UNIVERSIDAD DE EL SALVADOR FACULTAD DE ODONTOLOGIA CIRUGIA ORAL Y MAXILOFACIAL XV CONGRESO CIENTÍFICO ODONTOLÓGICO JUVENTUD ODONTOLOGICA SALVADOREÑA “Una sonrisa saludable desde la infancia hasta la vejez” 2018
Taller de Biopsia en Odontología (Toma Manejo y envió de muestras patológicas orales)
Dr. José Roberto Moreno Hernández
Docente Universitario Cirujano Bucal y Maxilofacial Diplomado de Educación y Docencia Superior en salud Diplomado de acceso ciudadano a la Justicia Laboral Diplomado en Ciencia, Tecnología e innovación Licenciado en Anestesiología e Inhaloterapia Doctor en Cirugía Denta l
jmor_her99@yahoo.es
Índice • • • • • • • • • • • • •
Objetivo Concepto Indicaciones Contraindicaciones Instrumental Clasificación Precauciones para toma de biopsia Técnica Reporte de patología Resultado de biopsia. Casos clínicos conclusiones Bibliografía
Objetivo
El objetivo del taller conocer, las indicaciones, las contraindicaciones, los procedimientos y los cuidados que se debe de tener en el momento de realizar una biopsia.1
1http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/situa/2006_n1-2/pdf/a07.pdf
La biopsia es un examen auxiliar, no es una maniobra que se realice con mucha frecuencia, el Odontรณlogo general en su consultorio, pero debe estar preparado para realizarlas.
Concepto: Biopsia oral Es un procedimiento realizado con el propósito de obtener tejido o células del cuerpo para examinarlos con el microscopio. 1 Es un procedimiento quirúrgico consistente en la obtención de tejido de un organismo vivo con la finalidad de realizar su examen microscópico para determinar el diagnóstico. 2 Es una «muestra de tejido tomada de un ser vivo, con fines diagnósticos». Una biopsia es un fragmento de tejido del cuerpo, que se obtiene para ser estudiado al microscopio y poder observar las células y los tejidos en imagen amplificada, observando si están normales o afectados por alguna enfermedad, con el fin de ayudar, soportar o confirmar un diagnóstico.3 (Boraks, 2004)
1
http://lacelula.udl.es/aprendre/casos/pdf/bipsi.pdf
2http://www.elsevier.es/pt-revista-semergen-medicina-familia-40-articulo-biopsia-cavidad-oral-fundamentos-tecnicas-S1138359300736422
INDICACIONES PARA TOMA DE BIOPSIA ORAL Lesiones 1 Cambios de color 2
Una úlcera, lesión o inflamación en la boca
Característica En labios, encías, lengua, carrillos, paladar, piso de boca y amígdalas. Que no responde con un tratamiento especifico al cabo de 2 semanas.
3 Irritativas
Que tras la eliminación del hipotético irritante no responden
4 Crecimiento súbito o lento
De tejidos blandos o duros, las que interfieran con la función.
5 Etiología no es determinada
Al examen clínico.
6
Ganglios linfáticos, abscesos faciales, etc
Crecimiento rápido
7 Recurrentes.
Hiperplasia, nuevo crecimiento de lesión extirpada
8 Masas
O aumento de tamaño que alteren la función fisiológica del paciente.
9
Todo tejido eliminado quirúrgicamente
Que se considere no normal en cavidad oral, debería de ser rutina documentar.
Lesiones en cavidad oral
Contraindicaciones de la biopsia oral Se debe tener en cuenta que también hay situaciones que no se deben tomar biopsias como son:
1
Estructuras normales o alteraciones leves del desarrollo
Lengua geográfica, glositis mediana romboide, manchas de Fordyce, etc
2
Lesiones que pudieran responder a tratamientos específicos.
Ejemplo abscesos
3
Lesiones patognomónicas.
Manchas de koplin
4
Lesiones de aspecto vascularizado
No se debe biopsiar en medio extra hospitalario , por que podrían sangrar de forma incontrolable,
5
Lesiones pigmentadas
Sugestivas de melanoma, que deben ser extirpadas con criterios oncológicos
6
Lesiones con proximidad de estructuras anatómicas vitales
7
Cuando las condiciones sistémicas del paciente
Nervio Dentario Inferior, seno maxilar, piso nasal, etc No sean compatibles con la maniobra quirúrgica como en el caso de pacientes diabéticos, hipertensos, cardiópata, anémico, hemofílico etc, que no se encuentren en control y compensados
Instrumental Material de anestesia local, Bisturí n.º 15, Separadores tipo minnesota, Pinzas mosquito, Pinzas Allis, Material de sutura (seda atraumática de 2 a 5 ceros), • Gasas • y Frasco con líquido fijador (formol al 10%). • • • • • •
Clasificación de las biopsia oral
• Biopsia incisiones. • Biopsia excisional. • Biopsia por aspiración. • Biopsia punch.
Biopsia incisional. • Indicada en lesiones extensas (más de 2 cm) o múltiples. Consiste en la toma de una porción del tejido sospechoso, mediante bisturí. • La incisión deberá incluir tejido sano junto al alterado, que permita a la histopatología comparar de forma adecuada las características de uno y otro. • Si la lesión es muy extensa o presenta distintos aspectos en su superficie, deben tomarse varias muestras, cada una de ellas claramente diferenciada de las demás (por ejemplo en frascos distintos; mediante hilos de sutura de colores distintos; más de un hilo por lesión, etc.). Se acompañaran de un informe para el patólogo, indicando características de la lesión y procedencia de las muestras.
Biopsia Excisional. • Indicada en lesiones pequeñas (generalmente de menos de 2 cm de diámetro mayor). • En este caso se pretenden dos objetivos: uno diagnóstico y otro terapéutico, al eliminar por completo la lesión.
Biopsia por punción o aspiración • Para el diagnóstico de lesiones tumorales de glándulas salivales mayores y más concretamente para masas parotídeas (este procedimiento minimiza el riesgo de lesionar el nervio facial), así como para analizar el contenido de lesiones quísticas intraoseas, o bien adenopatías. • Se realiza mediante una aguja soportada por una jeringa, a la que se puede adaptar un aparato que ejerce gran presión negativa (con una sola mano). Se ejecutan varios movimientos a través del tejido a biopsiar, con el fin de recoger diversas muestras y de no diseminar posibles células contaminantes. A continuación se envían al laboratorio jeringa y aguja, con todo el material recogido.
Radiografía Panorámica
Paciente escolar masculino de 10 años de edad, que se presenta con lesión indurada, a nivel de ángulo submandibular izquierdo, con más de un mes de tratamiento con antibióticos (amoxicilina) en unidad de salud de la zona de origen del paciente. Madre manifiesta que le inicio como una bolita a nivel de mandíbula parte posterior (ángulo), sin dolor, sin fiebre, no fluctuaciones
Biopsia punch • Para biopsiar lesiones superficiales se puede recurrir a alguno de los dos instrumentos: sacabocados o punch. • La pinza sacabocados puede tener una cucharilla con corte en una o ambas hojas, de gran durabilidad. Permite tomar muestras en zonas de difĂcil acceso y se maneja como una tijera.
No.
PRECAUCIONES PARA LA REALIZACION DE TOMA DE BIOPSIA
1
La incisión debe ser precisa y profunda. Se debe utilizar un bisturí filoso para no desgarrar los tejidos.
2
La zona donde será realizada la biopsia no deberá ser pintada con yodo, ni con ningún otro antiséptico de coloración intensa.
3
La muestra nunca deberá ser tomada de la parte central de la lesión ni de áreas necróticas o erosionadas
4
El láser y el electrocauterio no deben utilizarse, y si así fuera, se hará con mucho cuidado.
5
La solución anestésica no debe inyectarse directamente en la lesión
6
El manejo de la muestra durante el acto quirúrgico, debe ser cuidadoso para evitar la distorsión física del tejido como resultado de la compresión excesiva.
7
Si se toman múltiples muestras, aún de una misma lesión, deben ser colocadas en diferentes recipientes e indicar la zona de donde fueron tomados para evitar confusiones respecto a su origen.
8
El volumen de fijador debe ser de 10 a 20 veces mayor que el tamaño de la muestra.
Técnica quirúrgica en toma de biopsia Pasos: Anestesia Incisión Manipulación de muestra sutura
Técnica quirúrgica en toma de biopsia
— Anestesia local: Deben evitarse anestesias Infiltrativas intralesionales que introducen artefactos importantes en los especímenes.
Técnica quirúrgica en toma de biopsia La Incisión: Se inmoviliza el tejido con una pinzas de Allis sin dientes y se efectúa una incisión elíptica “en gajo de naranja” que incluya tejido representativo y tejido sano.
Si existen diversas lesiones deben efectuarse varias biopsias.
• Manipulación de los tejidos: Las muestras deben tratarse cuidadosamente evitando artefactos (hendiduras, pseudoquistes, aplastamientos, hemorragias y fragmentación).
Técnica quirúrgica en toma de biopsia
• Algunos autores han propuesto colocar los especímenes en papel estéril mirando hacia arriba para evitar la distorsión y el “curling” en los márgenes de las muestras pequeñas. • Como agente fijador se utiliza formalina al 10%, dado que induce pocas alteraciones titulares y ocasionalmente el etanol al 70% podría ser usado. • Sin embargo, deben evitarse el alcohol metílico o isopropílico, el suero salino y el agua destilada, en virtud de las alteraciones inducidas por estos agentes .
• El volumen de las soluciones fijadoras debe exceder 10 a 20 veces el volumen de la muestra. • En cualquier caso el material remitido al patólogo debe acompañarse de una breve historia clínica, con el diagnóstico de presunción y otros diagnósticos diferenciales;
• así como un diagrama explicativo del área biopsiada.
Técnica quirúrgica en toma de biopsia Sutura: Debería lograr una hemostasia adecuada, facilitar la curación de la herida y en caso de ser no reabsorbible debe eliminarse después de 6 a 8 días.
Cuadro para la toma de decisión de biopsia intraoral Lesiones planas
Elevada pequeñas
Elevada grande
Con contenido liquido
Incisional
+
++
+++
-
Excisional
++
++
-
-
Punch
+++
+
-
-
PAAF
-
-
-
+++
Leucoplaquias Eritroplasias Melanomas
Granulomas tumores Linfomas
Quiste Lesiones malignas
Tumefacciones vesículas Ampollas
Sangrado Infecciones
Sangrado Diseminación de la lesión sutura
Hematomas Infecciones
Tipo de biopsia
Indicaciones
Contraindicacio nes
Sangrado diseminación sanguínea
ww.revistasbolivianas.org.bo/scielo.php?pid=S2304-37682012001000002&script=sci_arttext
Caso clínico #1
Paciente femenina de 58 años de edad que consulta por lesión blanquecina en borde lingual tercio anterior derecho, con indentaciones en lesión de tejido blando, con apariencia de un coliflor blanco, consistencia indurada, no sangrante no dolorosa, higiene oral deficiente Tiempo de evolución 2 años. Paciente trae referencia de AGEPYM para evaluación y tratamiento adecuado.
Caso clĂnico # 2
Paciente masculino de 65 aĂąos de edad, que se presenta a consulta externa del Hospital Nacional Zacamil, con lesiĂłn de tejido blando en borde lateral derecho de lengua, con crecimiento lento, no sangrado, no procesos infecciosos, no doloroso, pediculado.
Se infiltra anestésico local, a nivel zona pedicular de la lesión, se realiza la técnica de fricción con sutura 3-0 en pedículo de la lesión.
Se sutura, se realiza corte de lesiรณn de tejido blando y se coloca en el medio de trasporte de formol.
Caso clínico # 3
Anestesia local con el anestésico de elección según condiciones sistémicas del paciente. No aplicar el anestésico en la lesión o en zonas muy cercanas, ya que puede distorsionar sus características histológicas.
Se sugiere que el diseño de la incisión sea en forma de elipse con un perímetro de tejido sano (margen de seguridad).
Se requiere una profundidad adecuada (margen profundo), disección por planos y exéresis de la lesión. Igualmente se debe evitar traumatismos excesivos sobre la muestra.
Hemostasia y sutura con acido poliglicĂłlico 4-0, puntos simples.
Pieza operatoria
Pieza operatoria inmersa inmediatamente en una soluciĂłn de formol al 10% en un frasco con tapa cerrado hermĂŠtico y marcado con los datos del paciente y la fecha.
Caso ClĂnico # 4
Lesiones en carrillo
Caso clĂnico # 1
Caso clĂnico # 2
Lesiones en labio inferior
Caso ClĂnico # 1
Caso clĂnico # 2
Caso Clínico PAAF
Radiografía Panorámica
Radiografía Oclusal
Caso clĂnico de Queratoquiste
Características de las lesiones sospechosas de malignidad. Lesión
Características
Ulceración
La lesión se ha ulcerado como lesión elemental
Induración
La lesión aparece firme y dura al tacto
Duración
Persiste mas de dos semanas
Velocidad de crecimiento
La lesión ha crecido en poco tiempo
hemorragia
La lesión sangra con leve manipulación
Eritroplasia
Lesión total mente roja en ellas aparecen zonas moteadas rojas y blancas.
Fijación
La lesión aparece adherida a las estructuras adyacentes.
Conclusiones • Se debe de tener cuidado con las estructuras vecinas, en el momento de hacer el corte, durante la biopsia. No lesionar, más de lo necesario, retirando una muestra representativa y no diseminar, la lesión durante el procedimiento. • Retirar tejido representativo junto con tejido normal, guardando un margen de seguridad. • Recuerde que la biopsia es un procedimiento para la elucidación diagnostica que emplea procedimiento quirúrgicos. Por tanto se tienen que mantener los principios quirúrgicos. • La biopsia no es un tratamiento. En el caso de las biopsias excisionales, se convierte en tratamiento quirúrgico, por ser la eliminación total de la lesión. • La biopsia es un procedimiento para elucidación diagnostica. • Siempre tenemos que tener presente la finalidad de la biopsia: establecer el diagnostico cuanto antes, para poder iniciar lo mas pronto posible el tratamiento curativo.
Bibliografía Martinez Treviño, J.A. Cirugia Oral y Maxilofacial, Capitulo 15 “Patología” pag, 311 a 345, Editorial Manual Moderno, Año 2009, Mexico. Hupp, J. Cirugía Oral y Maxilofacial Comtemporanea, Capitulo 22 “Principio de diagnóstico diferencial y biopsia” pagina 422 a 447, Editorial ELSEVIER, Año 2014, Sexta Edición, Barcelona España http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/situa/2006_n1-2/pdf/a07.pdf http://scielo.isciii.es/pdf/odonto/v24n1/original8.pdf
SĂŠ como la fuente que desborda, no como la cisterna que solo contiene. Paulo Coelho