de la crisis del sistema de salud

CAPÍTULO 4

Desprotección asistencial: la profundización de la crisis del sistema de salud

La situación de pandemia ha desencadenado una aparente discontinuidad histórica y, más específicamente, en el transcurrir normalizado de la sociedad paraguaya. Ella ha proveído todos los insumos para hablar de una repentina crisis sanitaria: contagios masivos, hospitales colapsados, centros de contingencia, medidas de confinamiento y aislamiento físico social como, aunado a esto, un incremento de los riesgos asociados a la vulnerabilidad. No obstante, la serie de constataciones empíricas que ha seguido esta investigación ha permitido ver que, en rigor, la pandemia ha agregado, fundamentalmente, nuevas circunstancias de incertidumbre y abandono a las que ya arrastraban históricamente poblaciones vulnerables específicas del país. Nada impide sostener que el sistema de salud paraguayo se asienta sobre el principio, extensible a todos los habitantes del país, del derecho al acceso a la salud. Sin embargo, la segmentación del sistema de salud entre un sector público, la oferta de la seguridad social y el sector privado (con y sin fines de lucro), ante una estructura social con altos índices de desigualdad, configura una estructura de prestación de servicios de acceso restringido y fragmentado, situación acentuada por profundas desigualdades territoriales. En ese sentido, Zavattiero, Fantin y Zavattiero (2019) señalan, por ejemplo, a Boquerón como uno de los departamentos que presentan menor cobertura de población total y en situación de pobreza (en términos relativos) y donde persiste importante déficit de Unidades de Salud de la Familia (p. 67). Igualmente, a las propiedades territoriales de Boquerón se suma una clasificación étnica social, definida por las comunidades indígenas, latina y menonita, con características distintivas para una propicia interacción social entre estos grupos.

“No hay que olvidar que Boquerón tiene más del 45% de la población que es indígena. Entonces tiene mucho peso social eso. Pero en los lugares donde hay influencia menonita, entonces está atenuado. Entonces uno no podía sospechar que la situación de salud de cierta población vinculada a ese extracto es mejor que más lejos y diferente que en otros departamentos. Por otro lado, hay que destacar que el tema educativo es importante también para la comprensión de la salud; cuándo consultar… tienen más acceso al sistema de salud. Y también, por lo formal en el campo laboral, tienen acceso con IPS. Así que, uno es la capacidad que tienen de discernir que necesitan consultar y lo hacen a través de su sistema. El otro es, a través de IPS, hay muchos asegurados indígenas que no se da en otro lado. Y el otro componente lo hace el Ministerio de Salud Pública, que yo pondría en la balanza que muchas veces el aporte del ministerio en Boquerón es, cómo decir, casi es inferior del que hacen los menonitas”. (I. V., hombre, Filadelfia, 6 de noviembre de 2020) La clara interacción entre la estratificación social, las diferencias culturales y la distribución territorial constatada en Boquerón condiciona la capacidad de respuesta y asistencia en un municipio como Mariscal Estigarribia, base de atención primaria fundamental para hacer frente al alejamiento y la dispersión de la población, particularmente la indígena. “Lo más importante y que siempre nosotros resaltamos eso es la gran extensión que tiene nuestro municipio. Tiene alrededor de 74.000 km2. Es el municipio más grande del país. Justamente ayer se presentó un proyecto de ley que se va a crear un municipio desmembrado de esta municipalidad. La de Neuland. Y con eso la idea es ir achicando las distancias en las comunidades, porque acá hay como 200 comunidades indígenas, todas alejadas, muy pocos en centros urbanos. Nosotros acá en Mariscal mismo tenemos dos grandes comunidades pegadas a la comunidad. Hacen parte las etnias Guarani Ñandéva, Guarani Occidental y Nivaclé, y Guarani Occidental. El resto ya están alejados, están en la frontera con Argentina y hasta la frontera con Bolivia. La municipalidad, con los recursos que tiene, difícilmente llega a lo que sería lo deseado a todas estas comunidades. Especialmente ahora con el tema de la sequía la municipalidad se vio en apuros, vamos a decir, para llegar a hora. (…) Esa es una de las principales características, las distancias son grandes. Acá la ciudad más cercana que está dentro del distrito está a 70 km, que es Villa Choferes. Después está la colonia Neuland, que está a 90 km, hacia el norte está la pequeña población de La Patria que está a 120 km, y así. O sea, 70 km es la población más cercana de Mariscal. Acá perdés fácilmente un día de viaje para llegar a cualquier comunidad”. (G. S., hombre, Mariscal Estigarribia, 5 de noviembre de 2020).

En Paraguay, a nivel de todo el territorio nacional, la pandemia, por un lado, ha exigido ampliar la asistencia médica para el tratamiento de casos de COVID-19 positivo, mientras que, por el otro, ha ocasionado la disminución de consultas en el sistema de salud paraguayo en términos comparativos entre los años 2018 y 2020.

Cuadro 26. Población según grupos de edades, por número de consultas y de personas usuarias de servicios ambulatorios del MSPBS. Periodo 2018-2020.

Grupos de edades

Número de Consultas Número de Personas 2018 2019 2020 (*) 2018 2019 2020 (*) 0 a 27 días 155.317 168.280 108.525 59.972 68.374 55.519 28 días a 11 meses 395.948 465.907 202.912 126.769 145.988 75.727

1 año 388.353 466.338 229.522 122.730 140.643 84.638

2 años

3 años 307.905 366.868 181.958 101.324 114.593 69.215

269.021 325.751 156.517 92.351 104.176 61.051

4 años 247.419 316.097 153.116 87.384 104.461 62.458 5 a 9 años 791.476 964.739 411.307 281.125 318.776 185.909 10 a 14 años 564.652 619.633 296.860 225.798 238.420 140.614 15 a 19 años 775.500 865.265 526.218 243.940 258.147 179.959 20 a 24 años 823.237 970.240 684.131 238.763 263.771 212.680 25 a 29 años 717.067 864.385 628.808 205.081 230.815 193.932 30 a 34 años 625.268 751.480 557.090 177.779 200.450 171.151 35 a 39 años 555.752 678.554 498.946 158.091 182.813 154.918 40 a 44 años 443.705 540.010 399.664 126.476 145.260 125.073 45 a 49 años 431.131 515.890 360.173 118.834 133.426 109.928 50 a 54 años 436.079 525.593 371.715 114.594 128.547 107.191 55 a 59 años 426.936 524.052 373.734 107.253 122.269 102.966 60 a 64 años 388.809 479.233 357.532 93.952 107.451 93.301 65 a 69 años 310.353 389.843 297.050 72.927 85.226 75.844 70 y más 615.910 752.938 553.472 144.493 164.535 142.807 Total 9.669.838 11.551.096 7.349.250 2.899.636 3.258.141 2.404.881

Fuente: MSPBS/DIGIES. Consultas ambulatorias (*) Datos provisorios. Fecha de procesamiento: 21/01/2021

En términos generales, el número de consultas es tradicionalmente elevado entre la infancia, adolescencia y juventud (hasta los 24 años), particularmente durante la primera infancia. A lo largo de las etapas etarias posteriores, el número de consultas se va reduciendo a lo largo de la etapa adulta (entre los 25 y 69 años). A partir de los 70 años, las consultas vuelven a mostrar un nuevo ascenso.

Como grupo etario, las consultas se concentran ampliamente en los primeros años de vida, es decir, de 0 a 4 años. Este grupo ha sido uno de los más afectados durante la pandemia por la reducción de consultas: mientras que en 2019 la cantidad se concentró alrededor de las 2.100.000 consultas, en 2020 dicho número ha descendido a aproximadamente 1.000.000. Descensos de magnitudes igualmente elevadas han sido también registrados entre las poblaciones infantiles de 5 a 9 años, y entre los 10 y 14 años. Ello permite afirmar que los niños, niñas y adolescentes han sido los principales afectados por el descenso del número de consultas durante la pandemia. Así también, las consultas fueron notoriamente superiores de parte de las mujeres que de los varones, dando cuenta de la feminización del uso del servicio de salud, en una sociedad en la que los riesgos asociados a la reproducción social son afrontados sobre todo por las mujeres, porque recae principalmente en ellas la responsabilidad del cuidado de la vida y la salud. Hay algunas especificidades regionales como por ejemplo la tendencia a la relativa invariancia de los números absolutos de consultas en los departamentos de San Pedro y Boquerón, mientras que en Caazapá, Central y Capital, la tendencia fue más bien cíclica, de modo que en el año 2019 hubo una disminución generalizada de consultas de las personas cuyas edades van de los 5 años a los 70 años y más, respecto al año 2018, para aumentar nuevamente de 2019 a 2020. Ahora bien, las consultas de los niños de la temprana infancia (de 0 a 4 años) tuvieron una tendencia de aumento entre 2018 y 2019, en todos los departamentos de las localidades abarcadas en este estudio, para disminuir nuevamente del 2019 al 2020. De este modo, los rasgos principales del proceso de consultas asistenciales del servicio de salud pública en los cinco departamentos bajo estudio, entre 2018 y 2020, fueron tres. El primero, la predominancia de la asistencia en Capital y Central, que al igual que los servicios educativos, responden a la concentración de los servicios en el área metropolitana de Asunción, mientras que los departamentos de San Pedro y Caazapá responden con menos volumen las demandas de salud; finalmente, Boquerón es el departamento con menos atención debido no sólo al bajo peso poblacional sino también a la dispersión geográfica de los servicios. El segundo rasgo es el elevado volumen de consultas en el tramo de edad de 0 a 4 años, remarcando la importancia crucial que posee el sector de la primera infancia en la ampliación de la cobertura de la atención médica en la salud pública. El tercer rasgo es la predominancia femenina de las consultas, dándose una forma cíclica en el periodo en cuestión, es decir, con un aumento entre 2018 y 2019, seguido de una disminución entre 2019 y 2020. La reducción durante este segundo periodo responde a los efectos del confinamiento. En términos generales, se redujo la prestación de consultas de servicios ambulatorios, pero las mujeres siguieron ampliamente demandando la mayor parte de ellas.

Cuadro 27. Número de consultas de servicios ambulatorios del MSPBS, según departamento y edad, por sexo. Periodo 2018-2020.

Grupos de Departamento

edades 2018 2019 2020 (*) Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino

SAN PEDRO

CAAZAPÁ

0 a 27 días 5.020 2.433 6.067 3.701 4.741 2.744 28 días 20.973 6.312 20.208 6.872 10.558 3.170a 11 meses 1 año 17.358 9.837 16.549 10.163 8.873 5.233 2 año 13.315 8.892 12.907 9.624 7.170 4.937 3 año 11.257 7.908 11.739 8.745 6.166 4.756 4 año 9.788 6.885 10.670 8.322 5.845 4.484 5 a 9 años 32.533 24.480 34.175 26.668 17.948 13.796 10 a 14 años 26.404 17.745 24.458 17.482 14.093 9.162 15 a 19 años 39.750 14.048 38.661 14.164 29.196 8.400 20 a 24 años 42.577 10.590 42.562 11.023 36.466 7.920 25 a 29 años 40.444 8.535 40.452 8.933 34.326 6.997 30 a 34 años 37.203 8.468 37.728 8.550 31.858 6.673 35 a 39 años 31.256 8.259 33.077 8.997 26.884 7.109 40 a 44 años 25.305 7.306 25.857 7.689 20.591 6.198 45 a 49 años 23.043 7.326 24.083 8.004 18.602 6.298 50 a 54 años 20.218 8.319 22.589 8.637 16.607 7.039 55 a 59 años 17.916 8.317 19.920 8.904 14.558 7.134 60 a 64 años 14.094 8.705 15.934 9.846 12.802 7.823 65 a 69 años 11.814 7.780 13.102 8.607 10.574 6.814 70 y más 24.186 17.306 26.381 18.604 20.382 14.845 0 a 27 días 4.362 1.862 6.360 2.117 3.091 848 28 días 6.990 3.919 11.580 4.196 5.401 2.057a 11 meses 1 año 6.854 5.715 9.892 7.868 5.410 4.333 2 año 5.876 5.095 7.935 6.980 4.255 3.914 3 año 5.409 4.865 7.353 6.258 3.842 3.348 4 año 4.968 3.958 7.403 6.107 3.843 3.192 5 a 9 años 12.522 10.268 18.503 14.495 8.017 6.619 10 a 14 años 10.432 7.887 13.644 9.624 6.539 4.379 15 a 19 años 16.793 6.058 23.207 7.719 14.205 3.935 20 a 24 años 18.378 3.902 24.873 5.239 16.832 3.342 25 a 29 años 16.643 3.215 24.073 4.296 16.212 2.926 30 a 34 años 16.052 2.751 21.129 3.811 14.567 2.693 35 a 39 años 14.454 3.086 20.288 4.456 13.455 3.032

Grupos de Departamento

edades 2018 2019 2020 (*) Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino

CAAZAPÁ

BOQUERÓN

CENTRAL 40 a 44 años 11.127 3.014 15.230 4.106 10.051 2.858 45 a 49 años 10.400 3.136 15.263 4.448 8.902 3.035 50 a 54 años 10.202 3.629 14.572 5.335 8.735 3.534 55 a 59 años 9.847 4.162 14.102 5.959 8.500 4.008 60 a 64 años 8.296 4.974 12.536 6.697 8.228 4.593 65 a 69 años 5.871 3.765 9.247 5.744 6.287 3.952 70 y más 12.605 8.919 17.757 12.859 12.255 8.908 0 a 27 días 735 684 777 638 532 156 28 días 1.498 978 1.905 1.161 2.420 890a 11 meses 1 año 1.492 1.158 1.931 1.158 1.572 762 2 año 1.210 943 1.496 1.104 1.448 647 3 año 1.010 766 1.267 829 1.033 555 4 año 814 665 890 723 760 556 5 a 9 años 3.092 2.382 3.335 2.607 1.871 1.321 10 a 14 años 2.720 1.700 2.555 1.665 1.486 839 15 a 19 años 4.609 1.954 4.154 1.688 3.047 858 20 a 24 años 4.910 1.953 4.750 1.923 4.304 1.086 25 a 29 años 4.153 1.637 4.400 1.648 3.973 1.126 30 a 34 años 3.694 1.545 3.847 1.429 3.308 1.070 35 a 39 años 3.176 1.395 3.089 1.306 2.729 1.076 40 a 44 años 2.404 1.092 2.420 1.211 2.131 963 45 a 49 años 1.656 905 1.755 1.021 1.562 789 50 a 54 años 1.389 1.054 1.582 1.058 1.103 808 55 a 59 años 1.098 902 1.158 1.012 995 677 60 a 64 años 885 726 984 746 899 726 65 a 69 años 769 577 888 719 664 556 70 y más 933 820 1.302 869 920 700 0 a 27 días 28.714 28.625 29.961 26.060 15.081 14.223 28 días 34.757 26.392 50.465 41.845 17.582 13.950a 11 meses 1 año 30.950 31.693 46.015 46.598 17.679 17.025 2 año 23.104 23.969 34.248 37.432 13.614 14.279 3 año 19.216 20.780 28.868 30.830 10.675 11.904 4 año 18.276 20.210 28.488 31.351 10.532 11.415 5 a 9 años 67.658 75.374 97.191 106.686 35.298 39.159 10 a 14 años 49.518 42.883 63.203 57.953 28.311 25.636

Grupos de Departamento

edades 2018 2019 2020 (*) Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino

CENTRAL 15 a 19 años 103.432 39.052 134.833 51.891 74.846 26.094 20 a 24 años 126.540 29.652 177.003 45.892 110.286 29.116 25 a 29 años 105.989 20.863 148.688 33.673 97.144 24.216 30 a 34 años 91.166 17.195 127.848 28.322 83.242 20.825 35 a 39 años 80.170 16.346 114.733 27.740 74.342 20.810 40 a 44 años 57.941 14.088 86.255 22.958 56.375 17.670 45 a 49 años 57.515 15.632 83.346 25.063 51.918 18.014 50 a 54 años 57.210 18.341 85.887 29.288 54.165 21.870 55 a 59 años 55.738 21.243 85.152 33.812 54.799 25.209 60 a 64 años 47.619 21.446 69.946 35.200 47.287 26.806 65 a 69 años 35.463 18.288 53.381 29.444 36.253 21.878 70 y más 65.037 35.034 99.690 57.314 63.640 37.949

CAPITAL

0 a 27 días 3.393 2.569 5.360 3.006 5.643 4.775 28 días 15.171 9.249 22.513 15.560 7.142 5.309a 11 meses 1 año 10.493 8.888 14.317 13.401 6.607 6.384 2 año 8.331 7.319 11.095 11.272 4.884 4.940 3 año 7.443 7.256 10.304 10.419 3.873 4.477 4 año 7.354 6.975 10.327 10.869 4.101 4.373 5 a 9 años 28.744 27.425 39.264 40.685 15.417 16.648 10 a 14 años 21.743 18.107 27.100 24.838 12.502 12.812 15 a 19 años 33.706 20.382 41.053 25.021 26.648 15.189 20 a 24 años 45.962 19.595 55.204 26.168 40.287 20.188 25 a 29 años 40.964 14.225 51.430 20.589 37.981 19.597 30 a 34 años 35.616 11.463 46.181 17.850 35.846 17.974 35 a 39 años 30.519 10.139 41.126 16.474 33.279 16.404 40 a 44 años 22.879 8.651 32.728 13.366 26.490 14.286 45 a 49 años 23.138 8.632 33.033 14.123 23.287 12.618 50 a 54 años 25.037 9.502 34.621 15.463 25.284 14.420 55 a 59 años 25.217 11.179 36.506 18.390 26.234 15.138 60 a 64 años 21.491 10.564 31.123 18.325 21.589 14.529 65 a 69 años 14.940 7.644 23.079 14.316 16.883 11.441 70 y más 27.387 13.438 39.955 23.563 28.458 17.947

Fuente: MSPBS/DIGIES. Consultas ambulatorias (*) Datos provisorios. Fecha de procesamiento: 21/01/2021

La reducción importante en el número de consultas del año 2020, desde una observación comparativa con los dos años anteriores, refuerza la constatación de la retracción en la atención de otras enfermedades en la población infantil y adolescente debido a la concentración de los servicios en el afrontamiento de la pandemia. Los argumentos esgrimidos establecen algunas relaciones entre los números y la concentración puesta sobre el tratamiento de casos de coronavirus, hecho que intensificó, en las clases sociales desfavorecidas, la búsqueda de diagnóstico y tratamiento alternativos al sistema de salud pública para otras afecciones relativamente más frecuentes. La información por edades y departamento acompaña, en primer lugar, aquellos argumentos y, en segundo lugar, ofrece pistas respecto a la infancia y la adolescencia durante el periodo de pandemia. Ciertamente, la promoción de la prevención, el incremento en los cuidados de higiene y el distanciamiento físico social son factores que han suscitado una reducción de las condiciones más propicias para el brote de otras enfermedades anteriormente más frecuentes en la población, como también la atención puesta en casos de urgencia en detrimento de otras enfermedades prevalentes pudo haber hecho efecto sobre estas cifras. “Mermó. Eso es increíble. Mermó un cierto tiempo, así como que la gente no se enfermaba ni era hipertensa ni diabética. Como que parece que todos se curaron. Siempre nosotros nos preguntábamos por qué será que no viene más la gente. Porque antes venían de la estancia, venían todos. No. Bajó porque el nivel de consulta era solamente prioridades de urgencia. Y después de estos meses de octubre, volvimos otra vez a la rutina. Pacientes normalmente hipertensos, diabéticos”. (V. C., mujer, Mariscal Estigarribia, 22 de diciembre de 2020). Los niños actúan como vectores del COVID-19, sin llegar, en la mayoría de casos, a desarrollar la enfermedad en sus organismos. Por ello, la percepción sobre el riesgo se vehiculizó a los pacientes más expuestos a ser afectados por el coronavirus, como los adultos mayores con enfermedades de base. “Las informaciones que tenemos de las clínicas, de los puestos de salud, es que, por no tener tanto contacto, por toda la reducción y todas las medidas sanitarias también, las consultas y las necesidades de consulta bajaron drásticamente. Creo que para los jóvenes y niños no ha sido un gran problema eso. Para la población de mayor edad, que obviamente tiene más problemas de largo tiempo, que necesita tratamiento constante, que tal vez tienen cirugías planificadas ya hace mucho tiempo y que no se pudieron hacer, creo que el problema mucho mayor fue para ellos que para los niños y jóvenes que mayormente están saludables, que les afecta tal vez una gripe o una diarrea o algo, pero no es nada grave, digamos”. (D. S., hombre, Filadelfia, 6 de noviembre de 2020).

Sin embargo, bien se ve que esta situación es característica de una población que ha acompañado el cumplimiento de determinadas medidas sanitarias y la inclinación a incorporar específicos hábitos de higiene. No ocurre lo mismo en poblaciones, no solo territorial, sino además social y económicamente distanciadas de otros sectores sociales, como las comunidades indígenas o la población infantil. “El Hospital de Loma Plata tenía la capacidad de diagnóstico, su servicio laboratorial es uno de los mejores aquí en el Chaco, entonces la gobernación estuvo costeando todos los estudios de pacientes, sobre todo los pacientes con imposibilidad económica, con recursos económicos limitados. Y los más beneficiados fueron los de las comunidades indígenas. Y por el hacinamiento y el contexto social y económico en el que ellos siempre se encuentran es lógico que ellos tuviesen más casos en las comunidades indígenas. Y en las comunidades indígenas más afectadas fueron las de Uj’e Lhavos, Cacique Mayeto y de Pesempo’o, que está en la zona de Loma Plata”. (D. V., hombre, Boquerón, 5 de noviembre de 2020). La pandemia expuso en su etapa primaria características propias de una crisis sanitaria cuyo contenido esencial de respuesta versó sobre la capacidad de atención médica en hospitales, por una parte, como en las medidas sanitarias de confinamiento, aislamiento social y la extensión de medidas de higiene, por la otra, con el propósito puesto en la reducción del contagio de coronavirus. Algo es seguro: dicha reducción, lograda en mayor o menor medida según las fases de la cuarentena que se consideren, no ha conseguido interrumpir la vulneración de los derechos que, por acción u omisión, es atribuido a las instituciones públicas encargadas de asegurar la salud y protección de poblaciones desprotegidas, en especial los integrantes de las clases desfavorecidas y los grupos etarios de la infancia y la adolescencia. Las evidencias sobre las que descansan estas fundamentaciones –con las exigencias del orden y la sistematicidad que se han impuesto al trabajo de observación empírica– fecundan el terreno para la proposición de tres riesgos principales asociados a la salud. Primero, el distanciamiento social conjuga los factores tanto territoriales como sociales y económicos para construir una determinada situación de vida y experiencia en relación a la salud y el bienestar. Además, la segregación de las urgencias que habilitó la emergencia sanitaria, ha construido una política de acción y atención médica cuyo eje se asentó sobre el COVID-19, redoblando precedentes estados de abandono de existencias concretas. Por último, la subjetivación de la incertidumbre interviene en el espacio social actuando sobre dos vertientes: primero, la situación de inseguridad social obliga a las comunidades a echar mano de un singular capital social erigido sobre condiciones semejantes de clase; pero, segundo, las condiciones de vida sustentadas sobre la precariedad y la indefensión continúan siendo terreno fértil para los usos políticos de la solidaridad.