Pronóstico del índice de dificultad en la exodoncia quirúrgicas de terceras molares. (Estudio ortopantomográfico preliminar, para el odontólogo general.)
Dr. José Roberto Moreno Hernández Diplomado en Educación y Docencia Superior en Salud Cirujano Bucal y Maxilofacial Licenciado en Anestesiología e Inhaloterapia Doctor en Cirugía Dental
Índice
Historia
Definiciones
Edad
Dificultad
Hallazgos anatómicos Radiográficos
Clasificación: • Relación espacial • Profundidad • Espacio disponible
Índice de dificultad
Registro
Clasificación de la ADA y AAOMS
Germenectomia (superior e inferior)
Objetivo
Facilitar al odont贸logo general la decisi贸n de derivar el paciente hacia un especialista o tomar las precauciones del caso conociendo que a mayor puntaje mayor grado de dificultad presenta la exodoncia de terceras molares, todo ello se basa en la clasificaci贸n de Pell y Gregory y Winter.
Historia La erupción del tercer molar en la población se produce en el inicio de la vida adulta (18 – 25 años) por este motivo se le denomina muela del juicio, molar de la cordura o cordal.
Hieronimus Cardus: en relación a la edad que suele erupcionar decía:
“Dens sensus et sapientia et intellectus”
Edad media de erupción: En varones: 19,9 años En mujeres: 20,4 años
Condiciones embriológicas Cronología 8 – 10 años Inicio de calcificación del tercer molar 15 -16 años La corona termina de calcificarse 25 años
Las raíces completan su calcificación.
El tercer molar es el último diente en erupcionar, por lo que fácilmente puede quedar impactado o sufrir desplazamientos, si no hay espacio suficiente en la arcada dentaria.
Las dificultades esperadas dependen de la situación y las relaciones del diente con las estructuras adyacentes, del proceso quirúrgico y sobre todo del tipo de tratamiento posterior.
Por regla general, en una sesión se extraen el tercer molar superior e inferior de un lado.
Diente
Frecuencia
Tercera molar inferior
35 %
Canino superior
34 %
Tercera molar superior
9 %
Segundo premolar superior
5%
Canino inferior
4%
Incisivo central superior
4%
Segundo premolar ?
3%
Primer premolar inferior
2%
Segundo molar superior
0.1 %
EPIDEMIOLOGIA De acuerdo a revisiones epidemiol贸gicas el porcentaje de terceros molares impactados varia del 17% al 65%
La mayor impactación se presenta en el sexo femenino con un 52.5% mientras que en el sexo masculino fue de 47.5% siendo p(< 0.05 ).
La mayor incidencia tomando los criterios de Winter es la inclinación mesial teniendo como resultado el 40.83% , siendo de mayor incidencia en mujeres con un 53.06% y en hombres de un 46.93%.
Definiciones: DIENTE RETENIDO
DIENTE IMPACTADO
DIENTE INCLUIDO
Diente que no ha perforado la mucosa bucal y por lo tanto no ha adquirido una posición normal en el maxilar. Diente no erupcionado en la época esperada, debido a impedimentos mecánicos. Pero ha perforado hueso. Diente que ha perdido la fuerza de erupción y se encuentra sumergido en el maxilar con o sin patología asociada, sin haber perforado tejido óseo.
RETENCIÓN ECTÓPICA
Diente retenido que se halla en posición anormal pero cerca de su lugar habitual.
RETENCIÓN HETERÓPICA
Diente retenido alejado de su posición habitual de erupción.
DIENTE SUPERNUMERARIO
Dientes accesorios de forma y tamaño variados, que pueden erupcionar o mantenerse retenidos.
CLASIFICACIONES Clasificación de Winter Clasificación de Menéndez y García Perla
Clasificaci ón de Archer
Clasificación de Pell y Gregory
Clasificación del Dr. Javier Sánchez Torres
Así, Laskin hace la siguiente clasificación: Diente semierupcionado: cuando asoma alguna parte en la boca. Diente no erupcionado: cuando no asoma ninguna parte en la boca, pudiendo ser: Diente retenido, cuando no perfora el hueso Diente impactado, cuando ha perforado el hueso.
Calatrava los clasifica en función de la integridad del saco folicular en: Diente enclavado, cuando el diente perfora el hueso y el saco folicular está en contacto con la cavidad oral. Diente incluido, cuando el diente está completamente cubierto de hueso y con el saco folicular integro.
Ries Centeno describe: Retención intraósea, cuando se presenta completamente rodeado por tejido óseo. Retención subgingival, cuando se encuentra cubierta por la mucosa gingival. Donado por otra parte los clasifica así; Diente incluido, cuando se encuentra totalmente cubierto de hueso.
Diente enclavado, cuando ha perforado el hueso. Submucoso, cuando está totalmente cubierto por mucosa Erupcionado, cuando está parcialmente o totalmente libre de Mucosa.
Gay Escoda considera los siguientes grupos: Diente impactado, erupción detenida por una barrera física o una posición anómala del diente.
Diente retenido: Retención primaria; erupción retenida sin que haya una barrera física o posición anómala.
Retención secundaria; igual que la primera pero una vez aparecido el diente en su cavidad bucal.
Diente incluido; aquel que permanece dentro del hueso una vez pasada su fecha de erupción.
Tipos de retenciones
Tipo I: Germen dentario con corona formada. Se encuentra como una bola dentro del fol铆culo dentario. (el diente se sustrae a la influencia de una palanca al girar dentro de su posici贸n.)
Tipo II: Crecimiento incompleto de las raĂces, la corona esta rodeada por folĂculo relativamente amplio. (la resistencia a la exodoncia es escasa ,gracias al crecimiento de las raĂces).
Tipo III: Diente completamente formado con una posición axial normal. La técnica de la exodoncia depende de la forma de las raíces.
Tipo IV: El diente estĂĄ inclinado con la corona hacia mesial. El contacto don la raĂz distal del segundo molar puede ser muy estrecho.
Tipo V: El diente estĂĄ inclinado con la corona hacia distal. Las raĂces del tercer y segundo molares pueden estar en estrecha relaciĂłn.
Tipo VI: El diente se encuentra en el proceso alveolar, y la superficie oclusal se dirige hacia vestibular o menos frecuentemente hacia lingual.
Tipo VII: El diente est谩 situado lejos de su posici贸n normal. Existe una gran variaci贸n con desplazamiento por debajo del conducto mandibular o dentro de la rama ascendente de la mand铆bula.
CASOS EN LOS QUE NO SE ACONSEJA LA EXODONCIA DE PIEZAS INCLUIDAS DESDE LA EVIDENCIA CIENTIFICA (SEGÚN CRITERIO del SIGN) Grado de recomendación
Casos de exodoncia no aconsejable (contraindicaciones)
B
En pacientes cuyos terceros molares pudieran llegar a erupcionar y tener un papel funcional en la dentición.
C
En pacientes de cuya historia médica se desprende que la extracción supone un riesgo inaceptable para su salud global o cuando el riesgo excede los beneficios.
B
En los pacientes con terceros molares profundamente impactados sin historia ni evidencia de patología sistémica o local relacionada con el molar.
C
En pacientes en los que el riesgo de complicaciones quirúrgicas es inaceptablemente alto, o en los casos de mandíbula atrófica en los que pudiera ocurrir una fractura.
C
En los casos en los que se planifica la exodoncia quirúrgica de un tercer molar bajo anestesia local, no debería hacerse la extracción del contra lateral asintomático.
Edad Paciente de 16 -18 años
Paciente de 35 - 40 años
Corona envuelta por bolsa periocoronaria de cerca de 2 mm de ancho.
Espacio folicular ocupado por hueso denso.
Espacio del ligamento periodontal de cerca de 0.25 mm de ancho.
Espacio ligamentar estrecho y atrofiado.
Raíces no completamente formadas (1/3 a 2/3) – sin dilaceraciones, hipercementosis y generalmente, sin proximidad al haz alveolar inferior.
Raíces pueden ser divergentes, dilaceradas, anchas o próximas del haz alveolar inferior.
Hueso adyacente menos denso.
Hueso adyacente más denso.
Momento de la exodoncia
La indicación de la exodoncia debería establecerse en pacientes de 18 a 25 años de edad.
A estas edades, el índice de complicaciones de la intervención es a todas luces el más bajo.
La exodoncia de cordales totalmente impactados en pacientes de mas edad da lugar no pocas veces a complicaciones imprevisibles.
La información prequirúrgica dada al paciente sobre posible riesgos de la Intervención o posibles consecuencias de su aplazamiento es especialmente importante.
Relaci贸n del tercer molar con la Cavidad Oral
RadiografĂa panorĂĄmica antes de la exodoncia.
Radiografía panorámica La Ortopantomografía proporciona una proyección amplia de los maxilares, dientes, senos maxilares, fosa nasal y ATM. Muestra los dientes presentes, en estado relativo de desarrollo y muchas lesiones traumáticas y patológicas en el hueso.
La Ortopantomografía (panorámica dentaria), tanto si es realizada con el método convencional (analógico) como con el método digital, es un examen radiológico imprescindible en la búsqueda de información preoperatoria y pos tratamiento quirúrgico.1
1Cirugía
oral, Texto y Atlas, Chiapasco, Mateo , Capitulo 3, Radiología en cirugía oral, pág.. 75, Edición Editorial Masson.
Decisión de indicar una radiografía dental. 1
Historia de extracciones difíciles o ya intentadas
2
Un diente con resistencia anormal a la exodoncia de fórceps.
3
Si después de un examen clínico se ha decidido remover un diente por odontosección.
4
Cualquier diente o raíces en cercanías con el seno maxilar o con los nervios dentario inferior o mentoniano.
5
Todos los terceros molares inferiores retenidos o caninos en mal posición. (patrón radicular anormal).
6
Dientes ampliamente restaurados o despulpados (son muy frágiles).
7
Cualquier diente afectado por una enfermedad periodontal acompañado de esclerosis del hueso de soporte.
8
Cualquier diente que haya estado sujeto algún trauma puede presentarse fracturas de las raíces y hueso alveolar.
9
Un diente superior aislado, sin antagonista y sobreerupcionado.
10
Cualquier diente parcialmente erupcionado o no erupcionado, o raíz retenida.
11
Corona anormal o erupción retardada (dilaceraciones u odontomas)
12
Cualquier patología que predisponga anomalía dentaria o alveolar.
Indicaciones Radiografía Panorámica
Cirugía bucal Retenciones
Patología
dentarias
infecciosa
Traumatología Ortopedia Senos
maxilofacial
quirúrgica de los maxilares y de la mandíbula
maxilares
Atm Glándulas
salivares
Enfermedades sistémicas
Exploración de focos dentarios
Patología dentaria
Periodoncia
Ortodoncia
Prótesis
Implantologia
Estomatología medico/legal
Criterios de selección 1.
Cuando una lesión ósea o un diente no erupcionado es de un tamaño que impide su visualización completa con radiografías intraorales.
2.
En caso de una boca muy descuidada
3.
Como parte de la evaluación del hueso periodontal, cuando existen bolsa formadas de mas de 6mm.
4.
Para la valoración de los molares del juicio antes de una intervención quirúrgica programada. No se recomienda el estudio radiográfico rutinario de terceros molares no erupcionados.
5.
Como parte de la evaluación ortodóncica cuando existe la necesidad clínica de conocer el estado de la dentición y la presencia/ausencia de dientes. 2
2Fundamentos
de radiología dental, Erich Waites, cuarta edición, Editorial Elsevier, España. Capitulo 17,pag 188. Año 2008
Además,
Fracturas en todas las partes de la mandíbula, excepto en la región anterior.
Patología sinusal, en particular del suelo y de las paredes posterior y medial de senos.
Enfermedades en las que se destruyen las superficies articulares de ATM
La altura en vertical del hueso alveolar como parte de la planificación previa a implantes. 3
3Fundamentos
de radiología dental, Erich Waites, cuarta edición, Editorial Elsevier, España. Capitulo 17,pag 188. Año 2008
Ventajas e inconvenientes de RP
Mayor amplitud de registros en una sola película
Reconocimiento de las interrelaciones funcionales y patológicas y de sus efectos sobre el sistema masticatorio
Posibles comparaciones entre ambos lados.
Bajas dosis de radiación
Comodidad para el paciente
Estudios rapidos, cómodo, efectivo y de bajo coste.
Sus principales ventajas, seg煤n White 1.
Su amplia cobertura de los huesos faciales y de los dientes.
2.
La baja dosis de radiaci贸n para el paciente.
3.
La comodidad del examen para el paciente.
4.
El hecho de que puede emplearse en pacientes que no pueden abrir la boca y
5.
el escaso tiempo necesario para hacer la proyecci贸n panor谩mica, normalmente de 3 a 4 minutos.
inconvenientes 1.
Menor nitidez y perdida de detalle.
2.
Deformación y magnificación de la imagen
3.
Defectuosa visualización de los senos y el tercio medio de la cara
4.
No hay localización bucopalatina o bucolingual de cuerpos extraños.
5.
Las estructuras que se encuentren fuera de la capa de examen pueden superponerse a las estructuras óseas normales y simular alteraciones.
6.
En casos de grandes maloclusiones de clase II o III, las zonas frontales del maxilar y mandíbula no pueden reproducirse de forma correcta en una única proyección.
Clasificaciรณn de las imรกgenes
Imรกgenes claras (en principios normales). Imรกgenes densas (normales o patolรณgicas.
Imágenes claras Corresponde al aire encerrado en estructuras anatómicas normales, aunque pueden ser causa de artefactos engañosos
Diagnóstico por la imagen en odonto-estomatologia, R. Cavèzian, Capitulo 15, pág., 221 y 222, Editorial Masson
Imágenes densas Densidades periférica: 1)
Pirámide nasal
2)
Opacidad de la columna cervical.
3)
Columna cervical desdoblada
4)
Hueso hioides desdoblado
5)
Apófisis estiloides
6)
Sistema estilohioideo ( metaplasia ósea)
7)
Pabellones auriculares
Diagnóstico por la imagen en odonto-estomatologia, R. Cavèzian, Capitulo 15, pág., 221 y 222, Editorial Masson
En una radiografía panorámica se pueden distinguirse cuatro tipos de imágenes
Imágenes primarias 2. Imágenes dobles 3. Imágenes fantasmas 4. Falsas imágenes 1.
Técnicas radiográficas dentales y maxilofaciales, Ricardo urzua, Capitulo, 4 Pág.. 124 Editorial Amolca, año 2005
Imágenes primarias Son formadas por aquellas estructuras que están dentro del área focal, y aquellas que estando fuera de ésta, están orientadas en un sentido vertical
Técnicas radiográficas dentales y maxilofaciales, Ricardo urzua, Capitulo, 4 Pág.. 124, Editorial Amolca, año 2005
Imágenes dobles Estructuras anatómica que se encuentran en la línea media posterior, presentan una imagen duplicada, ya que el rayo central pasa dos veces por estos. Ej. Paladar duro y blando, cuerpo del hioides, epiglotis y columna cervical.
Técnicas radiográficas dentales y maxilofaciales, Ricardo urzua, Capitulo, 4 Pág.. 125 Editorial Amolca, año 2005
Imágenes fantasmas Son áreas muy radiopacas o
muy radiolúcidas en un lado del paciente, se pueden obtener imágenes fantasma, que desde luego corresponde a una imagen que se proyecta en sentido contralateral, difusa, de mayor tamaño e invertida en sentido horizontal. Ej. La zona del ángulo mandibular, placas de fijación en el caso de fracturas o cirugía Ortognatica, aros metálicos o calcificaciones ganglionares. Técnicas radiográficas dentales y maxilofaciales, Ricardo urzua, Capitulo, 4 Pág.. 125 Editorial Amolca, año 2005
Falsas imágenes
Corresponde a imágenes que no tiene base anatómica. Pueden estar constituidas por elementos que lleva el paciente en la cabeza o cuello. además, se agregan a ellas las creadas por las partes del equipo, como olivas, posicionadores, apoya mentón, pieza de mordida, etc.
Técnicas radiográficas dentales y maxilofaciales, Ricardo urzua, Capitulo, 4 Pág.. 126, Editorial Amolca, año 2005
Las estructuras cercanas al plano sagital
Tienen una imagen doble, ejemplo más claro de este fenómeno es la doble imagen de la columna cervical, cuya imagen aparece en los dos extremos laterales de una radiografía panorámica.
Los tejidos blandos Como
encía masticatoria, mucosa sinusal engrosada, tonsilas, lengua, surco nasolabial, nariz, pabellones auriculares, epiglotis, pared faríngea posterior, paladar blando, son distinguibles en una radiografía panorámica.
Los espacios aéreos Como el faríngeo, el espacio entre el dorso de la lengua y el paladar se superponen a las imágenes de las estructuras anatómicas, creando cambios relacionados a la radiolucidez o radiopacidad de esta estructura, ej. La rama mandibular se aprecia generalmente más radiolúcidas por la superposición del espacio aérea faríngeo.
Características de una ortopantografia de alta calidad Zona 1
Dentición
Zona 2
Senos y nariz
Zona 3
Cuerpo mandibular
Zona 4 y 6 Zona 5
Los dos cóndilos Rama mandibular y columna vertebral Radiología en Medicina bucal, Chímenos, Eduardo, Capitulo 7, Pág. 61. Editorial Masson.
Hallazgos de Anatomía Radiografía panorámica
La región de las ATM, incluyendo las regiones retromandibulares y cervical. La región maxilar La región mandibular La región dentoalveolar
Pared lateral de las fosas nasales
El tejido blando se puede ver como un 谩rea radiopaca en la regi贸n anterior, encima de los incisivos superiores.
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Los senos maxilares se proyectan en la parte superior de los dientes, y al igual que los maxilares, se encuentran distorsionados
ď ľ
El proceso cigomĂĄtico lo encontramos en forma de U como una estructura radiopaco
ď ľ Esta
fosa se presenta como una imagen radiolucida
Ap贸fisis estiloides del temporal
Apofisis adontoides
Columna vertebral
Primera exploración de nuevos pacientes de cualquier edad.
Evaluación de los terceros molares
Evaluación de patología, trauma y anomalías de desarrollo
Sospechas de enfermedades ontogénicas de los senos maxilares.
Análisis de la dentición mixta
Molestias en la articulación temporomandibular.
En el examen de enfermedades del sistema o síndromes.
En fracturas faciales y maxilares o sospechas de fractura tras accidentes.
Antes y después de intervenciones quirúrgicas
Identificación de la localización y orientación de los terceros molares es uno de los usos mas comunes de la radiografía panorámica
Otra de los usos comunes de la radiografía panorámica es la evaluación de patologías tales como procesos infecciosos
PANORAMICA
PERIAPICAL
La nitidez o detalle observado en una película intraoral es mucho mejor que la observada en una panorámica, ya que en esta son mas borrosas y no son buenas para diagnosticar patologías tempranas.
Para entender la anatomía, como se muestra en una radiografía lateral del cráneo, el examinar debe saber como es la proyección del haz de rayos x, el rayo central no se dirige horizontalmente
Si no que lo hace oblicuamente desde la parte inferior a la superior.
El uso de lupas y negatoscopios ayudan enormemente a la interpretación y facilitan que los siguientes factores causante de la dificultad sean detectados. Numero anormal de raíces Forma anormal de raíces Patrón radicular desfavorable Extensión cariosa de la raíz o masa radicular Fractura o resorción radicular Hipercementosis radicular
Anquilosis Germinaciones Dientes impactados Esclerosis ósea y patología
Puntos anat贸micos importantes
Molar más pequeño
Cúspide disto-lingual pequeña 3 cúspides, 2 bucales, 1 lingual Similar al premolar superior Raíces juntas 2 o 3.
Posee 5 o 4 cĂşspides. Tiene eminencias irregulares distribuidas
RaĂces fusionadas generalmente 2 Hay irregularidades en el tercio apical
La posición y la forma de las raíces
Antes de la exodoncia quirúrgica, debemos determinar la posición, la relación con los tejidos adyacentes y la forma de las raíces.
Antes de empezar la intervención, el clínico tiene en mente los pasos de la técnica quirúrgica según la clínica y la imagen radiológica.
LINEAS DE WINTER
Clasificación Pell y Gregory
Relación Espacial: angulación entre el eje longitudinal del cordal
el del segundo molar.
Profundidad: respecto al plano oclusal de los otros dientes.
Espacio disponible:
acceso al tercer molar o relación entre éste y la rama ascendente de la mandíbula o la tuberosidad del maxilar superior.
y
Factores que hacen la retención quirúrgica menos difícil (presente en pacientes Jóvenes). o
Posición mesioangular
o
Rama de clase 1
o
Profundidad A
o
Raíces con uno o dos tercios formados
o
Raíces cónicas fusionadas
o
Ligamento periodontal ancho.
o
Folículo grande.
o
Hueso elástico.
o
Separación del segundo molar.
o
Separación del nervio dentario inferior.
o
Retención en partes blandas.
Factores que hacen la retención quirúrgica más difícil (presente en pacientes mayores). o
o o o o o
o o o o o
Distoangular Rama de clase 3 Profundidad de clase C Raíces largas y finas Raíces curvas divergentes. Ligamento periodontal estrecho. Folículo pequeño Hueso denso, no elástico. Contacto con la segunda molar Proximidad al conducto dentario inferior. Retención ósea completa.
Clasificación índice de dificultad según Pell y Gregory y Winter. Relación espacial : (angulación entre el eje longitudinal del cordal y el del segundo molar) Mesioangular.................................................................... 1 Horizontal/Transverso ......................................................2 Vertical............................................................................. 3 Distoangular ....................................................................4 Profundidad : (respecto al plano oclusal de los otros dientes) Nivel A ............................................................................. 1 Nivel B ............................................................................. 2 Nivel C ............................................................................ 3 Espacio disponible : (acceso al tercer molar o relación entre éste y la rama ascendente de la mandíbula o la tuberosidad del maxilar superior) Clase I ............................................................................. 1 Clase II ............................................................................ 2 Clase III ........................................................................... 3
¿PARA QUÉ SIRVE LA CLASIFICACIÓN?
F O R M U L A R I O
Clasificación establecida por la ADA y la AAOMS (en relación con la dificultad quirúrgica) Extracción de dientes retenidos recubiertos de tejidos blandos. (Requiere incisión de la cobertura de tejidos blandos y extracción)
07220
Extracción de dientes retenidos parcialmente en hueso. (Requiere incisión de la cobertura de tejidos blandos , elevación del colgajo y osteotomía y /o odontosección para su extracción)
07230
Extracción de dientes retenidos recubiertos completamente de hueso. (Requiere incisión de la cobertura de tejidos blandos , elevación del colgajo y osteotomía y odontosección para su extracción)
Extracción de dientes retenidos recubiertos completamente de hueso con complicaciones inusuales. (requiere, para su extracción, incisión de la cobertura de tejidos blandos , elevación del colgajo y osteotomía y Odontosección ; presenta además dificultades o circunstancias atípicas)
07240
07241
GermectomĂa de terceras molares superiores e inferiores
Definición “ Es la avulsión de un diente incluido en una fase de formación precoz, cuando sólo está formadas la corona o, como máximo, el primer tercio de las raíces”.
Indicaciones
Ortodoncia
Prevención de la disodontiasis del tercer molar.
Alteraciones morfológicas o de la localización del germen.
Inferencias del tercer molar con el proceso de erupción del segundo molar.
Situaciones displàsicas del germen..
Contraindicaciones Contraindicaciones generales de la cirugía. Ausencia de algún un elemento dentario
Edad idónea para la realización de la intervención
Algunos autores a aconsejan realizar una germectomia precoz, entre los 9 y los doce años
En los otros casos, actualmente parece màs indicado realizar la germectomia a los 13 – 16 años.
Aspectos quirúrgicos propios de las germenectomia
La posición más distal del germen del tercer molar permite, en efecto, ser más respetuoso con los tejidos periodontales marginales del segundo molar, que puede no formar parte del colgajo.
. .
. .
. .
“Ningún dentista deberá hacerse cargo de un procedimiento quirúrgico de cuya habilidad para realizarlo no se siente seguro; tampoco deberá operar cuando tenga alguna razón para sospechar que pueden surgir dificultades que hagan necesarios un conocimiento y una habilidad superior a las suyos”. En estas situaciones, el dentista deberá enviar al paciente a un cirujano bucal o a un colega suyo que pueda llevar a cabo el acto quirúrgico. Costich-White, Cirugía Bucal, 1974, Capitulo 7, Pág.. 66
Diente Retenido
Reconstrucci贸n panor谩mica
Diente Retenido
Corte axial
Corte sagital
DIENTE RETENIDO
Diente Retenido
Reconstrucci贸n 3D
.
. .
. .
SEDO 2008 TALLER NEMOTEC
SEDO 2008 TALLER NEMOTEC
SEDO 2008 TALLER NEMOTEC
Relaci贸n espacial en el Maxilar
Relaci贸n espacial en la mand铆bula
POSICION DE TERCERAS MOLARES INFERIORES Mesioangular
Horizontal
Vertical
Distoangular
Relaci贸n espacial en la mand铆bula
Bucal
Lingual
Profundidad
NIVEL A : La posici贸n m谩s alta del tercer molar esta al nivel o arriba, de la superficie oclusal del segundo molar.
Nivel B :
La posición más alta del tercer molar se encuentra por debajo de la línea de oclusión, pero arriba de la línea cervical del segundo molar.
Nivel C : La posiciĂłn mĂĄs alta del tercer molar se encuentra a nivel de, o debajo de la lĂnea cervical del segundo molar.
Espacio Disponible (Inclusi贸n)
Clase I: Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandĂbula y la parte distal del segundo molar, para acomodar todo el diĂĄmetro mesiodistal de la corona del tercer molar.
Clase II: espacio entre la rama ascendente de la mandĂbula y la parte distal de segundo molar es menor el diĂĄmetro mesiodistal de la corona del tercer molar.
Clase III: Todo, o casi todo, el tercer molar esta dentro de la rama de la mandĂbula.
Ejercicios