ENTREVISTA CLINICA

PROMOVER EL MANTENIMIENTO DE LOS PATRONES FUNCIONALES I

GUÍA PARA EL ESTUDIANTE

Elaborado por: JENNY MARCELA BARRETO VARGAS

INSTITUTO COLOMBIANO DE APRENDIZAJE - INCAPPROGRAMA TÉCNICO AUXILIAR EN ENFERMERIA

Contenido PRESENTACIÓN .................................................................................... 6 GUÍA METODOLÓGICA .......................................................................... 7 UNIDAD UNO ........................................... ¡Error! Marcador no definido.

MORFOFISIOLOGIA POR PATRON FUNCIONAL¡Error! definido.

Marcador

no

1.2 ANATOMIA Y FISIOLOGIA HUMANA ....... ¡Error! Marcador no definido.

1.2.1 LA CELULA .................................... ¡Error! Marcador no definido.

1.2.2 HISTOLOGIA HUMANA ................... ¡Error! Marcador no definido.

1.2.3 SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO .. ¡Error! Marcador no definido. 

Hueso ........................................ ¡Error! Marcador no definido.



El cráneo .................................... ¡Error! Marcador no definido.



La columna vertebral .................... ¡Error! Marcador no definido.



La caja torácica ........................... ¡Error! Marcador no definido.



Miembros superiores .................... ¡Error! Marcador no definido.



Miembro inferior .......................... ¡Error! Marcador no definido.

1.2.4 SISTEMA MUSCULAR ..................... ¡Error! Marcador no definido. 

El musculo .................................. ¡Error! Marcador no definido.



Músculos de cráneo y cara ............ ¡Error! Marcador no definido.



Músculos del tronco...................... ¡Error! Marcador no definido.



Músculos del abdomen ................. ¡Error! Marcador no definido.



Músculos de miembro superior ...... ¡Error! Marcador no definido.



Músculos de miembro inferior ........ ¡Error! Marcador no definido.

1.2.5 SISTEMA ARTICULAR ..................... ¡Error! Marcador no definido.

1.2.6 SISTEMA NERVIOSO ...................... ¡Error! Marcador no definido. 

La neurona ................................. ¡Error! Marcador no definido.



Sistema nervioso central............... ¡Error! Marcador no definido.



Sistema nervioso periférico ........... ¡Error! Marcador no definido.

1.2.7 SISTEMA RESPIRATORIO ................ ¡Error! Marcador no definido.

1.2.8 SISTEMA CARDIOVASCULAR ........... ¡Error! Marcador no definido. 

Tejido sanguíneo ......................... ¡Error! Marcador no definido.



El corazón ................................... ¡Error! Marcador no definido.



Sistema eléctrico del corazón ........ ¡Error! Marcador no definido.



Ciclo cardiaco .............................. ¡Error! Marcador no definido.



Vascularización del corazón ........... ¡Error! Marcador no definido.



Sistema circulatorio humano ......... ¡Error! Marcador no definido.

1.2.9 SISTEMA DIGESTIVO ..................... ¡Error! Marcador no definido. 

Boca .......................................... ¡Error! Marcador no definido.



Esófago ...................................... ¡Error! Marcador no definido.



Estomago ................................... ¡Error! Marcador no definido.



Intestino delgado ......................... ¡Error! Marcador no definido.



Intestino grueso .......................... ¡Error! Marcador no definido.



Anexos del sistema digestivo ......... ¡Error! Marcador no definido.

1.2.9 SISTEMA URINARIO ....................... ¡Error! Marcador no definido.

1.2.10 SISTEMA REPRODUCTOR MASCULINO¡Error! definido.

1.2.11 SISTEMA REPRODUCTOR FEMENINO¡Error! definido.

Marcador Marcador

no no

1.2.12 SISTEMA ENDOCRINO .................. ¡Error! Marcador no definido.

UNIDAD DOS ........................................... ¡Error! Marcador no definido.

EXAMEN FISICO, SIGNOS VITALES, Y VALORACION NEUROLOGICA DEL PACIENTE ................................................ ¡Error! Marcador no definido.

2.1 INTRODUCCION AL EXAMEN FISICO ...... ¡Error! Marcador no definido.

2.2

EXAMEN FISICO................................ ¡Error! Marcador no definido.

2.2.1 SEMIOTECNIA DE CABEZA Y CUELLO¡Error! definido.

Marcador

no

2.2.3 SEMIOTECNIA DE TORAX ............... ¡Error! Marcador no definido.

2.2.3.2 APARATO CIRCULATORIO ............ ¡Error! Marcador no definido.

2.2.4 SEMIOTECNIA DE LAS MAMAS ....... ¡Error! Marcador no definido.

2.2.5 SEMIOTECNIA DEL SISTEMA VASCULAR PERIFERICO ........... ¡Error!

Marcador no definido.

2.2.6 SEMIOTECNIA DE ABDOMEN .......... ¡Error! Marcador no definido.

2.2.7 SEMIOTECNIA DE SISTEMA NERVIOSO¡Error! definido.

2.2.8 SEMIOTECNIA DEL APARATO LOCOMOTOR¡Error! definido.

Marcador Marcador

no no

2.2.9 SIGNOS VITALES.......................... ¡Error! Marcador no definido. 

Temperatura .................................. ¡Error! Marcador no definido.



Valoración del Pulso ........................ ¡Error! Marcador no definido.



Valoración de la respiración ............. ¡Error! Marcador no definido.



Valoración de la Tensión Arterial ...... ¡Error! Marcador no definido.

UNIDAD TRES ...................................................................................... 9 LA ENTREVISTA Y MANIFESTACIONES COMPORTAMENTALES DE LA PERSONA ............................................................................................ 9 

Método de recolección de datos .................................................. 11



Tipos de entrevista ................................................................... 13



Perfil del entrevistador .............................................................. 14



Perfil del paciente ..................................................................... 15

3.2 METODOLOGIA DE LA ENTREVISTA. ............................................. 17 

Etapas de la entrevista ........................................................... 17



Validación de datos ................................................................ 19



Fase de diagnóstico ................................................................ 21



Planificación de los cuidados de enfermería ............................... 22



Determinación de prioridades ................................................. 23



Tipos de preguntas. ............................................................... 23

BIBLIOGRAFÍA ................................................................................... 26

Apreciado estudiante: Usted escogió al INCAP para que lo oriente en el camino de la formación profesional. La institución le proporcionará un formador, quien le ayudará a descubrir sus propios conocimientos y habilidades.

El INCAP, le ofrece además, recursos para que usted alcance sus metas, es decir, lo que se haya propuesto y para ello dispondrá de módulos guía, audiovisuales de apoyo, sistemas de evaluación, aula y espacios adecuados para trabajos individuales y de grupo. Éste módulo guía que constituye además un portafolio de evidencias de aprendizaje, está distribuido de la siguiente manera: PRESENTACIÓN: Es la información general sobre los contenidos, metodología, los alcances la importancia y el propósito del módulo.

la

GUÍA METODOLÓGICA: Orienta la práctica pedagógica en el desarrollo del proceso de formación evaluación y se complementa con el documento de la didáctica para la formación por competencias de manejo del formador.

DIAGNÓSTICO DE ESTILO DE APRENDIZAJE: Que le permitirá utilizar la estrategia más adecuada para construir sus propios aprendizajes.

AUTOPRUEBA DE AVANCE: Es un cuestionario que tiene como finalidad que usted mismo descubra, qué tanto conoce los contenidos de cada unidad, y le sirve de insumo para la concertación de su formación y el reconocimiento de los aprendizajes previos por parte de su formador (talleres que se encuentran al final de cada unidad).

CONTENIDOS: Son el cuerpo de la unidad y están presentados así: Unidad Logro de competencia laboral Indicadores de logro: Evidencias Didáctica del método inductivo Activo para el desarrollo de las competencias: FDH: Formador Dice y Hace, FDEH: Formador Dice y Estudiante Hace, EDH: Estudiante Dice y Hace.

BIBLIOGRAFÍA

PRESENTACIÓN Identificar la condición física y emocional de la persona es un curso que forma parte del programa de técnico auxiliar en enfermería, el cual comprende el estudio de la forma y función del cuerpo humano al igual de los procedimientos de enfermería para tomar parámetros normales e identificar posibles afecciones en los patrones funcionales del individuo.

El propósito del siguiente modulo trata en esencia, la anatomía humana macroscópica, es decir, el examen de las estructuras corporales; basada en los tres métodos básicos para el estudio de la anatomía como son la anatomía regional, sistémica y clínica, estos métodos para el estudio de la anatomía dan una visión tridimensional de las estructuras orgánicas.

El texto presenta a su vez la teoría de Marjory Gordón en la cual se ha desarrollado un marco de referencia para organizar la valoración de enfermería basándose en funciones con el fin de organizar las categorías diagnosticas y estandarizar la recolección de datos. Esta estandarización de datos de valoración no debe interferir con las creencias filosóficas o las teorías del enfermero. Este método sirve como guía para conducir al enfermero en la obtención de los datos que deben recogerse y no en el enfoque que deba darle al interpretar los datos ni para determinarlas intervenciones.

La información que se encuentra en esta guía ha sido recopilada a partir del conocimiento en la materia y de la experiencia en el campo laboral de los docentes del área, así como de textos, módulos de la Institución y reconocida bibliografía seleccionada para tal fin.

GUÍA METODOLÓGICA La estrategia metodológica del INCAP, para la formación técnica del aprendiz mediante competencias laborales, comprende dos caminos: Las clases presenciales monitoreadas por el formador haciendo uso del método inductivo – activo.

El trabajo práctico de los estudiantes dirigido y evaluado por el formador, a través de talleres, desarrollo de casos, lecturas y consultas de los temas de clase etc. Con esto, se busca fomentar en el estudiante el análisis, el uso de herramientas tecnológicas y la responsabilidad.

El módulo guía utilizado por el INCAP, para desarrollar cada uno de los cursos, se elabora teniendo en cuenta esta metodología. Sus características y recomendaciones de uso son: A cada unidad de aprendizaje le corresponde un logro de competencia laboral el cual viene definido antes de desarrollar su contenido.

Seguidamente se definen los indicadores de logro o sea las evidencias de aprendizaje requeridas que evaluará el formador.

Desarrollo de la unidad dividida en contenidos puntuales, acompañados de la aplicación de ejercicios, referenciados así: FDH (El formador dice y hace): Corresponde a la explicación del contenido y el desarrollo de los ejercicios por parte del Instructor.

FDEH (El formador dice y el estudiante hace): El estudiante desarrolla los ejercicios propuestos y el Instructor supervisa.

EDH (El estudiante dice y hace) Es el trabajo práctico que desarrollan los estudiantes fuera de la clase, a través de talleres, desarrollo de casos, lecturas y consultas de los temas, los cuales deben ser evaluados por el formador.

Al final de cada unidad se presenta una serie de talleres, para resolución individual, que resumen los contenidos tratados en casa sesión y permiten consignar la evidencia del resultado de aprendizaje.

DIAGNÓSTICO INFORMACIÓN GENERAL Regional__________Programa________________Módulo__________ Estudiante_______________________Formador_________________ EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA Estilo de aprendizaje________________________________________

UNIDAD TRES

LA ENTREVISTA Y MANIFESTACIONES COMPORTAMENTALES DE LA PERSONA

LOGRO DE COMPETENCIA LABORAL Realiza entrevista, identifica y registra condición emocional y física según protocolo institucional INDICADORES DE LOGROS Respuesta a preguntas sobre Conductas de Riesgo/Conductas de Salud y fases de la entrevista clínica.

Registro de dos entrevistas realizadas a dos personas Registro de la revisión física y emocional de tres personas Observación de un procedimiento de: revisión física y emocional de tres personas Entrevista a dos personas FDH 3.1 LA ENTREVISTA CLINICA

EVIDENCIAS DE Conocimiento Producto

Desempeño

La Entrevista, es una herramienta de trabajo esencial para la enfermería, consiste básicamente en la comunicación que se establece entre dos o más personas con un fin preestablecido, diferente por tanto de la conversación habitual y espontánea.

En la entrevista clínica confluyen el aspecto interpersonal y el aspecto técnico, al crearse la relación de ayuda entre el personal de enfermería con los destinatarios de sus cuidados.

Es una habilidad de la comunicación y como tal precisa de un aprendizaje que complete conocimientos y destrezas técnicas con el interés por las personas.

Ofrece gran margen de maniobrabilidad en la recogida de datos para la Valoración, Diagnóstico e Intervención de Enfermería.

3.1.2 La entrevista como proceso de comunicación humana.

En el proceso de intercambio que se produce entre dos o más personas, Intervienen al menos tres factores:   

Los mensajes estrictamente verbales.

Los factores paraverbales.

Las expresiones faciales y corporales.

En la entrevista realizamos una comunicación verbal, este es un espacio en el que se generan contenidos no verbales muy importantes (la información que se capta y conserva en mayor porcentaje es la que se adquiere de forma visual y sólo el 30% del contenido de los mensajes viene vehiculizado por las palabras), ligados a aspectos ricos en información como la expresión de emociones y sentimientos. »

Actitudes importantes:



Es conveniente rentabilizar el 30% de mensajes que son emitidos por las palabras.

Enfatizar en el interés de interpretar y controlar los mensajes emitidos por el cuerpo.

Integrar la comunicación verbal y no verbal en el conjunto del acto comunicativo.

 

 Método de recolección de datos En la recolección de datos necesitamos:      

Conocimientos científicos (anatomía, fisiología, entre otros ) y básicos (capacidad de la enfermera de tomar decisiones) Habilidades técnicas e interprofesionales (relación con otras personas) Convicciones (ideas , creencias , entre otras) Capacidad creadora Sentido común Flexibilidad Tipos de datos a recoger

»

Un dato es una información concreta, que se obtiene del paciente, referido a su estado de salud o las respuestas del paciente como consecuencia de su estado.

Los tipos de datos:   



Datos subjetivos: No se pueden medir y son propios de paciente. Hace referencia a lo que la persona dice que siente o percibe. Solamente el afectado los describe y verifica. (sentimientos) Datos objetivos: se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la tensión arterial ) Datos históricos - antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y comprenden hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones y pautas de comportamiento (eliminación, adaptaciones pasadas, etc.). Nos ayudan a referenciar los hechos en el tiempo. (hospitalizaciones previas) Datos actuales: son datos sobre el problema de salud actual.

Para desarrollar estas habilidades se debe hacer énfasis en diferentes puntos:



Utilización del canal más adecuado teniendo en cuenta el estado de salud del paciente, edad, integridad sensorial. Valorar la conveniencia del mensaje escrito, cuando su contenido es muy complejo o especialmente importante.



Emitir mensajes comprensibles, consistentes y adecuados a las metas planteadas, Para ello se debe ser: Claros, utilizando recursos de expresión, estructuración conceptual e incluso medios audiovisuales cuando sea preciso. Concretos, es decir ceñidos al tema y concisos, sintetizando las ideas sin añadir información innecesaria. Evitando barreras como dar consejos innecesarios, acusar o hacer preguntas reproche. No emitir mensajes subliminales de forma inconsciente.



Utilizar la retroalimentación para conducir la entrevista a sus objetivos y comprobar que se ha recibido y comprendido el mensaje.



Controlar los aspectos no verbales como:  El efecto de la apariencia física: Se responde más favorablemente al aspecto agradable, a veces la primera impresión puede provocar aceptación o rechazo, ser debe ser conscientes de este hecho porque solamente así se puede lograr que no influya en la relación.

En este sentido también es importante la apariencia del entrevistador, en todo caso debe ser coherente con la manera de ser y con la imagen que se desea dar.  El paralenguaje, es el tono y timbre de la voz que junto con el aspecto físico conforman la imagen inicial de una persona.  Las expresiones faciales, que son dentro de la comunicación no verbal la clave del estado emocional de un individuo. Algunas zonas del rostro parecen especializadas en expresar determinadas emociones; el triángulo boca, nariz, mejillas vehiculizan el disgusto y la felicidad, los ojos y las cejas tristeza y miedo.  Los gestos y posición del cuerpo. Dependiendo de cómo se coloquen las distintas partes del cuerpo se puede decir que una persona se encuentra en actitud receptiva, (posición abierta, brazos separados, palmas de las manos visibles) actitud defensiva cuando adopta posiciones cerradas, (brazos cruzados sobre el tórax, piernas cruzadas) o de huida, (cuando no está completamente sentada y apoya una mano en el asiento como con intención de levantarse de un momento a otro).



Evitar eliminar o controlar interferencias:  Cognitivas y/o sociológicas, Se describen pacientes que no saben o no pueden expresarse correctamente, tienen creencias mágicas o padecen trastornos mentales como depresión, ansiedad, agresividad.

El Entrevistador que tiende a ignorar los aspectos psicosociales del paciente o no es capaz de desarrollar una escucha activa y profesional disfuncional que se proyecta en el entrevistado o teme no controlar la situación.  Ruidos en la comunicación, como interrupciones en mitad de la entrevista por personas que entran o teléfono que suena, recepción inadecuada en el centro, demasiada gente en la consulta.

 Tipos de entrevista Existen distintos tipos de entrevistas, en Enfermería tienen especial interés: »

Según su estructura y grado de dirección



Estructurada y dirigida, en las que se aplica un protocolo previamente elaborado.



Semiestructurada o semidirigida, muy apropiadas en Atención primaria por su flexibilidad.

No estructurada o libre, también denominada de escucha.



A veces una entrevista de las anteriormente citadas puede convertirse en una libre, si el caso lo requiere. »

Según su finalidad



De valoración, con el objeto de recoger datos que permitan identificar las necesidades y problemas reales y/o potenciales del paciente, familia o grupo.



De intervención, para elaborar y evaluar programas y aplicar planes de cuidados, especialmente aquellos que tienen un contenido educativo.

»

Según el receptor de los cuidados



Dual, cuando solamente intervienen el entrevistador y el entrevistado.



Múltiple, cuando intervienen varias personas como los miembros de una familia.



Grupal, de varias personas con unas mismas necesidades o intereses.

»

Según el telefónicas.

canal

de

comunicación:

podrán

ser

personal

o

 Perfil del entrevistador El entrevistador debe reunir unas características y actitudes personales que se complementarán con el desarrollo progresivo de capacidad y habilidad técnica.

Entre las características y actitudes más significativas citaremos: »

Calidez de la relación: proximidad afectiva entrevistador y que es esencialmente no verbal:

  

Mirada franca, sonrisa oportuna Expresión facial relajada Posición corporal que exprese apertura, relajación y que respete el espacio personal.

Habla sosegada y modulada.



entre

paciente

y

 Lo cual no implica halago, cortejo o pérdida de la distancia terapéutica. »

Concreción, capacidad del entrevistador para delimitar los objetivos mutuos de la entrevista, se debe evitar tecnicismos y utilizar un mensaje comprensible para el entrevistado.

»

Respeto, trasmitir al paciente que su problema es de interés y que se percibe su forma de pensar, valores ideológicos y éticos.

 No se debe entrar en juicios de valor, es conveniente aparecer discretamente vulnerable. 

Empatía, capacidad del entrevistador para comprender los pensamientos y emociones del paciente de forma total, dejando en cierto modo de lado los propios pensamientos para entender lo que el paciente expresa.

 No basta solo con comprenderlo, sino saber trasmitir, en este sentido existen dos momentos inseparables; En el primero se interioriza la situación emocional del paciente, en el segundo se da a conocer al entrevistado esta comprensión. 



Actitud asertiva, Es un tipo de comportamiento orientado a la solución de problemas. La asertividad, consiste en el desempeño pleno y con seguridad de los deberes y derechos concernientes al papel o rol social del profesional enfermero.

Ser asertivo es una condición necesaria para preservar el equilibrio personal, ayuda a no caer en la hiperresponsabilidad y equilibra el interés por el trabajo sin caer en la ansiedad.

Se Considera un profesional es asertivo, cuando dice y hace lo que debe en el momento y la forma adecuada independientemente de las consecuencias que ello pueda tener.

 Perfil del paciente.

Los pacientes no tienen un comportamiento totalmente definido, suelen tomar actitudes distintas según sus circunstancias, como viven los problemas que les afectan, como se sienten o se les trata.



El tímido, retraído o inseguro, que a duras penas responde a las preguntas que se les hacen, sobre todo si se trata de un tema confidencial o íntimo. Se pueden observar excusas para no contestar o incluso respuestas insinceras.

El profesional deberá estimular la seguridad del paciente y el clima de confianza.



El temeroso, es menos frecuente, pero que puede ofrecer serias dificultades en una entrevista.

El miedo, bien dirigido a lo desconocido del ambiente, al diagnostico o tratamiento pueden provocar situaciones de negación brusca y precisan una información clara, precisa y ajustada a las demandas de la persona en cuestión.



El locuaz, es aquel que en principio la relación se muestra positiva, pero será preciso un alto control de la entrevista para no apartarse de los objetivos, generalmente esta situación obedece a la necesidad de hablar del paciente, a la que convendrá dar respuesta en el marco de los cuidados.



El discutidor, es un tipo de paciente con el que se debe ejercer un buen autocontrol emocional y de la situación. Manejando adecuadamente la retroalimentación para retomar los temas y evitar las discusiones.



El bromista, es aquel que no se toma en serio ni la situación ni al profesional, esto puede obedecer al carácter del paciente o puede ser una forma de evadir una situación embarazosa.

Es necesario centrar y guiar la situación hacia los objetivos, empleando comportamientos asertivos.



El seguro de sí mismo, que en principio puede pensarse como muy positivo tiene el riesgo de querer ocupar el papel del profesional espacialmente si este no se muestra seguro y terapéutico. Precisará poner en juego todas nuestras habilidades como entrevistadores.



El paciente difícil y/o agresivo, Ante estas situaciones conviene fundamentalmente no intentar eliminar las reacciones emocionales negativas, sino mantener un propio clima emocional, para ello se debe identificar las emociones negativas antes de que se traduzcan en conductas y poner un filtro (elaboración propia) para impedirlas.

No justificarse en la fase de agresión, en ella es difícil que el paciente escuche, se debe ejercitar el contrabalanceo emocional, dejar que el paciente se exprese para impregnarlo de un buen clima emocional y controlar la situación sin que se desborde, acotando situaciones extremas.

3.2 METODOLOGIA DE LA ENTREVISTA.  Etapas de la entrevista 

Fase preparatoria.



Conocer el campo previamente: tema que se va a tratar y paciente familia o grupo que va a entrevistarse. Así como las patologías, problemas de salud.



Procurar que la entrevista sea oportuna, evitar situaciones en que pueda ser rechazada, especialmente en pacientes hospitalizados en los que más fácilmente se dan éstas circunstancias.



Presentación del entrevistador; es necesario que el entrevistado sepa el nombre, responsabilidad que tiene respecto a él o puesto de trabajo que se desempeña, siempre que sea posible por vía telefónica anunciar la entrevista y la finalidad de la misma.

17

Nota: Los primeros momentos de la entrevista marcarán el tono de la interacción posterior.

 Inicial: En ella se realiza el primer contacto, es muy importante establecer una comunicación positiva, puede se aconseja hablar de un tema trivial o de interés para el entrevistado para relajar la situación.  Media: En ella se realiza la entrevista en sí, se aborda el tema a tratar, es importante centrar desde el principio clarificar los objetivos que se persiguen.

Es conveniente contar con un soporte que sirva tanto de guión, con las preguntas previamente elaboradas como para la recogida de los datos tanto si el objetivo es de valoración como de intervención.

Nota:  Evitar que esta etapa se convierta en una batería de preguntas.

18

   

Dejar pausas entre las preguntas, silencios intencionados.

Desarrollar la escucha activa, cuidar y observar los mensajes verbales y no verbales su coincidencia o contradicción.

Usar técnicas que faciliten la verbalización en el entrevistado.

En esta etapa la empatía es fundamental.  Final: En esta etapa se da por finalizada la entrevista, es importante que se haga en un clima cordial aunque en el desarrollo se hayan presentado dificultades no cerrar la relación definitivamente sino favorecer la continuidad de la misma.

 Validación de datos Es confirmar que la información que se reúne es verdadera (basada en hechos). De esta forma se asegura que el paciente haya comunicado lo que realmente deseaba expresar. Se consideran datos verdaderos aquellos datos susceptibles de ser evaluados con una escala de medida precisa, peso, talla, etc. Los datos observados y que no son medibles, en principio, se someten a validación confrontándolos con otros datos o buscando nuevos datos que apoyen o se contrapongan a los primeros. 

Organización de los datos

19

Es el cuarto paso en la recogida de datos, en esta etapa se trata de agrupar la información, de forma tal que sirva de ayuda en la identificación de problemas, el modo más habitual de organizar los datos es por necesidades humanas (Maslow, 1972), o por patrones funcionales (Gordon, 1987). La información que ha sido recogida y validada, luego de esto los datos se organizan mediante categorías de información. Estas categorías son las vistas en examen clínico.

Los componentes de la valoración del paciente que se han seleccionado como necesarios son:

 

Datos de identificación.

Datos culturales y socioeconómicos.

Historia de salud: Diagnósticos médicos, problemas de salud; resultados de pruebas diagnosticas y los tratamiento prescritos.

Valoración física Patrones funcionales de salud.



Documentación y registro de la valoración

  

Es la justificación del esquema de valoración:     

Sistema de comunicación entre los profesionales del equipo sanitario.

Facilitar la calidad de los cuidados al poder compararse con unas normas de calidad Permitir una evaluación para la gestión de los servicios enfermeros, incluida la gestión de la calidad.

Permitir la investigación en enfermería Permitir la formación pregrado y postgrado

Las normas que Iyer (1989), establece para la correcta anotación de registros en la documentación son: 

  

Deben estar escritos de forma objetiva, sin prejuicios, juicios de valor u opiniones personales, también hay que anotar (entre comillas), la información subjetiva que aporta el paciente, los familiares y el equipo sanitario.

Las descripciones e interpretaciones de los datos objetivos se deben apoyar en pruebas y observaciones concretas. Se deben evitar las generalizaciones y los términos vagos como, «normal," «regular".

Los hallazgos deben describirse de manera meticulosa, forma , tamaño La anotación debe ser clara y concisa. Se escribirá de forma legible y con tinta indeleble. Trazar una línea sobre los errores.

20



Las anotaciones serán correctas ortográfica y gramaticalmente. Se usarán solo las abreviaturas de uso común.

 Fase de diagnóstico Es un enunciado del problema real o en potencia del paciente que requiera de la intervención de enfermería con el objeto de resolverlo o disminuirlo. En ella se va a exponer el proceso mediante el cual se está en condiciones de establecer un problema clínico y de formularlo para su posterior tratamiento, bien sea diagnóstico enfermero o problema interdependiente.

Nota: El diagnóstico de enfermería real se refiere a una situación que existe en el momento actual. Problema potencial se refiere a una situación que puede ocasionar dificultad en el futuro.

Un diagnóstico de enfermería no es sinónimo de uno médico. Las funciones de Enfermería tienen tres dimensiones, dependiente, interdependiente e independiente, según el nivel de decisión que corresponde al enfermero, surgirán problemas o necesidades en la persona que competirán a un campo u otro de actuación: 21



La dimensión dependiente de la práctica del enfermero incluye aquellos problemas que son responsabilidad directa del médico que es quien designa las intervenciones que deben realizar. La responsabilidad del enfermero es administrar el tratamiento médico prescrito.



La dimensión interdependiente del enfermero, se refiere a aquellos problemas o situaciones cuya prescripción y tratamiento colaboran los enfermeros y otros profesionales de la Salud. Estos problemas se describirán como problemas colaborativo o interdependiente, y son complicaciones fisiológicas que los enfermeros controlan para detectar su inicio o su evolución y colaboran con los otros profesionales para un tratamiento conjunto definitivo.

Dimensión independiente del enfermero, es toda aquella acción que es reconocida legalmente como responsabilidad de Enfermería, y que no requiere la supervisión o dirección de otros profesionales. Son los Diagnósticos de Enfermería. (D.E.)



 Planificación de los cuidados de enfermería Una vez concluye la valoración e identificado las complicaciones potenciales (problemas interdependientes) y los diagnósticos enfermeros, se procede a la fase de planeación de los cuidados o tratamiento enfermero. En esta fase se trata de establecer y llevar 22

a cabo unos cuidados de enfermería, que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados.

 Determinación de prioridades Es un paso en la fase de planeación en la que se debe priorizar, qué problemas serán los que se incluyan en el plan de cuidados y por tanto tratados, éstos deben consensuarse con el cliente, de tal forma que la no realización de este requisito puede conducir a errores y a pérdidas de tiempo, por el contrario su uso facilita aun más la relación terapéutica.

 Tipos de preguntas.

Dependiendo de los objetivos de la entrevista, características de los entrevistados y número de ellos, se deben combinar los distintos tipos de preguntas: 

Según la extensión de la respuesta:

23



Abiertas: en que el entrevistado se expresará cuestión que se le plantee.

libremente sobre la



Cerradas: la respuesta es predeterminada (sí, no)



Según su naturaleza:

       

Preguntas de hechos (nº de hijos, lugar de Preguntas de información.

Preguntas de intención.

De escala subjetiva Sobre expectativas y aspiraciones.

Sobre motivos De introducción o contacto.

De cambio de tema.

residencia

» Según su finalidad:  Directas o indirectas. » Según su función:   

Preguntas filtro.

Preguntas de consistencia o control.

Preguntas de acceso o aflojamiento.

» Forma de hacer las preguntas.

Existen una serie de reglas para plantear el contenido de las preguntas.     

No formular preguntas sobre temas de los que el paciente no tiene conocimientos.

Evitar las preguntas muy generales cuando se quiere información sobre un tema concreto.

Formular preguntas referidas al mismo contenido paro desde distintas perspectivas.

Utilizar técnicas indirectas en temas o situaciones embarazosas o personales, opiniones o actitudes sancionadas socialmente.

Controlar la posibilidad de preguntas inexactas con preguntas control.

» Redacción de las preguntas: 

Claras, sencillas inteligibles, usar lenguaje popular.

24

  

Evitar palabras y frases ambiguas y/o cargadas emocionalmente positiva o negativamente.

No deben poner al paciente a la defensiva.

No ser repetitivos.

» Número de preguntas: Este es variable pueden oscilar entre 20 o 30, o sencillamente no tener interés mayor según la cantidad. » Orden de las preguntas: El orden de las preguntas debe ser lógico, es decir tener una sucesión natural, una pregunta debe llevar a otra. Deben agruparse por semejanza, para ello se usan criterios como: la semejanza, la temporalidad o ambos.

FDEH Ejercicio 1. Realice un esquema explicando lo más importante a la hora de realizar una entrevista, recuerde las secuencialidad de pasos.

2. Por grupos de 5 personas, planeen una entrevista, teniendo en cuenta las fases mencionadas en la unidad.

3. EDH Ejercicio 1. Individualmente, realice un esquema de entrevista, explicando el tema, objetivos y cuestionario. Realice la entrevista a 10 personas y valore los datos obtenidos.

2. Elabore el plan de enfermería para uno de los pacientes entrevistados.

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BIBLIOGRAFÍA

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2007.  NETTER CARDIOLOGIA. Runge S. Marschall, Ohman Magnus E. Editorial MASSON. 1ra edición. 2006. España.  ATLAS DE ANATOMIA HUMANA. Frank H. Netter, MD. Editorial MASSON. 4ta edición. 2007. España.  FISIOLOGIA MÉDICA DE GANONG. MD. Ganong F. William.

Editorial moderna. 18a edición. 2006  TRATADO DE FISIOLOGIA MEDICA. Arthur C. Guyton, John E. Hall . Editorial ElSevier, McGrawHill. 11ª edición. 2006  MEDICINA INTERNA HARRISON. McGrawHill. 17a edición. Volumen 1. 2008.

Harrison.

Editorial

 MEDICINA INTERNA HARRISON. McGrawHill. 17a edición. Volumen 2. 2008.

Harrison.

Editorial

 MEDICINA INTERNA NETTER. Frank H. Netter, MD John T. Hansen, David R. Lambert. Editorial MASSON. 1ª edición. 2006.  ANATOMIA HUMANA LATARJET. Michel Latarjet, Alfredo Ruiz Liard. Editorial panamericana. 3ª edición. 2004  SEMIOTECNIA MANUALES DE EXPLORACION. Bare M. Gerardo. Califano E. Jorge. Editorial McGrawHill Interamericana.

4a edición. Bogotá. Buenos aires. México.  MANUAL DE ENFERMERIA. Haecourt- Oceano. Editorial océano.

2002.  MANUAL MOSBY DE EXPLORACIÓN FÍSICA. Seidel, H.M. Editorial Elsevier. 7a edición. 2011

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