VALORACION DE ENFERMERIA
ONCOLOXICA CENTRO: Pegatina
DATA: SERVICIO: SERVICIO REMITENTE: CENTRO DE SAUDE:
Nº Hª CLINICA:
TFNO (CS): P NP
Nº SS:
Nº de SS:
DATOS PERSOAIS
NOME:
DATA DE NACEMENTO:
APELIDOS:
SEXO:
ENDEREZO:
Nº:
HOME CP:
MUNICIPIO:
PROVINCIA:
RURAL
TELÉFONO:
ASISTENCIA RELIXIOSA
SI
PROFESIÓN / OCUPACIÓN:
URBANO
NON
ESTADO CIVIL:
COIDADOR PRINCIPAL: PARENTESCO:
TELÉFONO:
ENDEREZO:
Nº
MUNICIPIO:
PROVINCIA:
ESTADO FUNCIONAL INICIAL: ALERXIAS:
GRADO DE COÑECEMENTO DA SÚA ENFERMIDADE E PRONÓSTICO: NULO
PARCIAL
COMPLETO
MULLER
CP:
VALORACION DE ENFERMERIA DATA: CONSTANTES: TA:
FC:
DCO. ONCOLÓXICO MÉDICO: OUTROS DIAGNÓSTICOS: ANTECEDENTES PERSONAIS: Antecedentes familiares oncolóxicos: NON TRATAMENTOS PREVIOS: SECUELAS TRATAMENTOS PREVIOS:
FR:
Tª:
PESO:
SI
TIPO:
(Apartado 2) SITUACIÓN E NECESIDADES FISIOLÓXICAS RESPIRACIÓN P PEL / MUCOSAS P Eupnea Normal Disnea leve Palidez Disnea moderada Úlceras / Feridas Disnea severa Sequedade de boca Osixenoterapia Difícil acceso venoso Secrecions Catéter central Tos Flebites Outros.………… Outros..………… P
ACTIVIDADE LABORAL Normal Diminuida Nula Outros………………….
P
PARENTESCO:
P
HIXIENE P Adecuada Aceptable Deficente …………
NEUROLÓXICO P Conscente/Orientado Desorientado Axitado Nivel de conscencia Coma Sedación médica Crises Outros..…………
ELIMINACIÓN (Vesical) Normal Retención urinaria Incontinencia Anuria Ostomías…………… S. Vesical………….. Outros……………… ……………………..
(Apartado 3) MOTIVACIÓN ACTIVIDADE SICOLÓXICO P CALIDADE DE VIDA Depresión Boa Ansiedade Regular Trastorno personalidade Mala Alterac. sicolóxica previa Moi mala Actividade sexual normal Non varolable Actividade sexual alterada Outros……………. Outros………………….. ……………………
P
SC:
Local Loco-rexional Avanzado
ESTADIO:
(Apartado 1) HÁBITOS TÓXICOS E COSTUMES TABACO P ALCOHOL P DROGAS P FACT. RISCO Non Non Non Non Si Si Si Si Cantidade Tipo Tipo Cantidade ………… ………… ……….. …………..
NUTRICIÓN P HIDRATACIÓN Normal Normohidratado Anorexia Deshidratado Edemas da inxesta Disfaxia Outros………… Vómitos ……………….. ……………….. SNG ………….. ……………….. Próteses dentais ……………….. Dieta …….…….
TALLA:
SONO P Normal Insomnio Somníferos …………
DOR P Sen dor Agudo Crónico Controlado 1º Escalón Controlado 2º Escalón Controlado 3º Escalón Non controlado Outros…………
P ELIMINACIÓN (Intestinal) Normal Estreñemento Diarrea Fecalomas Laxantes Sonda Rectal…………… Ostomías………………. Outros…………………. …………
ACTIVIDADE MOTORA P Normal Adinámico Incapacidade parcial Incapacidade total Próteses Fisioterapia Outros…………….…
P
SENTIDOS P Visión normal Usa gafas Cegueira vista Audición normal Hipoacusia Xordeira Outros…………
ACTIVIDADE SOCIAL P ACTITUDE NA DOENZA. P APOIO FAMIIAR Normal Positiva Adecuado Diminuida Negativa Inadecuado Nula Non varorable Indeterminado Outros………………… Outros……………… Outros……… Adinámico TOTAL PUNTOS DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
P
AVALIACIÓN FINAL ADAPTACIÓN A SÚA SITUACIÓN PARÁMETROS 5 0 - DESCOÑECE A SUA SITUACIÓN 4 1 - NEGACIÓN / REXEITO 3 2 - IRA / IRRITABILIDADE 2 3 - PACTO / AUTODEFENSA 1 4 - DEPRESIÓN 0 5 - ACEPTACIÓN / COLABORACIÓN
DATA
PERIODO DE SEGUEMENTO DA ENFERMIDADE DATA INICIAL
DATA FINAL
CAUSA ALTA
EXITUS
TRASLADO
ABANDONO
PERDA
IMPACTO / REPERCUSIÓN DA ENFERMIDADE FAMILIARES
DATA
ECONÓMICAS
SOCIO-CULTURAIS SICOLÓXICAS
FÍSICAS
COMENTARIOS
NOME: Nº HISTORIA CLÍNICA:
Pegatina
Nº SEGURIDADE SOCIAL:
DATA CICLO TOXICIDADES Hb Leucocitos Neutrófilos Plaquetas Creatinina / Aclaramento Urea Bilirrubina GOT / GPT / GGT Febre Náuseas / Vómitos (día 1) Náuseas / Vómitos (> día 1) Mucosite Diarrea Estreñemento Astenia Dor Alerxia Neurolóxica Alopecia Vesical Pulmonar Cardiaca Cutánea Outras
TOXICIDADE:
TOXICIDADE:
GRADO
GRADO
4 3 2 1 0
4 3 2 1 0 1
2
3
4
5
6 TOXICIDADE
1
2
3
4
5
6
TOXICIDADE
ÍNDICE DE DOCUMENTOS
Sinale os documentos contidos na carpeta REXISTRO DE TRATAMENTOS FOLLA DA DOR REXISTRO DE TOXICIDADES REXISTRO DE RADIOTERAPIA REXISTRO DE COIDADOS PALIATIVOS FOLLA PLAN DE COIDADOS
RESUMO DINÁMICO
CIRURXÍA
NON
SI
LINEAS QTP
Nº DE CIRURXÍAS
DATA 1ª LINEA QTP
DATA 1ª CIRURXÍA
DATA 2ª LINEA QTP
DATA 2ª CIRURXÍA
DATA 3ª LINEA QTP
DATA FIN CIRURXÍA
DATA FIN QTP
HORMONOTERAPIA
NON
SI
RADIOTERAPIA
NON
INMUNOTERAPIA
NON
SI
DATA RADIOTERAPIA
TRASPLANTE
NON
SI
ILE
SG
SI