Aportes de la Academia a cinco dimensiones complementarias de la medicina

David Vásquez Awad y Germán Gamarra Hernández

Parte V A N M

SSalud pública

Gabriel Carrasquilla Gutiérrez

Desde su origen, el 3 de enero de 1873, como Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales de Bogotá, la Academia Nacional de Medicina ha tenido participación en los principales eventos de salud pública de Colombia, bien en su rol de asesor del Gobierno, bien en calidad de experto en temas relacionados, bien como miembro de grupos o comités que se establecen para definir aspectos de la salud pública del país.

Una concepción de la salud pública integral y compleja, como se entiende hoy a nivel global, se tuvo desde los inicios de la Sociedad. Los líderes médicos que impulsaron la creación de la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales, Manuel Plata Azuero, Nicolás Osorio y Evaristo García, enviaron un informe a la Junta Central de Beneficencia utilizando criterios estadísticos sobre los avances en el conocimiento y clasificación de las enfermedades en el que definían las más frecuentes, y además tenían en cuenta la variación de su incidencia y mortalidad según la estación del año y cambios de un año a otro (1). El objetivo principal de la creación de la Sociedad fue de carácter gremial, pero el segundo objetivo tuvo una clara orientación de salud pública: “tener una medicina nacional que tuviera en cuenta las regiones ecuatoriales, la posición geográfica, los diversos climas, las diferentes alturas sobre el nivel de mar, las costumbres y los alimentos de las regiones y todo aquello que influyera en la salud y en la enfermedad de la personas en las distintas zonas del país” (2), adelantándose por más de un siglo, al concepto preponderante de hoy sobre determinantes sociales de la enfermedad.

Hacia finales del siglo XIX, la situación de la salud pública en Colombia y en el mundo era de alta incidencia de enfermedades infecciosas como peste, cólera, fiebre amarilla, fiebre tifoidea, lepra y viruela. En 1881, en una sesión de la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales se propuso estudiar las epidemias febriles que se estaban presentando a lo largo del río Magdalena y, en el mismo año, el presidente Rafael Núñez solicitó a la Sociedad que le presentara un informe sobre la situación de las cuarentenas y las medidas de higiene en los puertos del país. En efecto, la Sociedad presentó un informe sobre la conveniencia de establecer cuarentenas en los puertos cuando se reportaran brotes de las enfermedades contagiosas. En su informe, la Sociedad indicó que se debían “establecer tratados con las naciones con que se halla en relaciones comerciales” (3).

Por su enfoque de salud pública y por su influencia en el desarrollo de políticas públicas en salud, la Sociedad consideraba que el Gobierno requería una “corporación científica a quien acudir siempre que se trate de poner en práctica algunas de las prescripciones de la higiene”, y presentó un proyecto de ley a la Asamblea Constituyente cuyo resultado fue la Ley 30 de 1886 por la cual se creó la Junta Central de Higiene (JCH) constituida por tres médicos y un profesor de ciencias naturales de ternas presentadas por la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales. Las actividades estaban relacionadas con la salubridad de los puertos, el manejo de aguas y de algunos elementos, la supervisión de los establecimientos públicos, el seguimiento de las medidas preventivas para el control de algunas enfermedades epidémicas y la enseñanza de la higiene en los establecimientos de instrucción pública (4, 5).

A finales del siglo XIX uno de los principales problemas de salud pública era la lepra y había un debate entre quienes afirmaban que la enfermedad era de transmisión hereditaria y los que aceptaban la teoría microbiológica, recientemente demostrada por Pasteur, Koch y Hansen. La Academia Nacional de Medicina, la Academia de Medicina de Medellín y la Sociedad de Medicina del Cauca, reconocieron el origen infeccioso, estuvieron de acuerdo que era un problema de higiene pública y estimaron su incidencia (número de casos 1.724, el 57,3% en Santander y 34,8% en Cundinamarca). Siguiendo los lineamientos propuestos por la Academia, el Congreso aprobó la Ley 43 de 1890 que cambiaba el enfoque sobre el manejo de la lepra, ordenando el aislamiento de los enfermos dado el origen infeccioso de la enfermedad ya demostrado (6). Sin embargo, cuando en 1892 el Gobierno Nacional propuso la creación de un leprocomio en la isla de Coiba, Panamá, para concentrar todos los enfermos de lepra del país, fue la Academia de Medicina, con los doctores Carlos Esguerra, Juan de Dios Carrasquilla, Juan Evangelista Manrique y Bernardo Medina, quienes se opusieron al aislamiento de los enfermos en las condiciones en que se proponía (7, 8).

En julio de 1893 la Academia convocó al primer congreso médico nacional centrando las discusiones en salud pública: lepra, paludismo, tosferina, agua potable, mortalidad infantil, nutrición, habitaciones de la clase obrera, higiene especial, fiebres del Magdalena (9). Para la celebración del Centenario de la Independencia, la Academia organizó, de común acuerdo con el Club Médico de Bogotá, las Sesiones Científicas del Centenario . Gran parte de las discusiones estuvieron orientadas hacia el control de las enfermedades infecciosas (10) y se propuso la realización del Segundo Congreso Médico Nacional que se realizó en enero de 1913.

En enero de 1913 se realizó el Segundo Congreso Médico, en el que tuvo una vez más especial relevancia la salud pública, en particular por los temas tratados y la propuesta para reorganizar la higiene pública. Se planteó solicitar al Congreso de la República y al Gobierno “proteger la salud del trabajador de las regiones insalubres y de las agrupaciones humanas que sufrían las consecuencias de la falta de higiene, así mismo, la continuación del saneamiento de los puertos y la organización del servicio de higiene publica y escolar; el apoyo a la lucha contra la anemia tropical, la lepra y la tuberculosis y el establecimiento del servicio médico legal” (11).

Consejo Superior de Sanidad con asesoría permanente de la Academia (12). En 1918 se creó la Dirección Nacional de Higiene que expidió una resolución mediante la cual los médicos de sanidad, definidos por sugerencia de la Academia, estaban obligados a informar al inspector de sanidad marítima, y este a su vez al ministro de Relaciones Exteriores y a los agentes consulares cualquier caso de fiebre amarilla, peste, cólera, viruela y tifus (13).

Otro de los problemas de salud pública de comienzos del siglo XX eran las helmintiasis (una misión de la Fundación Rockefeller estimó una prevalencia de 95%) y, en particular, la uncinariasis que generaba la anemia tropical. Como resultado de un estudio sobre anemia tropical en el departamento de Cundinamarca en el que participaron miembros de la Academia, la Fundación Rockefeller, el Ministerio de Agricultura (en el que se creó el departamento de uncinariasis según Decreto 261 de 1920) y siete estudiantes de medicina, se inició una amplia campaña de construcción de letrinas (14-15).

La Ley 1 de 1931 creó, en el Ministerio de Educación, el Departamento Nacional de Higiene y Asistencia Pública para “impedir la importación y propagación de las enfermedades transmisibles, vigilar el cumplimiento de las convenciones sanitarias internacionales y combatir y prevenir fiebre amarilla, peste bubónica, cólera, tifo exantemático y demás enfermedades que puedan tomar carácter de epidemia” (16).

En 1934, el presidente López Pumarejo solicitó a la Academia “la manera cómo mejorar la organización de la higiene y asistencia pública en Colombia”. La Academia propuso un nuevo ministerio encargado de los aspectos sanitarios, definiendo como prioridades el alcoholismo y la protección infantil “por la manera como comprometen el porvenir de la raza”; sugirió campañas contra la sífilis, tuberculosis, lepra, enfermedades tropicales e higiene rural y cáncer y, además, la organización del Laboratorio Nacional de Higiene y la creación de la carrera de higienista, de inspectores sanitarios y administrativa en el ramo de la higiene (17,18).

También en 1913, el senador médico de Antioquia Jorge Enrique Delgado Samper, previa consulta con la Academia Nacional de Medicina, presentó un proyecto aprobado como Ley 33 de 1913 que cambió la Junta Central de Higiene por el

En 1934 se inauguró el Instituto Nacional de Radium (que había sido creado por la Ley 81 de 1928) considerado el primer hospital en su tipo en América Latina y que Efraín

Otero (19) definió como “la última gran obra de la medicina francesa en Colombia”. En marzo de 1934 la Academia solicitó al ministro de Hacienda, presidente de la Junta Directiva, que sometiera los planes de organización y funcionamiento del instituto a la consideración de la Academia por ser la instancia consultiva del Gobierno en los temas de salud pública (20, 21).

En 1935, con base en las recomendaciones de la VIII Conferencia Sanitaria Panamericana y de la Academia Nacional de Medicina, se propuso un proyecto de ley que llevó a la creación del Ministerio de Trabajo, Higiene y Previsión Social mediante la Ley 96 de 1938 (22, 23). En 1946, se dividió en dos ministerios, el Ministerio de Higiene y el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social (24) y, posteriormente, el Ministerio de Salud Pública se creó por Decreto 984 del 16 de abril de 1953 (25, 26).

En la primera mitad de los años 50, varios académicos tuvieron un papel importante en calidad de ministros de Higiene y de Salud Pública, como los doctores Jorge Cavelier, Alejandro Jiménez y Jorge Bejarano. Durante estos años tuvieron especial prioridad en salud pública la vacunación contra fiebre amarilla, el control del Aedes aegypti con DDT, la vacunación contra la viruela y la creación del Servicio de Erradicación de la Malaria (SEM) que inició labores en 1957.

En los primeros años de la década de los años 60, dos académicos fueron los protagonistas del liderazgo de la educación médica en Colombia y Latinoamérica, los doctores Gabriel Velásquez Palau y José Félix Patiño Restrepo, quienes también orientaron la salud pública en el país, como ministros y como líderes del sector en el continente. Siendo ministro de Salud (1962) el Dr. Patiño Restrepo manifestó con una visión integral de la salud pública “los gastos en promoción de la salud deben ser considerados no como consumo, sino como capital […]. La cantidad de dinero invertido en la recuperación de la salud, en la rehabilitación de ese individuo, siempre es mayor que la inversión que se haga en proveer un medio ambiente saludable” (27, 28).

Durante la década de los 60, en Colombia hubo importantes hechos relacionados con la salud pública que bien vale la pena resaltar. El Ministerio de Salud puso en marcha el programa de Promotores Rurales de Salud (1960), en la Universidad de Antioquia se estableció la Escuela Nacional de Salud Pública (1962), se iniciaron programas de planificación familiar y se fundó Profamilia (1965), el Ministerio de Salud y Ascofame realizaron el Estudio de Recursos Humanos para la Salud y la Educación como base para el desarrollo de un Plan Nacional de Salud.

En la década de los 70 se llevó a cabo una reorganización del sector salud y se incluyó salud como uno de los sectores estratégicos en el Plan Nacional de Desarrollo (1972), se definió la regionalización de los servicios de salud, se impulsó el programa de acueductos y alcantarillados (1974) y en 1975 se implantó el Sistema Nacional de Salud y el Ministro estableció una comisión con participación de las más representativas instituciones del sector para analizar los aspectos de estructura, organización y funcionamiento del sector (29, 30).

El evento más importante de salud pública a nivel mundial en la segunda mitad del siglo XX fue la Declaración de Alma Ata en 1978 que promulgó la Estrategia de Atención Primaria en Salud para lograr Salud Para Todos en el año 2000. En Colombia, a partir de la Declaración “no se adoptó, sino se adaptó la estrategia de APS a su propia realidad histórica e institucional […] la reducción de la estrategia al primer nivel de atención y a acciones simples, desarrolladas por personal auxiliar y promotoras de salud” (31).

El Acto Legislativo 01 de 1986 impulsó la descentralización porque estableció la elección popular de alcaldes. Adicionalmente, durante esta década se estableció el Programa Materno Infantil y Dinámica de la Población en el Ministerio de Salud, se dio impulso a la Planificación Familiar, al Plan Ampliado de Inmunizaciones que se articuló con el desarrollo de la estrategia de Atención Primaria en Salud (32).

Un hito, sin duda histórico en la salud de Colombia fue la aprobación, por el Congreso de la República, de la Ley 100 de 1993. En relación con esta ley, cabe destacar dos puntos sobre la Academia Nacional de Medicina. La Ley 100 estableció el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) y definió cinco asesores permanentes, uno de ellos la Academia de Medicina, reconociendo el Congreso el lugar que le corresponde a la Academia como asesor del Gobierno Nacional según las Leyes 71 de 1890 y 2 de 1979. Un segundo punto, de mayor importancia sin duda, fue la clara posición de la Academia, desde el inicio de la implementación de la Ley 100 de que “el Sistema General de Seguridad Social en Salud no es un sistema de salud sino un mecanismo de aseguramiento comercial” (33) y, también, manifestó siempre su preocupación por como esta ley afectaba seriamente el profesionalismo médico, la autonomía y la relación médico paciente.

En el siglo XXI la contribución más importante de la Academia de Medicina a la salud pública ha sido, sin duda, la Ley Estatutaria de Salud. La Academia lideró lo que se denominó la Gran Junta Médica, conformada por la Federación Médica Colombiana, el Colegio Médico, la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas, La Asociación Médica Sindical – Asmedas y la Asociación Nacional de Internos y Residentes – ANIR, para presentar ante el Congreso un Proyecto de Ley. El presidente de la República fue quien, en compañía de los representantes de la Gran Junta Médica, presentó ante el Congreso el Proyecto de Ley que fue aprobado como Ley Estatutaria 1751 de 2015. Este importante logro, que ha tenido obstáculos para su completo desarrollo por la oposición de diferentes actores del sector salud que ven afectados intereses particulares, ha hecho que, nuevamente, la Academia haya liderado un proceso para proponer los acuerdos fundamentales para el desarrollo de la Ley Estatutaria y que se presenta al país, al Gobierno y al congreso en 2022.

Finalmente, en el mundo el evento más importante de salud pública de los últimos 100 años ha sido la pandemia causada por el virus SARS-CoV-2 que se originó en China y rápidamente se extendió y que aún está presente. También en este evento de salud pública mundial la Academia ha tenido presencia en Colombia a través de múltiples manifestaciones. Durante el año 2020 se realizaron más de 50 reuniones virtuales entre académicos y expertos en diferentes temas (educación, salud, salud mental, economía, empleo) para analizar, discutir y recomendar al Gobierno medidas de salud pública o de orden social. La Academia publicó semanalmente La Voz de la Academia (https://anmdecolombia.org.co/category/la-voz-de-laacademia) para informar a la ciudadanía sobre el curso de la epidemia y medidas de prevención, participó activamente en diferentes instancias asesoras del Ministerio de Salud para el plan de vacunación y fortalecimiento de los servicios de salud y ha

Aportes de la Academia a cinco dimensiones complementarias de la medicina tenido pronunciamientos sobre la salud mental, regreso a la escuela y protección al personal de salud, entre otros.

El concepto y la práctica de la salud pública ha evolucionado desde la creación de la Sociedad de Medicina y Ciencias Naturales en 1873 y de la Academia Nacional de Medicina por la Ley 71 de 1890 hasta las dos primeras décadas del siglo XXI. Desde una visión unicausal con el nacimiento de la era microbiológica hasta una perspectiva compleja en la que actúan, de manera dinámica, diferentes factores biológicos, ambientales, sociales que requieren un enfoque multisectorial (34).

La salud pública debe tener hoy en cuenta los determinantes sociales de la enfermedad cuya intervención lleva a estrategias de prevención y control de enfermedades, transmisibles y no transmisibles, en el marco de lo que la Organización Mundial de la Salud ha promovido como “salud en todas las políticas”. Adicionalmente, se suman la transición demográfica y la transición epidemiológica que cambian el perfil de enfermedad y las causas de morbilidad y mortalidad y que llevan a que las prácticas de salud pública cambien de manera dinámica.

En el recorrido de estos 150 años de historia, la Academia Nacional de Medicina de Colombia no ha sido inferior a la dinámica de la evolución de la salud pública, al mandato de la Ley 71 de 1890 y 2 de 1979 y al liderazgo que como institución debe tener en el país.