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contenido
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Dirección Editorial Dra. Olga Lucía Giraldo Dirección Académica Dr. Héctor Pérez Estepa Comité Científico Dra. Sandra Johanna Garzón Dra. Miriam Teresa Mayorga Dra. Matilde Mora Dr. Marcelo Carrizosa Editores Jairo Ballén, William Bello revistaoptometria@fedopto.org
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Diseño Jairo Ballén, William Bello, Diana Henao Corrección de Estilo Jesús Delgado Fedopto Bogotá Calle 85 n.o 19B 22 Of. 405 Tels. 611 0972 - 256 7573 info@fedopto.org www.fedopto.org ISSN: 0122 - 1957 Junta directiva nacional Presidente Dr. José Manuel Gómez Ojeda
Editorial
Dr. José Manuel Gómez O.D.
Desde la academia
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Dr. Héctor Pérez Estepa O.D.
Queratoplastia lamelar Dr. Luis Daniel Holguín M.D. y Dr. Hernán Polanía M.D.
Rentabilidad o responsabilidad Dr. José Joaquín Guerrero Vargas O.D.
Conjuntivitis alergica Dra. Sandra Durán O.D.
Diana Correa Caro y Alejandra Olaya Ordóñez
Vicepresidente Dr. Marco Aurelio Torres Secretaria general Dra. Genny Castillo Vocales Dr. Héctor Horacio Pérez Estepa Dra. María del Pilar Serrato Dr. Rodolfo Eduardo Martínez Flórez Dra. Margarita Cifuentes Dirección Ejecutiva Dra. Olga Lucía Giraldo Tesorera Dra. Alexandra Garzón
2 parte
Lentes Dr. Jorge Alberto Pérez Hernández O.D.
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Revista Optometría
Órgano de divulgación de la Federación Colombiana de Optómetras Resolución Mingobierno 0050048 Personería Jurídica n.o 75 / Abril de 1950
Mayo 2014 Las opiniones expresadas en los artículos reflejan exclusivamente el punto de vista de sus autores. Prohibida la reproducción total o parcial del contenido editorial de esta revista sin la autorización expresa de los editores. Los editores no se hacen responsables por el contenido de los anuncios publicitarios incluidos en esta revista.
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editorial El retorno de
la lampara
y el ejercicio netamente profesional
L
a evolución que ha tenido la optometría en Colombia, el trascender del plano de la refracción a la evaluación integral del ojo, con énfasis en el cuidado primario ocular, la adquisición y apropiación de nuevas tecnologías y la especialización de los profesionales en las diferentes áreas de nuestro campo de acción, parecía una contradicción frente a la nueva resolución de habilitación planteada el año anterior por el Ministerio de Salud. No exigir la lámpara de hendidura en un consultorio, adaptar lentes de contacto como por arte de magia, prescribir medicamentos para patología de segmento anterior sin una completa visualización de las estructuras y realizar un diagnóstico integral de la superficie ocular sin una biomicroscopia, nos relega al plano de la evaluación experimental, sin estructura técnica ni bases científicas (aunque hay en la actualidad quienes practican este tipo de ejercicio). Abrir la posibilidad de que técnicos realizaran la evaluación de un paciente significaba un atentado contra la seguridad y la salud del paciente, y un retroceso de más de 20 años en el desarrollo de la profesión en Colombia.
Con asombro y desconsuelo recibíamos un golpe bajo, que nos debilitaba y daba al traste con tanto trabajo hecho y tantos logros alcanzados por colegas que, en su momento, vislumbraron el futuro ideal de la optometría colombiana. No estaba en nuestro plan de trabajo, como Junta Directiva de la Federación Colombiana de Optómetras, una estrategia de defensa ante lo que por muchos años sentíamos como propio y terreno ganado. Pero la responsabilidad asumida nos volcó a usar las herramientas, a la unión gremial, a conformar un equipo con los mejores y a armarnos de argumentos profesionales fundamentados en la clínica y la ciencia, para hacer ver a quienes no entendían, que optometría es más que una receta de gafas, que el profesional de la salud visual optómetra es el médico general de los ojos, y que resulta más que necesaria la lámpara de hendidura como herramienta fundamental en el ejercicio del cuidado primario ocular, actividad que debe ser ejercida por un profesional en todo el sentido de la palabra. La ansiedad y la poca información de respuesta por parte del ministerio, cada vez acentuaba el temor ante los riesgos que significaban los cambios propuestos por quienes rigen la salud en Colombia. Pero la noticia llegó, y hoy contamos con un documento preliminar donde aparecen registrados todos los cambios propuestos por Fedopto, soportados en conceptos jurídicos, aporte de nuestros optómetras, abogados y criterios clínico-científicos de nuestro comité académico, junto con el consenso y el apoyo de nuestros expresidentes, decanos de facultades de Optometría y directivos de las demás asociaciones gremiales de la profesión. La lámpara de hendidura está de vuelta como requisito en el estándar de dotación y se ratifica el ejercicio netamente profesional de la optometría en Colombia. Solo falta la firma del ministro, pero hasta aquí es un logro gremial. Felicitaciones, colegas, y gracias por su apoyo.
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José Manuel Gómez O.D. Presidente Federación Colombiana de Optómetras presidente@fedopto.org
AVISO
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Desde la academia
Un gran sueno?
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C
uando se tiene la oportunidad de asistir a congresos internacionales de optometría y compartir espacios académicos con colegas, residentes y estudiantes de último año, como ocurrió en el congreso de SECO 2014 realizado en Atlanta, Georgia, Estados Unidos, me siento en la obligación de hacer un proceso de autoevaluación para poder fortalecer y mejorar eventos académicos futuros. Al asistir a ponencias en temas de química sanguínea y paraclínicos, retina, farmacología, enfermedad sistémica, glaucoma, imágenes diagnósticas, patología, pediatría, baja visión y entrenamiento visual, entre otras, pienso cómo debemos afrontar el camino correcto para ser, cada día, más clínicos integrales e interdisciplinares, como profesionales de la salud visual y ocular. ¿Será un gran sueño el poder tener especialidades en todos los campos clínicos de la Optometría? ¿Será un gran sueño el tener algún día en Colombia fellows, residencias en optometría? Sigo plenamente convencido de que la optometría clínica es el camino indicado para dar un perfil diferenciador y un pago de beneficio a cada uno de los pacientes que requieren la atención del especialista.
Al detenernos un poco y pensar cómo la academia nos puede llevar de la mano por este camino, basta observar y leer nuestra revista de Fedopto, que ha desempeñado un papel fundamental en la educación y actualización del gremio y de otras profesiones de la salud. Desde estas páginas hemos brindado información sobre aspectos tan diversos como la definición y aplicación de conceptos básicos del Derecho aplicados a la optometría, pasando por temas clínicos específicos, salud ocupacional, epidemiología, óptica clínica, cirugía, farmacología, gerencia en salud, administración y marketing en salud, entre otros. ¿Será un gran sueño que algún día tengamos tantos reportes de caso y tantos escritos de nuestros colegas que nos obliguen a ampliar el número de páginas para cada edición de la revista? Dejemos que la optometría nos invada en su vertiente más clínica, la que siempre nos ha maravillado por su forma tan directa de presentarse, tan evidente a los ojos del especialista. El avance de la ciencia y la tecnología ha encontrado una rigurosa aplicación en las ciencias de la visión, sobre todo en el desarrollo de equipos médicos que permiten aumentar o perfeccionar nuestra capacidad de visualizar las estructuras tisulares del ojo y, con ello, ayudar a establecer un diagnóstico más preciso. ¿Será un gran sueño que todos los optómetras se ajusten a la tecnología de diagnóstico? Traigo una frase de Paulo Coelho: “Nunca desistas de un sueño. Solo trata de ver las señales que te lleven a él”, y creo que la sociedad, la academia, nuestros pacientes, la optometría nos están mandando miles de señales para hacer de este gran sueño una realidad.
8 Héctor Pérez Estepa O.D. Esp. MSc. Director Académico Nacional Direccionacademica@fedopto.org Twitter: @hhperez2011
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cornea
Queratoplastia lamelar El resurgir de una técnica olvidada.
D La queratoplastia lamelar ha evolucionado y avanza cada día más con el uso de nuevas técnicas, ya sean manuales, con microqueratomo o con láser de femtosegundo. 10
Dr. Luis Daniel Holguín, MD oftalmólogo, director Posgrado Oftalmología Fundación Universitaria Sanitas Dr. Hernán Polanía, MD residente Oftalmología III, Año Fundación Universitaria Sanitas
esde sus comienzos, hace aproximadamente 100 años, la queratoplastia penetrante (QP) evoluciono y se difundió al punto de ser el trasplante de órgano sólido más común y satisfactorio de todos. Ha sido una herramienta fundamental para los cirujanos oftalmólogos en el tratamiento de queratocono avanzado, queratoectasias, cicatrices estromales, distrofias y alteraciones endoteliales, entre otras patologías. A pesar de ser un procedimiento con buenos resultados, tiene limitaciones, entre las cuales se pueden mencionar: la rehabilitación visual prolongada, los cambios refractivos impredecibles y el rechazo de tejido. Teniendo en cuenta que la córnea es anatómicamente una estructura con varias capas, y que la mayoría de patologías no afectan el espesor completo corneal, llega a la mente un concepto que no es nuevo: el reemplazo quirúrgico selectivo de las capas afectadas, la queratoplastia lamelar (QL), que ha evolucionado y avanza cada día más con el uso de nuevas técnicas, ya sean manuales, con microqueratomo o asistidas con láser de femtosegundo. En esta revisión evaluaremos los diferentes tipos de queratoplastia lamelar, sus indicaciones, ventajas, resultados y limitaciones.
Abstract
Introducción
Since its start about 100 years ago, penetrating keratoplasty (PK) evolved and spread to the point of being the most common transplant and satisfying of all solid organ. It has been a fundamental tool for ophthalmic surgeons in the treatment of advanced keratoconus, queratoectasias, stromal scars, dystrophies and endothelial alterations, among other pathologies. Despite being a successful procedure has limitations, which include: prolonged visual rehabilitation, unpredictable refractive changes and tissue rejection. The cornea is anatomically multilayer structure, and most of the pathologies do not affect the full thickness corneal, so we can think in a concept that is not new, selective surgical replacement of the affected layer, the lamellar keratoplasty (LK), which has evolved and advances every day thanks to the use of new techniques, manuals, with microkeratome or femtosecond laser assisted. In this review we will evaluate the different types of lamellar keratoplasty, its indications, advantages, limitations and results.
La queratoplastia penetrante, la forma predominante de trasplante corneal —con al menos un millón de trasplantes realizados desde 1961—, ha tenido un éxito notorio en los últimos 50 años gracias a los avances en las técnicas de microcirugía, innovaciones en microscopios, mejor entendimiento de las bases inmunológicas de rechazo de injerto, e invento de los esteroides en gotas.2
La queratoplastia lamelar ha sido un procedimiento con muy buenos resultados, pero puede llegar a tener limitaciones, entre ellas, se puede mencionar: la rehabilitación visual prolongada, los cambios refractivos y el rechazo de tejido.
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Es importante destacar que a mediados del siglo pasado, la forma más frecuente de trasplante de córnea fue la queratoplastia lamelar anterior (ALK por las siglas en inglés de Anterior Lamellar Keratoplasty), pero esta técnica se abandonó dada la visión subóptima posoperatoria causada por interfaces irregulares. Sin embargo, en la última década se observa un resurgir de la queratoplastia lamelar, con nuevos equipos y mejoramiento de las técnicas quirúrgicas, que busca no solo evitar las altas ratas de rechazo de injerto en QP, sino también ofrecer al paciente menores tiempos de recuperación y mejores efectos visuales; todo lo anterior, entendiendo que esta técnica nos ofrece una opción sin igual: cambiar solo la capa o capas de la córnea afectada.
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cornea TRASPLANTE DE CÓRNEA
Queratoplastia penetrante
Queratoplastia lamelar
Queratoplastia Lamelar Anterior Queratoplastia Endotelial o Queratoplastia Lamelar Posterior
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DALK (queratoplastia lamelar anterior Profunda) Disección abierta Disección con Hidrodelaminación Disección cerrada - Técnica de Melles Disección de la gran Burbuja - Técnica de Anwar Gran Burbuja combinada con trepanación con láser de FS
• SALK (queratoplastia lamelar anterior superficial) • ALK - asistida con microqueratomo • FALK queratoplastia lamelar anterior sin sutura asistida por láser de Femtosegndo
QUERATOPLASTIA ENDOTELIAL • DLEK: queratoplastia endotelial lamelar profunda • DSEK: queratoplastia endotelial con pelado de Descement • DSAEK: queratoplastia endotelial automatizada con pelado de Descement • DMEK: queratoplastia endotelial con membrana de Descement • DMAEK: queratoplastia endotelial automatizada con membrana de Descement • FLEK: queratoplastia endotelial asistida con láser de FS • PEK: queratoplastia pura endotelial
Dibujo 1. Esquema que ilustra los diferentes tipos de trasplante de córnea.
Córnea
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La córnea, después de la película lagrimal —la parte más anterior del globo ocular—, es un tejido avascular con varias funciones: actúa como un escudo frente el ambiente externo, para prevenir que microorganismos, polvo o partículas del medio ambiente entren al globo ocular; ayuda a enfocar la imagen en la retina, al actuar como un lente que refracta los rayos de luz, además de permitir una adecuada homeostasis de oxígeno entre el globo ocular y el medio externo, entre otras funciones. Está conformada por varias capas que son, de anterior a posterior:4 - Epitelio: 10 % del grosor total de la córnea; se subdivide en 4 capas: capa de células escamosas, capa de células aladas, membrana basal, capa basal.
- Membrana de Bowman: en realidad es una capa de colágeno tipo I condensada y no una membrana; tiene un espesor aproximado de 14 micras y se piensa que su función es de resistencia y protección del estroma corneano. - Estroma corneano: es la capa más fuerte de la córnea; representa el 85 % del grosor corneal, constituido por 80 % de agua y 20 % de solutos. Formado por aproximadamente 200 lamelas. En su interior se encuentran queratocitos, colágeno y agua. - Capa de Dua: capa consistente y bien definida, acelular, que separa la última fila de queratocitos en la córnea; aún no se conocen completamente sus funciones. - Membrana de Descemet: sirve como membrana basal del endotelio corneal; es una capa acelular, formada por fibras de colágeno tipo IV; tiene un espesor de 5 a 20 micras, dependiendo de la edad.
- Endotelio: células cúbicas ricas en mitocondrias de aproximadamente 5 micras de espesor, responsable del transporte de fluidos y solutos entre el estroma y el humor acuoso, que está directamente relacionado con el estado de hidratación o deshidratación de la córnea y la transparencia de la misma. Al momento de nacer, su población aproximada es de 3.500 a 4.000 células por milímetro cuadrado y tienen la característica de no replicación in vivo.
Córnea
La córnea actúa como un escudo frente el ambiente externo previniendo la entrada de microorganismos al globo ocular. Epitelio corneal Membrana de Browman
Estroma corneal
Capa de Dua Membrana de Descemet Endotelio corneal Dibujo 2. Tomado de: http://1.bp.blogspot.com/-/Imagen+2.jpg QtU30RSag2s/Ub76ai8ljGI/AAAAAAAAB7o/d3CmrSAq4MU/s400
Historia
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Escritos anecdóticos e incluso el trasplante de corazón aparecen en textos antiguos y medievales; sin embargo, en el sentido científico, los conceptos originales de la fecha de la cirugía de córnea datan de galenos griegos (130-200 d.C.).5 Aunque las propuestas para mejorar la claridad y transparencia de la córnea mediante intervenciones quirúrgicas, incluida la queratoprótesis, fueron mejor desarrolladas en los siglos 17 y 18, la verdadera experimentación científica y quirúrgica en este campo comenzó en el siglo 19.
De hecho, el éxito de un trasplante de córnea contemporánea es en gran parte el resultado de la culminación de las ideas fundamentales, la experimentación y la perseverancia de personas inspiradas en los últimos 200 años.5 Franz Reisinger, quien inició experimentos de trasplante de córnea en modelos animales hacia 1818, acuñó el término “queratoplastia”. Posteriormente, Wilhelmus Thorne aplicó la expresión trasplante de córnea y tres años más tarde, Samuel Bigger, en 1837, registró un exitoso trasplante de córnea en una gacela.
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cornea
EVOLUCIÓN Y PROGRESO DEL TRASPLANTE DE CÓRNEA
La terapéutica de xenoinjertos corneales, registrada en un ser humano por primera vez en 1838, como era de esperarse, no tuvo éxito. Nuevos avances en el trasplante de córnea se vieron obstaculizados de manera significativa por la limitada comprensión de los principios antisépticos, de anestesiología, de técnica quirúrgica y de inmunología.5 Sobrevino un período muy prolongado de debate y experimentación sobre la utilidad de los animales en comparación con el tejido humano, y también entre queratoplastia lamelar y queratoplastia penetrante. De hecho, el primer trasplante de córnea humana solo fue realizado en 1905, por Eduard Zirm. Desde ese primer trasplante corneal, innumerables oftalmólogos han contribuido al desarrollo y perfeccionamiento de trasplante corneal, asistido por el desarrollo de microscopios quirúrgicos, materiales de sutura refinados, desarrollo de los bancos de ojos y la introducción de los corticoides. Acontecimientos recientes, incluida la sustitución de las capas de la córnea seleccionadas en lugar de espesor total, tendrán el potencial de mejorar o transformar la cirugía de trasplante de córnea en el futuro.5 Las técnicas contemporáneas de trasplante de córnea son el resultado de la culminación de las ideas, la experimentación y la perseverancia durante siglos. La evolución de los trasplantes se puede seguir desde la mitología antigua, a través de los escritos religiosos a principios de la era moderna.
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La palabra ‘injerto’ (graft) es una derivación metafórica del griego (graphion) que significa instrumento de escritura, estilo o diseño. La metáfora fue impuesta en el siglo 15 a través de la observación de que dos plantas unidas artificialmente tenían un estilo o diseño. El sentido original de la palabra se refiere a la inserción de una parte de la planta en una planta viva. Sin embargo, la aplicación médica de la palabra es un desarrollo tardío del siglo 19.5
Siete épocas del trasplante de córnea •Pre 1700: época oscura de la córnea •1701-1800: queratectomía superficial y primeras propuestas quirúrgicas •1801-1845: Inicios de queratoplastia y xenotrasplantes •1846-1904: ensayo y error dependiente del origen del tejido. Queratoplastia lamelar y penetrante •1905-1946: queratoplastia penetrante exitosa y avances tempranos •1947-1995: mejoramiento y entendimiento del procedimiento; era dorada de la queratoplastia penetrante •1995-2010: resurgimiento radical de las técnicas de queratoplastia lamelar.
Tabla 1. Tomado y adaptado de A brief history of corneal transplantation: From ancient to modern. Crawford AZ.Oman J Ophthalmol. 2013 Sep;6(Suppl 1):S12-S17
Imagen 1. Dr. Eduard Zirm, el primero en realizar una queratoplastia penetrante satisfactoria. (1905) Tomado de A brief history of corneal transplantation: From ancient to modern. Crawford AZ.Oman J Ophthalmol. 2013 Sep;6(Suppl 1):S12-S17
El éxito contemporáneo del trasplante de la córnea es en gran parte el resultado de la culminación de las ideas fundamentales por personas inspiradas en los últimos 200 años. Espere en nuestra próxima edición la segunda parte de este artículo. Bibliografia 1. Paradigm Shifts in Corneal Transplantation, Donald TH Tan, Review Article. Ann Acad Med Singapore 2009;38:332-9 2. Review Article Posterior Lamellar Graft Preparation: A Prospective Reviewfrom an Eye Bank on Current and Future Aspects. Mohit Parekh, Journal of Ophthalmology Volume 2013, 3. Review Article Lamellar Keratoplasty: A Literature Review. Ladan Espandar and Alan N. Carlson. Journal of Ophthalmology. Volume 2013. 4. Human Corneal Anatomy Redefined: A Novel Pre-Descemet's Layer (Dua's Layer)» (en inglés). Ophthalmology (28 May 2013). 5. Oman J Ophthalmol. 2013 Sep-Dec; 6(Suppl 1): S12–S17. doi: 10.4103/0974-620X.122289 PMCID: PMC3872837 A brief history of corneal transplantation: From ancient to modern Alexandra Z Crawford, Dipika V Patel, and Charles NJ McGhee
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Dispositivos medicos
Rentabilidad o responsabilidad Los lentes oftálmicos, ¿objetos de comercio o dispositivos médicos?
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eguramente muchos optómetras hemos oído desde nuestra etapa formativa, la discusión incesante en torno a los precios de los lentes oftálmicos, de quiénes deben comercializarlos y quiénes responden por su calidad, su procedencia y su legalidad. A tantos años de haberse fundado el primer programa de optometría de Colombia y después de una notable evolución científica, académica y gremial de nuestra profesión, la discusión sigue centrada en lo mismo: “Qué hacer para que la distribución de los lentes sea controlada, rentable y, sobre todo, digna y responsable”.
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La discusión incesante en torno a los precios de los lentes, de quiénes deben comercializarlos y quiénes responden por su calidad, confunde a muchos optómetras.
A finales de la década pasada, un ingente esfuerzo de la Federación Colombiana de Optómetras y de un selecto grupo de asesores, configuraron una estrategia legal que permitió que el Congreso Nacional reglamentara los elementos empleados por el optómetra para tratar las alteraciones visuales de su órbita profesional —dispositivos médicos—, los cuales adoptaron a la luz del gremio, un nuevo rol como elementos que deberían ser prescritos de acuerdo con los requerimientos del paciente y un criterio profesional para manejar cada situación clínica particular; en aquel momento, todo fue optimismo y parecía una salida al problema.
José Joaquín Guerrero Vargas. Optómetra Universidad de La Salle. Investigador, escritor clínico y gremial. Jefe de Publicaciones, Universidad Simón Bolívar, Cúcuta. Correspondencia: joguerov1@hotmail.com
En otras palabras, los lentes se transformaron en elementos “clínicos”, cuya manipulación debería fundarse en el criterio profesional, para garantizar la salud del paciente y para depurar su cadena de manipuladores, en aras de desdibujar su carácter comercial y convertirlos en parte fundamental del arsenal terapéutico del optómetra. Pero pasaron ya siete años, y ¿qué tanto ha ocurrido? Si observamos la realidad de la dispensación de los lentes oftálmicos, casi nada ha cambiado. En primera instancia, el gremio aún no se convence del potencial terapéutico de los lentes oftálmicos y los pacientes, y ayudados por el profesional, priorizan la escogencia de un dispositivo de una u otra marca, más por recomendación de un asesor de ventas o el margen de utilidad de la óptica, y no por el conocimiento de las referencias y alcances de cada tipo de lente ofrecido por los laboratorios. En otros casos, la falta de garantías para controlar la calidad en algunos municipios, hace que el paciente sea fácilmente engañado por dispensadores inescrupulosos, que proveen lentes con parámetros o referencias no correspondientes a los prescritos originalmente por el profesional. La discusión sobre los lentes oftálmicos es la misma; las preocupaciones del gremio se centran en las políticas de control en algunos despachos de salud municipal o distrital, sin capacidad operativa suficiente para controlar la producción, adecuación y distribución de DMSMSVO.
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En diversos escenarios académicos hemos advertido —sin mucho eco—, que el control de esta situación recae en manos del profesional. La dispensación de lentes oftálmicos, indiscutiblemente, es un negocio rentable que relega aspectos importantes como el seguimiento del paciente, la verificación de parámetros del DMSMSVO (especialmente cuando los pacientes los ordenan en establecimientos ilegales) y la fidelización de los pacientes, no mediante precios ínfimos —casi ridículos— sino con servicios profesionales confiables que transmitan seguridad al paciente. Pero, ¿cómo podemos los optómetras recobrar este control? Con el control que se tuvo en los albores del ejercicio profesional, cuando la valoración optométrica de los pacientes se asumió como una prueba clínico-científica elevada a la categoría de especialidad, como cualquier especialidad médica.
Los lentes se transformaron en elementos ''clínicos'', cuya manipulación debería fundarse en el criterio profesional, para garantizar la salud del paciente, en aras de desdibujar su carácter comercial y convertirlos en parte fundamental del arsenal terapéutico del optómetra.
Dispositivos medicos
Basta analizar si un paciente promedio es capaz de cambiar la orden médica de un especialista o de adquirir un dispositivo médico diferente al registrado en una receta médica con membrete institucional, suscripción de un registro médico profesional o simplemente por sugerencia de quien se lo provee. En la actualidad, el Decreto 1030 de 2007, en sus artículos 16 y 17, define la prescripción óptica en el territorio colombiano, sus parámetros mínimos, referencia de los DMSMSVO, diagnóstico, vigencia y otros elementos técnicos, procedimentales o rutinarios, prescritos profesionalmente para obtener un efecto terapéutico confiable; pero la prescripción que emitimos desconoce la mayoría de estos parámetros y se limita a reproducir las dioptrías, delegando tácitamente el resto de parámetros a la voluntad de un asesor comercial de la óptica, con desconocimiento y omisión absoluta del criterio del profesional que expide la receta.
La ley define los alcances y el campo de acción de la optometría; la academia ofrece programas y especializaciones fundamentadas en la investigación y la educación continuada, que garantizan el dinamismo y la idoneidad profesional del optómetra para el manejo de las discapacidades visuales, oculomotoras y sensoriales, y los avances tecnológicos configuran amplios conocimientos y experiencia en el diseño de superficies y materiales de lentes oftálmicos para consolidar un amplio portafolio terapéutico.
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Por otra parte, la legislación colombiana proporciona un arsenal legal que define los lentes oftálmicos como dispositivos médicos sobre medida para la salud visual y ocular (DMSMSVO), que son ni más ni menos que elementos de prescripción profesional, lamentablemente asumidos por muchos pacientes como objetos comercializables sin origen científico, debido a las faltas u omisiones profesionales que configuran la desprofesionalización de la prescripción óptica.
La realidad no será diferente si persistimos en inconformismos que no trascienden hacia la acción. La informalidad de la dispensación óptica requiere una profesionalización documental que blinde y garantice la reproducción paramétrica del profesional, adoptando plenamente los requisitos legales y la trazabilidad del DMSMSVO, registrando los actores que intervienen en la prescripción, adecuación y dispensación del DMSMSVO, en forma respectiva, el profesional, el paciente y el dispensador.
Basta analizar si un paciente promedio es capaz de cambiar una orden médica de un especialista diferente al registrado en una fórmula médica con membrete institucional o simplemente por sugerencia de quien se lo provee.
Solo este mecanismo establecería la responsabilidad, por una parte, sobre la reproducción paramétrica del DMSMSVO y, por la otra, sobre los resultados terapéuticos en forma respectiva, con la evaluación de la calidad científica del dispositivo y con la historia clínica y los resultados del tratamiento. En este orden de ideas, la depuración de la cadena de trazabilidad de los DMSMSVO eliminaría, o al menos reduciría, la vulneración de estos elementos empleados por algunos actores como objetos lucrativos, sin asumir la responsabilidad clínica que corresponde al profesional, aun con la vulneración reiterativa de sus indicaciones prescriptivas.
Bibliografía
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La reflexión culmina con el planteamiento de un modelo unificado de prescripción, como el empleado por un grupo de profesionales en Colombia, con interesantes resultados de retorno de las prescripciones a su lugar de expedición y una alta tasa de estabilidad de parámetros prescritos, con la denominación de Prescripción Óptica Nacional Unificada (PRONU); este modelo representa una propuesta de prescripción legalmente ajustada, que puede implementarse a escala profesional para fortalecer la trazabilidad de los DMSVO, establecer responsabilidades técnicas, clínicas e incluso legales, que depuren la trazabilidad de dichos dispositivos y limitar la participación de actores informales en tan delicado campo como la salud visual y ocular de nuestros pacientes, en establecimientos clandestinos o carentes de una dirección científica certificada.
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Cuidado primario
Introducción
El uso de la ciclosporina en conjuntivitis alergica
A través de los años se han investigado las diferentes enfermedades que se presentan en la parte posterior y en la anterior del globo ocular; en los últimos años se ha realizado un enfoque tanto en su diagnóstico como en el tratamiento de estas, desde el punto de vista molecular e inmune, siendo esta última el área que determina el ojo como un órgano inmunoprivilegiado.
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El ojo, blanco de muchas inflamaciones, se caracteriza porque en áreas estratégicas de este se encuentran moléculas, células y sistemas que permiten que se defienda contra cualquier antígeno; en la superficie ocular se encuentra la conjuntiva, el tejido más superficial del ojo, una delicada membrana que tiene como función proteger la superficie ocular, pero que además presenta muchos factores que a continuación se describen, que la hacen llegar a ser una barrera para procesos infecciosos e inflamatorios. La conjuntiva consiste en un tejido estratificado no queratinizado, en el cual residen células específicas como las células de Globet y las células de Langerhans. Así mismo, presenta en su epitelio linfocitos especializados como los LT CD, CMH II, monocitos, macrófagos mastocitos y otras células del sistema inmune. La conjuntiva posee dos clases de mastocitos: los que contienen triptasa (MCt) únicamente, y los que contienen triptasa y quimasa (MCtc). En una conjuntiva normal predominan los MCtc.
Sandra Durán1 Optómetra, Universidad de la Salle
No obstante, en cuanto a la inmunidad humoral, la conjuntiva está involucrada en la síntesis de la inmunoglobulina A secretora (IgAs) y se integra al tejido linfoide asociado a mucosas (MALT). (Marinovic, M., 2010; De la Torre & Núñez, M., 2002). La córnea, un tejido transparente, es una estructura avascular rodeada en su porción anterior por la lágrima y en la porción posterior por el humor acuoso; desde el punto de vista celular e inmunológico presenta distintos mecanismos que la hacen ser privilegiada, como la integridad de la barrera hematoacuosa y la ausencia de vasos linfáticos. Sin embargo, en su periferia contiene células presentadoras de antígeno y muestra pequeñas cantidades de linfocitos en el epitelio periférico y en el estroma anterior; la superficie corneal carece de vasos sanguíneos y linfáticos y expresa factores inmunosupresores, factor de crecimiento transformante beta (TGF-B) y neuropéptidos (a-MSH), expresión ligada al Fas (Ligando CD95), el cual se atribuye a incrementar la apoptosis (Marinovic, M., 2010; Mochizuki, M. et al., 2013).
El proceso alérgico se debe a la exposición prolongada de un alérgeno ambiental, el cual genera una respuesta inmunoalérgica que crea, dependiendo de la exposición de este, una respuesta de hipersensibilidad definida como una respuesta inmune excedida frente a los antígenos ambientales, que causa inflamación en el tejido. Al interactuar el alérgeno con el individuo desencadena una serie de respuestas, tanto moleculares como químicas, que hacen que se active la IgE y esta se une al mastocito, que se activa y libera sustancias químicas conocidas como “mediadores”; dentro de ellas se encuentran la histamina, los leucotrienos y las prostaglandinas. Cuando la reacción alérgica es constante y el tiempo de exposición más prolongado desencadena respuesta inmune, tanto humoral como celular y finaliza en una liberación de moléculas que facilitan la inflamación y en algunos casos daño tisular (Minguela, A. & Moya, M.; Romero, J. et al, 2007). Las reacciones de hipersensibilidad se pueden efectuar de acuerdo con el tiempo de sensibilización y a partir de este se generan vías inmunológicas inductoras de inflamación en el proceso alérgico; se tiene la vía de la IgE conocida como la respuesta de hipersensibilidad inmediata, en donde se realiza un reconocimiento del alérgeno y se une con la IgE y el mastocito, que genera mediadores como la histamina y prostaglandinas (derivados del ácido araquidónico); toda esta interacción tiene como resultado un aumento de permeabilidad con extravasión de líquido y una respuesta vasoactiva. Adicional, los mastocitos contienen citoquinas como factor de necrosis tumoral, que al estimularse interviene en la regulación de moléculas de adhesión tisular, como la ICAM-1, facilitando el reclutamiento de leucocitos.
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La hipersensibilidad tipos II y III está mediada por la IgG y la IgA o conocida también como inmunocomplejo-neutrófilo, caracterizada por la participación del complemento y su cascada (neutralización, opsonización lisis e inflamación, el cual, al activarse junto con las células citotóxicas genera destrucción celular; así mismo, la hipersensibilidad tipo III desencadena una respuesta más compleja, en la que la activación del complemento genera la degranulación de moléculas C5a C5b y C3b, induciendo de forma local una degranulación de mastocitos; sin embargo, al tratar de eliminar los inmunocomplejos existentes, los neutrófilos y monolitos se unen con la C3b y provocan lesión tisular. En la hipersensibilidad retardada o tipo IV se encuentra mediada por la acción de los linfocitos T y es una vía con acción efector-linfoquinas; se encuentra dada por la acción de los linfocitos T, que una vez son sensibilizados se unen con su antígeno específico y generan daño al tejido en ausencia de anticuerpos; las células que se encuentran en la Hipersensibilidad Tardía se hallan dentro del grupo de los linfocitos colaboradores LTh, facilitando la producción de citoquinas como la IL-1, IFN, IL-3, entre otras, que producen vasodilatación en el tejido. En este proceso alérgico complejo se encuentran reclutadas células como los macrófagos, neutrófilos, basófilos linfocitos B y T liberando mediadores de la inflamación y sustancias tóxicas reflejadas en un daño tisular severo (Karii, O. & Saari, K., 2010; Minguela, A. & Moya, M.; Abbas, AK. et al, 2002; Budinger, L. et al, 2001; Canfield, S., Nagarkatti, P., 2009). De manera que se identifica que frente a cualquier agresión al ojo, existen múltiples respuestas mecánicas inmunes, que buscan garantizar la integridad del globo ocular. No obstante, el ojo puede ser sitio de agresión frente a reacción inflamatoria producida por reacciones de hipersensibilidad que se pueden dar a nivel local o sistémico; el proceso alérgico consiste en la exposición directa a alérgenos (polen, polvo, animales, etc.) en la mucosa del globo ocular, los cuales llegan a la primera barrera inmune del ojo que es la lágrima, y por la cual penetran hasta llegar a la conjuntiva para unirse a IgE y a la superficie de los mastocitos.
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Cuidado primario FOSFOLÍPIDOS E ISQUEMIA Ácidos grasos libres
En la conjuntivitis alérgica hay un aumento elevado de los MCtc en la parte epitelial y subepitelial conjuntival; cuando el grado de exposición aumenta, emergen otros mecanismos y se incrementan los mediadores proinflamatorios como la histamina, los leucotrienos, las prostaglandinas, la carboxipeptidasa, factor activador de plaquetas, etc. y se produce una liberación de interleuquinas ocasionando daño celular y tisular (Iwamoto, S., et al, 2013). Sin embargo, el grado de severidad determina los participes que se efectúan y participan en el proceso alérgico; dependiendo del grado de respuesta sensible presentado, se efectuarán mecanismos simples o complejos; cuando la sensibilidad es más duradera, se genera un tipo de respuesta producida por los linfocitos T. Así pues, en la conjuntivitis alérgica como en la alergia en términos generales, se clasifica de acuerdo con la hipersensibilidad que efectúe en el tejido (Fig. 1). Siendo inicialmente una presentación del alérgeno y la activación de IgE y degranulación de mastocitos, y en estadios crónicos en respuesta tardía una activación de la cascada del complemento, activación del ácido araquinódico mediante sus dos vías, con resultados como prurito, ardor, vasodilatación e infiltrado linfocitario (Amod, R., 2006; Nagarkatti, P., 2009).
Ácido arquinódico
Ciclooxigenasa Prostaglandinas E y F Tromboxano Syntenasa
Mecanismo
Latencia
Mediadores
I
Inmediata
IgE
15 min
Histamina LTCA
II
Citotóxica
IgG o IgM
-
C o ADCC
III
Inmunocomplejos
IgC
5-6 h
C5a, proteasas
IVA
Retardada
Linfocitos T
>24 h
Linfocinas (IFNg y otros)
IVB
-
Linfocitos
-
Citotoxicidad
Hpete
( 5 -15-12) LTA - LBT- LTC LBT - LTDA
Prostacicilina Syntenasa
Vasoconstricción Trombosis Agregación plaquetaria
Vasodilatador
Vasoconstrictor Aumentan permeabil. Vasc. Edema, quemotasis
Fig. 2: Cascada del Ácido Araquidónico y sus vías Fuente: www.clase-anestesia.org/ revistas/Colombia/HTML/ColFisiopatologia
IgE: inmunoglobulina E. IgM inmunoglobulina M. LTCA: leucotrieno CA. C: complemento. ADCC: proceso de citotoxicidad dependiente del anticuerpo. C5: anafilotoxina. IFNg: interferón gama.
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Hete
Ácidos hiproperóxidos
Fuente: http://www.elsevierciencia.com/es/revista/farmacia-profesional-3/articulo/ inmunofarmacologia
Nombre
Leucotrinenos
TXA2 TXB2 PGE2 PGF2 PGD2 PG12
Fig. 1. Clasificación de la Hipersensibilidad según Cooms & Gell
Tipo
Lipooxigenasa
La alergia se clasifica de acuerdo con la hipersensibilidad que efectúe el tejido.
De acuerdo con la fisiopatología de la conjuntivitis alérgica, se describe el tratamiento y la terapia farmacológica con base en el complejo inmunoalérgico que esté presente. Se ha evidenciado que antihistamínicos como la levocabastina o la emedastina actúan inhibiendo la histamina, uniendo en sus receptores H1 y H2, de modo que impiden que continúe el proceso alérgico; no obstante, este mecanismo es eficaz en casos leves; dentro del tratamiento se encuentran también los estabilizadores de mastocitos como el cromoglicato de sodio y lodoxamina, los cuales, en su farmacocinética, interfieren con la liberación de mediadores de mastocitos; estos son empleados como tratamiento profiláctico y cuando hay presencia de síntomas más que de signos clínicos (Karii, O. & Saari, K., 2010; Garzón, J., 2011). Para el tratamiento de la conjuntivitis alérgica se encuentran los agentes de acción dual (olopatadina, fumarato de ketotifeno), que actúan por su antagonismo con el receptor de la histamina inmediata y además tienen el efecto de modificar el proceso alérgico a largo plazo, al estabilizar la membrana de los mastocitos, disminuyendo la intensidad y el número de reacciones alérgicas.
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Cuidado primario
Cuando se evidencia que no hay una mejoría clínica en la enfermedad, se realiza un tratamiento con inflamatorios no esteroideos (AINES), en busca de reducir los signos inflamatorios oculares, teniendo acción en la inhibición de la cicloxigenasa y disminuir las necesidades locales en la QOX; sin embargo, se requiere un seguimiento, ya que la queratólisis se ha informado, después del tratamiento con varios tipos de AINES. Cuando se presentan casos severos donde el proceso alérgico ha sido con respuesta de hipersensibilidad tipo IV es necesario el empleo de corticoides, fármacos con acción antiinflamatoria e inmunosupresora, que reducen de manera eficaz la cascada inflamatoria. El uso de los corticoides debe ser limitado, ya que se han evidenciado complicaciones por el uso de estos: catarata, glaucoma e infecciones oculares secundarias (Stoppel, J., 2010; De Smedt, 2013; Saban, DR., et al, 2013).) Si bien en la reacción alérgica tipo IV, los mecanismos que interfieren en esta cascada, no se limitan a la manifestación y liberación de los mastocitos y a la intervención de la IgE, sino que se evidencian procesos más complejos, con actividad de linfocitos T, complemento y liberación de citoquinas y la liberación de la cascada del ácido araquidónico bloqueando la vía de la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa, por lo cual el manejo con corticoesteroides se ha descrito con buenos resultados a corto plazo, tanto en los signos como en los síntomas que se presenten; no obstante, como se mencionaba antes, el uso prolongado de corticoides tiene complicaciones oculares; además, se ha identificado que al suspender el tratamiento de este, el cuadro clínico puede aparecer más agresivo o retornar a la fase en que se encontraba (Vichyanod, P., Kosriruknongs, P., 2013).
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En la última década surgieron nuevas terapias para evitar el uso prolongado de corticoesteroides y poner en exposición complicaciones oculares, descritas antes; la aparición de agentes inmunomodulares como el tacrolimus, agentes Anti IgE y la ciclosporina.
El tacrolimus, un agente inmunomodulador, perteneciente a los macrólidos, posee propiedades que bloquean la degranulación de mastocitos e inhiben la producción de linfocinas IL-2, IL-3, IL-5, TNF e IFN, citoquinas que se ven aumentadas en el proceso alérgico severo. Los agentes Anti IgE se han estudiado para el tratamiento de la rinitis y el asma. La ciclosporina pertenece al grupo de los antimetabolitos fúngicos; su mecanismo, que se centra en inhibir la calcineurina, suprime la proliferación de linfocitos T CD4 y, por ende, la liberación de citoquinas proinflamatorias; adicional a esto, inhibe la apoptosis y la liberación de mastocitos y por ello se ha empleado en casos severos de conjuntivitis alérgica, en los cuales se ha realizado tratamiento con antihistamínicos, estabilizadores de mastocitos, los de acción dual y los corticoesteroides. La ciclosporina, un inhibidor directo de apoptosis epitelial, mantiene la secreción lagrimal normal y la integridad de la superficie ocular, proporcionando al mismo tiempo alivio de los síntomas asociados a la sequedad ocular (Tzu, JH. et al, 2012).
La ciclosporina se centra en inhibir la calcieurina, suprimiendo la proliferación de linfocitos T CD4 y por en ende la liberación de citoquinas proinflamatorias. Espere en nuestra próxima edición la segunda parte de este artículo. Bibliografía 1. Abbas S, Lichtman AH, Pober JS. (2002): Enfermedades causadas por respuestas inmunitarias:hipersensibilidad y autoinmunidad. Inmunología celular y molecular, 4ª ed. Ed McGraw-Hill-Interamericana, 419-440 2. American Optometric Association (1996): Care of the patient with Conjuctivitis. Optometric Clinical Practice Guideline. Extraído de: http://www.aoa.org/documents/optometrists/CPG-11.pdf 3. Amod R. (2006): Immunology Of Allergic Eye Disease. Current Allergy & Clinical Immunology, Vol 19, No.2 PP 70-71 4. Budinger L & Hertl M. (2000): Immunologic Mechanisms in Hypersensitivity Reactions to Metal Ions: an Overview. Allergy. (2):108-15. 5. Canfield S.: Hypersensitivity Mechanisms: An Overview. Allergy, and Critical Care Medicine. Extraído de www. columbia.edu/itc/hs/medical/.../lecture13.pdf 6. De Smedt S, Wildner G, Kestelyn P. (2013): Vernal keratoconjunctivitis: an update. J Ophthalmol. 2013 Jan;97(1):9-14 7. Iwamoto S, Asada Y, Ebihara N, Hori K, Okayama Y, Kashiwakura J, Watanabe Y, Kawasaki S, Yokoi N, Inatomi T, Shinomiya K, Murakami A, Matsuda A. (2013): "Interaction Between Conjunctival Epithelial Cells and Mast Cells Induces CCL2 Expression and Piecemeal Degranulation in Mast Cells". Invest Ophthalmol Vis Sci;54:2465–2473 8. Karii O & Saari K. (2010): Updates in the treatment of ocular allergies. J Allergy Asthma; 3:149-58 9. Labcharoenwongs P, Jirapongsananuruk O, Visitsunthorn N, Kosrirukvongs P, Saengin P, Vichyanond P. (2012): A double-masked comparison of 0.1% tacrolimus ointment and 2% cyclosporine eye drops in the treatment of vernal keratoconjunctivitis in children. Asia Pac J Allergy Immunol. (3) :177-84. 10. Loustaunau E & Vázquez F. (2009): Tratamientos tópicos oculares: revisión. Inf Ter Sist Nac Salud; 33: 80-87 11. Marinovic M. (2010): Role of genetics and molecular biology in ocular inflammatory disease. Rev. Chil. Reumatol. 26(3):222-241.
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Patologia
Reporte de caso 2da parte
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El síndrome de Goldenhar está comprobado que no afecta a un porcentaje muy alto a los recién nacidos, pero sus manifestaciones clínicas pueden llegar a afectar gravemente el desarrollo normal del neonato.
Diana Correa Caro y Alejandra Olaya Ordóñez1 Estudiantes de Optometría X semestre. Universidad de La Salle.
Caso clínico El mes de julio del presente año ingresa a la UCI del Hospital San Juan de Dios de Rionegro, Antioquia, un recién nacido pretérmino de sexo femenino, nacida de 35 semanas, peso 2.420 gr. 45 cm de talla y 65 mg./dl. de glucometria. Remitida de La Unión, Antioquia, por presentar múltiples malformaciones, polipnea, síndrome de déficit respiratorio moderado, normotensa. Las primeras semanas estuvo en la UCI y fue valorada por un grupo de especialistas, quienes al examen clínico encontraron las siguientes características:
Figura 2.
Cabeza y oral: Afebril, perímetro cefálico 33.5 cm, malformación en párpado superior derecho, secreción ocular bilateral seropurulenta, mucosas nasales y orales hidratadas, pabellones auriculares de implantación baja, microtomía (figura 2), apéndices periauriculares bilaterales (figura 3) y paladar en ojival (figura 4) Cuello: Móvil, sin adenopatías.
Figura 3
Cardiaco: Hemodinámicamente estable, sin requerimiento de soporte inotrópico ni metabólico, normocardíaca y normotensa. Pulmonar: Requerimiento de oxígeno complementario por cánula nasal, tórax con buena expansión y simetría; presenta episodios de llanto con estridor. Abdomen: Blando, depresible, no impresiona dolores, muñón umbilical limpio y sin signos de infección. Genitourinario: Genitales femeninos normoconfigurados. Dorso: Normal.
Figura 4
Extremidades: Buena motilidad y sensibilidad, sin edema y llenado capilar en menos de 2 segundos Sistema nervioso central: Activa, reactiva a los estímulos, irritable por periodos, buen tono muscular, apertura ocular espontánea.
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Piel: Íntegra (figura 5) Figura 2. Pabellón auricular de implantación baja. Figura 3. Apéndices periauriculares. Figura 4. Paladar en ojival. Figura 5. Recién nacido con Síndrome de Goldenhar. (Fotos de los autores)
Figura 5
Patologia
Semanas después la UCI, solicita interconsulta con oftalmología para descartar catarata en los dos ojos, se informa al personal de enfermería de la UCI que el examen de oftalmología se debe realizar bajo dilatación pupilar, aplican 1 gota de tropicamida (1 %) cada 15 minutos por una hora; la paciente no dilata completamente pero se realiza la valoración oftalmológica en conjunto con las externas de X semestre de la Universidad de la Salle, de la Facultad de Ciencias de la Salud programa Optometría. A la valoración se encuentran los siguientes hallazgos: Coloboma de tercio interno de párpado superior derecho (figura 6), dermoide paralimbar inferior, córnea opaca (figura 7 y 8), cámara anterior formada, pupila redonda, cristalino sano. Segmento posterior: Discos rosados, bordes definidos, retina aplicada, mácula sana y vascularización adecuada a su edad.
Figura 6
Figura 8
Figura 6. Coloboma de tercio interno de párpado superior derecho. Figura 7. Coloboma de párpado y dermoide epibulbar Figura 8. Córnea opaca. (Fotos propias de los autores)
El profesional de la salud y el optómetra deben estar actualizados e informados sobre las alteraciones que puede encontrar en los recién nacidos, con el fin de realizar diagnósticos oportunos para optimizar las condiciones del paciente, tanto estética como funcionalmente. Después de la valoración oftalmológica se unificaron todos los hallazgos y fue diagnosticada con Síndrome de Goldenhar.
Figura 7
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En días anteriores la paciente presentaba secreción ocular mucupurulenta tratada con Gentamicina tópica sin mejoría, la cual fue suspendida y reemplazada por Tobramicina (0,3 %) cada cuatro horas en ambos ojos; además, se dejó en observación para seguimiento del desarrollo vascular de la retina. La paciente estuvo en la UCI un mes más para realizarse higiene bronquial y terapia respiratoria, ya que presentaba secreción mucupurulenta abundante en vías respiratorias.
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Patologia
A finales de septiembre fue remitida al Hospital San Vicente de Paúl (Medellín), ya que presentaba dificultad para digerir la comida; realiza su egreso de la UCI en condiciones estables, activa - reactiva a los estímulos, requirió dosis de morfina por irritabilidad, tenía apertura ocular espontánea y movilizaba las extremidades, estable hemodinámicamente, conectada con ventilación mecánica invasiva, normocardiaca, normotensa y sin signos de dificultad respiratoria. Se espera que la paciente reciba el tratamiento quirúrgico adecuado para el buen desarrollo y funcionalidad de sus estructuras
Las malformaciones oculares que se han descrito en este síndrome, son muchas e incluyen gran parte del globo ocular.
auditivas, oculares y faciales.
Conclusión El Síndrome de Goldenhar es un trastorno congénito que aunque está comprobado que no afecta un porcentaje muy alto de los recién nacidos, sus manifestaciones clínicas pueden llegar a afectar gravemente el desarrollo normal del neonato, comprometiendo audición, visión e incluso la vida del mismo. Las malformaciones oculares que se han descrito en este síndrome, son muchas e incluyen gran parte del globo ocular. Los profesionales de la salud visual y ocular, especialmente optómetras clínicos e integrales, deben estar actualizados e informados sobre las alteraciones que se pueden encontrar en los recién nacidos y saber correlacionarlas con los hallazgos sistémicos, con el fin de realizar diagnósticos oportunos y un trabajo interdisciplinar que garantice el tratamiento para mejorar y optimizar las condiciones del paciente, tanto estética como funcionalmente.
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Agradecimientos Los autores agradecemos al Hospital San Juan de Dios de Rionegro, Antioquia, a Serviucis y especialmente al doctor Oliverio Álvarez De la Hoz (oftalmólogo) por su colaboración en el diagnóstico y manejo oportuno del caso y a la jefe enfermera Johanna Estévez por la información brindada para realizar el reporte de caso.
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Salud visual
Los optómetras no deben hacer exámenes para Jorge Alberto Pérez Hernández O.D. -Optómetra, Universidad de la Salle -Diplomado Coordinación científica y Ojo seco, Universidad del Bosque
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uego del PEC sobre glaucoma “El ladrón silencioso”, presentado por Fedopto Antioquia en Colombia, y el congreso internacional de Clofan, Clínica Oftalmológica de Antioquia, finalizado en el mes de agosto, nos quedan muchas conclusiones alarmantes en las cuales debemos reflexionar.
Lentes Los pacientes que asisten a la consulta de optometría colocan tanto sus ojos como su salud visual en manos de este profesional. En el 90 % de los casos somos el agente primario encargado de brindarle al paciente la dirección adecuada en lo que a sus ojos respecta; el 10 % restante incluye personas que están siendo atendidas paralelamente por un oftalmólogo.
La intervención del doctor Fernando Gómez Goyeneche, del hospital Militar de Bogotá, reportaba que en un estudio realizado en su hospital encontraron que 70 % de los pacientes con ángulo camerular ocluible, habían sido vistos por oftalmólogos en los últimos dos años, ¡pero ninguno les había detectado el problema a sus pacientes! Intrigado, inmediatamente me pregunté: si ese estudio lo hubieran hecho con optómetras, ¿cuál habría sido el porcentaje?, y quedé realmente asustado y desconsolado, porque estas no son conjeturas sino resultados reales y documentados; además, encontraron que entre 10 y 14 % de los pacientes que entran a consulta en Colombia, tienen un ángulo ocluible, lo cual implica la posibilidad de desarrollar en cualquier momento un glaucoma agudo que los deje visualmente mal para toda su vida.
En definitiva, al unir los datos proporcionados por estos expertos y con base en nuestra consulta y práctica profesional diaria, nos preguntamos si todo paciente que deposita su confianza y sus ojos en nosotros, ¿puede salir del consultorio seguro de que le hemos diagnosticado perfectamente y que no tiene riesgos o problemas visuales sin detectar? Definitivamente, no podemos hacer exámenes para lentes, sino exámenes visuales completos e integrales, en busca de prevenir cualquier patología, incluido el caso del glaucoma.
Un 70 % de los pacientes con ángulo camerular ocluible habían sido atendidos por oftalmólogos en los últimos dos años, pero ninguno había detectado el problema.
En el PEC, la doctora Catalina Ramírez, experta glaucomatóloga antioqueña, reseñaba que el 50 % de las personas con glaucoma no diagnosticado se encuentran en los países desarrollados, mientras que en los países en desarrollo la cifra es escandalosa: del 80 al 90 %; por tal razón, 60,5 millones de personas en el mundo padecieron glaucoma en el año 2010 y se estima que aumentarán casi un 30 % en 2020, es decir, 79,6 millones, de los cuales 8,4 millones son ciegos bilaterales por glaucoma; incluso, se encuentran en estos pacientes otras particularidades, como la de que del 20 al 40 % de los afectados por glaucoma presentan campo visual ¡normal!
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Los optómetras deben ampliar constantemente su conocimiento, unido al conjunto de situaciones diarias. Como optómetras, debemos aplicar a todo usuario procedimientos tales como toma de PIO, biomicroscopía, valoración del ángulo con la técnica de Van Herick y gonioscopia, lo cual no solo eleva el nivel de la consulta, sino que posiciona al optómetra delante de sus pacientes por un verdadero examen ocular. Otro frente en el que la tecnología ha avanzado mucho es el de los lentes intraoculares. ¿Cómo podemos hacer una refracción posquirúrgica sin conocer el tipo de lente intraocular del paciente? Si posiblemente se giró, por lo cual en un comienzo el paciente veía perfectamente y, de un momento a otro, ya no ve bien, y en lugar de gafas requiere un reposicionamiento del LIO, ¿cómo detectar si este LIO es uno de los que puede haberse girado con el tiempo? Recordemos que los pacientes casi siempre guardan la caja con la identificación del lente intraocular; esto es importantísimo en caso de que no lleven copia de su historia quirúrgica, pues facilita hacer cualquier modificación.
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Es importante comprender a fondo los diferentes tipos de LIO, pues sin este conocimiento podemos tener equivocaciones vergonzosas, como la de formularle a un paciente lentes progresivos y luego enterarnos que tiene un LIO multifocal implantado; además, conocer si usa lentes difractivos, monofocales o multifocales, si tiene protección UV, etc., nos dará una base coherente con la sintomatología y las necesidades del paciente. Por esta razón, el optómetra no debe hacer exámenes para lentes, sino exámenes integrales de salud visual, para lo cual debe ampliar constantemente sus conocimientos y aplicarlos a un conjunto de situaciones, patologías y circunstancias, que van aún más allá de la parte clínica.
Hace unos años, a mi práctica particular de optometría pediátrica llegó una señora madura con su nietecita de 6 años, una de las niñas más difíciles de atender en mis 27 años de ejercicio. Era rebelde, apretaba los ojos, hacía pataletas, y todo mi arsenal de herramientas y técnicas especializadas en niños fue inútil, ya que solo permitió hacer una parte de la historia: la anamnesis. Me puse a conversar con la abuela para conocer los motivos de este comportamiento y encontré que la madre de la pacientica la había abandonado para vivir entre bares y cantinas; el padre, que hacía pocos meses se había ido a formar otro hogar, dejó a la niña en casa de los abuelos, sin dignarse llamar siquiera telefónicamente a la menor; los abuelos, condolidos, le prodigaban toda clase de cuidados sobreprotectores, razón por la cual la muchachita se portaba de esa manera, con el agravante de que estaba iniciando la primera fase de la cleptomanía (que puso en práctica en mi consultorio, creyendo que no me había dado cuenta). Le hice notar a la abuela que era su forma de protestar contra un mundo que le había robado todo; le aconsejé llevarla a sicología, y mientras tanto, cambiar ciertos hábitos, darle oficios sencillos en el hogar, responsabilidades y premios por sus logros, pero con disciplina. En otra sesión, de 40 minutos, en la que no atendí a mi pacientica, les di unas sugerencias a los abuelos, y dispuse un control en un mes.
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Al mes se presentaron la niña y la abuela en mi consultorio, todavía no la había atendido el sicólogo, pero la niña estaba completamente transformada: educada, dócil y colaboradora. La abuela, agradecida, se deshacía en cumplidos por la consulta, aunque esta se limitó a mostrarles en qué podía convertirse el futuro de la niña si no cambiaban ellos. Esta vez la consulta de optometría pediátrica se llevó a cabo completa y perfectamente, pero lo importante fue que cambió el destino de esa pacientica. Por eso, repetimos, los optómetras no pueden hacer exámenes de lentes, sino una evaluación visual integral; en muchas ocasiones, el paciente busca una simple prescripción para presbicia, pero en realidad necesita que alguien le escuche. Si se procede a escucharlo y se puede ayudarle, se deja de ser un optómetra y se convierte en el optómetra. Solo así aumenta la empatía, el profesional se posiciona en la familia del usuario y su nombre comienza a transformarse en marca (branding), porque le está dando al paciente lo que necesita, algo más que unos simples lentes. Por último, ilustramos cómo el destino colocó un paciente en nuestras manos para que le salvemos la vida. Un muchacho de 11 años, a quien estaban tratando por cefaleas y exotropia tipo insuficiencia de convergencia, llegó a nustro consultorio para tratamiento ortóptico, ya le habían iniciado. Al valorar los síntomas detectamos que las cefaleas llevaban apenas pocos meses de iniciadas, que las cefalalgias eran muy intensas y que se desencadenaban con el calor y el esfuerzo físico, a veces hasta el desmayo. Conclusión: el problema de la insuficiencia era en realidad una consecuencia neuromotora secundaria a un problema cerebrovascular, tipo aneurisma, que estaba generando compresión del nervio óptico a nivel quiasmático.
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¿Qué tan lejos va nuestra práctica clínica en casos en los que aún la vida del paciente corre peligro?
Eso lo confirmó el inicio de una atrofia óptica sectorial temporal, encontrada al realizar la fondoscopia (normalmente no se hace fondo de ojo en pacientes de tratamiento ortóptico diagnosticados previamente, pero la correlación de datos debe llevar siempre más allá). Ya habían perdido mucho tiempo con el muchacho antes de llegar a nuestro consultorio. Lo remitimos por urgencias para neurocirugía, pero aparentemente ya era tarde. Algunos dirán que esos casos son muy esporádicos, y puede ser un solo caso en la vida de un profesional, pero en realidad es la vida de un paciente, y de los que están bajo su cuidado. Desgraciadamente, llegan muchos casos de este tipo a nuestra consulta y se nos pueden pasar si no hacemos un examen detallado. Hoy mismo, cuando terminábamos este artículo, llegó una paciente que llevaba un año con cefaleas y pérdidas de visión, que persistían a veces hasta un mes en el OD. Al examen de fondo de ojo le encontramos atrofia óptica de un 80 % en ese ojo y al indagarle reveló una hemiplejía durante su último parto, manejada únicamente con fisioterapia, sin los exámenes neurológicos pertinentes. Si no indagamos correctamente, le hubiéramos podido dar su fórmula de -1.00 logrando el 2025 y 2020 que alcanzaba con la respectiva corrección óptica, y atribuir las cefaleas a la falta de lentes, pero en realidad esta paciente necesitaba una remisión de carácter urgente al neurocirujano, para realizar todos los exámenes que descartaran un problema cerebrovascular en evolución con alto riesgo y salvarle la vida a la paciente. En definitiva, los optómetras no deben hacer exámenes de lentes, sino evaluaciones integrales de salud visual.
production
photographer pierre-anthony allard
COMO ELLOS, VIVA EL SILMO
visitantes silmo 2013
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SEPTIEMBRE
el efecto EL SALÓN INTERNACIONAL DEL SECTOR DE LA ÓPTICA
PA R I S 2 0 1 4
Visi贸n en evoluci贸n Invitados internacionales Patrick Caroline, USA Susan Cooper, USA Bruce Williams, USA Lyneth Jones, USA Gustavo Carracero, USA Khrisner Allon, USA Timothy Koch, USA Harold Arias, USA Freddy Otalora, USA Antonio VillaRomero, MEXICO Javier Prada, COSTA RICA Alejandro Lalama, ECUADOR Katherine Gonzalez, ECUADOR Daisy Godtz, BELGICA Daniela Garese, URUGUAY Ninoska Contreras, VENEZUELA Patricia Florez, CHILE
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