneurolépticosen alcohólicossometidosa deprivaciónde alcohol. o en estadosde Vredelirium,los En el casoespecialdel deliriumtremens, tratamientosque sehan mostradoeficacesparacontrolarla agitación,ademásde las benzodiacepinas,son: el clometiazol (Distraneurine' en España)a razón de un cada42ha30 gotas/min;yeltiapride ffiaprtzal' enEspavialVorvíaintrnvenlsa ña) a razón de una ampolla por vía intramuscularcada6h. Las dosis,naturalmente, deben ajustarsesiemprea cadacaso(tabla 10-2).El clometiazol,como puededeprimir el centrorespiratorio,por lo que habrá que lasbenzodiacepinas, administrarlocon ias mismasprecaucionesque aquéllas. Los neurolépticoscomienzanaactuaren los primeros20 min de su administracióny, por reglageneral,consiguencontrolarla situaciónde agitaciónylo violencia en un plazo máximo de 6 hto. Es preferibleel uso de neurolépticosde potenciaalta y perfú,bajo de efectos El neurolépticopatrón es,en estecaso,una butirofenona:el halosecundarios. peridol (Haloperidol' en España),cuyo único inconveniente-aparte las interaccionesque pueda tener con otros fármacosy que el facultativodebe conoceresla de poder ocasionarsíndromesextrapiramidales.También se uttliza con frecuenciaotro neurolépticoque tradicionalmentese consideracon una acciónin(Larpero mayor poder sedante: Ia clorVromacina cisivamenor que el haloVeridol

N e u r o l e p t i z a c i ór á npida 35

gactil' en España),cuyosinconvenientesrespectoal haloperidolson:mayor acción anticolinérgicae hipotensoraademásde la posibleacciónextrapiramidal. basadasen el En la tabla 10-1se han insertadouna seriede pautasterapéuticas poder antiagitaciónde ambos neurolépticosy modificadasde las que recomiendan algunosautores'0.Si el médico estáfamiliartzadocon otros neuroiépticos,puede uttlizarlosa dosisequipotentes. que podríanocasionarlos neurolépticosson Los síntomasextrapiramidales aunque,de La primeraes muy aparatosa, de dos tipos:IasdistoníasyIadcatista. manerahabitualno añadegrandesriesgosal conjuntodel cuadroclírucoque padeceel paciente.La segundaconvieneno perderlade vistaporquepuedereproducir un cuadrode agitación,1oque a ojos profanospodríainte¡pretarsecomo un efectoparadójicoque intensificala agitaciónen lugar de disminuirla. bien puedenser5 mg (una extrapiramidales El remediode ambasalteraciones (Akineton@ ampolla)por vía intramuscularde anticolinérgicosdel tipo biyerideno en España).Perono se puede olvidar que dicha acciónanticolinérgicapuede agravarun deliriuftlyaexistente.Tal circunstanciaimpediría aplicareseremedio Deben tenerseen cuena pacientesintoxicadoscon fármacosanticolinérgicos. de los anticolinérgicoscomo son los glaucomasde ta otras contraindicaciones el megacolon,las hiángulo agudo,las estenosismecánicasgastrointestinales, etc. descompensadas, las cardiopatías pertrofiasprostáticas, Vigílesesiemprela presión arterial,y las frecuenciascardíacay respiratoria. que sepretendela sedacióndel paciente,no que se duerma.Una Recuérdese su sedación,se calculala dosistotal que se ha necesitadopara vez conseguida =o o obtenerlay apartir de entoncesse administráesadosisfraccionadaen 3 tomas al día. Como eI deliriumse exacerbadurantela noche,puede reducirsela dosis .o en lastomas del desayunoy el almuerzoparaincrementarlaen la cena.Unavez o '= controladoel cuadroclínico,y liberadoel paciente,puedepasarseel tratamienl to a vía oral; salvoque la situaciónclínicalo exija,serásuficientecon una poso0ú ' c6 logía de Haloperidol' ()C/-)C/-)ry) .a En algunospacientesagitados,debido a los tratamientosque estánrecibieno_ do, es posibleencontrarsecon casosdonde no puedanutilizarseneurolépticos Es posiblereducirla agitaciónen talescasos, (p. .j., pacientesanticoagulados). por ejemplo,aprovechandoel efectosecunsin recurrira las benzodiacepinas, ¿ dario que tienenlos antihistamínicosde producir sedación.En talescircunstan(Polaracias pueden inyectarsepor vía intramuscular5 mg de dexclofeníramina (tabl 1'0-2). a contraindicación no existe o mine' en España),si C l

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m e c á n i c aR . e s t r i c c i ódne m o v i m i e n t ovs a i s l a m i e n t o Contención

La neuroleptizaciónserámás sencillade aplicarinyectandoen el glúteo cuando el enfermo se encuentresujetoen la cama.Sin embargo,no estáde más tener en cuentados posibilidadesque permitiríanreducirel tiempo de aplicación de la restricciónde movimientos. Una de ellasconsisteen inyectar los neurolépticosen el músculo deltoides. Estámás vasculartzadoque el glúteo,por lo que es posibleuna absorciónmás rápida.Así, el efectosedanteapareceráantesy seráposibleliberar al enfermo más pronto. La otra es inyectar al enfermo cuando aún estásiendoreducido en el suelo; antesde llevarloa la habitación.De esemodo. transcurrenunos minutos antes de que el pacientese encuentresujetoa la cama,con 1ogue, cuando aparezcala sedación,habrá transcurridorelativamentepoco tiempo desdela sujecióny la rápidaliberaciónseríaposible. Sin embargo,la intensidadde la agitacióndel pacientesiempre seráun condicionamientopara poder aplicar1oreferido en los dos párrafosanteriores.Conviene evaluarlos riesgosde buscarel deltoidesen semejantescondicionese intentar inyectar en esosmomentos difíciles.

11 CAPíTULO

legales Aspectos genera Ies iones derac Consi La inmovilización de un pacientey/o su aislamiento(másla administración de un tratamiento farmacológico,habitualmente)es una medida sanitaria preventiva que sueleaplicarsecon el objetivo principalde evitarque un enfermo,a quien,por definición,la agitacióntiene ofuscadassusfacultadespsíquicas,selesionea sí mismo o lesionea otros. Ello obliga, con frecuencia,a actuaren contra de la voluntad del sujetoen un contextode apremio o urgencia.Por lo tanto, se aplicaun plan tetapéuticoespeconcurrenen esaaccióndos circunstancias: le priva de iibertad, temporalmeny se del paciente el consentimiento sin cífico te. Aunque la legislaciónespañolaesparcaen la regulaciónde estasaccionessao nitarias,existedoctrinasuficienteparasostenerque la regulaciónde lasmismas se encuentrasubsumidaen el capítulode la Tutela del artículo2I1, deICódigo y ,nel artículo 10 de la Lry Generalde Sainvoluntarios)"'" Civil (internamientos . (consentimiento informado)" .o nidad ñ No puede ser menos.La idea generalque subyaceen la legislaciónvigente '= ^ pretendecumplir el mandato constitucionalpor el que la privación de libertad o ' c6 debeestarsometidaa la tutelajudicial.Étu es ia razónporla que debaserauto.a o_ rizadapor un iuez, una vez conocidala opinión del personalfacuitativo. o o Sin embargo,aun contandocon la autortzaciónde un JUezpara privar temporalmentede libertad a un ciudadano,ésteno pierde por ello todos sus derechos.Inclusoen esasituación,el pacientepuedenegarsea recibir un tratamien¿ to, salvo en las circunstanciasqueprevé la Lry Generalde Sanidad. a a Cuando el personalsanitariose ve forzadoa sujetary/o aislara un paciente o cambia,aunque seade forma temporal, el régimen de internamientoque dis-

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Contención m e c á n i c aR . e s t r i c c i ó dn e m o v i m i e n t oys a i s l a m i e n t o

T A B L A1 1 - 1 .A r t í c u l2o11 d e lC ó d i gC o ivil porrazón psíquico, El internamiento quenoestéencondiciones detrastorno de unapersona porsí,aunque jupotestad, dedecidirlo estésometida a lapatria requeruá deautorización dicial.Éstaseráprevia al internamiento, salvoquerazlnes deurgencia hiciesen necesaria la inmediataadopciónde la medida,de la quese darácuentacuantoantesal juezy, en todocasz,dentrodelplazodeveinticuatro horas.El internamiento de menores se realizaráentodocasoenunestablecimiento desaludmental adecuado a suedad,previo informe de losservicios deasistencia al menor Eljuez,trasexaminar a la personay oírel dictamen deun facultativopor él designado, cony pondrá cederá o denegará la autorización loshechos encon0cimiento delministerio fisprevenidos cal,a losefectos enel artículo 203 Sinperjuicio delo previsto enel artícu1o269.4 el juez,deoficio, recabará información sobre lanecesidad y,entodocaso, deproseguir el internamiento, locreapertinente cuando cada y acordará seismeses, enformaiguala la prevista enel párrafo anterior, lo procedente sob r el ac o n t i n u a c o i ónnoc o n t i n u a c d i óenli n t e r n a m i e n t o El d e s t a c a doe n cu rsi vae s n u e str o.

fruta en esosmomentos.Éstepasaa serde voluntario,la etapaanteriora su agitación, a involuntario, puesto que se le sujetaylo aísIacontra su voluntad; cosa que no contemplabael pacto previo entreIa institucióny el enfermo. En talescircunstancias,eI artícuIo 21,1,del Código Civil (tabla 11-I) especifica que debesolicitarsela autortzactónjudicialantesde actuar. El médico (el citado artículoseñalaun facultativo,no especificala especialidad que ha de tenetlpor 1oque,en principio,se entiendeque cualquiermédico puede reahzarestaacción") comunica al juezlas razonespor las que considera necesariosujetar y/o aislarai enfermo, y eI luez procederá ala autortzaciónpertinente,o la denegará. No es fácl|actuarde esemodo en las situacionesde urgenciaque entrañanestos casos.El citado artículo 21,I del Código Civil prevétal circunstanciay especificauna salvedad:usalvoque razonesde urgenciahiciesennecesariala inmediataadopciónde la medida,de la que se darácuentacuantoantesaI juezy, erl todo caso,dentro delplazo de veinticuatrohorasn.Esto es:en talescasos,movidos por 1anecesidadurgentede actuar,laLey permite al personalfacultativo ejercerla acciónque seconsideranecesaria enesemomento parael biendel enfermo. Sólo que adquierela obligaciónde comunicaraI luez lo que se ha visto fozado a haceren el plazomáximo de24 horas.Con el pasode tiempo, el juez se interesarápor la situaciónde esepaciente(obligadode oficio) y recabarála

Aspectoslegales 39

informaciónpertinente.Con esainformación en la mano, el luez puedeprolongar su autorizacióno revocarla. En cualquiercaso,si la necesidadde restringirlos movimientos y/o aislaral enfermocesaranantesde que elluezrecabeinformaciónsobreel estadodel mismo (y aunquesólo seaparareducirel trabajode los juzgadosde guardiay el upapeleo, que suponeque ei Jvezenvíesu solicitudde información)el personaldel hospital (del servicioimplicado,se entiende)deberácomunicarlela nueva situación del enfermo. pertinentespara comunicaral juez En el "Apéndice, seinciuyenlos Formularios ambos tipos de actuaciones,con algunainformación añadidaque puedeser de su interés.Deben cumplimentarsetodos los casillerospertinentespara que el JUeztengauna información cabalde la situación.Pareceoportuno que los Formulariosseanfirmadostanto por e\lla médico/a como por eIIIaDUE o ATS que un comreahzaron1aindicación,ya que eso significa,a fuer de consecuentes, promisocon susdecisiones. Pero,si así quedaresueltaia cuestiónde actuarconforme a la Lry cuandose cambiatemporalmenteel régimende internamientodel enfermo(devoluntario a involuntario),aún existeotra cuestiónque debe resoiversecon la misma diligenciaque la anterior.Aun cuando eI luez haya autortzadola sujeción,en los términos referidosmás arriba,el pacientepuedenegarsea recibir tratamiento. En estecasoel tratamientoestácondicionadotanto por la sujeciónylo eI aisiamiento mismos, como por el posible-y frecuente-tratamientofarmacológico o -a) que se empleapara coadyuvardicha acción. c El artículo 10 de la Lry Generalde Sanidad(tabla II-2) es muy claro al resc l Cualquier acción terapéuticarequiereel previo consentimientoescrito pecto. a o c del usuario,exceptoen los siguientescasos: a) cuandola no intervenciónsu:Q o N ponga un riesgopara 1asaludpública;b) cuandono estécapacitadoparatomar -(ú decisiones,en cuyo casoel derechocorresponderáa susfamiliareso personasa c 'a y c) cuandola urgenciano permita demoraspor poderseocasionar él allegadas, (ú lesionesirreversibleso existir peligro de fallecimiento. 'Á Lo frecuentees que en los casosque requierensujecióny/o aislamientosepreo sentensimulráneamentelas condicionesa) y c) delpárcafoanteriofn.Por ello, salvo que puedarecabarseel consentimientoinformado de un familiar,el personalsa2 ñ penalque niurio puedeactuarsin él amparadoen la eximentede responsabilidad a delanículo 20.5del nuevo Código Penal,ya que la apiidenecesidad surge delestado o cacióndel procedimientoesun mal menor que la no aplicacióndel mismo'u. l

C o n t e n c r ómne c á n i c aR, e s t r i c c i ódne m o v i m i e n t ovsa i s l a m i e n t o

TABLA1I-2. Apartados 10 y 11 de la LeyGeneral de losartículos de Sanidad relacionados conel tema Artículol0: públicas Todos tienenlossiguientes derechos respecto a lasdistintas administraciones sanitarias: y terapéuticos quesele 4. Aseradvertido desi losprocedimientos depronóstico, diagnóstico a p l i q u epnu, e d esne ru t i l i z a deonsf u n c i ódneu np r o y e cdt o c e n o t ed ei n v e s t i g a cqi óune,, e n n i n g ú cna s op, o d r á c o m p o r t pa er l i g raod i c i o n p aa l r as us a l u dE. nt o d oc a s os e r ái m prescindible y porescritodelpacrente y la aceptación porpartedel la previaautorización m é d i cyod el a D i r e c c i ó dn e lc o r r e s p 0 n d i ce en nt et rsoa n i t a r i o 5 . A q u es el ed ée nt é r m i n ocso m p r e n s i bal eésl y, a s u sf a m i l i a raelsl e g a d oi nsf,o r m a c i ó n e ,r b ayle s c r i tsao b rseup r o c e sion,c l u y e nddioa g n ó s t yi caol t e r n a c o m p l eyt ac o n t i n u a dv a tivasdetratamiento b léed i cdoes uc a s o , 6 . A l a l i b r ee l e c c i óenn t r el a so p c i o n eqsu el e p r e s e net el r e s p o n s am s i e n dpor e c i seol p r e v icoo n s e n t i m i eenstcor i tdoe lu s u a r p i oa r al ar e a l i z a c idóenc u a l q u i e r intervención, excepto en losstgutentes casos: la no tntervencrón a) Cuando suponga un riesgoparala saludpública paratomardecisiones, b) Cuandlno estécapacitado en cuyocasoel derechlclrresponderáa susfamiltares o personas a él allegadas porpoderseocastlnarlesionesirreverstbles nopermitademoras o d Cuandola urgencia extstirpelrgrode fallecimiento paraello 9. A negarse al tratamtenfo, excepto enloscasos señalados enel apartado 6, debiendo queseñala 4 delartículo solicitar elaltavoluntaria, enlostérminos elapartado siguiente ArtículoI l: S e r á on b l i g a c i o ndeesl o sc i u d a d a ncoosnl a si n s t i t u c i o nyeosr g a n i s mdoesls i s t e msaa n i t a rio: 4 . F i r m aerl d o c u m e ndt e oa l t av o l u n t a rei n a l o sc a s odsen oa c e p t a c idóenlt r a t a m i e nD t oe. negarse a ello,la Dirección delcorrespondiente centro sanitario, a propuesta delfacultatipodrá v0encargado delcaso, darel alta E l d e s t a c a doe n cu rsi vae s n u e str o,

En cualquiercircunstancia,en la solicitud del consentimientopara aplicarel procedimientode sujecióna un familiar, habitualmenteel cónyu1r, es importante sabersi el individuo se encuentraseparadodel mismo, o en procesode separaciónmatrimonial o de divorcio,y/o convive con otra persona.En talescasos,hay que solicitarel consentimientoa los hijos mayoresde edad,a los padres y, en casode conflicto,al juez'u.

Aspectoslegales 41

El conjuntodel procedimiento,pues,es aplicable,inclusoen los casosmás al amparo de la legislaciónvigente:pacienteconfusosin familia desfavorables, que se agitapor la noche;se pone en riesgode lesionarseo pone en el mismo riesgoa los demásenfermos;no se le puedepedir el consentimientopara sujetarle,ni a un familiar;ni tampoco se puede esperara que elTuezde guardia autoricea iniciar el procedimientopor la urgenciaasígenerada.Dada la gravedadde la situaciónsele sujetay se comunicaal luez;pasadala agitación,selibera al enfermoy se le comunica,igualmente,aI luez" Del mismo modo que se comunicaal juez una sujeciónylo aislamientoinvoluntarios,o los aceptadospor un familiar,también debe comunicarsecuando el sujeto1oaceptevoluntariamente,1osolicitevoluntariamente,o forme parte de un prograrnade terapiaconductistapreviamenteacordado.En cualquier casoTse trata de la privaciónde libertadde un sujetoque debeestarbajo la tutelajudicial. El personalsanitariocumplirá, además,con la normativa del hospital,realipertinenfes,analizandolas causasdel problemapara zandolas observaciones ponerel remedioque seaposible,si existey registrandopor escritotodaslasincidenciassurgidasduranteprocedimiento.

paracumplir Pasos a segu¡r nente l a l e g i s l a c ivói g o b c C l 0

Paraun mejor seguimientodel texto que viene a continuaciónpuedenconsultarseia tabia 11,'3y el "Apéndice,.

c :Q r) rTi .N E

o 5(!

Para sujetar ylo aislar

C a

I. Si la sujecióny/o el aislamientoes voluntaria o es solicitada volunta-_ o ñ riamente por el paciente,o forma parte de una terapia de conducta previaCÚ

-¿ a U)

2? A, marcande consentimiento mente acordada,tendrá quefirmar elFormulario do X la casiliaque corresponda. un ejem2? A debe firmarsepor cuadruVlicado: de consentimiento EI Formulario plar parala historiaclínica,otro parael servicio,otro paralos servicioscentrales pertinentesdel hospitaly otro paraeI lvez.

Contencióm n e c á n i c aR . e s t r i c c i ód ne m

TABLA11-3. ldentificación resumida de losformularios necesarios Situación

Formulario

I n d i c a c id óe ns u j e c i ó n Observaciones DUEo ATS S o l i c i t uvdo l u n t a r i a o consentimiento delpaciente Consenti miento famiIiar

Número de ejemplares

Formulario Unico d ei n d i c a c i ó n Formulario Único deseguimiento Formu lario2?A 4

Formu lario2! B

C o m u n i c a cdi óesnu j e c i óanlj u e z F o r m u l a1r i9A o

Solicitud deautorización al juez

F o r m u l a1 r i9oB

Comunicación deliberación a lj u e z

Formulario 39A

S o l i c i t uddel i b e r a c i p óo nr u nf a m i l i a r

Formulario 39B

Destino H i s t o rci al í n i c a H i s t o r ci al í n i c a H i s t o r ci al í n i c a , servicio, hospital y JUez H i s t o r ci al í n i c a , servicio, hospital y juez

H i s t o rci al Í n i c a , servicio, hospital y )uez H i s t o rci al í n i c a , servicio, hospital y Juez H i s t o r ci al í n i c a , servicio, hospital y JUez H i s t o r ci al í n i c a , servicio, hospital y JUez

Como se priva de libertad al enfermo,aunque consientaen ello, deberácomunicarseal iuez enviando el Formulario de comunicación 1: A, acompañadodel ejemplardelFormulario de clnsentimiento 2? Aque le corresponde. EI Formulariode comunicación 13 A, debe firmarse por cuadruVlicado: unejemplarpara eliuez, otro parala historia clíruca,otro puiu el servicroyotro paralos servicioscentralespertinentesdel hospital. 2. Si la suiecióny/o el aislamiento no eslson volunt ario/s (lo más frecuente),habrá que recabarel consentimiento informado de un familiar mediante eI Formulario de consentimiento 2? B.

Aspectoslegales 43

un ejem2? B debe firmarse por cuúdruVlicado: EI Formulariode consentimíento plar seráparael servicio,otro parala historiaclínica,otro paralos servicioscentralespertinentesdel hospitaly el otro para eI iuez. Como sepriva de libertadal enferrno,aunqueun familiar consientaen ello,de13 A, marcando de comunicación berácomunicarseal luezenviando eI Formulario que consintió, un familiar al encontrar actuó se indica que final que casillero el X 2? B que le coffesponde. deconsentimiento acompañadodel ejemplardelFormulario un ejem13 A, debe firmarse por cuadruVlicado: EI Formulariode comunicdción plar paraeIluez, otro parala historia ciínica,otro para el servicioy otro paralos servicioscentralespertinentesdel hospital. 3. Si la sujeciónylo el aislamientono eslson voluntario/s (1omás frecuente),y oo huy familiar para autorizarel consentimiento,se actu atá duecta1: A, de comunicación mente y deberácomunicarsealluezenviando elFormulario marcandoI el casiilerofinal que indica que se actuó sin encontrarun familiar que consintiese. un ejemplar 1: A debe firmarsepor cuadruVlicado: ElFormulariode comunicación paruel juez, otro para la historia clínica,otro para el servicioy otro para los servicios centralespertinentesdel hospital. 4. La opción de avisar aliuezantes de actuar es prácticamenteirreal. Si la 1: B (queenestecaso decornunicación ocasiónsediese,enviaralyuezelFormulario indica que se actuó sin enfinal que el casillero marcando solicítud), E una es contrar(o t0 un familiar que consintiese. un ejemplar 1: B, debefirmarsepor cuadruVlicado: de comunicacíón ElFormulario =^ c parala historia ciíruca,otro para el servicioy otro paralosserelluez,otro para c vicios centralespertinentesdel hospital. 2? B. de consentimiento .ñ '^ También se enviará(o no, segúnproceda)eI Formulario de del la autorización recibiese se cuando se actuaría sólo casos estos En fuez -É guardia.Conven&íaestablecerun contactoteiefórucoantespara acordarlasvías ' ca más rápidasde intercambiode formulariosy oficios.Si la situaciónse agvdiza.a se sin haberrecibidorespuesta actuarcomo en2 o 3. of

a c) c

rTf N

f lTl

a l a) a) LL

2 a

Para liberar 1,. Cuando la situaciónclínicade agitaciónylo violenciahaya remitido, respetandolos plazosmarcadosen el procedimiento,1osolicitaun familiar,o el

C o n t e n c i óm n e c á n i c aR. e s t r i c c i ódne m o v i m i e n t ovsa i s l a m i e n t o

propio paciente,se procederá a su liberación.Se comunicarála misma aI j,,sez mediante el Formulariode comunicación 3? A. El código que enc abezatodos los formulariospermitirá identificaral enfermoademásde que ello seaposiblepor su nombre. Marcar X el casillerofinal que indicala razónporla que seliberó al enfermo. ElFormulariode comunicación 3: A, debe firmarse por cuadruVlicado: un ejemplar paraeI juez, otro parala historiaclíruca,otro parael servicioy otro paralos servicioscentralespertinentesdei hospital. 2. Cuando se actuó sin encontrara un familiar que consintieray alacudiral hospitaléstese opone a que el enfermopermanezcasuletoy/o aislado,dicho familiar deberáfirmar elFormularto de comuntcación 3: B por el que haceconstar que ha solicitadoy obtenidola liberacióndel pacienteresponsabilizándose de las consecuencias de esehecho. ElFormulariode comunicación 3: B debefirmarse por cuadruVlicado: un ejemplar seráparael servicio,otro parala historiaclíruca,otro paralos servicioscentraies pertinentesdel hospitaly el otro para el juez. Seprocederáa su liberación.Secomuni carála misma al luezmedianteel Formulariode comunicación 3: A, como en el punto 1. Marcar X el casillerofinal que indica que se liberó por haberlosolicitadoun familiar del enfermo. Queda al criterio facultativoaplicar1oque señalaIaLey Generalde Sanidad (artículos10,punto 9 y artículo11, punto 4) sobreel alta voluntaria,temendoen cuentaque es un familiar y no el pacientequien ha reahzadola solicitud de liberación.Los familiares,por muy bien informadosque estén,no siempretienen actitudesfavorablesal enfermot'. Pero para aplicarun alta voluntariadebe tenerseen cuentaque ei paciente (o susfamiliares)se rueguelna todos lostratamientos y no a uno sólo (la resVosibles tricciónde movimientos),aunqueesteúltimo seael más aconsejable. Por1otanto, la aplicaciónde los puntosdel articuladode laLey Generalde Sanidadque se refierena las altasvoluntarias,tiene susrestricciones en estoscasos.Recuérdese también que cuandola actitud del pacienteo sus familiareses contrariaal criterio médico,será elluezquien deberáautonzarla aplicacióndel procedimientoen beneficio del enfermo. Envíeseleun Formulario13 B. Marcar X el casillerofinal que indica que la familia se opone a pesarde estardebidamenteinformada. En todosloscasos,eUlaDUEo AfS deberáconsignaren el reversodel Formulariode indicaciónquesehan enviadolas correspondientescomunicacionesal juez: la de sujecióny la de liberación.

T2 CAPíTULO

externa Evaluación En el "Apéndice, se incluye un instrumento de evaluaciónexternadenomiresultarmuy útr\ para conocerel grado de de Evaluación.Puede nado Protocolo cumplimiento en la aplicacióndel procedimientodel personalque se ha visto 1e'21. obligadoa sujetara un enfermols' Una de ellases sometera crítica Su inclusiónrespondea variasnecesidades. toda actuaciónsanitariapara obtenerla información necesariaque permita detectarerrores,modificarlosy mejorarla acción.l,a otra es que graciasa é1,pueentrelos diferentesservicioshospitaiariosy la Direccióndel cenden negociarse, tro, objetivosde caiidadrelacionadoscon estetipo de actividad.Con su uso se los puntosde cortea partir de los cualesesosobjetivosseconpuedenestablecer sideraránrazonablementealcanzados. deEvaluacióndebeser utilizado por una/s persona/su organismo/s ElProtocolo ajeno/sa los serviciosdonde se aplicael procedimiento.De esemodo segaran^ ttzala objetividadde la observación.Los resultadosde la evaluaciónseráneleva.= b c dos a los órganosde Direccióndel centroy a las diferentesjefaturasde servicios. c puedevalorardos tipos diferentesde objetivos.En de Evaluación ElProtocolo primer lugar,la proporción de casosinmovilizadosmecánicamenteque tienen 6 N en su historia clírucalos protocoiosde actuacióncubiertos.Aunque el porcen, Y PUetaje de coberturade esanatu ralezahabrá de negociarseperiódicamente diferenteslogros a alcanzar,es obvio que la filosofíadel proceden establecerse a dimiento aquí descritoexige que el objetivo a alcanzarseaen estecasodel o o deEvaluación rcO %. Los clatoscualitativosque puedenvalorarsecon eLProtocolo o serefierenal contenidode los diferentesformulariosy aIa puestaen marchade algunosprocedimientos.La ejecuciónde cadauno de los ítems contenidosen ¿ aáadeun punto al valor final. Éstese multiplica por deEvaluación diiho Protocolo a a 100 y se divide por 32, obteniéndoseasí el porcentajede cumplimiento de los o criteriosde calidad.En la negociaciónde objetivostendráque tenerseen cuenf

a c)

c :Q f

l (!

'C a

Contención m e c á n i c aR . e s t r i c c i ód n e m o v i m i e n t oys a i s l a m i e n t o

ta que los Formularios 2 (consentimientos)no siempreseránposiblesde obtener; por esarazón,al considerarel objetivo máximo posible,éste deberáoscilarentre el 90 y el 100%.EI rangoinferior propuestoes el resultadode sustraer, a la puntuación total posible,los tres puntos que arrastrala ausenciade consentimiento.

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a) C f a o c

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Apéndice que forman el cuerpode este-Apéndice,se definenpor sí misLosFormularios mos y por las referenciasque se ha hecho de eilosen el texto. I.{o serápreciso presentarlosuno a uno. Sólo unaspalabraspara advertir sobrela naturalezade1último. El último documentoes,realmente,un resumendel procedimientocompieto. Serecomiendaguardarun ejemplar,plastificado,en lugar accesibledel control de enfermeríade cadaservicio.Así serviráde rápidorecordatoriodel procedimiento.Naturalmente,seráprecisoconocerantesel contenidodel presente Manual; en casocontrarioel mencionadodocumentono serviráparaesosfines: no se puederecordaraquellode lo que no se tieneconocimientoprevio.

Contención mecánica demovimientos. Formular¡o deindicación N o m b r ey a p e l l i d ods e l p a c i e n t e :

C a m an l :

Historia c l í n i c an ú m e r o :

Fechade ing r es o: _

SERVICI(}:

S e h a e x p l i c a d loa n e c e s i d adde l a s u j e c i ó n : ! alpacienteI a lafamiliaI nofuepos i blniea unonia otr o

Fechade|aindicación:-Turno:Emañanaftarde[noche H o r ad e i n d i c a c i ó n : N o mbr ye fir m ade losr esponsables de la indicación

F d o . ._ Personal deenfermería

Personalmédico

(márquese quecorresponda) Indicaciones de la contención lacasilla Cualquier indicactón derestrtcctón paraunplazomáximo demovtmientos tntcialmente, seentiende, deI horas(unturno) prolongar Si esnecesarto el tiempodeberán firmarselassucesivas confirmaciones, al dorso I

Riesgode lesionesa terceraspersonas(enfermoso personalsanitario).

s sí mi smo( autolesiones, caídasaccidentales, X R i e s g od e l e si o n e a etc.) . ( ar r anque ter apéuticos I R i e s g od e d i sru p ci ó ng ra ved e pr ocesos de vías,sondasotr , oss i s tem asde s o p o r tevi ta l ,e tc.). I

Pa r ae v i ta rd a ñ o sfísi co ssi g n i ficativos en el ser vicio( destr ucción de mobiliar i o, equi pos d i a g n ó sti coy/o s te ra p é u ti co s, etc.) .

R e f u e rzo n e g a ti vo d e u n tra ta miento conductistapautadopr eviamente,0 solic i tudv ol untar i a.

P a r ar e d u c i e r s t í m u l osse n s o r i a l e( ps a r aa i s l a m i e n t o ) . r g ú nMn ru unl oEUso,tabla 5- 2) : f O t r a( e sp e ci fi case I

Tipode sujeción superiores tr Miembros I Miembros inferiores I Cintura y otroinferior superior I Unmiembro

I Lostresanteriores y cintura superior, I Unmiembro otroinferior

Situación clínicadelpaciente Diagnóstico: Estado: I Agitado I Violento/agresivo I Confuso/desorientado I lmpulsividad suicida Mediosfracasados antesde sujetar(pueden marcarse varios) verbal tr Desactivación

I Medicación oral

parenteral I Medicación

(sieraposible) conunaactividad X Conversación f Distracción conunfamiliar tr Nohabíaotraopción(y noseintentónadade loanterior)

Anversl

rápida? ¿Neuroleptización fPautal

IPauIa2

IPauta4

IPauta3

enellibro detratamientos) [ Otrapauta(escribirla

IPauta5 I N0

Confirmación de la contención (la ausenciade las dos firmasde confirmaciónindicael levantamtento de la contenciónen la fechay el turnocorrespondiente)

que la hace Fir madel per sonal Médico

Enfer mer ía

Turno

Fecha

f, Ma ñ a n a I Tarde I N o ch e I Mañana I Tarde I N o ch e E Mañana I Tarde I Noche I Mañana I Tarde I N o ch e

parael juezdeguardia delasujeción notadecomunicación Enviada horas I alas confecha I

DUEo ATS

parael juezdeguardia delasujeción delaliberación tnviadanotadecomunicación confecha_ l_ l_ a las_horas

DUEo ATS

IPauta6

Contención mecánica demovimientos. Formulario deseguimiento 0bservaciones (estasobservaciones no excluyenlasrutinariasparapacientesinternados, que figuraránen la hojade recogidade datoscorrespondiente)

(N Código desujecionmantenida: MS:miembros superiores; Ml:miembros inferiotes; C:cintura; T:lostresanteriores; MSI:unmiembro y otroinferior; superior MSIC: unmiembro y cintura superior, otroinferior (B)Estado de lasataduras: f adecuado I reajustadas (C)Situacion queprtvncóla sujeción: I mejor I peor I igual (D)Alimentación e hidratación: f adecuada I inadecuada (E)¿Continúa la sujecionT: Isí Ino (t) Tenperatura ambientey ventilación:

I adecuada

inadecuada(indicarmedidasadoptadas en hojade enfermería)

(G)Acciones (sonposiblesvariasopciones; emprendidas anotarsegúnseael cáso:5á, 7b, etc.): (1) (2) (3 ) (4 ) (5 ) (6 ) (7) (8 ) (9) ( 10 )

a : ? s o 0 b; : c a m b i od e r o p a c; : a t e n c i ó n a necesidadesfisiológicas. a za l i m e n t a c i óbn:; h i d r a t a c i ó n , Diálogo. Mo d i fi ca ci ódne l a m biente( a: m overo cambiarr opade c?r Ttd; b: modi fi c arl uz ; c: In tro d u cier sti mulación sensor ial; d: otr os[especificar en hojade enfer m er ía]) . a : o p ti mi zapr o stu r adel cuer po;b: cuidadocir culación de extr emidades ; c : c u i d a d oe s t a d od e l a p i e l . A rre g l o ds e a : vía s,b: sondajes; c: cuf?s;d: vigilancia de posibles aspi r ac i ones ; e : o tra s(e sp e ci fi car en hojaenfer mer ía) . a : v i s i t am é d i c ab; : r e v i s i ó yn c a m b i od e m e d i c a c i ó n . a : se l e p ro p o rci o na deam bular tr ansitor io; b: contactofam iliar , S e r e d u c el a e s t i m u l a c i ósne n s o r i a l . 0 tro (e sp e ci fi caern cadacasoen la hoiade enfer m er ía) .

(hora) Fecha C ó d i gdoesu j e ci ó n Estado de lasataduras queprovocó Situación la sujeción A l i m e n t a ci ó e nh i d ra ta ci ó n l a su j e ci ó n ? ¿ C o n t i n úa y ve n ti l a ci ón T e m p e r a tuara mb i e n te Ac c i o n eesmo re n d i d a s Comentarios

Fecha(hora) de sujeción Código Estado de lasataduras queprovocó la sujeción Situación e nh i d ra ta ci ó n Alimentació

y ventilación Temperatura ambiente A c c i o n eesm p re n d i d a s Comentarios

Fecha(hora) de sujeción Código de lasataduras Estado l a su j e ci ó n Si t u a c i óqnu ep ro vo có Alimentacie ó nh i d ra ta ci ó n

Ac c i o n eesm pre n d i d a s Comentarios

Fecha(hora) C ó d i gdoes u je ci ó n de lasataduras Estado l a su j e ci ó n S i t u a c i óqnu ep ro vo có e nh i d ra ta ci ó n A l i m e n t a c ió

y ventilación ambiente Temperatura A c c i o n eesm p re n d i d a s

Formulario decomunicación derestricción 19A C ó d i g o : l l l l l l l l l l día mes año Iniciales d e li n i c i o d el ac o n t e n c i ó n d e lp a c i e n t e D./Dña.

d e l p a ci e n ted e re fe re n ci aI , o en sustitución y de dicho/amédico/a, D./Dña,

médico/aresponsable

E D i pl omadola U ni v er s i -

(DUE), (ATS) tariola en Enfermería o Asistente Técnico/a Sanitariola responsable delpaciente dereferencia, dedicho/a DUEo ATS. I o ensustitución A m b o sd e l S e rvi ci od e

delHospital

, a V.l.

DECLARAN: Q u ee ne ld í ad el af e c h ay,a l a s h o r a sh,a np r o c e d iad loar e s t r i c c itóenm p o rdael l o sm o v i m i e n t o sd e lp a c i e n tDe, / D ñ a s a l veons u p u e sqt ou i n t oy)c o nc a r á c t e e d a de, nc o n t rdaes uv o l u n t a( d u r g e n tp eo , re s t afra c u l t a t i v a m e n t ei n d i c a daol e n c o n t r a ri ns ce l u i deon u n od el o ss u p u e s tcoosn t e m p l a d s l P r o t o c odl e eo ne oR e s y Aislamiento tricción de Movimientos aprobado, ensudía,porla Dirección deestehospital conel asesoramiento y debidamente desuServicio Jurídico comunicado a lasautoridades superiores. Dichosupuesto es(pueden señalarse varios): (enfermos personas U Riesgo de lesiones a terceras o personal sanitario). (autolesiones, delesiones f Riesgo a sí mismo caídas accidentales, etc.). (arranque grave dedisrupción I Riesgo de procesos terapéuticos devías,sondas, otrossistemas desoportevital,etc.). (destrucción I Paraevitar daños físicos significativos enel servicio demobiliario, equipos diagnósticos y/oterapéuticos, etc.), negativo I Refuerzo pactado (adiuntar detratamiento conductista antes, o solicitud voluntaria Formulario2? A), I

P a r ar e d u c i er s t í m u l osse n s o r i a l e( esna i s l a m l e n t o s )

f Otra(especificar según MRruunl or Uso,tabla5-2): L a f i n a l iza ci ódne d i ch are stri cción involuntar ia de movimientos se r ealizar ácua ndol a s i tuac i ónc l Íni c a d e l p a c i e n t el o p e r m i t a( p l a z oi n i c i a ln o s u p e r i oar 8 h o r a sp, r o l o n g a b hl ea s t au n m á x i m od e n o m á sd e T 2 h o r a sd e s p u éds e i n i c i a d a C ) . i r c u n s t a n cqi au es e l e h a r ás a b e ra V . l .p o re s c r i t o . L o q u e c o mu n i ca moasV .l .p a rasu conocimiento y efectosopor tunos: f, e n a u se n ci a d e un fam iliarque hayaautor izado la r efer idaacción ; o p iadel consentim iento f, a d j u n ta n d co r nfor m ado de un familiar . E n l a c i u d a dd e

Fdo.: DUEo ATS ILMOS . R .J U E ZD EG U A R D I A

,a-de-del

año

13B derestricción decomunicación Formulario | | I I Código:| | | | | | I | | | | Iniciales año dí a m e s d el ac o n t e n c i Ó n d e lp a c i e n t e d e li n i c i o responsable , n médico/a D./Dña. y de dicho/amédico/a, e n t ede re fe re n ci aI , o e n sustitución delpaci Universi, ! Diplomadola D./Dña. (ATS) derefe(DUE), delpaciente responsable Sanitariola Técnico/a o Asistente en Enfermería tariola DUEo ATS. dedichoia rencia, I o ensustitución , a V.l.

del Hospital

A m b o sd e l S e rvi ci od e SOLICITAN:

, n e l d í a d e l a f e c h a ,y a l a s - h o r a s , A U T O R T Z A C IpÓaNr ar e s o l v elra n e c e s i d a dq u e h a s u r g i d o e d e r e s t r i n g i tre m p o r a l m e n t leo s m o v i m i e n t o ds e l p a c i e n t eD . / D ñ a d e e d a d ,e n c o n t r ad e s u v o l u n t a d( s a l v oe n , de-años

t ei c a daol e n c o n t r a ri snec l u i deon u n od e l o ss u s u p u e sq t ou i n t o )p,o re s t afra c u l t a t i v a m ei n d p u e s t ocso n t e m p l a deonse l P r o t o c odl oe R e s t r i c c idóenM o v i m i e n tyoAsi s l a m i e natpor o b a deon, s u d í a ,p o rl a D i r e c c i ódne e s t eh o s p i t aclo ne l a s e s o r a m i ednet os u S e r v i c iJou r í d i cyod e b i d a l a sa u t o r i d a dseusp e r i o r e s . m e n t ec 0 m u n i c a ad o t os( p u e d esne ñ a l a r vs ae r i o s ) : D i c h os u p u e s e l nitario). sa I R i e s gdoe l e s i o nae tse r c e r apse r s o n a( es n f e r m 0osp e r s o n a I R i e s gdoe l e s i o nae s í m i s m o( a u t o l e s i o nceasí,d aas c c i d e n t a l eest c, . ) . I R i e s gdoe d i s r u p c i ógnr a v ed e p r o c e s ot es r a p é u t i c(oasr r a n q udeev í a ss, o n d a so,t r o ss i s t e m a sd e s o p o r tvei t a l ,e t c . ) . I P a r ae v i t adr a ñ o sf í s i c o s i g n i f i c a t i veonse l s e r v i c i(od e s t r u c c idóenm o b i l i a r ieoq, u i p o s d i a g n ó s t i cyo/sot e r a p é u t i c oest c, . ) . I R e f u e r znoe g a t i vdoe t r a t a m i e nct o n d u c t i spt aa c t a daon t e so s o l i c i t uvdo l u n t a r (i a d i u n t a r Formulario2 N?. I P a r ar e d u c iers t í m u l os se n s o r i a l(eesna i s l a m i e n t o s ) . I O t r a ( e s p e c i fc a r s e g ú nM R r u u no lEU s o ,t a b l a5 - 2 ) :

clínica lasituación serealizarácuando demovimientos involuntaria dedicharestricción Lafinalización ba l es t u a nm á x i mdoen om á sd e o r8 h o r a sp,r o l o n g a h d e lp a c i e n ltoep e r m i t(ap l a zion i c i anl os u p e r i a es el eh a r ás a b ear V . l ,p o re s c r i t o . T 2 h o r adse s p u édsei n i c i a d aC) i.r c u n s t a nqcui a y efectos oportunos: a V.l.parasuconocimiento Loquecomunicamos ¡ ¡ e na u s e n cdi aeu nf a m i l i aqru eh a y a u t o r i z aldaor e f e r i daac c i ó n ; ou nf a m i l i a r . d e lc o n s e n t i m r ei nnftoor m a d e I a d j u n t a ncdoop i a i nt feo r m a d a . I e nc o n t rdael ao p i n i ófna m i l i adre b i d a m e n E n l a c i u d a dd e

, a -de

d e la ñ o

Fdo.: DUEOATS ILMOS . R .J U T ZD EG U A R D I A

Médico/a

D./Dña.

| I | | Iniciales delpaciente , m ay orde edad,

con DNI

en el Ser vicio de , inter nado

delHospital

D E C L AR A : r rsu j e ta d ote mp or alm ente I C o n se n tise con cor r eas a la car nay/oaisladoen una habi tac i ón pr epar ada p a r ae l l o ,a c e p t a n d os,i p r o c e d ee,l t r a t a m i e n tfoa r m a c o l ó g i a co d e c u a d oM. i s m é d i c o sm e h a n i n f o r m a d oq u e e s e l ú n i c om e d i od e c o n s e g u ci ro n t r o l am r i a g i t a c i óyn/ ov i o l e n c iya q u e s e r él i b e r a d o inm e d i a ta me n te d e sp u é sd e re cuper ar mi contr ol. te sujetado X Q u es ol i ci tavo l u n ta ri a me nser con cor r eas a la cam ay/oaisladoen u na habi tac i ón pr epar ad a p a r ae l l o .B i e ne n t e n d i d q o u e a s íc o m oa c e p t ov o l u n t a r i a m e ndtiec h al i m i t a c i ó d ne m o v i m i e n t o s , é s t ap o d rásu p ri mi rse e n cu a ntolosmédicoslo consider en opor tuno o yo se lo so l i c i tev ol untar i am ente. t r Q u ea ce p tase rsu j e ta d o co ncor r eas a la cam ay/oaisladoen una habitación pr e par ada par ael l oc om o p a r t ede u n ate ra p i ad e co n d uctapr eviamente que me ati enden. acor dada con losmédicos me Q ui enes h a n e xp l i ca d o d e ta l l a d a me nte las indicaciones de esepr ocedim iento, y obj eti v os susfundam entos a a l c a nza a r,p l i ca d o a s mi ca so ,asícom ola existencia de otr ostr atam ientos dife r entes al m i s m o.Bi en entendidq o u e a s íc o m oa c e p t ov o l u n t a r i a m e ndt iec h al i m i t a c i ó d n e m o v i m i e n t oés s, t ap o d r ás u p r i m i r s een cu a n tol o smé d i co sl o consider en opor tuno0yo se lo solicitevoluntar i am ente. E n l a c i u d a dd e

a-de

-del

año

E l p a c i e n t e( fi r m a ,n o m b r ey a p e l l r o o s t

Losabajo firmantes, delpaciente dereferencia, puesdeéstos, I responsables hemos ! o ensustitución to en práctica porel paciente el tipodesujeción referida porconsiderar queexisten arriba firmante, raquejustifican zones clínicas asíhacerlo.

Médico/a

ILMO.SR.JUEZDEGUARDIA

DUEo ATS

, mayorde edad,

con DNI

DECLARA: p o re l p e rs onal H a b e rs i d o in fo rma d o /a sanitar iodel Hospital

d e l as i t u a c i ócnl í n i cdaes uf a m i l i aDr . / D ñ a . i n t e r n a de o n e l S e rvi ci od e

y de la necesidad de contr olarl a m i s m am edi ante

susujeción concorreas a lacamay/oaislamiento enunahabitación, deforma temporal, quetalsituación También semehainformado porparte requiere unaobservación cuidadosa delpersonal s a n i t a ryi on ou n ad e j a c i ódnel aa t e n c i ódnem if a m i l i a r , quemifamiliar Delmismo modosemehainformado seráliberado encuanto lasituación clínica delmisprolongable, molo permita, conunplazo máximo inicialdeB horas, si lasituación lorequiere, hasta un máximo totalde72horas. Atodo|ocua|doymiconformidaden|aciudadde-,a-de-de|año-

, o m b r ey a p e l l i d o s ) E l f a m i l i a r( f i r m a n

DUEo ATS

ILMO.SR.JUEZDEGUARDIA

39A derestricción decomunicación Formulario | | | I | | | I I | | Código:

I I I I

I ni c i a l e s año día mes d el ac o n t e n c i ó n d e lp a c i e n t e d e li n i c i o D1Dña [ M é d i c o / a r e s p , I o e n s u s t i t u c i Ó n d e d i c h o / a m é d i c o D./Dña. (ATS) (DUE), responsable Sanitariola Técnico/a o Asistente enEnfermería Universitario/a ¡ Diplomadola DUEo ATS. dedicho/a dereferencia, delpaciente I o ensustitución Am b o sd e l S e rvi ci od e

, a V.l.

delHosoital

DECLARAN: Q u ee n e l d íad e l a fe ch a ,y a l a s

la r estr icc i ón tem por alde l osm oa supr im ir hor as,hanpr ocedido

que

t e, / D ñ a . vimientd oe s lp a c i e n D a n t e r i odr e f e c h aI - l s e l e c o m u n i ca ó V , l .e n e s c r i t o p r e s e n te , I I I

-l

c o n e l m i s m oc ó d i g oq u e e l

-/,

p o rh a b e rc e s a d ol a c a u s aq u eo c a s r o ndói c h aa c t u a c i ófna c u l t a t i v a . p o rh a b e r l o r e le n f e r m o , s o l i c i t a daos íu n f a m i l i a d p o rh a b e r l o s o l i c i t a daos íe l e n f e r m om t s m o ,

y efectosopor tunos, L o q u e c omu n i ca moasV .l .p a rasu conocim iento

E n l a c i u d a dd e

DUEo ATS

ILMO.SR.JUEZDEGUARDIA

,a-de-del

año

Médico/a

D./Dña. c o nD N I DECLARA:

-), Q u en o e s t ác o n f o r m ec o n q u e s u f a m i l i a r( t i p od e r e l a c i ó n-:- - D./Dña. a V.l .en es c r i to l de estecentr o( quienesse lo com unicar on d e l p e rso n afacultativo c a m ap o r i nd i ca ci ó n c o n e l m i s m oc ó d i g oq u e e l p r e s e n t ep) ,o r l o q u e h a s o l i c i t a dyo -/, -l a n t e r i odr e f e c h aI - l o b t e n i d ol a l i b e r a c i ódne e l / l am i s m o / ae, n c o n t r ad e l c r i t e r i od e d i c h o sf a c u l t a t i v o s . puedas up0que dichaliber ac i ón de lasconsecuencias H a c ec o n s ta r,i g u a l me n teq,u e se responsabtltza n e r p a r al a s a l u dd e s u f a m i l i a ri,n c l u y e n dloa sp o s i b l e lse s i o n eqsu e p u e d ah a c e r s ea,s íc o m od e c u a l q u i e rp e r j u i c i qo u e l a m i s m ap u e d ao c a s i o n asro b r eo t r ap e r s o noa b i e n e sf u e r ad e l c e n t r o . s portunos. a V . l .p a r as u c o n o c i m i e n yt oe f e c t o o L o q u ec o m u n i c o

E n l a c i u d a dd e

,a-de--del

año

F d o . :- N o m b r ed e l f a m i l i ayr f i r m a

Médico/a

DUI o ATS

ILMO.SR.JUEZDTGUARDIA

Protocolo deevaluación. Restricción demovimientos e inmovilización Datoscuantitativos P e r í o deov a l u a dcoo m p r e n d iednot r eI - l

-l

ly I -l

-l

Número de restricciones totales: Númeroderestriccionesconprotoco|oscubiertos:-(-%)

Datoscualitativos F(IRMULARIO DEINDICACIÓN Paciente identificado N ú m e rdoe h i s t o r ical í n i c ai d e n t i f i c a d a

sí

n n

Reseñado si seexplicóla necesidad de sujetar

T T

Turno d e i n d i c a c i órne s e ñ a d o

H o r ad e i n d i c a c i órne s e ñ a d a

T T T T T T

Fechade indicación reseñada

l d e n t i f i c a c idóenD U E / A TqSu ei n d i c a l d e n t i f i c a c idóenm é d i c o /oau ei n d i c a F i r m ad e D U E / A TqSu ei n d i c a

N(¡

n LI

l T T l T T

Reseñado el tipode sujeción

n r r

Reseñado el diagnóstico del paciente

Reseñado el estadodel paciente

TI t__J

losmedios Reseñados fracasados antesde aplicarla sujeción

I T T T T

F i r m ad e m é d i c o /qau ei n d i c a ldentificad eo l t i p od e i n d i c a c i ó n

Reseñada la pautaterapéutica adoptada porelilaDUE/ATS Firmadas lasconfirmaciones F i r m a d al as sc o n f i r m a c i o npeosre l / l am é d i c o F i r m a deol e n v í od e n o t i f i c a c i ó dn es u j e c i óanl J u e z F i r m a deol e n v í od e n o t i f i c a c i ó dn e l i b e r a c i óanl J u e z

n r T T l T T Anverso

deevaluación. Protocolo e inmovilización demovimientos Restricción (continuación) Datoscualitativos

de seguimiento Existeun protocolo

sí T

lasfechasy horasde seguimiento Reseñadas

segúncódigos lasobservaciones Marcadas

DESEGUIMIENT(I PR(lT(lCf}T(l

N(l

T T T

ALJUEZ DEC(IMUNICACIÓN F(IRMULARIOS H a yc o p i ad ef o r m u l a r i o1s: c o m u n i c a ddoes u j e c i ó n EstáfirmadoporDUE/ATS Estáfirmadopormédico/a 2: corls€fltimiento Haycopiade formularios EstáfirmadoporDUE/ATS Estáfirmadopormédico/a 3 s: c O r n u n i c addeol i b e r a c i ó n H a yc o p i ad ef o r m u l a r i o EstáfirmadoporDUE/ATS Estáfirmadopormédico/a

total: decumplimentación Proporción

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