Abordaje de la diabetes esteroidea MA Martínez Brocca Ignacio Jiménez López UGC Endocrinología y Nutrición HU Virgen del Rocío. Sevilla
Febrero 2013
Agenda
Definición
Paradigmas Prevalencia intra y extrahospitalaria Recomendaciones para el manejo:
Áreas de incertidumbre En el paciente hospitalizado no crítico En el paciente ambulatorio
Conclusiones
Definición Diabetes esteroidea “Hiperglucemia en rango de diabetes (ADA) que aparece en relación al tratamiento con glucocorticoides en pacientes sin diabetes conocida previa” = Hiperglucemia inducida por esteroides New-onset steroid induced diabetes (NOSID) + New-onset diabetes after transplantation (NODAT)
Hiperglucemia de novo DM no conocida NOSID
NODAT
Trasplantados en terapia inmunosupresora
Tratamiento con esteroides
DM conocida Abordaje de la diabetes esteroidea
Paradigmas en diabetes esteroidea Diabetes esteroidea = Forma yatrogénica de DM2 Apoptosis
Gluconeogénesis
Secreción I
Catabolismo proteico
Glut-2 Transporte glucosa
Utilización muscular Reducción del efecto incretínico Niveles no disminuidos de GLP-1 y GIP Menor efecto insulinotrópico
Resistencia insulínica +
Disfunción secreción insulínica Abordaje de la diabetes esteroidea
+ Otras
Pagano et al. J Clin Inv 1983 Hansen et al. JCEM 2010 Jensen et al. Diabetologia 2012
Paradigmas en diabetes esteroidea Diabetes esteroidea = Predictor de DM tipo 2 La incidencia de DM tipo 2 tras la aparición de hiperglucemia por esteroides es desconocida
Factores asociados a la terapia Tipo de esteroide Dosis, vía administración y duración Trasplante-Otros inmunosupresores
Factores de riesgo individuales Edad y etnia Alteraciones previas del metabolismo HC Historia familiar DM2 (*) IMC (*) / Perímetro de cintura
Existen factores de riesgo individuales para el desarrollo de hiperglucemia por esteroides, comunes a la DM2 Abordaje de la diabetes esteroidea
Paradigmas en diabetes esteroidea Diabetes esteroidea = Hiperglucemia postprandial y predominio vespertino
Prednisona 10 mg
300
300
200
200
100
100
8h
14h
Dexa 8 mg
Dexa 8 mg
21h
24h
52 años. Trasplante renal hace 2 meses. Buena evolución del injerto
8h
14h
21h
24h
74 años. QT por adenocarcinoma de colon Estadio IV
La hiperglucemia depende de la dosis y pauta de GC y con frecuencia no es predecible Abordaje de la diabetes esteroidea
Epidemiología
Incidencia intrahospitalaria:
En hospitales de tercer nivel: 54-64% con altas dosis de GC En pacientes críticos: Riesgo de hiperglucemia x5 bajo tratamiento con esteroides Post-trasplante renal inmediato: 87% / 66% insulina al alta
Incidencia en el ámbito ambulatorio: Desconocida: rango amplio
NODAT, incidencia elevada en el primer año
Renal: 15-25% (30% NODAT/GBA en los 6º meses) Hepático: 26-40% Pulmón: 16-40% Corazón: 29% Donihi et al. Endocr Pract 2006 Bloom R, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008 Chakkera H, et al. Diabetes Care 2011
Abordaje de la diabetes esteroidea
Epidemiología
Estudio transversal. Diabetes esteroidea (2009-2012) atendida en HDD
n=178 Nº de casos atendidos por año Enfermedad de base Características de los pacientes
60
53
50
44 Oncológica (30%)
40
Trasplante (24,7%)
31
28
30 22
EPOC (12,4%)
20
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
49
48
Autoinmune (17,3%) Otros (15,6%)
10
44 0
38
2009
1
2010
2011
2012
Manejo ambulatorio Sensibilidad entre profesionales Abordaje de la diabetes esteroidea
Población (N)
178
•Hombres •Mujeres
n=109 (61,2%) n=69 (38,8%)
* Edad (años) <60 años: 60-70 años: >70 años:
n=57 (32%) n=79 (44,3%) n=42 (23,7%)
* IMC (kg/m2) <25 25-30 >30
n=56 (31,4%) n=74 (41,6%) n=48 (27%)
I Jiménez, A Martínez-Ortega, et al. SAEN 2012
Recomendaciones para el manejo Áreas de incertidumbre Hiperglucemia inducida por esteroides
Impacto desconocido en morbilidad/mortalidad.
Objetivos de control no definidos. Se asumen objetivos de control similares a los de la población diabética.
A excepción de NODAT
INDIVIDUALIZADOS INESTABILIDAD METABÓLICA. HIPOGLUCEMIA
Grado de recomendación para las terapias propuestas es débil.
Abordaje de la diabetes esteroidea
Recomendaciones para el manejo En el paciente hospitalizado no crĂtico
Ajuste de tratamiento
HbA1c
No hay recomendaciones especificas para la diabetes esteroidea Abordaje de la diabetes esteroidea
Recomendaciones para el manejo En el paciente hospitalizado no crítico Monitorización de glucosa capilar (B)-48 h Objetivos de control generales 140-180 mg/dl (E) Régimen insulínico basal-bolus-corrección
Ajustes precoces de insulinoterapia Atención a la reducción de esteroides Evitar la hipoglucemia
Abordaje de la diabetes esteroidea
Recomendaciones para el manejo En el paciente hospitalizado no crítico Management of hyperglycemia in Hospitalized patients in non-critical care setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline
Monitorización de glucemia capilar en todos los pacientes bajo tratamiento con GC, con o sin diabetes (1/+++). Discontinuación de la monitorización en pacientes sin diabetes si glucemia en todos los puntos<140 mg/dl tras 24-48h (2/+). Terapia insulínica en pacientes con hiperglucemia persistente, mientras reciban terapia con GC (1/+).
Régimen basal-bolus inicial 0.3-0.5 UI/kg
Infusión de insulina iv como alternativa si hiperglucemia severa y persistente a pesar de terapia insulinica sc. (2/+).
Control glucémico rápido Tasa de hipoglucemia similar a otros pacientes no críticos Riesgo de hipoglucemia: Retirada/reducción de esteroides
Abordaje de la diabetes esteroidea
Umpierrez G, et al. JCEM 2012
Recomendaciones para el manejo En el paciente hospitalizado no crĂtico
Hiperglucemia por altas dosis de esteroides
Iniciar por pauta 2 en pacientes tratados con altas dosis de esteroides Abordaje de la diabetes esteroidea
Recomendaciones para el manejo En el paciente hospitalizado no crĂtico
Uso de corticoides Abordaje de la diabetes esteroidea
Pauta B/C en pacientes tratados con altas dosis de esteroides
Recomendaciones para el manejo En el paciente hospitalizado no crítico
Filiación adecuada: HbA1c al ingreso Planificación al alta Pauta “puente”, hasta resolución Pauta y dosis de insulina se ajustarán al tipo, pauta y dosis de GC Instrucción al paciente y/o cuidadores sobre ajustes de insulina cuando se utilicen pautas decrecientes de esteroides
Abordaje de la diabetes esteroidea
Recomendaciones para el manejo En el paciente ambulatorio
¿Cuál sería la terapia hipoglucemiante más eficaz y segura en el paciente que debuta con una diabetes esteroidea?
No lo sé….
Abordaje de la diabetes esteroidea
Recomendaciones para el manejo En el paciente ambulatorio Desayuno
Cena
Cada 12 horas
Estudio transversal (n=178). Diabetes esteroidea (2009-2012) Terapia: 87.1% Insulina (12.3% + metf); 9.0% ADO, 3.9% dieta. 25,20% 8,30%
7,00% 12,20%
Hora admin Insulina basal
Basal (n=11)
57,80%
Bolos (n=19)
17,00%
Bolos-Basal (n=112) Mezcla 30% (n=13)
13,20% 8%
Proporción Insulina bolus
72,50%
20,00%
23,00%
<0,5 u/kg
53,10% 33,70%
0,5-0,7 u/kg 0,7-1,2 u/kg >1,2 u/kg
49,00%
Abordaje de la diabetes esteroidea
Bolus <50%
Bolus 50-70%
Bolus >70%
Recomendaciones para el manejo En el paciente ambulatorio Determinación de GC en pacientes tratados con altas dosis de GC (*) Atención a factores de riesgo
Hiperglucemia moderada-severa (>200 mg/dl) Sintomática Pautas intermitentes de esteroides Titulación de esteroides TERAPIA INSULÍNICA Considerar insulina iv (transitorio) Insulina sc. Correctora cada 8h (24-48h) Basal-bolus-corrección (bolus 50-75%) Prandial-correctora NPH/NPL/Bifásicas en GC acción intermedia (matutinos) Individualizada-Proactiva
Hiperglucemia leve (<200 mg/dl) Asintomática Dosis estable de esteroides
No contraindicación
Previsión de esteroides a largo plazo
+ Metformina
+/Secretagogos Glinidas/SU
?? Terapias basadas en incretinas (inh DPP-IV) Glitazonas
Abordaje de la diabetes esteroidea
Recomendaciones para el manejo En el paciente ambulatorio •Evidencia de la eficacia de terapias basadas en incretinas: •Experimentales: -Modelos celulares: Protección de la apoptosis de célula ß inducida por glucocorticoides (exendin-4) -Investigación clínica (voluntarios sanos): Prevención de la alteración en la tolerancia a la glucosa y la disfunción de la secreción de insulina (exenatide) •Su utilidad en términos de eficacia y seguridad en este contexto no se conoce
Abordaje de la diabetes esteroidea
Ranta F, et al. Diabetes 2006 Van Raalte, et al. Diabetes Care 2011
Recomendaciones para el manejo En el paciente trasplantado Antes del trasplante
Screening
Periperatorio
Ambulatorio
GB semanal (1º mes) GB mensual (2-5º mes) (<20 mg GB cada 2 meses (6-12º meses) ) GB al menos anual proactivaprednisona/dia en la detección/tratamiento SOG 75g 3-6 meses y anual
SOG 75g cada 1-2 años Valoración anual de SM VHC
Monitorización G Capilar
Actitud Objetivos de control glucémico ADA Colaboración con el Insulinización iv diabetólogo Medidas higiénico-dietéticas Estimación 24 h B-B-C
Tratamiento
Estilo de vida Tratamiento VHC
Insulinización sc Correctora/6h Estimación 24 h B-B-C
Reparto 1/3 basal Individualizar Abordaje de la diabetes esteroidea
Pérdida de peso Minimizar inh calcineurina Minimizar esteroides Insulina/metformina /secretagogos (*) según grado de control/función renal/CI Manejo lípidos Bloom R, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008 Yates CJ, et al. Am J Transplant 2012
Recomendaciones para el manejo En el paciente ambulatorio Ajustes de la pauta de insulina según modificaciones de dosis y pauta GC
GC de acción intermediade (≥2esteroides: dosis/día) Retirada GC de acción prolongada (≥1 dosis/día) Reducción dosis GC
REDUCCIÓN DE INSULINA 20-30% (todas insulinas) o proporcional a reducción GC
Abordaje de la diabetes esteroidea
Paso a monodosis GC de acción intermedia
Eliminar la dosis nocturna
GC de acción retirada de intermedia insulina(1 dosis/día) matutina Reducción dosis GC Régimen Basal-bolus
REDUCCIÓN DE INSULINA PREINGESTA Desayuno 20% Almuerzo 30% Cena 30%
Insulina basal 2 dosis NPH/NPL/bifásica
REDUCCIÓN DE INSULINA 20-30% (dosis matutina) o proporcional a reducción GC
Saigí I, Pérez A. Rev Clin Esp 2010
Conclusiones
La hiperglucemia es un efecto secundario conocido del tratamiento con glucocorticoides.
Resistencia hepática y extrahepática (muscular) Dosis-dependiente Susceptibilidad individual
La incidencia de diabetes esteroidea en el ámbito hospitalario y en el post-trasplantado es elevada. En el ámbito hospitalario, la terapia insulínica es el tratamiento de elección:
Insulinoterapia iv. en hiperglucemia severa Régimen basal-bolus-corrección. Altos requerimientos de insulina (prandial-correctora)
Abordaje de la diabetes esteroidea
Conclusiones
En el ámbito ambulatorio, la terapia hipoglucemiante óptima no está establecida:
En situación de inestabilidad/hiperglucemia severa/titulación de esteroides
En situación estable y si no hay contrainidcaciones
Régimen basal-bolus-corrección. Altos requerimientos de insulina prandial y correctora
Metformina/secretagogos
Áreas de investigación:
Impacto en morbilidad/mortalidad Objetivos de control específicos Terapia hipoglucemiante más eficaz y segura a largo plazo
Abordaje de la diabetes esteroidea
Muchas gracias!!