Manejo odontológico del paciente sistémicamente comprometido
Dr. José Roberto Moreno Hernández Pro fesor Universitario Cirujano Bucal y Maxilofacial Licenciado en Anestesiología e Inhaloterapia Do ctor en Cirugía Dental
UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE ODONTOLOGIA AREA DE CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL 06 DE JULIO DE 2017
Índice Objetivo Clasificación de ASA Factores de riesgo Patologías específicas Paciente Hipertenso. Paciente Cardíaco. Paciente Diabético. Paciente Insuficiencia renal. Paciente Trastorno hemorrágico Casos clínicos Bibliografía
Objetivo Conocer el manejo de atenciĂłn odontolĂłgica del paciente sistĂŠmicamente comprometido.
Los pacientes con patologías sistémicas crónicas son considerados pacientes de riesgo. El odontólogo general debería de implementar previo a los procedimientos dentales o afines a la cavidad oral lo que se denomina El ASA.
El ASA: Clasificación de la condición física del individuo y también a la vez nos sirve como evaluación del soporte del riego anestésico.
Clasificación de ASA* ASA I
Paciente sin enfermedad sistémica, se trata de un paciente normal, sano.
ASA II
Paciente con enfermedad sistémica leve./Factores de riesgo
ASA III
Paciente con enfermedad sistémica grave que limita su actividad, pero que no resulta discapacitante.
ASA IV
Paciente con enfermedad sistémica discapacitante que supone un riesgo constante para su vida.
ASA V
Paciente moribundo cuyas expectativas de vida son inferiores a las 24 horas con o sin intervención.
ASA U
La intervención de urgencia de cualquier tipo; la U precede al número que indica el estado físico del paciente (por. Ej. ASA U-III)
Cuando este sistema fue adoptado para su utilización en los típicos pacientes ambulatorios médicos u odontológicos, se eliminó la categoría ASA V y se intento relacionar las cuatro categorías restantes con las posibles modificaciones del tratamiento dental. * American Society of Anesthesiologists (ASA)
Las categorĂas ASA se emplean los tĂŠrminos de actividad normal o habitual junto con el termino dificultad. Actividad normal o habitual
Es la capacidad para subir un tramo de escaleras o caminar dos manzanas de casas.
Dificultad
fatiga, dificultad respiratoria o dolor torĂĄcico.
Factores determinantes del estado sistémico
Grado de obesidad Tabaco Alcohol Estado nutricional
Tabaco
FACTORES DE RIESGOS NUTRICIONALES CATEGORÍA DE RIESGO
INGESTA INADECUADA DE ALIMENTOS
UTILIZACIÓN INEFICIENTE DE LOS NUTRIENTES
AUMENTO DE LAS NECESIDADES NUTRICIONAL ES
FACTORES DE RIESGO
EJEMPLOS
Problemas de alimentación
Dificultades motoras orales, Aversión a la comida
Factores socioeconómicos
Pobreza, negligencia, creencias atípicas.
Pérdida de apetito
Efectos secundarios común de medicamentos para el trastorno con hiperactividad
Problemas gastrointestinales
Síndrome de intestino corto, enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Malabsorción crónica
Fibrosis quística, enfermedad celiaca, enfermedad de Crohn
Intolerancia a los alimentos
Intolerancia a la lactosa, intolerancia al gluten.
Afecciones agudas
Lesión, traumatismo, infección, recuperación posquirúrgica.
Afecciones crónicas
Cáncer, VIH/SIDA, parálisis cerebral, síndrome de Down, enfermedades cardíacas.
Características del ASA I Son capaces de realizar una actividad normal sin dificultad. Pueden subir un tramo de escaleras o caminar dos manzanas de casas sin dificultad La revisión médica, de la exploración física y de los demás parámetros evaluados no revela ninguna anomalía. Es capaz de tolerar el stress, sin riesgo añadido Es candidato a cualquier tipo de técnica de sedación o a la anestesia general ambulatoria. No suelen requerir ningún tipo de tratamiento.
Características del ASA II Son capaces de complementar las actividades normales, pero deben descansar al finalizarlas por la dificultad que conlleva su realización.
Ejemplos de ASA II 1) 2) 3)
Pueden subir un tramo de escaleras o caminar dos manzanas de casas, pero debe descansar al final como consecuencia de la dificultad que presenta (dolor torácico, fatiga o disnea secundaria). Representa un mínimo riesgo durante el tratamiento, se puede llevar a cabo el tratamiento planificado con algunas modificaciones , ej. Antibióticos profilácticos, técnicas de sedación, la limitación de la duración del tratamiento y la necesidad de realizar una interconsulta. No existe limitaciones generales a la utilización de farmacosedación, puede emplearse anestesia general ambulatoria.
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Mujeres embarazadas sanas Cualquier paciente sano mayor de 60 años de edad Un paciente sano aunque extremadamente fóbico Paciente con una alergia medicamentosa o pacientes atópicos (con múltiples alergias) Adultos con cifras de T/A de 140 – 159 mm hg y / 90 – 94 mm hg Pacientes con diabetes no insulinodependiente Pacientes con epilepsia controlada (sin crisis durante el último año). Pacientes con asma controlada y Pacientes con antecedentes de trastornos hipertiroideos o hipotiroideos en tratamiento, estando actualmente eutiroideo.
Ejemplos de ASA III
Características del ASA III 1.
Pueden subir un tramo de escaleras o caminar dos manzanas de casas, pero debe detener (al menos una vez) antes de alanzar el su objetivo debido a la dificulta que presenta.
No manifiesta signos ni síntomas cuando está en reposo ( por. Ej. en la sala de espera); sin embargo, aparecen en situaciones estresantes (por, ej. en el sillón dental). Toleran peor el estrés que los pacientes ASA II La anestesia general ambulatoria no se recomienda en este grupo. Se debe prestar gran atención a las modificaciones del tratamiento en los pacientes ASA III.
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4.
5. 6.
7.
8. 9.
10.
Paciente insulinodependiente (DMID, diabetes tipo I) bien controlado. Enfermedad tiroidea sintomática (hipo e hipertiroideo) El estado posterior a un infarto de miocardio después de seis meses sin complicaciones residuales. El estado posterior a un accidente cerebrovascular después de seis meses sin complicaciones residuales. T/A en un adulto de 160 -199 mm hg y/o 95 – 114 mm hg. La epilepsia que no controlada perfectamente (varias crisis o más por año. Asma mal controlada, inducida por estrés o ejercicio, y/o antecedentes de hospitalización por el asma. Angina de pecho (angina estable). Insuficiencia cardíaca congestiva con ortopnea (> 2 almohadas) y/o edema maleolar. EPOC (enfisema pulmonar o bronquitis crónica)
Características del ASA IV
No pueden subir un tramo de escalera o caminar dos manzanas de casas. Suele manifestar signos y síntomas de su problema o problemas médicos en reposo. Suele presentar fatiga, disnea o dolor torácico en la sala de espera de la consulta odontológica o médica. El tramiento dental de elección se debe posponer hasta que haya mejorado el trastorno médico del paciente hasta al menos la categoría ASA III. En situaciones en las que se considera la necesidad de una intervención inmediata, realizarlo en un centro donde se cuente con todo lo indispensable para garantizar un tratamiento agudo (por ej. Hospital.)
Ejemplos de ASA IV
1. 2.
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4.
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7. 8.
Angina de pecho inestable (angina pre-infarto) Estado posterior al infarto de miocardio de menos de seis meses de evolución. Estado posterior a un accidente cerebro vascular de menos de seis meses de evolución. Tensión arterial en el adulto mayor de 200 mm hg y/o 115 mm hg. Arritmias no controladas ICC o EPOC grave que confina al paciente a una silla de ruedas y/o que requiere oxigenoterapia. Epilepsia no controlada. DMID no controlada.
Características de ASA V Es un paciente moribundo cuyas expectativas de vida son inferiores a 24 horas con o sin intervención.
Suele ser un paciente hospitalizado con una enfermedad en fase terminal.
Ejemplos de ASA V
1) 2)
3)
El tratamiento odontologico suele ser paliativo (alivio del dolor y de la infección que puedan aparecer).
4)
El estado físico del paciente es frágil.
5)
Los anestésicos locales y los depresores del SNC deben ser utilizados con la mayor cautela posible. Los pacientes deben estar monitorizados durante todo el procedimiento.
Tumores malignos en fase terminal. Enfermedad cardíaca o pulmonar en fase terminal. Enfermedad renal en fase terminal. Enfermedad hepática en fase terminal Enfermedad infecciosa en fase terminal (SIDA).
Sistema de clasificación de riesgo médico ASA ASA|
I
II
III
IV
Descripción
Ejemplos
Paciente sano y normal. Historia médica y examen físico sin anomalías. Psicológicamente tolera el estrés sin riesgos. No requiere modificaciones en el plan de tratamiento. DII bien controlada. Asma controlado. Paciente con enfermedad sistémica leve o ASA I con ansiedad extrema u odontofobia. Aunque Mujeres embarazadas sanas. presenten un riesgo mínimo, el paciente es electivo a tratamiento dental de rutina tomando Pacientes sanos con alergias medidas previas como eliminación de focos infecciosos, fase higiénica periodontal, profilaxis (medicamentosas, etc). antibiótica, control de ansiedad, etc. Hipertensos etapa I Pacientes mayores 60 años Angina estable. Paciente con enfermedad sistémica grave que limita su actividad pero no de forma incapacitante. En IM mayor de 6 meses sin signos o reposo no muestra signos o síntomas de sufrimiento respiratorio pero lo hará si se somete a estrés síntomas residuales fisiológico o psicológico. La eliminación de focos infecciosos y fase higiénica periodontal se hace con DID bien controlada. mucha precaución y supervisión medica. Después del control médico, el tratamiento dental electivo ICC con ortopnea y edema de tobillos. es relativamente realizable. Implantes y rehabilitaciones orales extensas son contraindicados; las Asma por ejercicio. cirugías necesitan evaluación. Hipertensos etapa II Paciente con enfermedad sistémica importante e incapacitante que afecta constantemente su vida Angina inestable. normal y no le permite ser sujeto a un tratamiento dental, el cual se suspende hasta que haya IM menor a 6 meses. mejorado la situación medica y el riesgo haya descendido por lo menos a un grado ASA III. No es Hipertensos etapa III. raro que el paciente acuda al consultorio dental con signos y síntomas de la enfermedad. Los ICC graves. tratamientos de emergencia se limitan a farmacoterapia y aquellas circunstancias que requieran DM no controlada (con historia de intervención obligatoria, se harán en un centro hospitalario. hospitalizaciones)
En 1962, la American Society of Anesthesiologists (ASA) adoptó un sistema de clasificación para estimar el riesgo que representa un paciente al administrarle una técnica anestésica (general, regional o sedación) para cualquier procedimiento quirúrgico
La edad del paciente, en los hospitales de la red pública de El Salvador, se encuentran definido por los departamentos de cirugía general respectivo, que exámenes son necesarios dependiendo de la edad del paciente. Ejemplo: paciente sano, pero menor de 40 años, se le indica los siguientes exámenes de laboratorio: Hemograma completo, Tiempo de tromboplastina, Tiempo de protrombina y Glucosa en sangre (ayunas).
Si es mayor de 40 años, pero sano, se indican los siguientes exámenes: Todos los anteriores; más EKG, Radiografía de tórax.
Y luego con todo este batería de exámenes lo envías a una interconsulta a medicina interna, con ello logras un respaldo en el EXPEDIENTE CLÍNICO. Con ello cubrimos la evaluación preoperatoria.
Cuando se presenta un paciente con problemas médicos bien establecidos crónicamente y aun teniendo sus controles médicos programados. Se solicitara una autorización para poder efectuar el tratamiento odontológico por parte del médico que da seguimiento a la condición/es Sistémicas del paciente.
Patologías específicas: Paciente Hipertenso. Paciente Cardíaco. Paciente Diabético. Paciente Insuficiencia renal. Paciente Trastorno hemorrágico
Paciente Hipertenso Hipertensión: Consiste en una elevación de la presión arterial a niveles iguales o mayores de140/90 Mm. Hg. tomadas correctamente en 2 o más visitas médicas.
Paciente Hipertenso: Factores de riesgo Sobrepeso, Sedentarismo, Mayor de edad, Sexo masculino, Antecedentes HTA en la familia, Alcoholismo y Tabaquismo.
Paciente Hipertenso
Paciente Hipertenso ASPECTOS QUE SE DEBEN TENER EN CUENTA PARA SU ATENCION
1.manejo de anestésicos. 2. Control del dolor y ansiedad. 3. Control y manejo de la hemorragia. 4. Interacciones farmacológicas.
5. Generación de hipertensión por cambios posturales.
Paciente Hipertenso Manejo Odontológico:
Definir a través de interconsulta médica el control del paciente con hipertensión arterial. Tomar signos vitales, talla y peso por parte del personal Definir manejo odontológico: Anestesia local de preferencia sin vaso constrictor, o utilizar un máximo de 2 a 3 cartuchos con vasoconstrictor en concentración de 1:100000, hasta en pacientes estadio II de la clasificación JNC del 8° reporte. Citas matutinas, preferentemente premedicar con ansiolíticos vía oral. Realizar procedimiento Evitar prescribir terapia de antiinflamatorios no esteroidales AINES prolongada. Evitar cambios bruscos de posición del paciente en sillón dental.
Paciente CardĂacos Infarto al miocardio: Necrosis localizada del musculo cardiaco, que se produce como resultado de una Isquemia aguda y sostenida del aporte sanguĂneo en alguna de las ramas de las arterias coronarias
Paciente con Infarto Agudo del Miocardio PERIODO PARA LA ATENCIÓN POSTERIOR EVENTO
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No deben ser sometidos a procedimientos quirúrgicos antes de 6 meses (ASA IV).
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Señale el tipo y cantidad de medicamentos.
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Indague por el ultimo infarto.
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Identifique el grado de resistencia al estrés que puede manejar el paciente.
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Controle el temor y ansiedad . (HTA)
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Interconsulta medica para informar sobre el tipo de tratamiento. HC.
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Consigne esta patología como una alerta medica al inicio de la Historia Clínica.
Periodo de recuperación (ASA III). Control del dolor o infecciones previa
MANEJO DURANTE EL ACTO QUIRURGICO.
PRECAUCIONES ANTES DE LA CONSULTA •
PRESION ARTERIAL Y PULSO NORMAL: pueden ser tratados rutinariamente, 180/110 mm.Hg: interconsulta.
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Enfermedades Cardiovasculares y coronarias controladas no contraindican el uso de anestésicos locales con vasoconstrictores adrenérgicos (Epinefrina no mayor de 1:80.000).
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NECESIDAD DEL USO DE ANTIBIOTICOS: si presenta By pass cardíaco se implementa profilaxis antibiótica, si es catéter no es necesario.
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INTERACCIONES FARMACOLOGICAS: Bajo terapia de anticoagulantes (warfarina)
Manejo de pacientes con padecimientos cardíacos: Definir a través de interconsulta médica el control del paciente. Evitar tratar al paciente con padecimientos, sin establecer un diagnóstico o manejo médico. Tomar signos vitales, talla y peso. En caso de daño valvular o cardiopatía congénita: Si el paciente tiene daño valvular, indicar antibioterapia. Si el paciente usa marcapaso evitar el uso de: pulpo vitalómetro, electrobisturí y aparato ultrasónico.
Realizar exámenes complementarios: - Terapia con anticoagulantes: TP o IRN, TTP, T sangramiento, realizar procedimientos quirúrgicos simples con cifras entre <2.5 y 3.5 y complejos <2.0, con el aval del Cardiólogo o Internista y utilizar medidas locales hemostáticas según disponibilidad. - Pacientes medicados con antiagregante plaquetarios: Tiempo de sangrado > 6 min. suspender el medicamento una semana antes por indicación del Cardiólogo o Internista y utilizar medidas locales hemostáticas según disponibilidad. Evitar interacciones medicamentosas. No sobrepasar la dosis de anestésicos. Usar AINES por períodos cortos o narcóticos cuando el caso lo requiera.
DIABETES MELLITUS Concepto: “Es un síndrome clínico que resulta de alteraciones en el metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas, caracterizado por hiperglucemia, que resulta de alteraciones en la producción o en la acción de la insulina y que causa una alta propensión a infecciones, complicaciones vasculares y neuropatías.”
Signos y síntomas bucodentales: Cambios salivales y dentales, alteraciones periodontales y de la mucosa, infecciones oportunistas, aliento cetónico y alteración en la curación de las heridas.
En pacientes diabéticos no controlados, la presencia de poliuria puede agravarlas dificultades de formación salival por falta de agua que se pierde por vía renal. La xerostomía produce irritación de las mucosas por ausencia del efecto lubricante de las mucinas salivales, lo que produce queilitis angular y fisuramiento lingual.
ACTUACIONES ODONTOLÓGICAS DE CARÁCTER PROFILÁCTICO
Manejo Odontológico diabético:
del
paciente
Interconsulta médica. No alterar la dieta ni el tratamiento farmacológico. De preferencia programación de citas matutinas: Indicarle al paciente que no asista en ayuno para evitar una hipoglicemia. Control adecuado en los procedimientos quirúrgicos (Cirugía Bucal y Maxilofacial). Uso profiláctico de antibióticos y clorhexidina 0.12%. Se podrá utilizar un máximo de 3 cartuchos de anestésico con vasoconstrictor 1:100000 de 1.8 ml, en pacientes diabéticos controlados, sin alterar los valores de glicemia. Evitar el uso de anestesia local con vasoconstrictor en infiltraciones palatinas. Se recomienda realizar procedimientos dentales con valores abajo 200 mg/dl de glucosa en sangre. Se recomienda trabajar con valores de Hemoglobina Glucosilada menores que 8 %.
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA Es un estado progresivo que se inicia cuando los riñones no son capaces de llevar su función excretora normal, hasta llegar a niveles que son incompatibles con la condición de vida (Incapacidad de filtración mayor a 75%).
Entre las manifestaciones orales que presentan éstos pacientes están: Disgeusia, halitosis urémica, ardor y sialorrea, úlceras bucales (por atrofia de la mucosa), dolor, cambios hematológicos que pueden ocasionar sangrados gingivales.
Manejo Odontológico del paciente con Insuficiencia renal:
Interconsulta médica. Indicar pruebas hemostáticas, química sanguínea y biometría hemática. Vigilar la presión arterial. Selección cuidadosa en las prescripciones farmacológicas, según Índice de Filtrado Glomerular IFG. Todo paciente candidato a transplante renal deberá tener su plan de tratamiento odontológico terminado, libre de focos infecciosos. Ingresar al paciente para manejo de infecciones graves o procedimientos quirúrgicos complejos, con diálisis o trasplante renal. Todo paciente con transplante renal debe recibir seguimiento odontológico. Paciente con hemodiálisis realizar procedimientos el día siguiente.
TRASTORNOS HEMORRAGICOS Hemofilia: Es un trastorno hereditario de la coagulación, caracterizado por un decremento de la actividad o ausencia del factor VIII, IX o algunos otros factores.
La clasificación: Hemofilia Tipo A, se presenta más comúnmente, y consiste en la deficiencia del factor VIII.
Hemofilia Tipo B (Enfermedad de Christmas) ocurre con menos frecuencia, consiste en la deficiencia del factor IX.
Las características clínicas que se presentan consisten en una tendencia a la hemorragia, ya sea espontánea o provocada; y debido a que estos pacientes son sometidos a múltiples transfusiones, puede que presenten Hepatitis B, VIH o que padezcan sida. Además pueden presentar los siguientes signos o síntomas: hemoptisis, epistaxis, hematemesis, hematuria y hemartrosis recurrentes, estas últimas producen dolor agudo, edema y limitación del movimiento, petequias y lesiones purpúricas son raras.
Hemorragias orales en los frenillos y en la lengua, originadas por traumatismos orales leves en niños. Hemorragia gingival sin causa aparente, sangrado tardío posterior a extracciones.
Manejo del paciente hemofílico: 1. Consultar con el médico sobre: Tipo de Hemofilia, severidad y desarrollo de anticuerpos contra el factor VIII.(Antecedentes hemorrágicos y complicaciones, Tratamiento recibido. Infecciones virales (Hepatitis B, C, o VIH). 2. Informar al médico y en conjunto planificar el tratamiento odontológico que se va a realizar. 3. Manejo ambulatorio del paciente, solo para procedimientos que no impliquen sangrado: diagnóstico y prevención. 4. El manejo será hospitalario, procurando realizar el mayor número de procedimientos en una sola cita. 5. Para procedimientos que impliquen sangrado: Pedir al Hematólogo: La preparación prequirúrgica del paciente, elevando la actividad pro coagulante del factor VIII o factor IX de 50 a 75%, dependiendo el tipo de Hemofilia.
Bibliografía
GRACIAS