DIABETES PREGESTACIONAL
Noelia Gros Herguido Domingo Acosta Delgado ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN 30 Octubre del 2012
De qué vamos a hablar… Clasificación. Epidemiología. Control Pregestacional. Control durante la gestación. 1. Control glucémico. 2. Retinopatía diabética. 3. Nefropatía diabética. 4. Hipotiroidismo. 5. Hipertensión arterial. Preeclampsia. 6. Neuropatía diabética. Nuestros resultados Bibliografía.
Clasificación. Clasificación Priscilla
White Modificada.
Clasificación : Pregestacional: Precede al embarazo. Gestacional: Alteración de tolerancia a la glucosa de gravedad variable, detectada durante la gestación, independiente de la necesidad de tratamiento insulínico o de que continúe después del parto. No excluye la existencia anterior no detectada. Malformation in infant of Diabetic Mothers accur before the Seventh Gestational weik: Implication of Treatment. Diabetes Care.1979
Epidemiologia Prevalencia de diabetes pregestacional/ gestacional se ha incrementado. La diabetes en el embarazo se asocia con mayor riesgo de complicaciones para el feto y para la madre. Feto: malformaciones congénitas, macrosomía, lesiones de nacimiento, mortalidad perinatal Madre: Aborto Involuntario, la preeclampsia y parto prematuro
Asociación entre embarazo deficiente y falta de discusión de los problemas específicos de la diabetes
• NICE Confidential Enquiry into Maternal and Child Health. Diatetes in pregnancy: are we providing the best care? Findings of a national enquiry: England, Wales and Northern Ireland. London: CEMACH; 2007.
Objetivos individualizados para el autocontrol de la glucosa. Riesgo de hipoglucemia.
HbA1c < 6,1. Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).
Automonitorización de glucosa.
Optimización del control glucémico.
HIPERGLUCEMIA
A bortos espontáneos. Malformaciones congénitas.
Asociación dosis-dependiente entre HbA1c > 7% y resultados adversos.
Macrosomia fetal: 27%- 62% ( 4000-4500 gr/> P90).
HbA1c in early diabetic pregnancy and pregnancy outcomes: A Danish population-based cohort study of 573 pregnancies in women with type 1 diabetes. Diabetes Care.
Reducir hiperglucemia postprandial. Dieta con Bajo contenido glucémico. Low-glycemic index diets in the management of diabetes: a metaanalysis of randomized controlled trials. Diabetes Care 2003;26(8):2261–7.
Control del peso. IMC < 27 kg/m2. ( NICE) Riesgo de tener fetos con defecto del tubo neural. Suplementos de ácido fólico 5mg/d. ( NICE) Managing preexisting diabtes for pregnancy: summary of evidence ans consencus recommendations for care. Diabetes Care 2008; 31: 1060
ď&#x192;ź Seguridad farmacolĂłgica:
Recomendaciones. ( ADA, 2012 ) A1C levels should be as close to normal as possible (7%) in c an individual patient before conception is attempted. (B) Starting at puberty, preconception counseling should be incorporated in the routine diabetes clinic visit for all women of childbearing potential. (C) Women with diabetes who are contemplating pregnancy should be evaluated and, if indicated, treated for diabetic retinopathy, nephropathy, neuropathy, and CVD. (B) Medications used by such women should be evaluated prior to conception, since drugs commonly used to treat diabetes and its complications may be contraindicated or not recommended in pregnancy, including statins, ACE inhibitors, ARBs, and most noninsulin therapies. (E) Standards of Medical Care in Diabetes - 2012
…EN LA GESTACIÓN
1. Control GlucĂŠmico
Glycemic control during early pregnancy and fetal malformations in women with type I diabetes mellitus. Diabetologia 2000;43(1):79â&#x20AC;&#x201C;82.
First-trimester hemoglobin A1 and risk for major malformation and spontaneous abortion in diabetic pregnancy. Teratology 1989;39(3):225â&#x20AC;&#x201C;31.
Neonatal morbidity in pregnancy complicated by diabetes mellitus: predictive value of maternal glycemic profiles. 1987 May;156(5):1089-9
Macrosomia despite good glycaemic control in Type I diabetic pregnancy; results of a nation wide study in The Netherlands. Diabetologia 2002;45(11):1484â&#x20AC;&#x201C;9.
Combs CA, Gunderson E, Kitzmiller JL, et al. Relationship of fetal macrosomia to maternal postprandial glucose control during pregnancy. Diabetes Care 1992;15(10):1251â&#x20AC;&#x201C;7.
Abordaje terapéutico 1 Trimestre: Descenso de necesidades de insulina ( aumento de sensibilidad insulínica, vómitos…). 2 Trimestre: Aumento de necesidades Insulínicas. Incremento de lactógeno placentario. 3 Trimestre: Disminución de los requerimientos en un 30% en la semana 32-34. Fenómeno de senescencia placentaria ( Diabetes evolucionada).
INSULINA Tratamiento de elección. Análogos de acción rápida vs insulina regular : Menos episodios de hipoglucemia. Reducción en las excursiones de glucosa postprandial. Mejora en el control glucémico general. Mejora en la satisfacción del paciente. Análogos de acción lenta: Detemir
Glargina . No se dispone de datos en ensayos clínicos controlados.
Insulina en régimen basal – bolus. – Análogos de acción rápida • Lispro. Cat B • Aspart. Cat B • Glulisina. Cat C
– Insulinas Intermedias: • NPH. Cat B
– Análogos de acción Prolongada: • Detemir: Cat B • Glargina: Cat C B
SICI: • Como tratamiento definitivo. • En fase de programación y sólo durante el embarazo. • Durante el embarazo.
Revisión Sistemática. No hay datos suficientes. Farrar D, Tuffnell DJ and West J. Continuous subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections of insulin for pregnant womenwith diabetes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007.
2. Retinopatía Diabética Metabólicas
Hormonales
Hemodinámica
PROGRESIÓN RETINOPATÍA Factores de riesgo establecidos para la progresión de retinopatía durante el embarazo: 1. 2. 3. 4. 5.
Gravedad de la retinopatía preexistente y no tratada. Sin Retinopatía previa: 0 -40%. Retinopatía previa: 16-77% Duración de la diabetes antes de la concepción Deficiente control glucémico preconcepcional. Coexistencia de : HTA. Pre eclampsia. Nefropatía. Instauración rápida de control glucémico.
Abordaje terapéutico Periodo Preconcepcional Optimización control glucémico paulatino. Exhaustivo examen oftalmológico. Tratamiento fotocoagulador . Periodo Gestacional Controles oftalmológicos trimestral. Actitud terapéutica. Fotocoagulación. RDP. Acortar el expulsivo. Seguimiento en el postparto.
RECOMENDACIONES ( ADA ).
Examen oftalmológico preconcepcional. Información de riesgos/ progresión de la RD ( B).
Reducir el riesgo o retrasar la progresión optimizar la glucemia y control de PA. ( A ).
Inmediatamente derivar a los pacientes con cualquier grado de edema macular, RDNP, o cualquier tipo de retinopatía diabética proliferativa (PDR) a un oftalmólogo que tenga conocimientos y experiencia en la gestión y tratamiento de la retinopatía diabética. (A)
Los niveles de glucosa en sangre deben ser bajado lentamente a cerca de lo normal durante un período de 6 meses en pacientes con RDNP severa preconcepción o PDR antes del embarazo se intenta.(A).
El examen oftalmológico debe ocurrir en el primer trimestre, con un seguimiento cercano durante el embarazo y depués del parto hasta un año. ( B ).
Los paciente mínima retinopatía debe ser evaluado en la primer y tercer trimestre. Los pacientes con RDNP moderada o severa o RDP evaluación mensual . ( E ).
La fotocoagulación con láser terapia está indicada para reducir el riesgo de pérdida de visión antes de la concepción y las pacientes gestantes con alto riesgo de PDR, edema maular y algunos casos de RDNP grave. ( A ).
En mujeres con RDP no tratada, se ha asociado a hemorragia vítrea. Asistir el parto por cesárea debe considerarse. Managing preexisting diabtes for pregnancy: summary of evidence ans consencus recommendations for care. Diabetes Care 2008; 31: 1060
3. Nefropatía Diabética. Complicación crónica de la diabetes que más afectara al curso de la gestación. 6% de las gestantes con DM1. Diabetes in Women: Adolescence, Pregnancy and Menopause, 3rd ed, Lipponcott Willims and Wilkins, Philadelphia 2004.
Asocia complicaciones maternas y fetales.
Enfoque multidisciplinar para un control óptimo de las mujeres con nefropatía diabética embarazadas ha permitido una mejoría en el pronóstico tanto materno como fetal. Diagnóstico: Microalbuminuria : UAE 30-299 mg / día Nefropatía en la gestación: albuminuria persistente (≥ 300 mg / día) o proteinuria (≥ 500mg / día) < 20 semanas.
Microalbuminuria A veces transitoria y reversible. Asociarse : HTA Gestacional, Pre-eclampsia No siempre justifica un empeoramiento de la evolución de la Nefropatía Diabética
Si el embarazo provoca un empeoramiento de nefropatía diabética o acelera la progresión a enfermedad renal terminal es controvertido.
Diabetic vascular complications in pregnancy: nephropathy. Diabetes and Pregnancy. London: Taylor & Francis Group; 2003. p. 486–94.
Complicaciones
Diabetic vascular complications in pregnancy: nephropathy. In: Hod M, Jovanovic L, Di Renzo GC, de LeivaA, Langer O, eds. Diabetes and Pregnancy. London: Taylor & Francis Group; 2003. p. 486â&#x20AC;&#x201C;94.
Abordaje terapĂŠutico
< 130/ 80
Reduced prevalence of early preterm delivery in women with Type 1 diabetes and microalbuminuria--possible effect of early antihypertensive treatment during pregnancy. Diabet Med.
RECOMENDACIONES ( ADA ).
Determine the level of albuminuria and estimate glomeruler filtration rate (GFR) with serum creatinine before pregnancy in all women with diabetes. (E) During early pregnancy, assess urine albumin excretion with a random urine/ creatinine ratio. (E) In pregnant patients with micro- or macroalbuminuria, measure properly instructed 24-h CrCl, since estimated GFR by the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) study equation is not accurate in gestation. (E) To reduce the risk and/or slow the progression of nephropathy (A) and to improve perinatal outcome (E), optimize glucose and blood pressure control. Discontinue ACE inhibitors and ARBs in anticipation of pregnancy and use agents as discussed in the section on hypertension in pregnancy. (E) In women with overt nephropathy, consult a registered dietitian and restrict protein intake to ~1.1 g · kg body wt−1 · day−1 (~10% of daily calories, the current adult recommended dietary allowance for protein), but not to <60 g/day. (E) Consider referral to a center experienced in the care of diabetic renal disease and pregnancy when either the GFR has fallen to <60 ml/min per 1.73 m2 or difficulties have occurred in the management of hypertension. (E)
Managing preexisting diabtes for pregnancy: summary of evidence ans consencus recommendations for care. Diabetes Care 2008; 31: 1060
4. Disfución Tiroidea Tiroiditis Linfocitaria Hipotiroidismo subclinico Hipotiroidismo primario Clínico Hipertiroidismo de origen autoinmune Hipertiroidismo por otras causas Hipertiroidismo subclínico Hipertiroidismo gestacional
Prevalencia. Hipotiroidismo subclínico 2.3-2.6%. Hipotiroidismo clínico 0.2%. Casey BM, Dashe JS, Wells CE, Mclntire DD, Byrd W, Leveno KJ, et al. Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol. 2005;105:239-45
Complicaciones materno – fetales.
FISIOLOGÍA EMBARAZO TBG
HCG
T3/ T4 Volumen tiroides
.
Diagnóstico: TSH 1 Trimestre 2.5 mU/L T4L. Ac TPO
2 y 3 Trimestre 3.0 mU/L
Abordaje terapéutico Levotiroxina (1- 1.6mcg/kg). 1. Hipotiroidismo Subclínico/ Hipotiroidismo clínico / Hipotiroidismo subclínico y Anti TPO + . Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartunAmerican Thyroid Association Taskforce on Thyroid Disease During Pregnancy and PostpartumThyroid. 2011;21(10):1081.
2. Hipotiroidismo Pre existente.
Suplementos de Yodo ( 250 ug/d). Seguimiento: TSH cada 4 semanas. Función eutiroidea.
5.Hipertensión. Preeclampsia. Gestante TA≥ 140/90
Después de la 20 semanas
Antes de las 20 semanas
18% -30% Hipertesión Gestacional
Preeclampsia
PROTEINURIA > 300 mg/24h
Hipertensión Crónica/Hipertesión complicada con preeclampsia
10-17%
Preeclampsia. Fisiopatologia
Factores asocian a un incremento de pre eclampsia: 1. Primipariedad. 2. Obesidad. 3. HTA preexistente. 4. Diabetes Mellitus. 5. Enfermedad renal. 6. Sd. AntifosfolipĂdico. 7. SOP.
Abordaje terapéutico Control de TA. Recomendaciones ( ADA)
Período preconcepcional: TAS < 130mmHg y TA < 80 mmHg . (B) Pacientes con TAS > 140 mmHg o TAD > 90 mmHg deben recibir terapia farmacológica segura para el embarazo . (A) Las mujeres con diabetes que tienen una TAS 130-139 mmHg o TAD 80 a 89 se puede administrar la terapia de estilo de vida para un máximo de 3 meses. Durante el embarazo en las mujeres diabéticas con hipertensión crónica, la terapia farmacológica se debe usar para lograr los objetivos de presión de 110129 mmHg sistólica y diastólica 65-79 mmHg (E) Inhibidores de la ECA y los ARA II están contraindicados en la gestación. Contracepción efectiva debe ser utilizada por as mujeres tratadas con estos agentes. (A) Medicamentos para la presión arterial que son seguros para el embarazo hay que añadir de forma secuencial hasta que los niveles de presión sanguínea se alcanzan. Los agentes incluyen metildopa, bloqueadores de canales de calcio y bloqueadores β seleccionados-adrenérgicos. (E) Todas las mujeres diabéticas embarazadas, especialmente aquellos con hipertensión, deben estar estrechamente controlar el desarrollo de preeclampsia. (A). Managing preexisting diabtes for pregnancy: summary of evidence ans consencus recommendations for care. Diabetes Care 2008; 31: 1060
Control Glucémico
Asociación entre A1C valores antes del embarazo y el desarrollo de pre-eclampsia.
Mal control glucémico durante el embarazo está asociado con el desarrollo de preeclampsia
Reducci贸n 17% Riesgo de Preeclampsia
Reducci贸n 14% muertes neonatales Reducci贸n 8% riesgo relativo de parto prematuro Antiplatelet agents for prevention of pre-eclampsia: a meta-analysis of individual patient data. .Lancet. 2007
6. Neuropatía diabética Pocos datos de la influencia mutua entre gestación y neuropatía diabética. Mejora del control metabólico ( HbA1c) reduce tanto la aparición como la evolución.
Asociación de la neuropatía autónoma con un mayor riesgo de hipoglucemia grave. Neuropatia autonómica e hipotensión ortostática. Valorar la contraindicación de embarazo. Gastroparesia diabética. Absorción de nutrientes irregular, nutrición inadecuada y control de la glucosa aberrante. Beneficio del tratamiento con agentes procinéticos como metoclopramida..
NUESTROS RESULTADOS
Diabetes Mellitus Pregestacional 1995-2012 70 60 8% Dm1
Dm2
Otras
50 40
20%
72%
30 20 10 0
DM1
DM2
Programación de embarazo Título del gráfico Programado
No Programado
421
317
DM1
174 29 DM2
Tipo de Parto 2% 1% 17% 38%
42%
Vaginal Cesรกrea Aborto
IVE Otros
Tipo de parto 60 50 40 30 20 10 0
Aborto por año
Cesáreas por año
MDI vs BICI
Macrosomía fetal
Columna1
Macrosomia > 4000 gr DM1
6%
DM2
Pérdidas
25% MDI BICI 94%
4% 71%
Bibliografía •
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Muchas Gracias