RESULTADOS EN DIABETES MELLITUS PREGESTACIONAL [1991-2012]
Sesi贸n de Actualizaci贸n UGEN 26 de Febrero de 2012 Alberto Aliaga Verdugo Domingo Acosta Delgado
DM : Clasificación durante el embarazo • iabetes Mellitus Gestacional • Test de O´Sullivan: • 50 grs: pat > 140 mg/dl a la hora
• T.T.O.G (100 grs) • 105 – 190 – 165 – 145 mg/dl • Patológico ≥ 2 puntos
• Criterios HAPO: (75 grs) • 92 – 180 – 153 mg /dl
• Diabetes Descubierta • 1ª visita antenatal • Glucemia ≥ 126 mg/dl; Hba1c≥6,5%; • Glucemia al azar ≥ 200 mg/dl • Glucemia 120`TTOG ≥ 200
• Diabetes Mellitus Pregestacional • DM 1 / DM 2 • Otros tipos de Diabetes: Diabetes monogénicas
Hiperglucemia en el embarazo: Mecanismo fisiopatol贸gico de las complicaciones fetales y neonatales: Hiperinsulinemia fetal e Hipoxia
Influencia de la Insulina Fetal sobre la placenta
Uni贸n Feto-placenta-materna
DM en la gestaci贸n: Impacto en Feto, Neonato y Madre
Aborto
muerte
Malformaciones
fetopat铆a
DM : Clasificación durante el embarazo • lase A: Diabetes Gestacional • A1 : tratamiento dietético • Glucemia basal < 105 mg/dl
• A2: tratamiento insulínico • Glucemia basal : 105 -129 mg/dl
• iabetes pregestacional • Clase B: Comienzo ≥ 20 años y evol < 10 años • Clase C: Comienzo 10 – 19 años ó evol 10 -19 años • Clase D: Comienzo < 10 años, evol > 20 años, RDNP o HTA ( no pre-eclampsia)
• Clase R: RD proliferativa • Clase F: Nefropatia ( proteinuria > 500 mg/dia) • Clase FR: Coexistencia de R y F
• Clase H: Cardiopatía Isquémica • Clase T: Post-tx renal
DM y embarazo: Clínica Preconcepcional • ba1c < 7% • espistaje y tratamiento de: • Nefropatia, Retinopatia, Neuropatía, • ECV, HTA
• valuación de fármacos usados antes de la concepción: • Estatinas, IECAS, ARA II, • Fármacos no – insulínicos
• uplementación de Acido Fólico y Yodo • ipificación de Diabetes
DM y embarazo: Objetivos de Control • M G: • Glucemia pre-prandial: ≤ 95 mg/dl • Glucemia 1 h post-prandial: ≤ 140 mg/dl • Glucemia 2 h post-prandial: ≤ 120 mg/dl
• M PG: • Pre-prandial, bed-time y media noche: • 60 – 99 mg(dl
• Pico Post-prandial: 100 – 129 mg/dl • Hba1c < 6% • Criterios de Control GEDE • Glucemia basal: 70-95 mg/dl. (3,9-5,3 mmol/l). • Glucemia posprandial (1 hora): 90-140 mg/dl (5,0-7,8 mmol/l).
•
•
HbA1C: media ± 2 DE.
Ausencia de cetonuria e hipoglucemia.
DM y embarazo: Tiras reactivas para su control
DM y Embarazo: Determinaciones AnalĂticas
DM y Embarazo:
DM y Embarazo: Clasificaci贸n F谩rmacos
DIABETES MELLITUS TIPO 1
Características poblacionales n: 747 embarazos en mujeres DM tipo 1
Edad: 29,86±5,02 años [16-44] Tabaco: 17,2% 44,9% continuó fumando durante la gestación.
Gestaciones previas: 48.1% 1: 63,7% // 2: 23,5% 3: 9.1% // ≥4: 3,6% [Abortos: 27%] IMC: 24,92±3,8 kg/m2 Ganancia gestación: 13,26±4,8 kg
Técnicas reproducción asistida: 2,8% (21: 19 FIV y 2 Inyección intracit esperm)
Gemelar: 6,4% (48) – 33% con TRA.
Nefropatía: 13,1% (98)
Características de su DM tipo 1. HTA: 1,05% (7) HTA gestacional (2) Preeclampsia (20)
Tiempo evolución: 14,63±8,69 años [0-39]
Complicaciones: Fármacos al inicio: 5,6% IECA/ARA-II 3,3% / Estatina 1,1% Antidepresivo 0,4% AAS 4,1 % (pauta durante gestación)
Pauta insulínica: (n=479) - BICI: 13,1% (63) - Multidosis 86,9% (416) Basal NPH/NPL 49,9% (239) 1 Glargina I. Glargina 34,2% (164) 15 NPH / 3 BICI I. Detemir 2,7% (13) 3 Glargina / 4 NPH / 1 BICI
[Evolución por años del tratamiento]
Neuropatía: 1,3% (10)
Retinopatía: 26,4% (197) -RDNP leve: 76 -RNP leve-moderada: 9 -RNP moderada: 48 -RNP moderada-severa: 4 -RNP severa: 30 -RDP: 18 -Vitrectomía/Ceguera: 4 / 1
Tabla 2. Evoluci贸n de pauta insul铆nica.
Programación de Embarazo
* p < 0,05
SI 57,2% (430)
NO 42,4% (327)
• bA1c: 6,34±0,7% *
• bA1c: 8,09±1,6%
¿Hemos mejorado la Programación de Embarazo en DM tipo 1? Gráfica 1. Programación de embarazo por período.
Tabla 1. HbA1c [1995-2005]
6,10±0,8%
8,3±1,57%
[2006-2009]
6,38±0,6%
7,99±1,7%
[2010-2012]
6,62±0,5%
7,69±1,5%
Programación de Embarazo SI 57,2% (430)
NO 42,4% (327)
• bA1c: 6,34±0,7% *
• bA1c: 8,09±1,6%
Control metabólico durante gestación Tabla 3. Evolución de HbA1c durante la gestación.
* p < 0,05
RESULTADOS OBSTETRICOS (n=746) Final de gestación
n=296 casos no gemelares 114 identificó causa: -Fallo inducción: 49 -Desproporción pélvica: 14 -Sospecha pérdida bienestar fetal: 18 -Falta de progresión: 12 -Problema placentario: 5 -Electiva: 10 Otros factores influyentes: -Cesárea previa: 39 -Meconio: 3 -Trabajo prematuro de parto: 1 -Pr. pelviana: 19, transversa: 1, occipucio posterior: 1 -Preeclampsia grave: 1
Parto vaginal 45,68% (277) vs Cesárea 54,32% (329) Complicaciones maternas: -2 desgarros perineales -1 episiotomía -1 plaquetopenia -1 sepsis poscesárea
Resultados FETALES
NACIMIENTOS (n= 581)
• emana: 37±2,03 [23-41]
• eso: 3479±670 gr [800-5095] // (Gemelar: 2935±979 gr) Problemas Fetales: 18 casos: 3% Malformaciones: 16 casos: 2,75% Fractura de Clavicula: 4 5 cardiacas: CIV; CIV + EP; CIV + CoA Distocia de Hombros: 3 *Macrosomía: Foramen permeable, truncus arteriosus 14,2% (99) Luxación Congénita de caderas. 1 1 Estenosis Pilórica Parálisis Braquial: 1 3 Urológicas: estenosis Ureteral; Bradicardia: 1 Malf Seno Urogenital, Riñón grande Parada Cardiorespiratoria: 1 1 Microcefalia y parálisis facial Distres Respiratorio: 4 2 Fisuras palativnas/labio leporino Síndrome mioclónico: 2 2 hernias inguinales CIR: 1 1 acortamiento de miembros 1 Polimalformado 1 Trisomia Hipoglucemia Neonatal: 20 Ictericia: 8
Resultados en portadoras de BICI (n=70) CesĂĄrea 62,5% (40) vs. P. Vaginal 21,8% (14) MacrosomĂa = 11,4% (8) Abortos: 10% (7)
Muerte perinatal: 3.1% (2) IVE: 3.1% (2) Pendientes (6)
CONCLUSIONES • levada tasa de gestaciones NO programadas (42,8%). • ambio en los últimos años en la prescripción de NPH hacia análogos de Insulina basal, manteniéndose la indicación de BICI. • uen control metabólico durante el embarazo. • asa de Cesárea 54,3% • asa de Macrosomía 14,2%
DIABETES MELLITUS TIPO 2
DM y Gestación: DM 2 • : 216 • Programados: 29 • No programados: 189
• esultados Obstétricos: • • • • •
34 Abortos 89 Cesáreas 81 partos vaginales 2 desconocidos 12 casos pendientes
DM y Gestación: DM 2 • ratamiento previo: • • • • • • • • • • • • • •
Detemir + Met + Aspart: 1
Glibenclamida: 6 Met + Aspart: 1 Gliclacida: 2 Detemir + Aspart: 1 Detemir + Glarg + Met + Lispro. 1 Acarbosa: 2 Aspart + NPH: 10 Miglitol: 1 Aspart + NPH + Met: 1 Dieta: 15 Glargina + Lispro + met: 1 Lispro + NPH + Met: 1 Metformina: 48 Exenatide: 1 Met + Sita: 1 Met + Gliben: 1 Met + Glicla: 3 Met + Glicla + Sita: 1 Met + Pio: 1 Met + Pio + Glicla: 1 Met + Repa : 1 Met + Rosi: 1
Tabla 3. Comparativa DM 1/ DM 2. DM1 Programación Tipo de Embarazo
SI
57,2%
13,4%
NO
42,8%
86,6%
Espontaneo
97,2%
96,8%
Técnicas RA
2,8%
3,2%
6,4%
6,5%
-----
35,64%
45,68%
48,2%
Cesárea
54,32%
51,8%
Abortos
15,1%
15,7%
(> 4000grs)
14,2%
7,4%
Resultados Obstétricos Gemelar Fármacos al inicio
ADOs
Resultados Obstétricos P. Vaginal
Macrosomía
DM2
CONCLUSIONES •Muy baja tasa de Programación de embarazo (13,4%) •Similares resultados obstétricos que DM1. •Tasa de Macrosomía 7,4% •1/3 de las pacientes tomaban ADO en el momento de la confirmación del embarazo.
Diabetes Mellitus DESCUBIERTA EN EL EMBARAZO (n=34) Tabla 4. Resultados ObstĂŠtricos.
5 pendientes
Conclusones: Resultados similatres a DMPG 1 y 2
Gracias