Corazones del cibao

Volumen 1 | a単o 2015

Ayude a sus pacientes

CACIRB140104

a alcanzar sus metas

Indice 6 EDITORIAL

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CONSEJO DE ADMINISTRACIÓN

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HISTORIA CORAZONES DEL CIBAO ¿QUIÉNES SOMOS Y POR QUÉ?

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HEMODINAMIA EN LA REGIÓN DEL CIBAO.

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RESULTADO INMEDIATO DE LA VALVULOPLASTÍA CON BALÓN EN LA

ESTENOSIS VALVULAR PULMONAR. EXPERIENCIA EN CORAZONES DEL CIBAO.

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PRIMER STENT BIOABSORBIBLE COLOCADO EN LA SALA DE HEMODINAMIA

DE CORAZONES DEL CIBAO.

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ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA OBSTRUCTIVA

TOTAL DE TRONCO PRINCIPAL IZQUIERDO. IMPACTO DE LA CIRCULACIÓN

COLATERAL PARA LA SUPERVIVENCIA.

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¿QUÉ ES LO NUEVO DE LAS GUÍAS ACC/AHA 2013 SOBRE EL TRATAMIENTO DEL COLESTEROL PARA MODIFICAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR ATEROSCLERÓTICO EN ADULTOS?

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CONSEJO EDITORIAL EDITOR DR. FAUSTO WARDEN CONSEJO EDITORIAL DR. JOSÉ LOPEZ LUCIANO DRA. MARIBEL ALMONTE CASADO DR IGNACIO GÚZMAN GRULLÓN DR. JUAN RAMÍREZ TAVERAS DR. FAUSTO WARDEN TAVERAS DRA. ELIZABETH GUTIÉRREZ MÉNDEZ DR. YSAAC HEREDIA PÉREZ DRA. MARIA LÓPEZ POLANCO DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN José Angel Rodríguez, 849-816-1659 COLABORADORES DR. DAROL D´MEZA R. Sus comentarios e inquietudes sobre el contenido de esta revista, sus consultas y sugerencias de temas son siempre bienvenidos. Si tienes interés en recibir la revista en formato digital, escribanos al e-mail corazonesdelcibao3@yahoo.com.

Todos los anuncios, fotos e ilustraciones se publican con la previa autorización de los anunciantes.

Av. Independencia No.84, Santiago 809- 247-6312

COMENTANDO EL JNC 8

CORAZONES DEL CIBAO

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Editorial

CORAZONES DEL CIBAO

Editorial La revista de Corazones del Cibao nace del seno de su Consejo Directivo. Esta creciente institución creada bajo el criterio humanista de sus fundadores y de la preocupación de dar respuesta de avanzada a las necesidades médicas cardiológicas de la región, demandaba ya un medio de expresión científica de vanguardia, futurista, participativo, humano, social: ´´ su revista ´´.

El estudio de las enfermedades cardiovasculares , su práctica, tratamiento e investigación cada vez es más dinámico. Es casi incalculable el cúmulo de nuevas informaciones que cada día se suceden, lo que mantiene a la clase médica en estado incesante de búsqueda del conocimiento.

Para esta gran institución, Corazones del Cibao, plasmar los resultados de sus objetivos, mostrar sus logros en el aspecto asistencial y científico , transmitir ideas, orientar a la comunidad médica y a la población en general, por esta vía, son parte de sus propósitos y proyecciones .

Publicaciones de investigaciones científicas básicas o de tratamientos más avanzados en corazones del cibao y de grupos o médicos , de manera particular y con la debida regularización científica, tendrán cabida en nuestras páginas.

Guías de tratamiento, actualizaciones en temas médicos basados en evidencia, artículos transcendentales e incluso temas tratados de forma más ligera y menos complicada para la población en general, serán expuestos en sus líneas .

En resumen, además de enfrentar las patologías cardiovasculares más complejas y desafiantes en el Cibao y el país, queremos ser una vía de difusión del conocimiento médico de alta calidad para preservar la salud , sobre todo cardiovascular.

Dr. Fausto Warden Editor

6 CORAZONES DEL CIBAO

Consejo de Administraci贸n

CORAZONES DEL CIBAO

Consejo de Administración

El objetivo del actual Consejo de Administración, a parte de cumplir con las exigencias propias de sus funciones con responsabilidad y transparencia que lleven a la empresa hacia el éxito financiero, está en ejecutar la visión que idearon sus fundadores, * Ser la institución de salud líder en servicio de cateterismo diagnóstico y terapéutico y de cirugía cardiovascular en la región del Cibao, con el más alto nivel de tecnología y el equipo de trabajo más confiable, experimentado, vanguardista y Además de coordinar la planificación financiera y la orientación humano que permita satisfacer las demandas de la población y política de la institución, sirve como enlace entre los accionistas, los médicos de la región *. mismos que delegan su responsabilidad y depositan su confianza en el Consejo de Administración, elegibles cada 6 años por Y es esa Visión que permite mantener y cumplir con la Misión de la Institución de * Disminuir la morbimortalidad por medio de una asamblea . enfermedades cardiovasculares y mejorar la calidad de vida de El consejo de Administración realiza rendición de cuentas de la nuestra población *. Siendo esta a la vez el objetivo y deseo de institución cada año a través de su asamblea ordinaria, donde cada médico que realiza su labor con responsabilidad social y además se presentan las nuevas estrategias que realizará el ética. consejo durante su gestión .

Corazones Del Cibao y Su Consejo han estimulado los valores Actualmente el Consejo de Administración de Corazones del también ideados desde sus inicios: trabajo en equipo, honestidad, Cibao está integrado por su Presidente Dr. José Rafael López identidad, superación y solidaridad.

Luciano, Vicepresidente Dr. Ignacio Guzmán Grullón, Secretaria Dra. Maribel Almonte Casado y los vocales Drs. Juan Ramírez Sencillamente en el Consejo de Corazones del Cibao tratamos de Taveras y Fausto Warden Taveras, además del Lic. César De perpetuar la conciencia y las ideas de aquellos que forjaron esta Jesús Suriel como Comisario de Cuentas. gran institución.

Desde sus inicios el modelo de gestión adoptado por Corazones del Cibao ha sido a través del Consejo de Administración, donde sus integrantes son los encargados de elaborar, analizar, determinar e implementar las políticas, estrategias , normas, criterios de organización y administración que rijan las actividades de la institución y que permitan su desarrollo y sano crecimiento.

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NOSOTROS

DR. JOSE LOPEZ LUCIANO PRESIDENTE

DR. IGNACIO GUZMAN GRULLON VICE-PRESIDENTE

DR. MARIBEL ALMONTE CASADO SECRETARIO

DR. JUAN RAMIREZ TAVERAS VOCAL

DR. FAUSTO WARDEN TAVERAS VOCAL

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Historia

CORAZONES DEL CIBAO

HISTORIA CORAZONES DEL CIBAO

¿Quiénes Somos y Por Qué?

Ramírez Taveras J* *Cardiólogo Pediatra, Director de Hemodinámica Pediátrica

El nacimiento y desarrollo de Corazones del Cibao está ligado al desarrollo de la cardiología en la segunda mitad del siglo XX, por lo que es importante resaltar al inicio de este relato algunos hechos relevantes.

inocuo, universal, preciso, ágil, barato y hoy en día es un método que puede encontrarse en cualquier rincón de nuestra geografía.

En las últimas décadas hay que resaltar el nacimiento del cateterismo intervencionista y su gran contribución al tratamiento de las enfermedades cardiovasculares. Esto, a un menor costo, recuperación más rápida y abordaje menos traumático para el paciente entre otras ventajas.

En la República Dominicana, específicamente en Santo Domingo, desde los años sesenta grupos de especialistas en cardiología y en cirugía cardiovascular iniciaron varios programas de cirugía incluyendo salas de cateterismo diagnóstico y cirugía cardiovascular, logrando buenos resultados y muchos perdurando hasta la actualidad.

La cardiología y la cirugía cardiovascular avanzaban a pasos de gigante en el mundo desarrollado y en algunos países de América Latina. El avance se centraba en un diagnóstico más preciso, mejor comprensión de la fisiopatología y la historia natural de las enfermedades cardiovasculares, desarrollo de técnicas diagnósticas como la hemodinamia que se inicia en el 1929, la ecocardiografía, la electrofisiología, el cateterismo intervencionista desde el 1977 y la llegada de un nuevo arsenal terapéutico cardiológico que en conjunto representan una nueva era de la cardiología e impactan la historia natural de las enfermedades cardiovasculares; mejoran la calidad de vida y la sobrevivencia de los pacientes.

Es necesario una mención especial a la ecocardiografía que desde 1960 se inicia y desarrolla como un método diagnóstico que desde entonces y hasta la actualidad se ha ido perfeccionando; comienza con el Ecocardiograma Modo M, luego Bidimensional, Doppler Pulsado, Continuo, Color, Contraste, Tisular, Transesofágico, Intravascular, Fetal, Tridimensional y otras modalidades. Todas esas técnicas han hecho del diagnóstico cardiovascular un proceso más

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En la región del Cibao éramos simples espectadores de todos estos avances en el área de la cardiología, se continuaba ofreciendo un servicio consistente en evaluación clínica, electrocardiografía y tratamiento farmacológico. En el 1978 se inició el primer programa de cirugía cardiovascular y de hemodinamia en el recién construido hospital Regional José María Cabral y Báez. Este programa se quedó estancado en sus inicios por múltiples razones entre las que hay que resaltar la eterna concentración de recursos y centralización de servicios que siempre ha favorecido a la Capital de la República Dominicana.

Los primeros ecocardiógrafos Modo M llegan a Santiago en

NOSOTROS el año 1984 y el primer equipo bidimensional en el año 1985.

Posteriormente se aumentó el número de ecocardiógrafos en el área, sin embargo la cardiología se mantenía estancada en los buenos diagnósticos y el manejo farmacológico de

De las reuniones y contactos iniciales surgió en mayo del 1998 un comité gestor formado por los doctores cardiólogos Francisco Jiménez Güilamo, Santiago García, Rafael López Luciano y quien escribe, Juan Ramírez Taveras. Ese comité tenía la misión de elaborar la estrategia para que en los siguientes 18 meses se estableciesen las bases para dar inicio al proyecto.

Elaboramos una estrategia con tres procesos que desarrollaríamos simultáneamente: 1. Contactar todos los médicos cardiólogos e internistas de la región y convencerlos de la bondad del proyecto, de la importancia de la integración al mismo y de la necesidad de la participación como accionista para su cristalización.

2. Reunirnos con todos los centros clínicos de Santiago y presentarles una propuesta para una alianza estratégica que llevara a su desarrollo.

las enfermedades cardiovasculares y solo aquellos pacientes con recursos para visitar centros de países desarrollados se beneficiaban del avance en el manejo quirúrgico e intervencionista de las cardiopatías.

En el año 1995 en Santo Domingo se realizaron las primeras angioplastias percutáneas, colocación de stent y los primeros casos de cateterismo intervencionista en cardiopatías congénitas lo que inicia una nueva etapa de la cardiología moderna en el país.

En Santiago y en la región del Cibao continuábamos en la misma situación hasta el año1998 cuando comenzamos a intercambiar ideas con cardiólogos de adultos sobre la necesidad de formar un grupo de trabajo que lograra la meta de un centro con capacidad para realizar cateterismo diagnóstico y terapéutico y cirugía cardiovascular de forma continua en Santiago. Después de varias reuniones con los cardiólogos que mostraron interés en lo que hasta ese momento era un sueño, definimos ese centro como un lugar que cumpliera nuestros objetivos e incluyera a todos los cardiólogos e internistas de la región. Constituiríamos una compañía donde todos teníamos el derecho de invertir hasta US$10,000.00. Se fijó ese límite para que nadie monopolizara el proyecto desde el punto de vista accionario. Además se procuraría una alianza con un centro clínico privado de la ciudad de Santiago para no incurrir en grandes inversiones en construcción de una infraestructura que nos podría presionar económicamente. De esta manera sería un proyecto desarrollando un servicio especial, aliado a un centro general, pero con políticas propias.

3. Elaborar un presupuesto con los equipos a adquirir y el capital necesario para el mismo.

Nos convertimos en viajeros semanales a los diferentes pueblos hasta lograr contactar a más de 60 médicos.

Siempre éramos bien recibidos, todos estaban conscientes de la necesidad de lograr las metas propuestas, pero a la hora de definir la participación como accionistas la situación se tornaba en muchos casos poco probable, además se notaba en muchos la poca fé en las posibilidades de éxito. Sin embargo, para nosotros era importante que todos participaran y se sintieran parte del proyecto pues lo veíamos con romanticismo, como un avance para la cardiología de la región y una oportunidad de que el médico pudiese tratar con más eficiencia a sus pacientes.

Además la población recibiría la ventaja del desarrollo tecnológico y podría disfrutar de mejor calidad de vida y menos mortalidad por enfermedades cardiovasculares.

Al mismo tiempo desarrollamos encuentros con los centros de salud privados de Santiago y buscamos todas las cotizaciones de equipos pertinentes para nuestro objetivo, de manera que el 10 de agosto del año 1999 quedó constituida la compañía compuesta por 46 accionistas, número que luego fue aumentado ya que se hizo necesario buscar nuevos inversionistas no médicos para completar el capital necesario para la adquisición de equipos. El nombre elegido para el proyecto fue “Corazones del Cibao” con el lema “Cuidamos el Centro de la Vida”.

La directiva quedó constituida por el Dr. Juan Ramírez Taveras - Presidente, Dr. Francisco Jiménez Güilamo Vicepresidente, Dr. Santiago García –Secretario, Dr. Zoilo Crespo –Vocal, Dr. Ignacio Guzmán - Vocal y Dr. Fausto Warden – Comisario de cuentas.

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CORAZONES DEL CIBAO Se seleccionó a Clínica Corominas, S.A como el centro médico con el que se desarrollaría la alianza estratégica en base a los criterios que establecimos, elegimos los equipos que adquiriríamos y decidimos el monto de inversión necesaria, la cual se cubría por completo con el capital que durante nuestra visitas se habían comprometido nuestros médicos a aportar y el de los nuevos accionistas no médicos.

El 11 de noviembre del 1999 se firmó el acuerdo para la compra de todos los equipos, incluyendo el equipo de hemodinamia a la compañía MD Internacional radicada en Miami y representada en el país por la empresa Serprest Médical. Los equipos fueron recibidos e instalados en

marzo del año 2000.

El primer cateterismo se realizó el 8 de abril del año 2000 por los Drs. Francis Crespo y José Rafael López Luciano, siendo el primer estudio hemodinámico realizado en un centro privado de la región del Cibao, convirtiendo a Corazones del Cibao en pionero de la hemodinamia en nuestra región. Desde entonces y hasta la fecha ha sido un servicio permanente las 24 horas del día y los 365 días del año, donde se han realizado más de 10,000 estudios hemodinámicos, lo que nos coloca como uno de

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los centros de mayor experiencia en el país en esta área.

Esta sala de hemodinamia ha sido dirigida por El Dr. José Rafael López Luciano, brillante hemodinamista y autor del libro “Manual de Hemodinamia y Aplicaciones Clínicas en Cardiología”. Desde hace 5 años trabaja de forma permanente el Dr. Eduard Ulerio y durante su historia más de una decena de cardiólogos nacionales y extranjeros con entrenamiento en hemodinamia han laborado en nuestra sala. Este servicio de hemodinamia se ha mantenido como un centro de actualización constante, centrado en la calidad, en una atención humanizada y eficiente. Desde su inicio se han implantados todo tipo de marcapasos, realizados estudios vasculares periféricos, colocados stents convencionales y drogados de las últimas generaciones; hasta la actualidad se han realizado 1,686 angioplastias coronarias con colocación de stents. En el año 2009 se empieza el uso del ultrasonido Intravascular, en el 2010 se introduce el Angioyet (Trombo Aspiración Mecánica y Trombo Aspiración Manual), en el 2012 se inicia el flujo de Reserva Fraccional (FFR) para medir fisiológicamente el flujo a nivel de la obstrucción de la arteria coronaria, la denervación renal para pacientes con hipertensión arterial severa refractaria y neurointervencionismo para anomalías vasculares cerebrales.

En el área de pediatría se han tratado más de 560 niños con cardiopatías congénitas por cateterismo intervencionista incluyendo septostomía atrial, cierre de comunicación interauricular, cierre de conducto arterioso, valvuloplastía pulmonar para estenosis valvular pulmonar, valvuloplastía aórtica para estenosis aórtica, angioplastía y colocación de stent para coartación de aorta y cierre de comunicación interventricular, siendo nuestra institución pionera en el país en el cierre de comunicación interventricular perimembranosa con dispositivos.

Otro programa de gran trascendencia es el de cirugía cardiovascular el cual fue organizado e inicialmente dirigido por el Dr. Jorge Páez, cirujano cardiotorácico, y que ha cultivado 13 años de éxitos y desarrollo constante, siendo Corazones del Cibao el único centro en la región con un equipo humano de cirugía cardiaca permanente en sus instalaciones, condición indispensable para cualquier servicio de hemodinamia que cumpla con los requisitos de habilitación. Nuestro equipo quirúrgico es dirigido actualmente por el doctor Ysaac Heredia, cirujano cardiotorácico y la doctora Maribel Almonte, intensivista Cardiovascular y está formado por tres cirujanos cardiotorácicos, dos anestesiólogos cardiovasculares, dos perfusionistas, diez intensivistas de adultos y dos pediátricos, además de catorce enfermeras intensivistas.

Ese equipo ha realizado más de 1,280 cirugías cardíacas de cardiopatías congénitas y adquiridas y de revascularización coronaria.

NOSOTROS

En el 2002 los miembros del consejo directivo de Corazones del Cibao ante la situación de que muchos pacientes sobre todo niños con cardiopatías congénitas acudían a nuestro servicio con recursos económicos muy limitados, sin seguro de salud y les era imposible cubrir los costos del tratamiento, decidimos crear “La Fundación Corazones del Cibao” que desde entonces ha trabajado principalmente con niños cardiópatas que provienen de toda la región del Cibao, del país y de Haití. Hemos recibido apoyo de recursos y equipo humano mediante una alianza con el Hospital Infantil Universitario Dr. Arturo Grullón, Rotary International, Club Rotario Santiago Monumental e International Children’s Heart Fundatión (ICHF) desarrollando un hermoso programa de cirugía cardioinfantil en el que sin ningún costo para estas familias se han tratado por cirugía y cateterismo intervencionista 1400 niños de todas las edades y con todo tipo de cardiopatías congénitas los cuales de no

recibir el tratamiento adecuado morirían a temprana edad; lo que es un verdadero regalo de vida para estos niños. En este programa hemos sido pioneros en el país en la realización de cirugías correctivas en neonatos con transposición de grandes arterias y otras cardiopatías complejas.

Otro aspecto a resaltar es la preocupación constante de nuestra institución por la actualización científica de los cardiólogos de la región y en tal sentido cada dos a tres años celebramos un congreso de categoría internacional, siempre tratando los temas de más actualidad en el desarrollo de la cardiología con invitados nacionales e internacionales de gran prestigio. Además realizamos encuentros periódicos con los cardiólogos e internistas de las diferentes ciudades donde se imparten conferencias o mesas redondas y además se comparte socialmente en un ambiente de amistad y armonía. A través de la Fundación Corazones del Cibao CORAZONES DEL CIBAO

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se ha invertido en la formación de un equipo humano con capacidad para resolver con éxito cualquier situación en el área cardiovascular y de pacientes en estado crítico.

Participamos activamente en los congresos de la Sociedad Dominicana de Cardiología presentando nuestras experiencias.

Nuestra primera junta directiva estuvo al frente de Corazones del Cibao hasta el año 2006. En la actualidad y luego de una asamblea eleccionaria la junta directiva que dirige la institución está conformada por el Dr. José R. López Luciano- Presidente, Dr. Ignacio Guzmán- Vicepresidente, Dra. Maribel Almonte- Secretaria, Dr. Juan Ramírez – Vocal, Dr. Fausto Warden – Vocal, Lic. Cesar De Jesús – Comisario de Cuentas.

Han transcurrido 14 años desde nuestro nacimiento, nuestra misión de producir un cambio en la atención de los pacientes con enfermedades cardiovasculares se ha logrado; hemos sido pioneros en la creación de un programa de hemodinamia y cirugía cardíaca para la región. Siempre perseverantes, ponemos pasión en ofrecer un servicio de calidad a nuestros usuarios manteniendo la actualización tecnológica, adaptándonos a los cambios en los servicios de salud que ha implicado la implementación de la Seguridad Social en nuestro país lo que nos ha valido la preferencia de la población.

Estamos satisfechos y orgullosos de nuestros logros.

Dejamos a las generaciones médicas futuras un legado que continuaremos engrandeciendo con nuevos propósitos porque creemos que nuestro futuro estará lleno de éxitos.

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ArtĂ­culos

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HEMODINAMIA EN LA REGIÓN DEL CIBAO López Luciano JR*, Frías F** *Cardiólogo hemodinamista, jefe del Departamento de Hemodinamia Corazones del Cibao. **Médico General, departamento de hemodinamia La Hemodinamia es una sub-especialidad de la Cardiología que estudia de forma mínimamente invasiva, a través de catéteres guiados por fluoroscopía y con adquisición de imágenes permanentes, las patologías congénitas o adquiridas del árbol vascular y eventualmente tratarlas. Por sus siglas se define: HEMO= Sangre; DINAMIA= Movimiento (velocidad, flujo, presiones, etc.).1 Claude Bernard fue el primero en desarrollar una técnica de cateterismo cardiaco en animales vivos accediendo a través de los vasos periféricos. Su trabajo pionero (1844) consistió en insertar un termómetro de mercurio a través de la arteria carótida de un caballo y hacerlo avanzar hasta el ventrículo izquierdo a través de la válvula aórtica y desde una vena periférica hacer avanzar otro por el ventrículo derecho y hasta la arteria pulmonar. El propósito era determinar la diferencia de temperatura entre la sangre que retornaba de los pulmones y la de otros órganos de la economía.2

catéter dentro de la cavidad del ventrícular derecha.

Llevó casi treinta años la unión de la radiología con el estudio del aparato circulatorio, pero los trabajos que allí se sucedieron fueron solo fragmentarios, esporádicos y de investigación. Fue a partir la década del 1950 en que la revolución de los equipos de rayos X, los cuales se convirtieron en angiografía, o estudio de arterias y venas con registro en placas o películas. Dos hechos debemos resaltar como la implementación de la técnica de cateterismo y estos fueron:

• El desarrollo de la técnica percutánea de Seldinger en 1953 y que fue rápidamente adoptada para la cateterización de ambas cámaras cardíacas.

• La angiografía selectiva desarrollada por Marion Sones en 1958, que utilizaba la amplificación de la imagen con técnica de cine alta velocidad.2 La evolución del cateterismo cardiaco ha sido de una manera constante y progresiva desde el año 1958 y las técnicas se han ido perfeccionando, así como los equipos de fluoroscopía han evolucionado desde una imagen sencilla o análoga, hasta la imagen digital y con ellas el mejoramiento en las opciones terapéuticas añadido al método diagnóstico.

En la década de los años 1970 se inició con el procedimiento de coronariografía diagnóstica y en la década de 1980 se le añadió a la misma la posibilidad de Intervención Coronaria Percutánea (ICP) con balón y más adelante el uso de dispositivos intracoronarios denominados stent. En la actualidad ya prácticamente no quedan áreas del cuerpo humano que no sean abcesibles a través de catéteres tanto con fines diagnósticos como terapéuticos.

El primer cateterismo cardiaco lo realizó Werner Forssmann en el 1928, introduciendo un catéter de 65 cm desde una vena antecubital izquierda, guiado por fluoroscopía, llegó hasta el ventrículo derecho y allí realizó una radiografía donde se documentaba un

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En el año 1978, con la reinauguración del Hospital Regional Universitario José María Cabral y Báez (HRUJMCB), se abre la primera sala de cateterismos y procedimientos de Hemodinamia de la Región Norte o Cibao, dirigida por el Dr. Elías Khoury. Contaban con un equipo monoplano de cine-fluoroscopía no digital

ubicado en el departamento de rayos X. Se realizaban cateterismos derechos y coronariografías diagnósticas solamente. Se mantuvo funcionando por unos años hasta que luego fue cerrada.

Magnética, Resincronizadores, Desfibriladores, ablación de vías anómalas para tratamiento de arritmias supra y ventriculares.

Para el año 1999, un grupo de médicos de la región del Cibao unidos a algunos empresarios, deciden iniciar el proyecto de la primera sala de Hemodinamia privada de la región, formando así la institución Corazones del Cibao, la cual inicia sus labores formalmente el 10 de agosto de 1999. Al principio, en el proceso, se involucraron algunos Cardiólogos Intervencionistas de la región y de la ciudad de Santo Domingo. El primer caso realizado fue un cateterismo diagnóstico en fecha 08 de abril del 2000 y desde entonces el servicio ha sido continuo y progresivo, ofreciendo tecnología diagnóstica y terapéutica de punta tanto en el área de adultos como pediátrica.

Además se han formado otras salas como la Clínica Profamilia Dra. Rosa Cisneros, que ya no presta servicios, la sala de Hemodinamia del Hospital Presidente Estrella Ureña, el Centro de Intervenciones Cardiovasculares (CENICARDIO) en la Clínica Unión Médica desde el año 2008 y la sala de Hemodinamia del Hospital Metropolitano de Santiago inaugurada en el año 2009. En la Ciudad de San Francisco de Macorís contamos con el Centro de Cardiología Avanzada del Nordeste (CECANOR) en el Centro Médico Siglo 21 desde el año 2009 y el Centro de Hemodinamia del Nordeste en el Centro Materno Infantil del Nordeste.

En las salas del Cibao se ha mantenido un nivel de calidad y servicio comparable con los estándares a nivel mundial.

En Corazones Del Cibao se tratan tanto pacientes pediátricos como adultos. En estos últimos, en los cateterismos, además de la técnica de abordaje femoral tradicional se está realizando la técnica radial desde hace varios años, uso de dispositivos intracoronarios de última generación, stents médicados y bioabsobibles.

Adicional a los métodos diagnósticos, nuestra sala cuenta con la tecnología de Ultrasonido Intravascular (IVUS por sus siglas en inglés), Tomografía de Coherencia Óptica (OCT por sus siglas en inglés), medición de la Reserva de Flujo Coronario Fraccional (FFR por sus siglas en inglés). Para el tratamiento de eventos trombóticos agudos contamos con dispositivos de aspiración manual y mecánica como el AngioJet®. En las intervenciones periféricas se trabaja todo el árbol arterial y venoso. A nivel cerebral la neurointervención con embolización para aneurismas cerebrales y fístulas arteriovenosas y tratamiento de Eventos Agudos Cerebrovasculares isquémicos.

En el campo de la Electrofisiología, colocación de todos los Marcapasos Definitivos de última generación, con dispositivos bicamerales compatibles con Resonancia

Para el abordaje periférico, en caso de trombosis venosa profunda con riesgo de embolismo pulmonar, disponemos de colocación de filtro de vena cava con posibilidad de retirar en el futuro, colocación de stents en miembros inferiores y endoprótesis aórtica. A nivel renal el uso del sistema de denervación renal para la Hipertensión Arterial Resistente y stent renal en caso de Hipertensión Arterial por estenosis de las arterias renales.

En Cardiología Pediátrica, realizamos intervenciones percutáneas de los defectos congénitos que son factibles de tratar como es el cierre de Persistencia del Conducto Arterioso (PCA), Comunicación Interauricular (CIA), Comunicación Interventricular (CIV), apertura de estenosis aórtica y pulmonar, tratamiento de coartación de aorta y otras patologías más complejas como ayuda o preparación para cirugía correctiva en un futuro, cuando el niño haya madurado.

En la región Norte o Cibao estos procedimientos son efectuados por 10 Cardiólogos Intervencionistas, el Dr. José Rafael López Luciano, Dr. Edward Martín Ulerio Reynoso, Dr. Juan Ramírez, Dr. Licurgo Cruz Díaz, Dr. Aramis Gómez Belliard, Dr. Víctor Manuel Quiroz, Dr. Franklin Rodríguez Pantaleón, Dr. Héctor José Rosario, Dr. Rolando Cuevas Pérez y la Dra. Elizabeth Ventura Fañas y los Cardiólogos Electrofisiólogos, Dr. David Hernández, Dr. Fernando Vidal Bett y Dr. Alfonso Cerantonio.

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CORAZONES DEL CIBAO

En nuestras salas, hemos sido pioneros, comparados con países desarrollados para la aprobación de técnicas más complejas como es el caso de la denervación renal y el uso de stents bioabsorbibles, que han sido utilizados antes que en muchos países desarrollados.

En datos no oficiales, recogidos por la Sociedad Latinoamericana de Cardiología Intervencionista (SOLACI)3, en el año 2013 Venezuela contaba con 153 Cardiólogos Intervencionistas, distribuidos en 70 salas en todo el territorio nacional, para una relación de 2.18 Intervencionistas por cada centro. En Guatemala 6 Cardiólogos Intervencionistas certificados en 4 salas, para una relación de 1.5 Intervencionistas por sala. En Colombia hay 111 Cardiólogos Intervencionistas en 127 salas, para una relación de 1.14 Intervencionistas por sala.

En la República Dominicana contamos con 28 Cardiólogos Intervencionistas, distribuidos en 16 salas, para una relación de 1.75 Intervencionistas por cada centro.

Según el Banco Mundial, para el año 2012 la población de la República Dominicana era de 10.28 millones de habitantes. La región Norte o Cibao cuenta con una población de 4.54 millones de personas aproximadamente y una densidad de 233 habitantes por Km2.

Desde el año 1999 hasta la fecha, se han realizado alrededor de 15,000 casos en las salas de Hemodinamia del Cibao, según datos no oficiales recolectados entre los jefes de las salas. Teniendo una relación de 1.66 Intervencionistas por cada sala en la región, también de 454 mil habitantes por cada Intervencionista en el Cibao y de 756,666 habitantes para cada sala. Tomando como referencia la sala de Corazones del Cibao, por ser la primera sala privada del Cibao, hasta la fecha se han realizado un total de 10,096 casos, de los cuales 9,554 son adultos y 542 pediátricos. Entre los adultos, aproximadamente 69.52% fueron procedimientos coronarios, de los cuales un 72.22% corespondieron a cateterismos diagnósticos y 27.78% cateterismos más ICP. Los procedimientos más comunes luego de los coronarios, fueron la colocación de Marcapasos Definitivo, correspondiente a un 11.46%. La mortalidad global ha sido de menos del 0.5% para todos los procedimientos.

Nuestras instituciones han participado activamente en la publicación y presentación de sus labores y experiencias con numerosos artículos académicos en los congresos de Cardiología nacionales e internacionales. La publicación del libro “Manual de Hemodinamia y Aplicaciones Clínicas en Cardiología” de la autoría, de quien subscribe, Dr. José Rafael López Luciano y en fase de imprenta el libro “Manual de Técnica Radial” también de la autoría del Dr. José Rafael López Luciano y del Dr. Edward Martín Ulerio Reynoso son una muestra tangible del esfuerzo, pasión y compromiso con que desarrollamos nuestro trabajo en el Cibao.

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Hasta la fecha es indudable que la Cardiología Intervencionista ha ido en crecimiento continuo en la región. A pesar de todo esto, creemos que faltan más salas, más procedimientos y más Intervencionistas.

Existe desproporción de los Intervencionistas y las salas, concentrándose solo en 2 provincias y también existe desproporción entre el sector público y privado donde la mayoría de las salas están en el sector privado. Con estos datos y las evidencias mostradas, para el número de casos realizados por salas y de intervencionistas para la población, el futuro de la Cardiología Intervencionista está orientado para llegar a un número proporcional de Intervencionistas para la población existente. Es indiscutible que en nuestro país existen salas con un volumen de pacientes suficientes que permitiría el establecimiento de programas de formación de especialistas locales en Cardiología Intervencionista.

Referencias bibliográficas • López Luciano JR. Manual de Hemodinamia y Aplicaciones Clínicas en Cardiología. Santiago. 2011.

• Historia: Cardiología Intervencionista. Evolución de los Estudios del Corazón y Circulación. Cardio Intervención 2009.

• Sousa A, Buitrón F, Ban Hayashi E, Sousa J.E. Intervenciones Cardiovasculares SOLACI. São Paulo: Editora Atheneu, 2005.

Resolute Integrity ZOTAROLIMUS-ELUTING CORONARY STENT SYSTEM

Simplify the Challenge in Patients with Diabetes Patients with diabetes have more challenging anatomies1 and significantly higher event rates2

Real-world clinical program, real-world patients with diabetes Almost half of all pooled diabetic patients are complex3 RESOLUTE Clinical Program Trial

Patient Type

Total Patients (N)

Patients with Diabetes (N)

RESOLUTE

Standard

139

24

RESOLUTE All Comers

All Comers

1140

268

RESOLUTE International

All Comers

2349

716

RESOLUTE US

Standard4

1402

482

RESOLUTE Japan

Standard4

100

45

5130

1535

RESOLUTE Pooled Program

Diabetic Patients (N = 1535)

57%

Standard Risk

43%

Complex

Powerful performance in challenging diabetics RESOLUTE Pooled Analysis at 24 Months5 20

Cumulative Incidence of TLR (%)

4.0% TLR at 12 months in patients with diabetes despite higher comorbidities

Diabetics (N = 1535) Nondiabetics (N = 3595)

15 10

0 0 Nesto R et al. Presented at TCT 2003.

Cook S, Stephan Windecker S. Surgical versus percutaneous revascularization of coronary artery disease in diabetic patients. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2009;23(3):317–334.

3 With the exception of long lesions (treatable with a single 38-mm length stent), Resolute DES currently is not specifically approved for the patient subsets noted in this complex patient definition. Complex patient definition: bifurcation, bypass grafts, ISR, AMI <72 hr, LVEF <30%, unprotected LM, >2 vessels stented, renal insufficiency or failure (creatinine >140 Âľmol/L), lesion length >27 mm, >1 lesion per vessel, lesion with thrombus or TO (preprocedure TIMI = 0).

4 Includes dual-vessel patients.

5 Yeung A. pooled post-hoc analysis of Resolute ZES in patients with DM. ACC 2012.

Dr. Yeung presented diabetics as NIDDM & IDDM. 1 2

4.0

6.0

3.0

4.3

5

6

12 Time After Initial Procedure (months)

18

24

CORAZONES DEL CIBAO

RESULTADO INMEDIATO DE LA VALVULOPLASTÍA CON BALÓN EN LA ESTENOSIS VALVULAR PULMONAR. EXPERIENCIA EN CORAZONES DEL CIBAO Ramírez Taveras J*, Fernandez Santos A**, Suriel Abreú MJ***, Cetraro Olivares NA ****

*Cardiólogo pediatra. Director de hemodinamia pediátrica, **Cardióloga pediatra. Intensivista, ***Anestesiólogo cardiovascular, ***Médico General, fundación Corazones del Cibao.

Resumen Objetivo: Con el objetivo de conocer los resultados en nuestro servicio de hemodinamia pediátrica de Corazones del Cibao, en Santiago, República Dominicana, se realizó este estudio retrospectivo. Antecedentes: La valvuloplastía percutánea intraluminal con balón es el tratamiento de elección para la estenosis valvular pulmonar moderada, severa y crítica. Es un procedimiento de fácil aplicación, económico y con resultados excelentes. Resultados: Se revisaron los expedientes de 117 pacientes con diagnóstico de estenosis valvular pulmonar a los que se les realizó valvuloplastía, se analizaron los resultados inmediatos, siendo el tratamiento efectivo en 115 pacientes (98.3%). no hubo defunciones, ni complicaciones mayores. Conclusión: la valvuloplastía percutánea intraluminal con balón es un procedimiento seguro y con excelentes resultados, además de económico, siendo el procedimiento de elección en el tratamiento de la estenosis valvular pulmonar a cualquier edad.

intraluminal percutaneous balloon valvuloplasty is a safe procedure and comprises excellent results, apart from the fact that is inexpensive, becoming the treatment of choice for pulmonary valve stenosis at any age.

Introducción

Abstract

La estenosis valvular pulmonar es una obstrucción a la salida del flujo sanguíneo del ventrículo derecho hacia la arteria pulmonar 1 por una disminución del diámetro del anillo valvular pulmonar o de la apertura de la válvula pulmonar por fusión de las valvas 2. Actualmente la valvuloplastía es el tratamiento de elección, desplazando casi en su totalidad a la valvulotomía 3, procedimiento quirúrgico descrito por Brock en 1948, con una mortalidad de alrededor de 1.5 a 2%4. Esta técnica de valvuloplastía pulmonar intraluminal con balón fue introducida por Kan y col.5 en 1982, pero no es hasta 1996, que se comienza a realizar en República Dominicana por el Dr. J. Mendoza y col6. Este es uno de los primeros procedimientos terapéuticos a nivel mundial en los que se utiliza catéteres para el tratamiento de cardiopatías congénitas.

Aim: This investigation was made with the objective of knowing the results of our service in pediatric hemodynamics of Corazones Del Cibao, in Santiago, Dominican Republic. Background: The intraluminal percutaneous balloon valvuloplasty is the treatment of choice in moderate, severe and critical pulmonary valve stenosis. It’s a procedure of easy application, inexpensive and with great results. Results: Médical charts of 117 patients diagnosed with pulmonary valve stenosis were examined, all of which had valvuloplasty. Immediate results were analyzed, and 155 patients (98.3%) had a successful outcome with this procedure, there were no reported deaths or major complications. Conclusion: The

Esta patología representa del 8 al 12% de las cardiopatías congénitas, el 80 al 90% de todas las patologías que causan obstrucción de la salida del ventrículo derecho y se encuentra como componente en el 20 al 30% de las cardiopatías congénitas complejas. Afecta por igual a ambos sexos y el diagnóstico suele hacerse a edad temprana. Por lo general es una cardiopatía asintomática en niños y adolescentes7.

Eventualmente cuando los pacientes están largo tiempo sin tratamiento suelen desarrollar regurgitación tricuspídea, insuficiencia de ventrículo derecho, cianosis y dolor precordial. 8 El objetivo de este estudio fue evaluar la efectividad de

26 CORAZONES DEL CIBAO

la valvuloplastía pulmonar percutánea con balón como tratamiento de la estenosis valvular pulmonar moderada, severa y crítica en pacientes pediátricos y adultos jóvenes en un período de13 años (2000-2013) en el programa de vnamia de Corazones del Cibao.

Métodos y técnicas: Este es un estudio retrospectivo de 117 pacientes a los que se les realizó valvuloplastía pulmonar intraluminal con balón por vía percutánea en el período comprendido entre los años 2000 al 2013.

Criterios de inclusión: Se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de estenosis valvular pulmonar moderada, severa y crítica sin la existencia de otras anomalías cardíacas congénitas que requirieran tratamiento quirúrgico.

Criterios de exclusión: Se excluyeron todos los pacientes con estenosis valvular pulmonar leve (gradiente sistólico de 40 mmHg o menor) y los casos con estenosis valvular pulmonar moderada o severa acompañadas de otras patologías que requirieran tratamiento quirúrgico.

Se utilizó la definición para clasificar estenosis valvular pulmonar en base al gradiente transvalvular: 9 a) Leve: Menor de 40 mmHg. b) Moderada: Entre 40 y 75 mmHg. c) Severa: Mayor o igual a 75 mmHg d) Crítica: Neonato o lactante menor con estenosis valvular pulmonar con gradiente transvalvular alto y con presencia de cianosis, cardiomegalia e importante hipoflujo pulmonar.

La estenosis valvular pulmonar se diagnosticó por examen físico, electrocardiograma y ecocardiograma bidimensional y doppler continuo y a color, luego eran sometidos a cateterismo para confirmación del diagnóstico y valvuloplastía pulmonar intraluminal con balón. A todos los pacientes se les registró las presiones de ventrículo derecho y arteria pulmonar, el gradiente transvalvular predilatación e inmediatamente después de la dilatación valvular y a las 24 horas del procedimiento por ecocardiografía transtorácica.

A todos se les realizó cineangiografía en posición lateral y anteroposterior con 20 grados de angulación craneal para evaluar la anatomía de ventrículo derecho, arteria pulmonar, ramas pulmonares, válvula pulmonar y anillo pulmonar. A los pacientes que cumplían los criterios de inclusión se procedía a realizar la valvuloplastía pulmonar. La técnica usada fue la siguiente: se colocó un introductor en la vena femoral derecha y guiado por flouroscopia se colocó una guía rígida de intercambio de 260 cms. de longitud y 0.035 mms. de diámetro en la rama pulmonar derecha o izquierda. Se seleccionó un balón con diámetro aproximadamente 30% mayor que el diámetro del anillo pulmonar medido por angiografía. Si el anillo pulmonar era muy amplio se utilizó la técnica de doble balón. Se colocó el balón a nivel de la válvula pulmonar y guiado por fluroscopía se realizaron de dos a tres inflados del balón con duración de 8 segundos cada uno hasta la desaparición de la muesca producida por la válvula

estenótica sobre el balón (Ver imágenes A,B,C y D). En los pacientes por debajo de 10 años se realizó con sedación profunda con midazolan y durante todo el procedimiento se mantuvo monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca, electrocardiograma, saturación y presión arterial en cada paciente, luego se retiraba el balón y se procedía a medir presiones postdilatación en las diferentes cavidades. De cada expediente se extrajeron los siguientes datos: sexo, peso, procedencia,diámetro del anillo pulmonar, presiones de ventrículo derecho y arteria pulmonar, gradientes pre y post dilatación, número de inflados realizados, longitud y diámetro del balón y presencia de otras anomalías cardíacas.

Tabla #1 - Datos demográficos y de cateterismo (n=117) Se revisaron 144 expedientes de pacientes referidos al servicio de hemodinamia de Corazones del Cibao con diagnóstico de Estenosis Pulmonar. Se excluyeron 27 pacientes (18.8%): 12 pacientes (8,3%) presentaban estenosis valvular pulmonar leve y se les refirió a consulta para seguimiento, 11 casos (7,6%) portaban estenosis supravalvular, 2 de ellos con síndrome rubeólico; 3 pacientes (2%) tenían estenosis subvalvular; 1 paciente (0.7%) presentaba estenosis valvular pulmonar severa con comunicación interventricular grande. El peso promedio fue de 17.5 Kg, con un peso mínimo de 3.46 Kg y máximo de 61.4%. La edad mínima fue 28 días de nacido y la máxima 21 años de edad (Ver tabla 1)

Grafico 1 - Distribución por grupo

CORAZONES DEL CIBAO

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CORAZONES DEL CIBAO Un total de 117 pacientes (82.2%) cumplían los criterios de Estenosis Valvular Pulmonar Moderada, Severa o Crítica y fueron sometidos a valvuloplastía pulmonar intraluminal percutánea con balón y constituyen el universo de nuestro estudio. La edad fue de 0 a 21 años, el 33 % eran lactantes y el 84.5% era menores de 10 años (Ver gráfico 1 y tabla 2).

Tabla 2 - Distribución por grupo Predominó el sexo masculino con 57.2% (Ver gráfica 2).

Gráfico 4– Distribución de los porcentajes por procedencia Se realizaron casos de toda la geografía nacional y Haití: 66 pacientes (56,4%) procedían de la región del Cibao.

Un número de 60 casos (51%) fueron de grado severo, 47 casos (40.1%) fueron moderados y 10 casos (8,5%) fueron estenosis pulmonar críticas en neonatos y lactantes menores (Ver gráfico 4).

Grafico 2 -Distribución por sexo

Tabla 3 -Distribución por sexo

En el período comprendido entre el año 2006 y 2011 se realizó la mayor cantidad de casos, 80 casos para un 68.3% (Ver gráfica 3).

La presión sistólica media de ventrículo derecho predilatación fue de 105mmHg. (±35.6mmHg) (Ver tabla 1) (Ver gráfico 6). La presión pulmonar predilatación fue de 19.9mmHg. (±6.5mmHg.), con un gradiente transvalvular medio predilatación de 86 mmHg. (±34mmHg.) (Ver tabla 1) (Ver gráfico 5).

El anillo pulmonar midió13.4mms. (+-4.29 mms) (Ver tabla 1). El diámetro del balón fue de 17.4 mms. (±4.2mms) (Ver tabla 1). La presión sistólica media del ventrículo derecho postdilatación fue de 48 mmgh. (±23,8mmhg.)

(Ver tabla 1) (Ver gráfica 6). La presión sistólica media de arteria pulmonar postdilatación fue de 25mmHg. (±12mmHg.)(Ver tabla 1). El gradiente transvavular medio postdilatación fue de 22.53 mmHg. (±16.5mmHg) (Ver cuadro 1) (Ver gráfica 6) Gráfico 5- Gradiente medio de EVP media VD

Gráfico 6- Presión sistólica

Gráfico 3– Porcentaje de pacientes realizados por año

Tabla 4 - Distribución de los pacientes por severidad de la estenosis valvular pulmonar

28 CORAZONES DEL CIBAO

No hubo mortalidad, ni complicaciones mayores. Todos los pacientes fueron egresados a las 24 horas, y los que tenían algún grado de estenosis infundibular (reacción infundibular ) se les indicó propanolol 1 mgr/kgr de peso cada ocho horas y seguimiento cada tres meses hasta la desaparición del gradiente infundibular producido por la reacción infundibular.

Gráfico 5 - Distribución de los pacientes por severidad de la estenosis valvular pulmonar

Imagen A: Se observa angiografía del ventrículo derecho en proyección posteroanterior. El ventrículo se encuentra hipertrófico, con reacción infundibular, la válvula pulmonar con apertura en domo. La flecha indica la estenosis valvular pulmonar. B: Se observa angiografía del ventrículo derecho en posición lateral donde se observa la válvula estenótica.

C: Se observa la guía de intercambio en rama pulmonar y el balón a nivel del anillo pulmonar, la flecha señala la muesca producida en el balón por la válvula estenótica. D: Se observa la desaparición en un 98% de la muesca por la apertura de válvula.

Discusión La Estenosis Valvular Pulmonar es la más frecuente de las obstrucciones del tracto de salida del ventrículo derecho.

La obstrucción es producida por fusión de las comisuras de las valvas, en ocasiones el anillo es pequeño y las valvas muy engrosadas y rígidas constituyendo las válvulas displásicas

que son de difícil tratamiento por valvuloplastía con balón 10. Su incidencia es de 8-12% de todas las cardiopatías congénitas; más raramente la obstrucción puede localizarse a nivel intraventricular, infundibular o supravalvular en el tronco o las ramas pulmonares donde pueden ser múltiples y bilaterales. La fisiopatología se caracteriza por un aumento de la postcarga del ventrículo derecho, con sobrecarga sistólica que varía de acuerdo a la severidad de la obstrucción. En la estenosis valvular pulmonar leve el ventrículo se adapta y no crea ninguna consecuencia sobre su función, en la estenosis moderada o severa hay hipertrofia progresiva de las paredes del ventrículo derecho y reducción de la distensibilidad del ventrículo 11. Es una cardiopatía acianótica que usualmente es asintomática y se diagnostica durante chequeo rutinario, en los casos severos con gradiente sobre 75 mmHg, puede presentarse con intolerancia al ejercicio, disnea, dolor de pecho, síncope, cianosis y es una causa de muerte súbita 12. Hay que resaltar la cianosis presente en el neonato y lactante menor con Estenosis Valvular Pulmonar Crítica ya que estos niños se convierten un una emergencia y en muchas ocasiones su flujo pulmonar disminuido es dependiente del conducto arterioso y requiere uso de prostaglandina y valvuloplastía tan pronto se estabiliza el paciente, de lo contrario el niño morirá por hipoxia, acidosis metabólica e insuficiencia cardíaca 13, 14,15. Los niños tratados con estenosis valvular pulmonar crítica fueron recibidos en nuestro servicio presentando cianosis, en dos de ellos fue preciso utilizar guía 0.014 mms y balón de 3 mms usados para angioplastía coronaria ya que no cruzaba ninguna otra guía por el diminuto orificio de la válvula estenótica.

Dos de los pacientes tratados eran postquirúrgicos de Tetralogía de Fallot que en el postquirúrgico inmediato presentaron disfunción de ventrículo derecho sin mejoría con el tratamiento clínico, incluyendo ventilación asistida.

Se demostró por ecocardiografía transtorácica que la causa era una obstrucción moderada de la válvula pulmonar.

Los pacientes fueron llevados a cateterismo y se les realizó valuloplastía pulmonar percutánea intraluminal con balón, con mejoría rápida de la disfunción de ventrículo derecho lo que demuestra la capacidad de nuestro servicio de utilizar la unidad de cateterismo como un soporte fundamental en el manejo del postquirúrgico de cardiopatías complejas, aportando soluciones que benefician la evolución favorable de estos pacientes y contribuyendo a disminuir la morbimortalidad. En 3 casos (2.5%) se utilizó la técnica de doble balón que consiste en la colocación de dos balones a nivel de la válvula pulmonar , los cuales son inflados simultáneamente, siguiendo la misma técnica ya descrita hasta eliminar la obstrucción. Esta técnica tiene la ventaja de que en pacientes con diámetro del anillo muy amplio se puede dilatar la válvula, sin la necesidad de usar introductores de diámetro muy alto que puedan lesionar la vena femoral. Además se puede utilizar un porcentaje mayor en la relación anillo balón. 16,17 Este estudio retrospectivo demuestra que la vavuloplastía pulmonar percutánea intraluminal con balón es un CORAZONES DEL CIBAO

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CORAZONES DEL CIBAO tratamiento seguro para la estenosis valvular pulmonar por Shapiro SR. Ballon pulmonary valvuloplasty: Results of su baja incidencia de complicaciones, además del bajo costo the valvuloplasty and angioplasty of congenital anomalies y la menor morbimortalidad que la valvulotomía quirúrgica. registry. The American Journal of cardiology. 1990; 65(11): 775-783 Conclusión: 10. Hatem DM, Castro I, Haertel JC, Rossi RI, Zielinky, La valvuloplastía pulmonar con balón es el tratamiento de Leboute FC et al. Short-and-long-term results of percutaneos elección para la estenosis valvular pulmonar moderada, balloon valvuloplasty in pulmonary valve stenosis. Arq. Bras severa y crítica.

Cardiol. 2004; 82(3): 221-7 11. Cadavid A, Diaz L, Lince R, Donado J, Ruz M. Los pacientes con estenosis valvular pulmonar leve con Valvuloplastía pulmonar percutánea con balón. Resultados y gradiente transvalvular menor de 40 mmHg. Deben ser seguimiento a corto y mediano plazo. Rev. Colomb Cardiol. evaluados anualmente para seguimiento del gradiente, el 2006; 12(7) grado de hipertrofia de ventrículo derecho y la presencia de 12. Echigo, S. Balloon valvuloplasty for congenital heart síntomas, sin embargo es muy poco frecuente que requieran disease: Immediate and long-term results of multivalvuloplastía. institutional study. Pediatrics International. 2001; 43: 542547 El cateterismo intervencionista es un auxiliar muy importante 13. Bartolomé F, Fernández-Bernal C, Torres V. Valvulotomía en los programas de cirugía cardíaca de cardiopatías percutánea de la estenosis pulmonar crítica neonatal. congénitas.

Resultados y seguimiento a medio plazo. Rev Esp Cardiol.

1999; 52: 666-70 Referencias Bibliográficas 14. Kovalchin J, Forbes T, Nihil M, Geva et al.

1. Castro B.A, Yong P.B, Zúñinga VM. Efectividad de la Echocardiographic determinants of clinical course in infants valvuloplastía pulmonar percutánea en el tratamiento de with critical and severe pulmonary valve stenosis. J Am Coll la estenosis pulmonar valvular moderada y severa en el Cardiol. 1997; 29(5): 1095-1101 Hospital Nacional de Niños, a los 10 años de practicar el 15. Gildein HP, Kleinert S, Hoth TH, Wilkirison JL. Treatment procedimiento. Rev. costarric. cardiol. 2003; 5(3): 1-5 of critical pulmonary valve stenosis by balloon dilatation in 2. Salazar J, Lopez M. Estenosis valvular pulmonar. the neonate. Am Heart J. 1996; 131(5): 1007:11 Protocolos de la Sociedad Española de cardiología pediátrica 16. Masura J, Burch M, Deanfield J, Sullivan I. Five-yeary cardiopatías congénitas. [Monografía en internet]. España: follow-up after balloon pulmonary valvuloplasty. J Am Coll Sociedad española de cardiología pediátrica y cardiopatías Cardiol. 1993; 21(1): 132-136 congénitas. [Acceso 1ro de noviembre del 2013]. Disponible 17. McCrindle BW. Indepent predictors of long-term en: http://www.secardioped.org/pyb_protocolos.asp results after balloon pulmonary valvuloplasty of congenital 3. Juárez Rodríguez M, Alva Espinosa C, Ledesma Velasco M, anomalies (VACA) Registry Investigator. Circulation. 1994; Lázala Rodríguez G, Jiménez Arteaga S, Sanchez Soberanes 89(4): 1751-9 A et al. Valvuloplastía con balón, experiencia de 15 años en el Centro Médico Nacional Siglo XXI IMSS. Archivos de cardiología de México. 2003; 73(3): 190-196 4. Cobianchi L, Castro O, Hatem D, Zielinsky P, Rossi Filho RI, Campos Pellanda L. Valvuloplastía percutánea con balón en el tratamiento de la estenosis valvular pulmonar: Seguimiento clínico a largo plazo. Rev Bras Ecocardiogr imagem cardiovasc. 2013; 26(1): 25-32 5. Kan JS, White IR Jr, Michell SE, Gardner TJ. Percutaneus ballon valvuloplasty: A new method for treating congenital pulmonary valve stenosis. New Engl J Med. 1982; 307(9): 540-2 6. Mendoza-Estrada J. Experiencia dominicana en cateterismo cardíaco intervencionista en pediatría. Arch Dom Ped. 2008; 41(1)(2)(3): 26-29 7. Handoka N, El-Eraky A. Predictors od successful pulmonary valvuloplasty in infants with severe pulmonary valve stenosis. Heart Mirror Journal. 2007; 1(2): 68-74 8. Adam JK, Govender S, Hoosen EGM, Amod A, Rmaih WNS. The characteristics and outcomes of patients undergoing percutaneous ballon pulmonary valvuloplasty in the pediatric population. Médical Technology SA. 2013; 27(1) 9. Stranger P, Cassidy SC, Girod DA, Kan JS, Labadidi Z,

30 CORAZONES DEL CIBAO

Felicidades Amigos de Corazones del Cibao

Por ser día a día los pioneros en Cuidarnos El Centro de La Vida Y Gracias por permitirnos acompañarlos en esta Tarea

Salvando Vidas.

CORAZONES DEL CIBAO

PRIMER STENT BIOABSORBIBLE COLOCADO EN LA SALA DE HEMODINAMIA DE CORAZONES DEL CIBAO Reporte de caso clínico y revisión de la literatura

López Luciano JR*, Rivera Rosario K**

*Cardiólogo hemodinamista, jefe del Departamento de Hemodinamia Corazones del Cibao. **Médico general, departamento de hemodinamia

Introducción La Angioplastia es una intervención terapéutica, mínimamente invasiva, realizada de manera percutánea, que puede ayudar a aliviar los síntomas y el pronóstico de los pacientes con enfermedad arterial coronaria. Esto se consigue haciendo que haya recuperación del flujo sanguíneo a través de la ampliación del diámetro interno de la arteria afectada.

clínica y angiográfica, de un 20 a un 30% en comparación con la angioplastia solo de balón.2,3 Sin embargo, en 1991 los pacientes presentaron un 14% de trombosis subaguda y un 40% de reestenosis en un período de 6 meses a pesar del uso de tratamiento anticoagulante a altas dosis. Este stent y el desarrollado por Gianturco-Roubin, fueron aprobados por la FDA en 1994 para uso regular en intervenciones coronarias percutáneas.

La intervención coronaria percutánea dio un gran salto cuando en 1977 Andrea Gruntzig, en Suiza, realizó la primera angioplastia con balón como tratamiento para la enfermedad obstructiva coronaria; revolucionando así la manera de revascularizar las arterias. Sin embargo, con el tiempo se percataron de las múltiples complicaciones que le seguían a esta nueva técnica: alto grado de oclusión aguda debido a disección arterial, reestenosis a pocos meses de la intervención primaria implicando reintervención o abordaje quirúrgico para colocación de puentes coronarios, infartos al miocardio e incluso la muerte. En base a estas complicaciones se creó como nuevo tratamiento la implantación de stents metálicos, llevándose a cabo por primera vez en humanos gracias a Jacques Puely Ulrich Sigwart en Suiza en 1986.1,2 Con los stents metálicos lograban reparar las disecciones arteriales y remediaban las reestenosis en pacientes con múltiples angioplastias de balón, sin embargo no era la primera opción de tratamiento en pacientes con lesiones ateroscleróticas coronarias.

Con los años varios estudios sustentaron la mejoría clínica obtenida con el uso de stents versus las angioplastias con balón y se desarrollaron mallas metálicas recubiertas con diferentes fármacos con acción anticoagulante, antiproliferativa y antiinflamatoria para disminuir la gran incidencia de reestenosis y trombosis del stent.4

El stent Palmaz-Schatz es la madre de los stents metálicos conocidos hoy día; consiste en una malla rectangular de acero inoxidable, con orificios en forma de diamante, expandible por balón. En 1989 se presentaron resultados de un estudio multicéntrico (STRESS y BENESTENT) con colocación de 229 stents intracoronarios Palmaz-Schatz en 213 pacientes; se reportó una reducción de reestenosis,

32 CORAZONES DEL CIBAO

Fig. 1 Stent bioabsorbible

Onuma Y, Serruys PW. Bioresorbable Scaffold: The Advent of a New Era in Percutaneous Coronary and Peripheral Revascularization? Circulation. 2011; 123: 779-797.

Subsecuentemente Stefanidis y col. determinaron las características del stent ideal: flexibilidad, fácil navegación y liberación, de bajo perfil, radiopaco, resistente a coágulos, histocompatible y de adecuado soporte.2A partir de estas características, se han desarrollado los stents bioabsorbibles drogados, logrando alcanzar gran aceptación en las diferentes salas de Hemodinamia del mundo, pues la disminución en las complicaciones presentadas intra-post procedimiento son significativas.

A continuación se presenta el caso clínico del primer paciente al que se le realiza angioplastia con colocación de un stent bioabsorbible (Absorb) en la sala de hemodinamia de Corazones del Cibao.

Caso Clínico ECR masculino de 56 años de edad, con hipertensión arterial sistémica e hiperlipidemia de 18 meses de diagnóstico sin tratamiento; fumador de 20 cigarrillos al día y consumo de una copa de alcohol una vez por semana. Antecedentes heredofamiliares de madre hipertensa y padre con historia de tromboembolismo pulmonar. Refiere disnea de ligeros a moderados esfuerzos de 2 años de evolución. Un año después cuando la disnea limita sus actividades cotidianas y se le aúna dolor torácico retroesternal, de moderada intensidad, irradiado a cuello que se acompañaba de fatiga más debilidad generalizada este asiste a consulta con el cardiólogo. Se le realiza ecocardiograma que reporta hipertrofia del septum interventricular anterior, insuficiencia valvular mitral trivial y función ventricular sistólica conservada en reposo con una FEVI= 77%.

También una prueba de esfuerzo que resultó ser positiva para enfermedad coronaria por presentar angor pectoris y cambios en el segmento ST con depresión de 3.5 mm en aVF, V5 y V6.

El paciente asiste vía ambulatoria a la sala de Hemodinamia de Corazones del Cibao para la ejecución del Cateterismo Diagnóstico 2 meses después de la presentación del cuadro clínico antes mencionado. Para el ingreso se realizan analíticas que se encuentran adecuados para los parámetros esperados en ECR. Dentro de la sala de procedimientos, el médico operador por técnica Seldinger modificada, punciona la arteria radial derecha, coloca un introductor 6 F, inserta sobre una guía el catéter diagnóstico TIG 6F curva 4.0 e inyecta medio de contraste Iohexol mientras se dan rayos X con el Fluoroscopio.

Al finalizar el estudio se reporta Cardiopatía Isquémica con lesión de múltiples vasos: a) Descendente Anterior (DA) con una lesión tubular larga de un 95%, tipo C, en el tercio medio b) Circunfleja (Cx) con una lesión tubular de un 75%, tipo A, en su porción distal c) Coronaria Derecha (CD) con lesión focal, de un 75%, tipo A, en el segmento vertical. En la ventriculografía se evidencia contractilidad segmentaria y función ventricular sistólica conservadas con una FEVI=55%. De manera inmediata se realiza angioplastia exitosa de la DA y la Cx con la colocación

de dos mallas metálicas drogadas, quedando para una segunda intervención la implantación de un stent en la CD. Luego de cumplir 24 horas bajo observación, el paciente es enviado a su hogar en condiciones hemodinámicamente estables con tratamiento antiplaquetario (Clopidogrel 75 mg, Aspirina 325 mg) y una estatina (Rosuvastatina 40mg) de uso continuo.

Nueve meses después ECR regresa para la angioplastia en un segundo tiempo de la CD. Se indican y realizan nueva vez analíticas. El paciente y los familiares firman el consentimiento informado. En esta ocasión se realiza Coronariografía breve para evaluar el estado actual de los stents previamente colocados y valorar la posible progresión de la placa aterosclerótica en el segmento vertical de la CD. Los stents metálicos drogados se encuentran íntegros, sin datos de reestenosis o trombos intraluminales; no se observa modificación en la lesión del segmento vertical de la CD. Para la angioplastia se recurre a un catéter guía JR 6F curva 4.0, una guía metálica Balance Middleweight Universal 0.014” x 190 cm, su punta se coloca distal dentro de la CD y a través de ella se inserta un balón 3.0 x 12 mm para predilatar la lesión a 16 atmósferas. Luego de retirar el balón, se inserta con excelente navegación el stent bioabsorbible Absorb 3.0 x 12 mm. A diferencia de las mallas metálicas, este stent no es radiopaco completamente, sino que posee unos marcadores de platino en cada extremo que orientan al médico operador sobre la posición del stent. El mismo viene montado sobre un balón por lo que se entrega e impacta a 14/16 atmósferas respectivamente. Se logra angioplastia exitosa al reducir la placa al 100% obteniendo flujo distal TIMI III y BLUSH 3. El paciente se mantiene bajo observación 24 horas y luego es enviado a su hogar en condiciones estables a continuar con el tratamiento antiplaquetario y de estatina.

Foto 2 (1-4). Imágenes Angioplastia con stent bioabsorbible Absorb 3.0 x 12 mm. 2.1) Placa aterosclerótica que representa una lesión focal, de un 75%, tipo A, en el segmento vertical de la Coronaria Derecha. 2.2) Luego de haber predilatado la lesión con un balón, se inserta stent bioabsorbible Absorb 3.0 x 12 mm. El médico operador se orienta de la posición del mismo gracias a un marcador de platino en cada extremo. 2.3 y 4) Proyecciones en las que se observa reducción total de la placa con obtención de flujo CORAZONES DEL CIBAO

33

CORAZONES DEL CIBAO distal TIMI III y BLUSH 3.

Discusión Las Intervenciones percutáneas con stents bioabsorbibles han creado gran interés debido a que el soporte mecánico necesario para la reparación arterial es solo temporal y la presencia de un cuerpo extraño metálico luego de los primeros meses conlleva mayores desventajas que ventajas. Dentro de los beneficios mencionados por Ormiston y col. sobre el uso de los stents bioabsorbible están: abolición de trombosis post stent y obstrucción a ramas secundarias, mejoría en las imágenes colectadas por tomografía computarizada o resonancia magnética, posibilidad para reintervención futura (sea percutánea o quirúrgica), restauración del movimiento del vaso y permite el crecimiento de la arteria en casos pediátricos. 6 El stent bioabsorbible de Poly –L-lactide (PLLA) con una capa de Poly –D, L-lactide (PDLLA) liberadora del fármaco antiproliferativo Everolimus (Absorb) fue el elegido para la angioplastia secundaria del paciente, pues la lesión tipo A, obstructiva en un 75% no estaba calcificada y respondería de manera adecuada a la compresión mecánica de la malla de PLLA.También permitiría el movimiento de la coronaria derecha, que es la arteria dominante en el caso presentado.

Este stent libera el 80% del fármaco en los primeros 30 días evitando una respuesta excesiva de remodelación de la íntima arterial con absorción parcial de la malla a los 6 meses y total en aproximadamente 2 años.

La colocación del stent bioabsorbible es sustentada en una prueba de cohorte A del Absorb en la primera prueba en humanos en la que se colocaron stents 3.0 mm de diámetro por 12 ó 18 mm de longitud en una población de 30 pacientes con estenosis coronarias simples, de novo o nativas. La angioplastia fue exitosa en los 30 pacientes con una entrega de stent exitosa en un 94% (29 de 31 liberación). A los 2 años solo hubo un evento isquémico con presentación de infarto al miocardio sin onda Q. Durante el seguimiento de los pacientes, se evidenció que a partir del sexto mes hasta los dos años hubo un incremento en el lumen arterial detectado en imagen por IVUS. 7 En sala de Hemodinamia de Corazones del Cibao ha sido satisfactoria la experiencia con el stent Absorb. Se espera que aumenten las publicaciones en base a los diferentes stents bioabsorbibles, en poblaciones más numerosas y con mayor tiempo de seguimiento para que en el futuro la disponibilidad y cobertura por las aseguradoras de salud coloquen a estos dispositivos drogados bioabsorbibles como la primera opción terapéutica en procedimientos percutáneos.

Referencias bibliográficas 1. Onuma Y, Serruys PW. Bioabsorbable Scaffold. Circulation 2011; 123: 779-797. Disponible en: http://circ.ahajournals. org/content/123/7/779 2. Stefanidis IK, Tolis VA, Sionis DG, Michalis LK.

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Development in Intracoronary Stents. Hellenic J Cardiol 2002; 43: 63-67 Disponible en: http://hellenicjcardiol.com/archive/full_ text/2002/4/2002_4_63.pdf 3. Ramachandra. The story of the coronary stent. Diapositivas del Nizam’s Institute of Médical Sciences. Enero 2014.

Disponible en: http://www.slideshare.net/ramachandrabarik/ a-story-of-coronary-stent 4. Butany J, Carmichael K, Leong SW, Collins. Coronary Artery Stents: Identification and evaluation. J Clin Pathol 2005; 795-804 Disponible en:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC1770873/pdf/jcp05800795.pdf 5. López, JR. Manual de Hemodinamia y aplicaciones clínicas en cardiología. 2011; 4:37-42.

6. Orminston JA, Serruys PWS. Bioabsorbable Coronary Stent.CircCardiovascIntervent. 2009;2:255-260 Disponible en: http://circinterventions.ahajournals.org/ content/2/3/255.full 7. Orminston J, Serruys PWS, Regar E, et al. A bioabsorbibleeverolimus-eluting coronary stent system for patients with single de novo coronary artery lesions (ABSORB): a prospective open-label trial. Lancet 2008;371:899-907

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ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA OBSTRUCTIVA TOTAL DE TRONCO PRINCIPAL IZQUIERDO. IMPACTO DE LA CIRCULACIÓN COLATERAL PARA LA SUPERVIVENCIA.

Reporte de caso clínico y revisión de la literatura

Artículo presentado en el Congreso Nacional de Cardiología

Almonte Casado M*, Gómez Belliard A**, López Luciano JR***, López Polanco MA****, Heredia Y*****, Marte S*. *Cardióloga-Intensivista postquirúrgica cardiovascular, **Cardiólogo-Hemodinamista, ***Cardiólogo-Hemodinamista Jefe de departamento de hemodinamia; ****Médico General, Departamento de Investigación; *****Cirujano cardiotorácico, Departamento de cirugía cardiovascular.

Resumen Objetivo: Presentar un caso de obstrucción total crónica de tronco principal y destacar el poder de la circulación colateral de acuerdo a la revisión de la literatura.

Características clínicas: Se presenta un masculino de 74 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial sistémica y fumador de larga data con historia de angina inestable meses atrás, al momento con síntomas de fallo cardiaco clase funcional II NYHA. En angiografía diagnóstica se observa obstrucción total crónica del Tronco Principal (TP), enfermedad de dos vasos y circulación colateral que suple parcialmente la demanda cardíaca.

Intervención y resultados: El paciente se revascularizó quirúrgicamente con la colocación de 2 puentes aortocoronarios en las arterias descendente anterior y marginal obtusa evolucionando satisfactoriamente.

Conclusión: La oclusión crónica total del tronco principal es infrecuente, 0.05% a 0.1%. Se presenta un caso de obstrucción crónica del TP, con creación de colaterales que permitió la supervivencia del paciente. En el caso descrito la cirugía de revascularización resultó efectiva para el restablecimiento adecuado del flujo coronario.

circulation according to the literature review.

Clinical features: We present a male of 74 years old with history of hypertension and longtime smoker with unstable angina since months ago, at the moment with symptoms of heart failure NYHA class II. Angiography diagnostic is chronic total obstruction left main; two-vessel disease and collateral circulation supplied the heart partially observed demand.

Intervention and Outcomes: The patient was surgically revascularized with placement of 2 bridges in the anterior descending artery and the obtuse marginal and evolved satisfactorily.

Conclusion: Chronic occlusion of the left main coronary artery is uncommon, 0.05% to 0.1 %. A case of chronic obstructive (LM) is presented, allowing establishment of collateral patient survival. In the case described, bypass surgery was effective in restoring adequate coronary flow.

Keywords: Chronic Total Obstruction of left Main, Collateral Circulation, CABG.

Palabras claves: Obstrucción Total Crónica del Tronco Principal, Circulación Colateral, Cirugía de Revascularización.

Introducción: Dada la importancia de la irrigación al corazón que ofrece el Tronco Principal (TP), una lesión en el mismo podría ser fatal para el paciente; pocos sobreviven ante este hecho.

1,2 .

Abstract Objective: To report a case of chronic total obstruction of the left main (LF) and highlight the power of collateral

Un 3 a 5 % de los pacientes sometidos a coronariografía presentan estenosis del TP, mientras que de éstos solo un 0.05 a 0.1% muestran oclusión de forma total.3 La presentación

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clínica suele ser angina recurrente o infarto al miocardio.

Los pacientes con supervivencia a largo plazo dependen de un adecuado desarrollo de la circulación colateral cardiaca y de una coronaria derecha predominante. 4

Imagen 1

Objetivo: Presentar un caso de obstrucción total crónica de tronco principal y destacar el poder de la circulación colateral para la supervivencia de acuerdo a la revisión de la literatura.

Características clínicas: Paciente masculino de 74 años de edad. Tiene historia de hipertensión arterial sistémica, dislipidemia y neumonía adquirida en la comunidad. Paciente fumador de 20-40 cig./día durante 40 años y uso de bebidas alcohólicas en grandes cantidades durante 40 años. Madre fallecida por infarto agudo miocardio, padre y hermana diabéticos tipo 2.

El paciente fue ingresado 6 meses antes (Enero-2012) por angina inestable, un mes luego del episodio se le indicó un cateterismo diagnóstico el cual no se realiza. Persisten los síntomas de dolor precordial opresivo, irradiado a la espalda de 5 minutos de duración, que mejora con el reposo y nitroglicerina sublingual.

Los síntomas relacionados con el dolor fueron disminuyendo progresivamente mostrando cansancio y disnea a moderados esfuerzos. Se presenta otro evento anginoso 5 meses después, momento en el cual el paciente acude a nuestro centro para realización de angiografía coronaria.

Médicamentos: Lisinopril, simvastatina y nitroglicerina.

clopidogrel,

aspirina,

Imagen 2

Examen físico: TA: 150/100 mmHg, FC: 96 l/min, FR: 20 Resp/min. Ritmo cardiaco regular, no soplos. Resto del examen físico sin hallazgos relevantes.

Electrocardiograma: Ritmo sinusal, necrosis septal, trastorno de repolarización antero-lateral sugestivo de isquemia.

Ecocardiograma: Trastorno de motilidad con hipocinesia del séptum interventricular y pared posterior, hipertrofia moderada del ventrículo izquierdo, disfunción diastólica tipo 1 y función sistólica adecuada (FE: 50%).

Coronariografía diagnóstica: En angiografía diagnóstica, luego de canalización selectiva del ostium del Tronco Principal (TP) con un catéter JL 6 f curva 3.5, se inyecta medio de contraste y se observa TP con oclusión total distal. Las arterias Descendente Anterior (DA) y Circunfleja (Cx) no se llenaron tras la inyección.

En la Arteria Coronaria Derecha luego de hacer disparo se observa estenosis proximal de un 30% e irregularidades del tercio medio. El llenado de la DA ocurre a través de las colaterales intercoronarias, dadas por la Arteria Coronaria Derecha (Retrops III). La circunfleja se llena parcialmente de forma retrógrada desde la Arteria Descentente anterior y no fue posible la valoración de sus segmentos o ramas.

Descendente posterior y Arteria Posterolateral libres de lesiones (Ver imagen 1 y 2).

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CORAZONES DEL CIBAO Mediante ventriculografía se hace evidente un ventrículo izquierdo de tamaño normal, trastornos de la contractilidad segmentaria dados por hipocinesia apical. La válvula mitral se observaba competente, función sistólica del ventrículo izquierdo normal con fracción de eyección de 50%.

Intervención y resultados: El paciente se revascularizó quirúrgicamente con colocación de 2 puentes en las arterias descendente anterior y marginal obtusa y evolucionó de forma satisfactoria.

Discusión: Circulación colateral (CC) son conexiones anastomóticas en ausencia de lecho capilar entre dos segmentos de la misma arteria o entre dos arterias coronarias diferentes. 5 Los determinantes del desarrollo de la CC son la duración de la angina previa al infarto, la severidad de la lesión coronaria, el gradiente de presión y el incremento del estrés de la pared vascular.5 La isquemia miocárdica recurrente por lesiones estenóticas fijas importantes o por lesiones no significativas a las que eventualmente se sobreimpone el vasoespasmo arterial es el principal componente en el inicio y desarollo de la circulación colateral.

La circulación colateral es un efectivo mecanismo de protección miocárdica ante la hipoxia tisular. La demostración de CC suficiente se asocia con menor formación de aneurisma ventricular y tamaño del infarto, reducción en los eventos isquémicos adversos, mejoría en la función ventricular y en la sobrevida hospitalaria y a largo plazo. 6,7 La angiogénesis depende de la acumulación del factor de crecimiento inducido por la hipoxia (FIH-1) en la zona del miocardio isquémico que sirve para aumentar la transcripción del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF vascular endotelial growth factor). Esos pasos aglutinan mecanismos enzimáticos y proteasas activadoras del plasminógeno, metaloproteinasas (MMP) de la matriz extracelular (MEC) y cinasas que provocan la degradación molecular proteolítica de la MEC, como también la activación y la liberación de factores de crecimiento tales como factor básico de crecimiento de los fibroblastos (FCFb), VEGF y factor de crecimiento insulínico-1 (FCI-1). Posteriormente, viene la fase intermedia de estabilización del nuevo brote neovascular inmaduro y la fase final de maduración vascular de la angiogénesis fisiológica. 12 La evolución de los pacientes revascularizados mediante cirugía ha sido satisfactoria y se considera un tratamiento apropiado. 7 Incluso la forma aguda de la enfermedad, aunque más mortal, ha mostrado buenos resultados con la cirugía de revascularización inmediata. 8,9 La creación de colaterales a través de los años es un factor importante para la sobrevida de los pacientes con oclusión del tronco principal, así también tener una coronaria derecha predominante. De todas maneras esta circulación no es suficiente por lo que el paciente seguirá presentando síntomas anginosos hasta que sea intervenido. 10,11 Conclusión: La oclusión crónica total del tronco principal es infrecuente, 0.05% a 0.1%. Se presenta un caso de obstrucción crónica del

NOSOTROS TP, con creación de colaterales que permitió la supervivencia del paciente. En el caso descrito la cirugía de revascularización resultó efectiva para el restablecimiento del flujo coronario adecuado y con ello la mejoría clínica del paciente.

Referencias bibliográficas 1. Suárez De Lezo J, Medina A, Suárez J, Martín P. Oclusión completa del tronco coronario izquierdo tratada con stents farmacoactivos. Revista Española de Cardiología. 2006; 59(6):632-635.

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Turk Gogus Kalp Dama 2012; 20(2):352-354.

3. Choh J, Wang T, Golbus A. Survival with Total Occlusion of Left Main Coronary Artery. Texas Heart Institute Journal.

1984; 11(1):64-68.

4. Moreno F, González R, Lagomasino A, Ibargollín R, et al. Oclusión Total Crónica del Tronco Coronario Izquierdo y Estenosis de la Coronaria Derecha. Corsalud. Oct 2012; 4(1):67-72.

5. Guering E. Circulación colateral. Archivos de cardiología de México. 2004 6. Maier P, seiler C. The coronary collateral circulation clinical relevances and therapeutic options. Heart Month. 2013 7. Choh J, Wang T, Golbus A. Survival with Total Occlusion of Left Main Coronary Artery. Texas Heart Institute Journal.

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8. Akhtar R, Naqshband M, Abid A, et al. Surgery for Chronic Total Occlusion of the Left Main Stem: A 10-Year Experience.

Asian Cardiovascular y Thoracic annals. 2009; 17(5):472–6.

9. Shah P. Management of Coronary Chronic Total Occlusion.

Circulation. 2011; 123:1780-1784.

10. Park S, Kim S, Ryu K. Left main coronary artery aneurysm with chronic total occlusion of both left coronary artery in a young athlete. Heart Journal. 2001; 85(2):1-2.

11. Derkacs A, Nowicki P, Szuba A. Chronic Total Left Main Coronary Artery Occlusion. A Case Report. International Journal of Angiology. 2004; 13(4):213-215.

12.Angiogénesis Coronaria como Respuesta Endógena de la Isquemia Miocárdica en el Adulto. Arq Bras Cardiol 2011;97(6):e140-e148.

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QUÉ ES LO NUEVO DE LAS GUÍAS ACC/ AHA 2013 SOBRE EL TRATAMIENTO DEL COLESTEROL PARA MODIFICAR EL RIESGO CARDIOVASCULAR ATEROSCLERÓTICO EN ADULTOS? Castillo Núñez Y*

*Profesor titular de endocrinología, Universidad INTEC En noviembre de 2013 fueron dadas a conocer las nuevas guías del Colegio Americano de Cardiología y de la Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA) sobre el tratamiento del colesterol para modificar el riesgo cardiovascular aterosclerótico en adultos.1 El comité de expertos que desarrolló las guías eligió solo usar evidencia a partir de estudios aleatorizados y controlados, así como de revisiones sistemáticas, meta-análisis y desenlaces predefinidos de estos estudios, no de análisis post hoc. El objetivo fue proveer la más fuerte evidencia posible para formular las recomendaciones.

En el presente editorial se hace un resumen de los puntos más relevantes de estas nuevas guías.

Qué es lo nuevo de las guías ACC/AHA 2013?

1) Se eliminaron las metas de tratamiento para el colesterol de LDL (C-LDL) y para el colesterol no HDL (C-no-HDL).

2) Se enfatizó el tratamiento de alta y moderada intensidad con estatinas y la terapia de baja intensidad con estos fármacos fue casi eliminada.

3) El término “enfermedad cardiovascular aterosclerótica” ahora incluye la enfermedad vasculo-cerebral en adición a la enfermedad coronaria y a la enfermedad arterial periférica.

4) Se establecieron cuatro grupos mayores de pacientes que se benefician del tratamiento con estatinas.

5) Se desenfatizaron los fármacos hipolipemiantes diferentes a las estatinas.

6) No se ofrecieron guías para el tratamiento de la hipertrigliceridemia.

7) No se ofrecieron recomendaciones para pacientes con fallo cardiaco congestivo clase funcional II a IV de la Asociación del Corazón de Nueva York o para pacientes en hemodiálisis.

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8) Las guías sólo aplican para personas entre los 40 y 75 años de edad.

Cuatro grupos mayores de pacientes que se benefician del tratamiento con estatinas 1) Pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica.

En los pacientes en esta categoría está indicada la terapia de alta intensidad con una estatina. La terapia de moderada intensidad con una estatina estaría indicada en los individuos en este grupo mayores de 75 años de edad o en los que no son candidatos a la terapia de alta intensidad, por intolerancia o efectos adversos.

2) Pacientes con elevación primaria del C-LDL ≥190 mg/ dl.

En los individuos de este grupo está indicada la terapia de alta intensidad con una estatina. Habría que usar terapia de moderada intensidad con una estatina en pacientes no candidatos a la terapia de alta intensidad.

3) Pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2, de 40 a 75 años de edad y C-LDL de 70 a 189 mg/dl, sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica.

En este grupo de pacientes hay que calcular el riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica con un nuevo calculador de riesgo avalado por el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón. Si el riesgo a 10 años es menor de 7.5% estaría indicada la terapia de moderada intensidad con una estatina. Si el riesgo a 10 años es igual o mayor a 7.5% estaría indicada la terapia de alta intensidad con una estatina.

4) Individuos sin enfermedad cardiovascular aterosclerótica clínica o diabetes, edad de 40 a 75 años y C-LDL de 70-189 mg/dl.

En este grupo de pacientes hay que calcular el riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular aterosclerótica con el

nuevo calculador de riesgo previamente mencionado. Si el riego a 10 años es igual o mayor a 7.5% estaría indicada la terapia de moderada a alta intensidad con una estatina. Se podría considerar la terapia de moderada intensidad con una estatina si el riesgo a 10 años para enfermedad cardiovascular aterosclerótica se encuentra entre 5 y 7.5%, tomando en cuenta la presencia o no de una serie de factores que influyen dicho riesgo: a) C-LDL primario ≥160 mg/dl u otra evidencia de hiperlipidemia genética. b) Historia familiar de enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura con inicio antes de los 55 años de edad en un relativo de primer grado del sexo masculino o antes de los 65 años de edad en un relativo de primer grado del sexo femenino. c) Proteína C reactiva de alta sensibilidad ≥2 mg/L. d) Puntaje de calcio en arterias coronarias ≥300 unidades Agatston o ≥75 percentila para edad, sexo y etnia. e) Indice tobillo-braquial <0.9. f) Riesgo de por vida para enfermedad cardiovascular aterosclerótica elevado.

Terapia de alta, moderada y baja intensidad con estatinas Para las nuevas guías ACC/AHA 2013, la terapia de alta intensidad con una estatina es aquella en la que la dosis diaria del fármaco reduce el C-LDL ≥50%. En esta categoría se encuentra la atorvastatina, en dosis de 40 a 80 mg/día, y la rosuvastatina, 20 a 40 mg/día. La terapia de moderada intensidad con una estatina es aquella en la que la dosis diaria de la misma reduce el C-LDL en promedio en aproximadamente un 30-49%. En este grupo se encuentran, entre otras, la atorvastatina (10 a 20 mg/día), la rosuvastatina (5 a 10 mg/ día), la simvastatina (20 a 40 mg/día) y la pravastatina (40 a 80 mg/día). Como se mencionó, la terapia de baja intensidad con una estatina (aquella en la que la dosis diaria de la estatina reduce el C-LDL en menos de un 30%) fue prácticamente eliminada en estas nuevas guías de manejo del colesterol.

El Dr. Yulino Castillo declara no tener ningún conflicto de interés en la redacción del presente editorial.

Bibliografía 1) Neil J. Stone, Jennifer Robinson, Alice H. Lichtenstein, C. Noel Bairey Merz, Conrad B. Blum, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013;Epub ahead of print

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COMENTANDO EL JNC8 Guzmán Grullón IG* *Cardiólogo, Internista

La Hipertensión Arterial sistémica (HAS) es la condición más común en la atención primaria. Aumenta el riesgo de enfermedad coronaria, eventos cerebrovasculares, fallo cardíaco, insuficiencia renal y muerte; si no es detectada a tiempo y tratada apropiadamente. Es decir, la hipertensión arterial sistémica permanece como uno de los contribuyentes más importantes de enfermedad y muerte que pueden ser prevenibles.

Hay abundante evidencia con enorme cantidad de estudios controlados, que revelan el beneficio del tratamiento con drogas antihipertensivas en reducir los riesgos y las alteraciones en la salud de los pacientes con hipertensión arterial. Por tal razón, los servicios de salud mantienen gran interés en la actualización constante de las pautas para el control de la HAS y variar la historia natural de la enfermedad, disminuyendo así los índices de morbimortalidad que esto produce; con todo el costo social y económico que conlleva.

En todo este contexto ya en junio del 2013 en Milán, Italia, la Sociedad Europea de Hipertensión publicó sus nuevas guías, pautando el camino a seguir de acuerdo a las consideraciones de sus expertos.1 Finalmente después de una larga espera de 10 años, el Octavo Comité Nacional Conjunto (JNC8 por sus siglas en inglés) que es el panel de expertos de la escuela norteamericana para HAS, publica las nuevas pautas para el manejo de la Hipertensión Arterial en adultos, lo cual simplifica en parte lo establecido por el JNC7 del 2004. 2,3 Como se mencionó anteriormente, siendo la HAS una condición tan común en nuestra consulta con una gran morbi-mortalidad, es lógico que tanto el paciente como el médico quieran estar lo más seguro posible de que el tratamiento reducirá los riesgos y que ese proceso esté basado en la mayor evidencia científica. Siendo así, los miembros del JNC8 fueron seleccionados de entre 400 nominados en base a su experiencia en HAS, medicina basada en evidencia y en trabajos de implementación de guías para el sistema de atención en salud de Estados

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Unidos. Para todo esto el Comité de Trabajo pública en las redes más de 300 páginas de trabajos con evidencia científica que apoyan este informe.

Podemos decir que las nuevas guías tienen un enfoque riguroso y basado en la evidencia, recomendando umbrales de tratamiento, metas y drogas diferentes para el manejo de la HAS en adultos. Las nuevas guías suavizan las metas anteriores del JNC7 y los umbrales para el inicio de tratamiento en pacientes de edad avanzada, así como en los menores de 60 años con enfermedad renal y diabetes Mellitus (DM).

Las recomendaciones se resumen en nueve puntos: 1) Pacientes de 60 años o más, iniciar tratamiento con presión arterial sistólica (PAS) mayor o igual a 150 mmHg o una presión arterial diastólica (PAD) mayor o igual a 90 mmHg, es decir mantener la presión arterial (PA) debajo de 150/ 90 mmHg. 2) En la población menor de 60 años iniciar tratamiento farmacológico para reducir PAD a menor de 90 mmHg. 3) En menores de 60 años iniciar tratamiento con PAS mayor o igual a 140 mmHg, teniendo como meta PAS menor de 140 mmHg, 4) Pacientes de 18 años o más con enfermedad renal crónica, iniciar tratamiento farmacológico para reducir PAS debajo de 140 mmHg y PAD debajo de 90 mmHg. 5) La población de pacientes de 18 años o más con diabetes melllitus, iniciar tratamiento farmacológico para mantener PAS debajo de 140 mmHg y una PAD por debajo de 90 mmHg. 6) En los pacientes no afrodescendientes incluidos aquellos con DM, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir cualquiera de estos: diuréticos tiazídicos, un bloqueador de los canales de calcio (BCC) , un bloqueador de los receptores de angiotensina (BRA) o un inhibidor

de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), según la comparó con los que usaban un bloqueador de los receptores necesidad. de angiotensina.

7) En la población afrodescendiente incluyendo diabéticos, Del mismo modo, los alfabloqueantes no se recomiendan el tratamiento inicial debe incluir un diurético tiazídico o un en primera línea de manejo porque otro estudio relevante bloqueador de los canales de calcio.

(ALL HAT)5, reveló que estas drogas también aumentaron los eventos cerebrovasculares y falla cardíaca comparados en 8) En los pacientes con 18 años o más con enfermedad renal este caso con diuréticos. Esto no quiere decir que en algunos crónica, el tratamiento inicial debe incluir un inhibidor de grupos de pacientes específicos, estos antihipertensivos se la enzima convertidora de angiotensina o un bloqueador puedan usar tempranamente cuando el caso así lo requiera. de los receptores de angiotensina, aplicado a los que tienen enfermedad renal sin importar raza o estado de diabetes Podemos concluir este comentario diciendo que éstas mellitus. son solamente guías, como su nombre lo indica y que las mismas no son sustituto del juicio clínico , por lo tanto las 9) En general el objetivo principal es alcanzar la meta de decisiones terapéuticas deben considerar cuidadosamente la presión arterial. Si la meta no se alcanza con un mes de e incorporar las características clínicas de cada paciente de tratamiento, aumentar la dosis del fármaco inicial o añadir forma individual. un segundo fármaco (o sea combinar diurético tiazidico con BCC, IECA o BRA) debiendo jugarse con ajustes y Es lógico pensar que un paciente bien controlado y con buena combinaciones hasta alcanzar la meta. evolución de su enfermedad basa do en las recomendaciones Si la meta no se alcanza con dos fármacos de los ya de hace diez años del JNC7, sería contraproducente mencionados, debemos añadir un tercero y en este caso aventurarse a cambiar la terapia. pueden entrar los betabloqueadores y bloqueadores alfa.

Como acápite muy importante se sugiere nunca combinar un El sentido común y el juicio clínico nos dice que no debemos IECA y un BRA en el mismo paciente por las complicaciones alterar aquello que funciona adecuadamente. que pudieran presentarse.

Referencias bibliográficas Después de ver las recomendaciones, observamos que el JNC8 es menos estricto en los umbrales de tratamiento que el 1) 2013 Esh/esc. Guidelines for the management of arterial JNC7, recomendando así los mismos umbrales y metas para hypertension. Journal of hypertension. 2013, 31:1281-1357. los pacientes adultos con diabetes o enfermedad renal crónica 2) James PA, Oparil S, Carter BL. 2014 Evidence-based no diabéticos, así como también para la población hipertensa guideline for the management of high bood pressure in por debajo de 60 años. Se abandonó la recomendación de adults; Report from the panel members appointed to the los diuréticos tiazídicos como primera línea de manejo en la Eighth joint National Committee (JNC 8). 2014; 311(5):507mayoría de los pacientes, haciendo razonable el uso de IECA, 520.

BRA, BCC al inicio del manejo.

3) Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Existe buena evidencia para que en pacientes no Blood Pressure. Hypertension. 2003; 42:1206-1252. afrodescendientes, incluyendo los diabéticos, se pueda iniciar 4) Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al; LIFE Study con cualquiera de las cuatro drogas antes mencionadas.

Group. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention for Endponit reducion in hypertension En los pacientes afrodescendientes incluyendo aquellos con study (LIFE): a randomized trial against atenolol. Lancet. diabetes mellitus, se recomienda iniciar con un BCC o un 2002; 359 (9311): 995-1003. diurético tiazidico. Buena evidencia apoya la terapia inicial o complementaria con un IECA o un BRA en personas con 5) Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to enfermedad renal crónica para mejorar y/o proteger su Prevent Heart Attack Trial Collaborative Research Group. función renal.

Diuretic versus alpha-blocker as first-step antihypertensive therapy; final results from the Antihypertensive and Es notorio que el uso de los betabloqueadores quedó Lipid-Lowering. Treatment to Prevent Heart Attack Trial relegado a un tercer plano en la línea de tratamiento, ya que (ALLHAT). Hypertension. 2003-42(3): 239-246. los expertos no lo recomiendan en función de droga inicial debido a que un estudio relevante (LIFE)4, mostró aumento de eventos en los grupos usando estas drogas cuando se CORAZONES DEL CIBAO

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• Materiales para cateterismo • Stents • Balones • Bandas MATERIAL PARA CATETERISMO CARDIACO CID VASCULAR (SORIN) PROTESIS CORONARIA MEDICADO CON TACROLIMUS

PROTESIS CORONARIA O STENT

CATETER BALON