Journal Stomato Implanto LS-82 Sept-2019- Laser Dentaire - Cone Beam - Empreintes Numériques

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TRAITEMENT D’APPOINT DES INFECTIONS BUCCALES ET DES SOINS POST-OPÉRATOIRES EN STOMATOLOGIE La prescription des bains de bouche à base de chlorhexidine doit être réservée aux patients ne pouvant assurer une hygiène correcte par le brossage des dents.

Pour adultes et enfants de 6 ans et plus. Mentions légales disponibles sur le site http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

19/04/69798127/PM/005 - AVRIL 2019

PERFORMANCE PRÊTE À L’EMPLOI


4 | EDITO

Du nouveau dans les CNP

Après la publication du décret précisant la constitution et les statuts des CNP, une première liste de CNP validée par le ministère a été publiée cette été au journal officiel (voir page 46).

Sommaire 4

Risque d’endocardite infectieuse et implants dentaires : l’imbroglio

9

Pratiques cliniques AVEC ou SANS LASERS ?

21

Omnipraticiens ou spécialistes en implantologie, comment profiter des différentes solutions numériques pour optimiser et sécuriser nos traitements implantaires

33

On a pu également voir la création d’un CNP d’ODF et d’ODMF qui consacre la place des médecins dans cette discipline : on ne peut que féliciter JB Kerbrat pour son opiniâtreté à maintenir une approche médicale de cette discipline. Lors du congrès ces CNP se sont réunis et plusieurs décisions importantes ont été prises.

Comparaison du flux de travail numérique issu d’une empreinte traditionnelle et d’une empreinte optique pour la CFAO de prothèses implantaires transvissées chez un même patient.

44

Si notre CNP historique (évolution naturelle de la fédération) de Chirurgie Maxillo Faciale (CMF) et stomatologie a été validé sans difficulté, celui de Chirurgie Orale (CO) a été momentanément recalé avec comme remarque « il ne peut y avoir qu’un seul CNP par DES » donc on ne peut pas avoir deux CNP de CO, un pour les « Odontos » et un pour les médecins ! Le professeur Joël Ferri qui préside le CNP de CO (coté médecins) devra se mettre en rapport avec les collègues Odontos pour créer un seul CNP avec une totale parité médecin/odontologiste. La tâche ne sera pas aisée mais il peut compter sur le soutien de toute la profession.

Informations syndicales

LS - La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23 - Fax 01 40 54 00 66 Publicité et Réalisation : PPCOM' 28, rue des Petites Ecuries 75010 Paris – tél. 01 42 46 64 75

info@ppcom.fr www.journal-stomato-implanto.com Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON

Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC Comité de Rédaction

Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT, Dr P. OTTAVI Imprimé en France - ISSN 1296-6339

LS 82 – septembre 19

Comme il l’avait annoncé il y a deux ans à Marseille le professeur Patrick Goudot quitte le CNP de CMF et stomato : après avoir réorganisé le CNP il a su lui donner un second souffle, obtenant l’abandon définitif des recours de l’administration fiscale concernant la TVA sur les implants, engageant le CNP sur tous les fronts : les 98 actes contestés, les autorisations chirurgicales dans les établissements de santé, la définition de nos orientations prioritaires de DPC etc… L’Union lui est très reconnaissante du dynamisme qu’il a su apporter à l’ensemble de notre discipline. Il reste beaucoup à faire : parcours de DPC, filiarisation universitaire de la chirurgie orale coté médecin, finalisation des autorisations chirurgicales, développement des registres etc. C’est au professeur Christophe Meyer que reviendra la charge de maintenir notre CNP dans la course, associé au docteur Patrick Blanchard tous deux élus, respectivement président et viceprésident. Enfin, un fait : l’arrivée d’un nouveau syndicat : le Syndicat national de CMF du docteur André Chaine au sein du CNP. Si on ne peut que se féliciter de voir la représentation syndicale augmentée, attention à l’excès de division et au danger d’une représentativité excessive d’une partie de notre exercice professionnel. Dr F. Dujarric


4 | IMPLANTOLOGIE Risque d’endocardite infectieuse et implants dentaires : l’imbroglio Docteur L. BENSLAMA Chirurgien stomatologiste et maxillo-facial Praticien de l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière et de l’hôpital Américain de Paris 69, rue de la Tour, 75016 Paris

Il y a quelques jours, nous avons reçu en consultation une

d’endocardite infectieuse ne passent pas outre l’avis du

femme âgée de 69 ans, pour avis sur l’indication de mise en

cardiologue traitant en lui laissant le dernier mot.

place d’implants dentaires alors qu’elle avait une fuite mitrale de

grade

2

sur

prolapsus

avec

une

valve

épaissie,

dystrophique, et dilatation auriculaire gauche. Un service de chirurgie de la cavité orale parisien avait donné son feu vert et avait même programmé l’intervention alors que le dentiste traitant était sceptique, d’où sa demande d’avis. L’enjeu était bien évidemment le risque d’endocardite infectieuse.

On assiste actuellement à des glissements progressifs vers une levée des interdictions de mise en place d’implants dentaires chez les sujets à risque, parfois au prix d’un distinguo laborieux entre haut risque et risque modéré. Sommes-nous déjà dans les zones de danger du fait de ces pratiques ? Allons-nous vers des

drames

futurs ?

En

effet

l’endocardite

infectieuse,

complication redoutable des foyers infectieux bucco-dentaires,

Le cardiologue de cette patiente s’opposait à la mise en place

quoique rare, est mortelle dans plus de 25 % des cas malgré

des implants, et cela suffisait amplement à formuler une contre-

tous les progrès actuels en réanimation et en infectiologie.

indication stricte. En effet, même les textes les plus permissifs

Pour moi, les recommandations de 2002 [1] restent la référence

en matière de mise en place d’implants chez les sujets à risque

légale en France, voici pourquoi.

LS 82 – septembre 2019


L’ASSOCIATION FRANÇAISE POUR LE DEVELOPPEMENT DE LA STOMATOLOGIE CHIRURGIE ORALE, CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET ORTHODONTIE Présente

la 18ème Journée Scientifique de Chirurgie Orale, Chirurgie Maxillo-Faciale et Orthodontie d’Île de France

IMAGERIE ET CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE Comité scientifique : Dr Agnès GUERRE

Samedi 16 novembre 2019 9h00 – 14h00

- Historique de l’imagerie Maxillo-Faciale - Pathologies non tumorales des glandes salivaires : échographie, sialographie, scanner, CBCT, scintigraphie, sialo-IRM - Pathologies tumorales des glandes salivaires - Pathologies dégénératives, inflammatoires, traumatiques et tumorales des ATM - Recommandations HAS en imagerie maxillo-faciale - Le CBCT, quelle place en 2019 ? : pré-implantaire, dents de sagesse, pathologies kystiques des mâchoires, traumatologie faciale osseuse - Imagerie des fractures orbitaires et des voies lacrymales - Malformations vasculaires : imagerie diagnostique et interventionnelle - Cancers de la cavité buccale, quel bilan réaliser ? - PET-IRM, l’avenir ?

Amphithéâtre de Stomatologie Groupe Hospitalier Pitié Salpêtrière Inscription et renseignements : afds-stomatologie.fr AFDS – Service de Stomatologie Pitié Salpêtrière 47 boulevard de l’Hôpital - 75013 Paris afds.secretariat@gmail.com


6 | IMPLANTOLOGIE 2011 : des recommandations controversées et non appliquées Les recommandations françaises de 2011 [2] ont toujours été controversées. Au cours d’une séance sur l’antibioprophylaxie en 2012 au décours du congrès annuel de la Société Française de Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale [3], les principales critiques avaient été évoquées : ces recommandations avaient été faites en absence de cardiologues pourtant principalement concernées, et après démission collective du groupe de traitement anti-infectieux du fait des problèmes de liens d’intérêt.

Par

ailleurs,

personne

n’a

vérifié

ces

recommandations de manière pertinente, le groupe de validation

étant

essentiellement

composé

de

médecins

généralistes et d’internistes, bien loin de notre spécialité et de

de renseignement sur la nature du germe en cause, l’âge des patients, les comorbidités etc.). Il y a peu, j’interrogeais un éminent chef de service de maladies infectieuses en lui demandant s’il recourrait ou non à l’antibioprophylaxie là où les recommandations de 2011 l’en dispensaient pour un membre de sa famille, et sa réponse a été clairement dans le sens de l’antibioprophylaxie, ce qui témoigne de la défiance des plus avertis. De son propre aveu, la vérité sur les endocardites infectieuses est loin d’être sériée à ce jour. En tout état de cause, il ne semble pas raisonnable, en Europe, d’abandonner totalement l’antibioprophylaxie. D’un pays à l’autre, de la France avec son système universel de sécurité sociale aux pays baltes par exemple, les données de santé publique sont si différentes. Dans de nombreux pays, il sera plus efficient, pour agir

nos pratiques.

efficacement

sur

l’épidémiologie

de

l’endocardite

infectieuse, d’améliorer l’hygiène buccodentaire et de prévenir L’objectif des recommandations de 2011, clairement énoncé

les infections nosocomiales.

dans le titre était : prescription des antibiotiques en pratique buccodentaire. Pour ce qui concerne la prophylaxie de l’endocardite infectieuse, il s’agissait essentiellement de dire qu’en raison des bactériémies qui arrivaient tous les jours, plusieurs fois par jour, y compris lors du brossage et de la mastication, il n’était pas indispensable le plus souvent de recourir à l’antibioprophylaxie lors des actes des professionnels de la santé orale à l’instar de ce qui s’était fait en Grande Bretagne par exemple et à la suite de recommandations européennes et américaines en 2007 puis européennes en 2009. Cela peut être tout à fait compréhensible, en raison du risque d’anaphylaxie et de développement de résistances aux antibiotiques, même si le résultat à long terme semble

Un raisonnement surprenant Les recommandations de 2011 stipulaient : « chez les patients présentant

un

risque

modéré

d’endocardite

infectieuse,

l’antibiothérapie prophylactique précédant un acte dentaire bactériémique n’est plus recommandée ». Soit, mais est-ce à dire que d’un coup, d’un trait de crayon, ce groupe n’est plus exposé à l’endocardite infectieuse ? Pourquoi l’a-t-on fait exister pendant des décennies dans les recommandations antérieures ? Est-ce que l’évolution de l’épidémiologie de l’endocardite

infectieuse

justifie

véritablement

un

tel

changement radical ?

actuellement mitigé. De nombreuses études ont en effet montré une augmentation des endocardites infectieuses dans les pays

Plus loin, dans le texte long on peut lire : « Ainsi, chez les

qui ont stoppé totalement l’antibioprophylaxie, amenant le

patients à haut risque d’endocardite infectieuse, l'anesthésie

National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE),

intraligamentaire, l’amputation radiculaire, l’autotransplantation,

équivalent anglais de la HAS, à modifier discrètement ses

la

recommandations en 2016 dans le sens de la réintroduction de

parodontale, la chirurgie implantaire et des péri-implantites, la

l’antibioprophylaxie pour des actes « non routiniers » [4].

mise en place de matériaux de comblement et la chirurgie

D’autre part, il n’est pas certain que les recommandations

préorthodontique des dents incluses ou enclavées sont contre-

d’arrêt de l’antibioprophylaxie aient été suivies par les

indiquées ou formellement déconseillées ».

professionnels de santé concernés. En 2012, selon une

Il s’agit là du groupe à haut risque dument identifié (oubliant

enquête française, 87,5% des odontologistes ne suivaient pas

toutefois les greffés cardiaques). Notons que la « chirurgie des

les

prescription

péri-implantites » fait partie de ce qui est contre-indiqué, ce qui

d’antibiotiques en prophylaxie de l’endocardite infectieuse (70%

signifie qu’on lui reconnait la capacité de générer des

aux Etats-Unis) [5] . Une des raisons invoquées par les

endocardites infectieuses.

recommandations

et

poursuivaient

la

professionnels est le faible niveau de preuve scientifique des recommandations. Comment tirer des conclusions sérieuses quant à la prévalence de l’endocardite infectieuse avec ou sans antibioprophylaxie dans ces conditions ? La controverse est là, avec des études aux résultats contradictoires, des biais méthodologiques importants, des facteurs confondants (défaut

LS 82 – septembre 2019

réimplantation,

la

chirurgie

périapicale,

la

chirurgie

Dans le paragraphe suivant, on peut lire : « En revanche, chez les

patients

d’endocardite

ayant

une

infectieuse,

cardiopathie la

Société

à

risque

modéré

Européenne

de

Cardiologie considérant que ce niveau de risque ne justifie plus une antibiothérapie prophylactique, on ne saurait continuer à


7 | IMPLANTOLOGIE contre-indiquer ces actes invasifs. Par conséquent, l'anesthésie

défauts du consensus d’experts de 2017 est l’absence de

intraligamentaire, le traitement endodontique des dents à pulpe

représentants de la Société Française de Stomatologie et

non vivante, y compris la reprise de traitement canalaire,

Chrirugie Maxillo-Faciale, seule société savante médicale des

l’amputation radiculaire, l’autotransplantation, la réimplantation,

professionnels de la dent, là où toutes les autres, y compris la

la chirurgie périapicale, la chirurgie parodontale, la chirurgie

Société Française de Chirurgie Orale, sont composées

implantaire, la mise en place de matériaux de comblement et la

d’odontologistes. Loin de nous l’idée de jeter des anathèmes, le

chirurgie préorthodontique des dents incluses ou enclavées

but est de souligner que rien de constructif ne peut être fait

sont envisageables chez les patients ayant une cardiopathie à

sans la participation de tous et nous appelons à la réunion de

risque modéré d’endocardite infectieuse ».

ces compétences au service des patients.

L’articulation logique des affirmations -il n’y a plus besoin

Dans ces publications, de nombreux arguments

d’antibiotiques donc on peut autoriser tel geste- nous paraît

sont avancés sans véritable preuve, ou alors en se basant sur

pour le moins surprenante car elle ne tient compte que du

des accords d’experts plutôt que sur des études à haut niveau

moment du geste et non de ses conséquences dans le temps.

de preuve scientifique qui manquent cruellement sur ce sujet.

Un traitement endodontique est autorisé puisqu’il n’y a plus

Ainsi de cette étude israélienne (2014), rétrospective, portant

besoin d’antibiotiques mais quid si une infection apicale

sur 13 patients suivis entre 2 et 18ans qui n’a pas enregistré

s’installait

suivraient,

d’endocardite infectieuse chez des patients valvulopathes à

conséquence de ce même geste ? Il en va de même des péri-

haut risque d’endocardite infectieuse ayant reçu des implants

implantites et là, curieusement, la chirurgie des péri-implantites

dentaires (57 implants, 16 procédures d’insertion) [7], mais que

ne figure plus dans les gestes autorisés dans le groupe à risque

peut-on conclure sur une étude unique portant sur 13 patients ?

modéré. Ainsi, on aura le droit de poser les implants mais pas

De fait, plus personne ne sait à quoi s’en tenir véritablement.

dans

les

jours

et

semaines

qui

de faire une chirurgie des péri-implantites. Où est la logique ?

Une nécessaire évolution Et la péri-implantite ?

Il est bien évidemment légitime de vouloir dépasser le statuquo

Car, c’est cette complication qui fait l’essentiel des motifs de

des contre-indications et de tout faire pour que toute une partie

contre-indication de la mise en place d’implants dentaires. On

de la population puisse bénéficier d’un des meilleurs moyens

le sait, le risque de bactériémie est présent dès le geste

de réhabilitation orale dentaire, à savoir l’implant endo-osseux

d’insertion

relativement

mais, rappelons-le, primum non nocere (en premier, ne pas

contrôlable par les mesures d’asepsie pré et per-opératoires. Il

de

l’implant,

dangereux

mais

nuire) ! De même, il est impératif d’être dans la logique de la

y a également la possibilité de l’infection d’un éventuel

prescription parcimonieuse et économe des antibiotiques que

hématome post-opératoire (fréquent en raison des classiques

ce soit pour leur coût pour la collectivité, le risque d’anaphylaxie

anticoagulants). Et puis, il y a l’épée de Damoclès d’une péri-

et surtout pour limiter le développement des résistances

implantite, complication infectieuse toujours possible, d’autant

bactériennes.

plus qu’il semblerait que l’absence de ligament dentaire autour de l’implant favorise les bactériémies. Lorsqu’elle s’installe, la péri-implantite est impossible à traiter à part par le retrait de l’implant, à condition que l’irrémédiable ne soit pas survenu avant.

Bref, il est temps de clarifier ce sujet, et de réunir une nouvelle conférence de consensus avec toutes les parties impliquées, sans exception, avec l’objectif d’aboutir dans quelques mois à un texte clair, acceptable et accepté par tous, efficient, quitte à remettre en cause, s’il le fallait, le dogme récent d’absence

Malgré cela, quelques semaines après les recommandations de

d’antibioprophylaxie à la lumière des données les plus

2011, un article a été publié dans une revue odontologique

récentes.

française non indexée affirmant et clamant comme une victoire, la possibilité de mise en place des implants. Un autre est paru en 2017, sous forme de consensus d’experts (position paper) [6] tentant de réparer l’absence des cardiologues lors du travail fait

en

2011,

et

se

basant

sur

-devinez

quoi-

les

recommandations de 2011 ! Une rectification apparaît d’ailleurs en 2018, à peine un an après, ce qui ne manque pas d’interroger et conforterait l’attentisme des professionnels de santé vis-à-vis de telles recommandations. Un autre des

LS 82 – septembre 2019

Etant donnée la faiblesse des preuves scientifiques, cela ne suffira

pas.

Il

est

indispensable

de

mettre

en

place

parallèlement de larges études prospectives, multicentriques, randomisées, contrôlées pour éclairer ce sujet de l’endocardite infectieuse

et

de

l’antibioprophylaxie

en

fonction

des

cardiopathies, des germes en cause, des comorbidités et des procédures invasives, dentaires ou autres etc. Le monde entier y trouverait intérêt.


8 | IMPLANTOLOGIE En attendant, ce sont les recommandations de 2002 qui,

3.

légalement, restent de mise, principe de précaution oblige, car

continu. Varon E, Stahl JP, Strady C, Gauzit R, Blanchard PY,

elles ont été « chapeautées » par un organisme public. Depuis

Gachot B, Benslama L. Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir

rien

Orale. 2013 Jun;114(3):125-45.

ne

n’est

venu

justifier

de

manière

évidente

les

Antibioprophylaxie.

Développement

professionnel

extrapolations que les uns et les autres souhaitent et tentent de mettre en pratique dans un conflit d’intérêt légitimement C. Selton-Suty, F. Goehringer, O. Huttin, S. Hénard,

supposé. Les juristes consultés ont clairement confirmé cette

4.

situation : les recommandations d’experts font peu de poids

C. Venner, Y. Juillière et al. La prophylaxie de l’endocardite

devant celles prodiguées par la Haute Autorité de Santé (HAS)

infectieuse : qu’en est-il en 2017 ? Arch Mal Coeur Vaiss

ou l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des

Pratique 2018 ;264 : 23-9.

produits de santé (ANSM), organismes publics [3], c’est sous leur égide que ce dossier doit avancer, et nous les appelons à prendre l’initiative de convoquer toutes les parties pour un consensus sans ambages, il y a urgence.

5.

Cloitre A, Duval X, Hoen B, Alla F, Lesclous P. A

nationwide

survey

of

French

dentists'

knowledge

and

implementation of current guidelines for antibiotic prophylaxis of infective endocarditis in patients with predisposing cardiac conditions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2018

Bibliographie

Apr;125(4):295-303

6. 1.

Danchin N., Duval X., Leport C. Prophylaxie de

l'endocardite infectieuse. Révision de la conférence de consensus de mars 1992. Argumentaire. Méd.Mal.Infec. 2002;32:553-586.

Millot S, Lesclous P, Colombier ML, et al. Position

paper for the evaluation and management of oral status in patients with valvular disease: Groupe de Travail Valvulopathies de la Société Française de Cardiologie, Société Française de Chirurgie Orale, Société Française de Parodontologie et d'Implantologie Orale, Société Française d'Endodontie et

2.

ANSM (2011).

http://ansm.sante.fr/Mediatheque/Publications/Recommandations-

Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française. Arch Cardiovasc

Dis

2017;110:

482–94.

Medicaments, Accès le 28 mai 2019. 7.

Findler

M, Chackartchi

T, Regev

E.

Dental implants in patients at high risk for infective endocarditis: a preliminary study. Oct;43(10):1282-5.

LS 82 – septembre 2019

Int

J

Oral

Maxillofac

Surg. 2014 


ÇA C’ETAIT AVANT…

Une rubrique orchestrée par le docteur Michel Abbou

Pour LS Magazine

Ces protocoles, techniques, matériels et matériaux que nous avons délaissés au profit de…

Pratiques cliniques AVEC ou SANS LASERS ? A l’instar de l’implantologie ostéointégrée, les thérapies « laser-assistées » ont mis du temps à trouver leur place au sein de l’arsenal des chirurgiens-dentistes. C’est peu dire que l’utilité des lasers reste largement contestée, beaucoup de praticiens leur attribuant encore des vertus purement « marketing » destinées à impressionner les patients, alors que les usagers et fervents défenseurs des outils lasers revendiquent des résultats probants qui justifient largement les investissements financiers et intellectuels requis pour leurs bonnes utilisations. A l’heure où la HAS enfonce le clou du scepticisme en jugeant officiellement inutile le recours aux thérapies lasers en complément du DSR (détartrage-surfaçage radiculaire), j’ai demandé à un enseignant universitaire expérimenté en la matière de nous éclairer sur les intérêts théoriques et pratiques des lasers en justifiant la démarche clinique qui l’a conduit progressivement au recours presque systématique aux thérapies lasersassistées.

Dr Jean-Michel STROUMZA Attaché de consultation – Service d’implantologie de Paris VII Ex Assistant hospitalo-universitaire Ex coordinateur du DU clinique de chirurgie dentaire laser assistée à Paris VII

Praticien depuis plus de 40 ans, j’ai extrait ma première dent de sagesse en 1974 à la faculté de chirurgie dentaire Paris V. En 1978, après plusieurs remplacements, je me suis installé et j’ai continué d’étudier et d’enseigner à la faculté. Deux événements ont transformé ma vie professionnelle. - En 1995 la connaissance de l’implantologie. - En 2001 la connaissance du laser.

LS 82 – septembre 2019


10 |

ÇÀ C'ÉTAIT AVANT

Avant l’implantologie, les secteurs édentés étaient remplacés par des

décennies. Les premiers implantologistes pouvaient être considérés

prothèses amovibles et - au mieux - avec des prothèses fixées.

comme des apprentis sorciers dangereux il y a quarante ans, et le

L’amovible écrasait les tissus gingivaux et ses crochets mobilisaient à

laser n’était utilisé que par un petit nombre d’initiés à la même

long terme les dents porteuses. La prothèse fixe, quant à elle,

époque. Actuellement, des universitaires remettent encore en cause

obligeait de préparer les piliers ancrages de bridge et par conséquent

son utilité. Il n’y a pas aujourd’hui de congrès sans implantologie et

mutiler des dents saines.

la thérapie laser prend son envol devant les résultats incontestables obtenus sur les patients. Bien sûr, ces différentes thérapies

L’arrivée du laser a permis, entre autre, de conserver des dents excessivement mobiles ainsi que des implants dont le support osseux

nécessitent une formation théorique et pratique afin d’optimiser les conclusions thérapeutiques.

détruit aux 3/4 non secourables par les techniques conventionnelles. La fig 1 montre un cas de parodontite terminale traitée au laser et sa guérison 9 mois plus tard (fig 2). Guérison impossible sans ce traitement approprié. Il y a 40 ans, la 45 aurait été extraite et remplacée par un bridge après dépose de couronne sur 46, reprise de traitement canalaire et préparation de 44 sur dent vivante. Il y a 30

LES BASES DU LASER : La pénétration du faisceau laser dans un tissu dépend de son absorption dans l’hémoglobine, la mélanine, l’hydroxyapatite, le collagène et l’eau constituant ce tissu.

ans, la 45 extraite aurait été remplacée par un implant après greffe et

Chaque longueur d’onde sera absorbée différemment.

membrane et la couronne n’aurait été réalisée que 10 mois plus tard.

L’objectif est d’atteindre ce tissu de façon très localisée et d’obtenir une bonne prestation avec la plus faible diffusion thermique. La puissance est calculée à partir de la formule reliant l’énergie délivrée par le laser au temps d’impulsion. Le mode d’émission pulsé permet la libération de lumière laser par paquets de photons avec de très courtes impulsions entrecoupées de période de repos qui offre un temps de relaxation thermique du tissu irradié. Le travail se fait par puissance de crête. Ce qui produit des effets mécaniques sur les tissus. Le laser permet des réactions photochimiques utilisées pour la

Fig. 1

destruction sélective de cellules cibles. Les tissus adjacents ne subissent aucun dommages et l’équilibre de la flore buccale est préservée (Séguier S, 2008) et (Ficheux H. 2009). Le laser Stimule les processus de cicatrisation. Principe du Laser en biostimulation : appliquer des énergies faibles et répétées sans produire d’échauffement, basé sur l’activation enzymatique

de

certains

processus

cellulaires

favorisant

la

prolifération du collagène, des cellules épithéliales et endothéliales, des cellules de la dentine et ostéoblastes, par stimulation de la pompe Na+ / K+ des membranes cellulaires. L’irradiance doit être faible, inférieure à 500 mW /cm². (BouvetFig. 2

Alors qu’y a-t-il de commun entre implantologie et laser en

Gerbettaz, 2012)

Mais quels sont les avantages cliniques du laser ?

Odontologie ?

Ces thérapeutiques aujourd’hui utilisées et reconnues en dentisterie ont suscité nombre d’interrogations et de doute il y a quelques

LS 82 – septembre 2019

1)

En chirurgie buccale

-

Après l’avulsion des dents de sagesses incluses, il fallait

suturer la gencive. Actuellement, après avulsion, l’alvéole est


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12 |

ÇÀ C'ÉTAIT AVANT

décontaminée au laser et les tissus pathologiques résiduels éliminés. Le rayonnement laser perfore les tables osseuses de centaines d’impacts en moins d’une minute, remplissant de sang l’alvéole. Le sang qui est coagulé (en utilisant un programme précis du laser) réalise ainsi une membrane biologique étanche « waterproof » isolant le milieu intérieur du milieu extérieur. Le caillot ainsi protégé des agressions extérieures évoluera favorablement imprégné des facteurs de croissance libérés par dégranulation des plaquettes. En 5 jours l’épithélium a migré en surface par creeping attachment au lieu de s’invaginer dans l’alvéole déshabitée. En un mois, un nouveau tissu osseux s’est créé.

-

En cas de fracture des apex d’une dent de sagesse, le laser

sera moins délabrant que la fraise. L’effet photo acoustique du laser va ébranler les apex fracturés dans le sens d’une libération de leur enclave osseuse.

Fig. 5

Les figures 3 à 7 montrent la récupération de 2 apex de dents de sagesse retirés grâce à l’effet photo acoustique du laser (fig 5) qui n’endommagera pas la structure osseuse, alors qu’un fraisage de cette zone proche du nerf mandibulaire était un risque majeur pour l’intégrité neurologique.

Fig. 6

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 7 LS 82 – septembre 2019


13 | 2)

ÇÀ C'ÉTAIT AVANT

En implantologie

On peut également appliquer cette technique après extraction en vue de la pose d’un implant qui se fera plus rapidement et même parfois extemporanément. Et par extension, dans un secteur très alveolysé, l’action laser permettra de s’affranchir de comblement osseux et de membrane. Les figures 8 à 14 montrent un cas de bridge implanto-dento-porté mandibulaire gauche. L’implant a été placé après avulsion de 35 dont l’abcès avait détruit les corticales vestibulaires et linguales (Fig 8). L’os s’est intégralement reconstruit après traitement laser sans nécessiter ni greffe, ni membrane. Les figures 12,13 et 14 montrent la stabilité osseuse 9 années plus tard ainsi que la pérennité du bridge en place.

Fig. 8

Fig. 8

Fig. 12

Fig. 9

Fig. 13

Fig. 10

Fig. 11 LS 82 – septembre 2019


14 | 3)

ÇÀ C'ÉTAIT AVANT

En endodontie

- Elimination d'instrument facturé Le laser Nd YAP est le seul à volatiliser un instrument fracturé dans un canal. La figure 15 montre un lentulo de 15 mm de longueur fracturé dans le canal palatin de la 16 et sa volatilisation instantanée au laser. Son élimination totale aurait été périlleuse et sans doute impossible de manière conventionnelle.

Fig. 16

Fig. 15

- traitement endodontique laser assisté d'abcès dentaire Le laser transforme l’hypochlorite de sodium en un gaz chloré très bactéricide qui pénètre les canalicules dentinaires sur plus de 1000 microns alors que sans laser, l’effet bactéricide s’arrête à 40 microns Les figures 17 à 25 montrent un cas complexe de conservation de la 11 dont l’abcès très délabrant objectivé par les coupes scanner coronales (Fig 20 et 21) aurait amené son avulsion. Il y a 40 ans, un

Fig. 17

bridge aurait été envisagé après préparation de 2 dents saines 12 et 21. Bridge rendu inesthétique par le fort délabrement osseux de la 11. Il y a 30 ans, l’alvéole aurait été comblée, une membrane placée et un implant vissé 6 mois plus tard. Le patient aurait attendu un an pour porter une couronne esthétique. Et quid de son édentement pendant une année : appareil amovible, bridge collé, gouttière ? Le laser, associé à une obturation tridimensionnelle conventionnelle étanche, a sauvé cette incisive centrale évitant ainsi tous les désagréments entrainés par cette perte. Tant au niveau du temps passé sur le fauteuil, que sur le plan financier, douloureux et laborieux. En 6 mois on note une cicatrisation significative.

LS 82 – septembre 2019 Fig. 18


15 |

ÇÀ C'ÉTAIT AVANT

Traitement laser assisté en endodontie

4)

En parodontologie

On sectionnait auparavant la gencive pathologique des poches profondes occasionnant des racines longues disgracieuses ou des trous noirs. Avec le laser la pénétration de la fibre optique ou du tip va éradiquer le contenu de la poche par vaporisation explosive respectant les tissus sains et détruisant les tissus pathologiques. Cément radiculaire, ligament desmodontal, attache épithéliale et gencive seront assainis et prêts à se régénérer au plus vite, boostés par les facteurs de croissance. On constate une néoangiogénèse accélérée par 2.5

Fig. 19

Les figures 26 à 30 montrent un cas de réhabilitation occluso prothétique maxillaire droit. Le scanner coronal de 15 (Fig 26) objective un important délabrement osseux autour de 15. C’est une parodontite terminale dont l’origine est endo paro. Avant, on aurait pratiqué l’avulsion de cette dent alvéolysée, totalement mobile. Le cône de gutta sur la figure 27 montre que la destruction osseuse s’étend au-delà de l’apex.

Fig. 20

Fig. 21

Fig. 22

Fig. 26

Fig. 23

Fig. 27 Fig. 25 Fig. 24 LS 82 – septembre 2019


16 |

ÇÀ C'ÉTAIT AVANT

permet de finaliser une réhabilitation complexe en quelques mois. (fig 29 et 30). 5)

En

traitement

des

Péri

implantites

J’ai personnellement suivi pendant 20 ans un patient porteur d’un bridge implanto dento porté dont l’os avait totalement disparu sur les 4/5 de l’implant

Ce patient a été pris en charge à Garancière,

Université Paris VII, Denis Diderot et a bénéficié d’un traitement laser. Il a été contrôlé tous les mois les 3 premières années radiologiquement et cliniquement puis 2 fois par an. Aujourd’hui, le bridge implanto-dento-porté qui avait été

réalisé à la faculté

dentaire en 1993 n’a jamais été changé. L’os s’est reconstruit après traitement laser sans comblement ni ajout de membrane, au bout de 2 mois. Avec le temps, l’os s’est totalement reconstruit sans autre traitement aditif, ni séance de laser supplémentaire. Il est toujours à Fig. 28

Fig. 29

ce jour en place. Fig 31 à 35.

Fig. 31

Fig. 32 Fig. 30

La 18 également très mobile aurait été sacrifiée et le patient aurait « bénéficié » d’une prothèse amovible. Puis une dizaine d’années plus tard, un sinus lift et 3 implants lui auraient alors été proposés. Générant des contraintes de temps, une gêne, peut-être des douleurs. Aujourd’hui, un traitement classique associé à la technologie laser moins invasive, moins douloureuse et plus rapide

LS 82 – septembre 2019


17 |

ÇÀ C'ÉTAIT AVANT

Fig. 36

Fig. 33

en charge et a bénéficié d’une technologie fiable, efficace et pérenne. Le laser, 20 ans plutôt, a volatilisé le biofilm bactérien par vaporisation explosive, l’état de surface de l’implant a été respecté, les facteurs de croissance ont évolué dans une zone péri implantaire stérilisée

et

protégé

dans

un

contexte

largement

assaini.

MODE D’ACTION DU LASER : Le mode d’action principal du laser (Dahan et coll) consiste à induire une réaction inflammatoire du tissu conjonctif superficiel et moyen. Cette réaction inflammatoire de faible niveau est suivie d’une activation et d’une prolifération fibroblastique à l’origine de la formation d’un néo-collagène et à terme d’un remodelage du tissu conjonctif. L’utilisation d’un laser dont la longueur d’onde est préférentiellement

Fig. 34

absorbée par l’eau présente dans la gencive, entraîne une élévation modérée de température. Le laser dont la longueur d’onde est préférentiellement absorbée par les vaisseaux superficiels de la gencive entraîne une activation plaquettaire ; les plaquettes pourraient jouer un rôle important dans ce phénomène de remodelage [Mordon S. (2001 et 2002)]. Leur transmigration, suivie d’une dégranulation, conduit à la libération de plusieurs facteurs de croissance (PDGF, TGF-ß…) qui stimule les fibroblastes et par conséquent la production de néo-collagène. Une modification de la température intervient au niveau du site : •

Fig. 35

Dès 45 °: apparition de phénomènes de vasodilatation et de dommage endothélial

Avant, l’implant aurait été déposé. L’os cureté et greffé, recouvert d’une membrane aurait mis 4 mois pour cicatriser. Le bridge dento

A 50° : disparition de l’activité enzymatique

A 60° : désorganisation des membranes cellulaires et

implanto porté étant contre indiqué dans de nombreuses revues de

dénaturation des protéines dont la structure tertiaire est définie

littérature, une greffe sinusienne aurait été proposée.

par des liaisons fortes (pont disulfure) et faibles (liaisons H et

Greffes,

membrane,

implants,

temporisation,

réalisation

prothétique…tout cela nécessite du temps et des moyens financiers que de nombreux patients n’ont pas. Dans ce cas le patient a été pris

LS 82 – septembre 2019

hydrophobes). La chaleur n’altère pas les ponts disulfures, ni les liaisons covalentes mais elle rompt les liaisons H. Ainsi la protéine


18 |

ÇÀ C'ÉTAIT AVANT

dénaturée a une structure plus allongée ; elle est plus visqueuse en solution. •

Conclusion

Entre 60° et 70°, les protéines plasmatiques sont dénaturées et augmentent la viscosité du sang. Le collagène est aussi une protéine mais sa résistance à la chaleur est supérieure car sa structure est plus hiérarchisée. Le pro-collagène se présente sous la forme d’une triple hélice polypeptidique maintenue en place par des liaisons H. L’association par des liaisons covalentes de plusieurs unités de pro-collagène forme une fibrille collagène. C’est l’association de plusieurs fibrilles par l’intermédiaire de

d’obtenir un assainissement du milieu dans lequel le laser a été activé. Le patient est tenu de faire des contrôles cliniques et radiologiques réguliers comme il est stipulé dans le consentement éclairé remis en début de traitement. Une hygiène rigoureuse sera nécessaire pour pérenniser les résultats de ces traitements complexes.

liaisons ioniques et H grâce à la présence d’eau (liquide interstitiel)

En conséquence, le laser est un accélérateur de cicatrisation avec des

qui forme une fibre de collagène. L’échauffement produit une

suites opératoires favorables. Cet outil thérapeutique a une action

évaporation du liquide interstitiel.

anti-inflammatoire sans les inconvénients des médicaments anti-

A 75° Les liaisons H inter fibres créées grâce à la présence de liquide disparaissent avec l’eau. Enfin la chaleur provoque un démasquage des groupements réactifs susceptibles de former des liaisons hydrophobes. Ceci entraîne une augmentation importante des liaisons hydrophobes et glycoprotéines qui forment alors une « colle » : la fibronectine. Ce processus qui apparaît à 75°, modifie la structure tissulaire et s’accompagne d’une réaction tissulaire avec déshydratation totale.

Le laser a permis de booster la cicatrisation gingivale et osseuse, et

inflammatoires. L’adhésion du patient à ce traitement est totale. Cette méthode, sans complications est rapide, sûre et respectueuse de la biologie des tissus traversés. Ses principaux atouts sont : réduction ou suppression des douleurs post opératoires, absence d’infections sinusiennes, réduction du coût pour le patient, augmentation de la vitesse de cicatrisation permettant une mise en charge plus précoce. Le laser apparaît ici comme un instrument de choix comme stimulateur biologique en limitant la survenue de processus infectieux ou inflammatoires, permettant ainsi la réduction

Si la température s’élève rapidement à 100°, la vaporisation du liquide interstitiel conduit à la volatilisation des constituants

de

consommation

d’antalgiques,

d’antibiotiques

et

d’anti-

inflammatoires.

tissulaires et à la destruction de l’architecture du tissu. Enfin, dès que l’eau a disparu, en fonction de la température atteinte, apparaissent des phénomènes de carbonisation et de combustion des composants organiques. Le résultat médical de l’action thermique du laser n’est pas seulement dû à l’échauffement induit par l’absorption de la lumière, mais aussi au processus cinétique de cette transformation. La photothérapie dynamique : L’association de l’eau oxygénée à 10 volumes et du laser permet une action bactéricide sur les germes anaérobies parodonto-pathogènes. L’effet photo thermique va dissocier la molécule d’eau oxygénée pour libérer dans le milieu des ions OH-, H+ qui sont bactéricides, de l’eau H2O, de l’ozone indispensable dans les réactions immunitaires et de l’oxygène singulet fortement bactéricide.

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La Biostimulation du laser modifie l’équilibre cellulaire par des réactions photochimiques, photoélectriques et photo thermiques produites par des énergies faibles pendant des temps d’application plus longs. Un faisceau de photons déclenche des modifications du métabolisme cellulaire. Les quanta de lumière sont absorbés par la cellule qui réagit par un processus de régulation cellulaire : action sur la chaîne respiratoire et augmentation de l’ATP ainsi que l’activation des cellules liée à son état physiologique.

BIBLIOGRAPHIE :

Il en résulte une

prolifération des macrophages, des lymphocytes, des fibroblastes, des

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de croissance.

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LS 82 – septembre 2019



20 |

ÇÀ C'ÉTAIT AVANT

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52. STROUMZA J.M. Cas clinique en Implantologie ou comment transformer l’échec en succès AOS mars 2012

Chapitre 3 : place réelle du laser en omnipratique quotidienne Chapitre 6 : Intérêt du laser dans le traitement de la péri implantite 27. MISSIKA P., STROUMZA J.M. 30 questions en implantologie ID 2011 28. MISSIKA P., STROUMZA J.M. 25 cas complexes en implantologie ID 2012 29. MISSIKA P., STROUMZA J.M. 22 cas d’école en implantologie ID 2013 30. MORDONS, Begu S, Buys B, Tourne-Peteilh C, Devoiselle JM. Mechanisms induced by selective laser targeting of the dermis microvasculature: an in-vivo experimental study. Lasers Surg Med 2001; 10 (suppl. 13): 4. 31. MORDON S, Begu S, Buys B, Tourne-Peteilh C, Devoiselle JM. Study of platelet behavior in-vivo after endothelial stimulation with laser irradiation using florescence intravial videomicroscopy and PEGylated liposome staining Microvasc Res 2002; 64 (2): 316-25. 32. MOSHONOV J. et al. Cleaning of the root canal using Nd:YAP laser and its effect on the mineral content of the dentin. J Clin Laser Med Surg. 2003; 21: 279-282 33. NAIR PNR. Pathology of apical periodontitis, In: Essential Endodontology, Prevention and treatment of apical periodontitis. D. Orstavik, TR Pittford Eds Blacwell Science, 68-105 34. OLIVI G Et al. Disinfection efficacy of photon-induced photoacoustic streaming on root canals infected with Enterococcus faecalis: an ex vivo study. J Am Dent Assoc 2014 ; 145(8):843-848 35. ORDINOLA Zapata R. Biofilm removal by different irrigation techniques. Int Endod J 2013 :3-8. 36. PIETROKOWSKI J., MASSLER M. Alveolar ridge resorption following tooth extraction. J Prosthet. Dent., 17 : 21-27, 1967. 37. REY G., MISSIKA P. Traitements parodontaux et lasers en omnipratique dentaire. Masson 2010

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MOTS CLES -

Biofilm - Vaporisation explosive - Fluence - Irradiance -

Puissance moyenne - Puissance de crête - Longueur d’onde, fréquence - Fibre optique - Tip chisel quartz saphir - Action Photo thermique, photo ablative, photo mécanique - Néo angiogénèse PDT - H2O2 - Irrigation - Absorption diffusion transmission réflexion -

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Temps d’impulsion - LLLT - Biomodulation - Biostimulation - Lasers

39. lesion.

Focalisé défocalisé - Infrarouge - HSP protéines de choc thermique –

RICARDO A. et al. In vivo study of the Nd: YAP laser in persistent periapical

Photoimed laser surg.2005; 23: 582-585

thermiques et lasers dits froids - Micro explosion - Chromophore LAI 

LS 82 – septembre 2019


« Omnipraticiens ou spécialistes en implantologie, comment profiter des différentes solutions numériques pour optimiser et sécuriser nos traitements implantaires » Luc Manhès Diplômé de la faculté de Montpellier Pratique privée Paro-implantologie Saint Jean de Vèdas luc@drmanhes.fr

Utilisateur de CFAO depuis 20 ans, en débutant par un Cerec

Attention, il y a beaucoup d’outils numériques à notre

en 1999, on pourrait dire que j’ai été piqué très tôt, dès le

disposition, et tout le monde trouvera son bonheur, que l’on soit

berceau, par le numérique.

novice ou geek, mais il faut se méfier des commentaires qui

Pourtant j’étais bien loin d’imaginer tous les bénéfices que ces outils numériques pourraient nous apporter au quotidien dans nos traitements.

inondent les réseaux sociaux pour vanter telle machine ou encore telle astuce sortie de derrière le « chapeau » car effectivement dans les mains de ces quelques geeks très communiquant ça semble très facile et reproductible, mais la

Il faut reconnaître que les débuts de ces technologies, étaient

réalité est bien éloignée …

un peu complexes, un peu grossiers et chronophages, donc peu attirant pour la profession.

Ainsi je vous propose non pas de faire la lumière sur tous ces outils, mais plutôt de vous donner des pistes pour éviter des

Aujourd’hui, c’est une révolution … de simplicité à utiliser, de

pièges et pouvoir bénéficier rapidement de tous les énormes

rapidité à mettre en œuvre, de précision, de sécurité et

avantages qu’apportent ces technologies sans difficultés. Ceci

reproductibilité.

afin de partager mon expérience où progressivement j’ai

LS 82 – septembre 2019


22 | IMPLANTOLOGIE introduit de nouveaux outils numériques qui communiquent

pilier implantaire, couronne transvissée sur implant, et bridge

entre eux pour potentialiser nos traitements, avec toujours

de 3 à 4 éléments. Là aussi, je me permettrai de vous rapporter

comme priorité de choix : la simplicité d’utilisation !!

les avantages que j’y vois, sachant que contrairement à une caméra optique que je recommande à tout le monde, une usineuse peut être plus ou moins intéressante selon l’activité

Quelque soit votre pratique, le premier outil à convoiter doit

des praticiens ou l’affinité de ceux-ci pour s’impliquer dans la

être une caméra pour prendre des empreintes optiques. Il

production prothétique.

existe deux à trois leaders sur le marché qui permettent de ne pas se tromper, et surtout éviter la tentation d’économie pour choisir la fiabilité et l’évolutivité de ces systèmes. Ces caméras

Les avantages d’une usineuse : •

optiques sont devenues très simples à utiliser, très précises par rapport aux empreintes physiques qui souffrent parfois de tirages ou bulles et le « ras le bol » des patients. Alors pour une utilisation quotidienne de ces caméras (Prime Scan de

vous, pas de provisoire à gérer •

confort, une seule anesthésie quand dent vivante

moins de douleurs ou inconfort liés aux éléments provisoires

Densply/Sirona, pour ma part) je vois plusieurs avantages : •

rapidité de mise en œuvre / pas de mélange, dosage,

pas de gestion, ni essayage, ni compression de porte-

précision +++

/ imperfection lié au mélange ou

confort du patient / pas de reflexe nauséeux ni de

simplification du mordu d’occlusion / pas d’erreur de positionnement en PIM, pouvant être retrouvé quand

Ainsi chacun pourra décider si certains de ces avantages les

on interpose un silicone perturbant la fermeture et la

fera basculer pour cet investissement, même si j’aime à

proprioception.

rappeler qu’il permet aussi d’absorber le coût de la caméra

Economique : pas de matériaux d’empreinte, pas de

grâce à sa rentabilité, une caméra c’est top mais l’économie de

silicone d’occlusion, pas de porte-empreinte.

la pâte d’empreinte ne couvrira pas la totalité de son leasing

Plaisir d’utilisation : visualisation en 3-D à fort grossissement

des

préparations,

des

contre-

dépouilles, des espacements … •

image moderne et rassurante du cabinet : plateau technique et production interne (pas à l’étranger …)

panique •

économique : production d’éléments prothétiques à prix réduit

adaptation des matériaux d’empreinte •

« interactivité » possibilité de choisir des points de contacts parfaitement adaptés à la situation clinique

empreinte •

plaisir de participer à l’élaboration de l’élément prothétique.

malaxage … •

gains de temps (patient/praticien) un seul rendez-

Possibilité

de

virtualiser

un

wax-up,

un

alors que l’économie engendré par la production d’élément prothétique permet de couvrir facilement le leasing global de la caméra et l’usineuse.

projet

esthétique avec des logiciels comme DSD, facilitant la

Le deuxième outil numérique qui a révolutionné ma pratique

communication avec nos patients et prothésistes.

depuis une dizaine d’années est le cone beam au sein du

Image moderne du cabinet, avec des patients de plus en plus sensible à la qualité du plateau technique

Manutention simplifié : pas de coursier, retard …grève,

Ecologique : pas de matériau, pas de transport, …

cabinet. Effectivement, l’apport d’un examen radiologique 3-D a considérablement amélioré la prise en charge de nos patients grâce à un diagnostique beaucoup plus précis. Si le prix de mon premier cone beam était exorbitant il y a un peu plus de 10 ans, aujourd’hui ces outils sont très accessibles

Pour finir sur ce chapitre consacré aux avantages qu’offre les

pour les cabinets d’omnipratique, même d’un seul praticien.

systèmes d’empreinte optique, on peut aussi ajouté pour

Cette considération économique abordée, regardons les

certains des fabriquants la possibilité d’utiliser une usineuse

nombreux avantages qu’apporte cette technologie dans notre

dédiée permettant de produire directement au cabinet des

exercice.

éléments prothétiques tel que Inlay, Onlay, couronne, facette,

LS 82 – septembre 2019


23 | IMPLANTOLOGIE

1a et 1b : Exemple d’empreinte optique sur un implant chez un patient avec appareillage orthodontique, simplifié par l’absence de matériaux d’empreinte. 3a et 3 b : exemple de restauration en urgence, réalisée au cabinet par le Cerec dans la même séance.

4a : empreinte optique de la muqueuse d’un maxillaire et de la prothèse du patient

2 : simulation virtuelle des instruments d’endodontie sur l’examen cone beam, permettant d’obtenir un guide de forage idéal pour cavité d’accès et 1/3 coronaire de chaque canaux.

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24 | COMMUNIQUÉ DE PRESSE

Nouvelle édition du Sommet Universitaire en Implantologie Chamonix - Janvier Dentsply Sirona poursuit son engagement auprès des Universités avec le Sommet Universitaire en Implantologie qui se tiendra à Chamonix du 24 au 25 janvier 2020. Ce congrès, sous la Présidence Scientifique du Docteur Yves Lauverjat et sous l’égide du PEERS (Plateforme pour l’Échange d’Expériences, la Recherche et la Science de Dentsply Sirona), présidé par le Docteur Thierry Rouach, met sur le devant de la scène les Diplômes Universitaires d’Implantologie. Chaque Diplôme Universitaire est représenté par son responsable et par un jeune conférencier qui fait une présentation d’un cas clinique ou travaux réalisés durant son cursus. Pas moins de 18 conférences et 2 ateliers vous permettront de partager, d'acquérir des connaissances pratiques et d’optimiser votre pratique en Implantologie sur des thèmes innovants, applicables dans votre exercice quotidien. Ces journées, destinées à l’ensemble des praticiens, prothésistes, assistant(e)s dentaires, permettront aux participants de s’ouvrir à de nouvelles perspectives de techniques chirurgicales et prothétiques ou de planification de plan de traitement. La dentisterie numérique et son ouverture, la CFAO (Conception et Fabrication Assistées par Ordinateur) dentaire, sont des concepts plus que jamais d’actualité et concernent toutes les étapes de production de prothèse dentaire, qu’elle soit fixée, implantaire ou orthodontique, plurale ou unitaire. Plus qu’une transmission des connaissances, le Sommet Universitaire en Implantologie permet de rassembler des professionnels en implantologie, d’échanger, de transmettre des connaissances et faire émerger de jeunes talents, d’élargir les horizons autour de thèmes variés dans une vision pointue, actuelle et très clinique de l’Implantologie. Le Sommet Universitaire en Implantologie s’inscrit dans une logique croissante d’un partenariat fort, pérenne, concret, et actif que Dentsply Sirona garantit aux Universités Françaises. Un événement durant lequel vous partagerez des moments forts et conviviaux avec l’ensemble des experts et des participants.

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Sommet Universitaire en Implantologie

L’innovation en implantologie à l’ère du numérique Chamonix - Hôtel Mercure les Bossons - 24 & 25 janvier 2020

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www.sui-ds.com


26 | IMPLANTOLOGIE En premier lieu c’est évidemment l’assurance d’un diagnostique très précis, 3-D. Ceci semble incontestable, pourtant c’est seulement lorsqu’on utilise un cone beam que l’on s’aperçoit de tout le bénéfice de cette technologie, qui devient indispensable pour des traitements auparavant réalisés sans.

l’examen radiographique 3-D. Véritable aubaine, depuis quelques années, nous pouvons fusionner les empreintes optiques au format STL sur nos examens 3-D des cones beams. Ceci permet à la façon d’un calque de la situation clinique réelle de se superposer à

Son utilisation pour une endo deviendra essentielle, en

l’examen radiographique afin d’obtenir une synchronisation des

parodontie même combat, pour la recherche de fissures ou

informations des tissus durs et des tissus mous (peu visibles

lésions concernant une dent dont les symptômes restent

habituellement) ainsi que les différents apports numériques tel

inexpliqués, toutes les avulsions, et bien sûr en implantologie.

que les wax-up virtuels, les simulations 3-D de limes

Pour les sceptiques ou conservateurs, j’entends déjà leurs réflexions …, bien sûr nous avons traité parfaitement nos

endodontiques, ou encore simulation 3-D de greffon osseux virtuels.

patients sans cone beam jusque là, mais son utilisation

Cette fusion de fichiers est une véritable clé de voute pour

aujourd’hui nous permet d’avoir une lecture 3-D parfaite de

passer du monde réel au virtuel…

l’anatomie canalaire, radiculaire, péri-radiculaire, et osseuse, permettant de programmer, d’anticiper, le soin idéal pour une situation présente au lieu de s’adapter au fur et à mesure de

Ainsi nous pouvons intégrer des données virtuelles très précieuses pour planifier nos plans de traitements, tel que :

l’avancé du soin. Cette anticipation dans l’approche du

des projets prothétiques,

traitement permet une optimisation significative du résultat.

des simulations volumiques de greffe osseuse,

des wax - up complets d’augmentation de DV corrélés

Pour

exemple

en

implantologie,

une

situation

simple

d’édentement unitaire que l’on pouvait gérer sans 3-D (surtout

au cone beam des ATM,

chez nos confrères Suisses économes en rayons …) l’utilisation d’un examen cone beam peu irradiant nous permet d’anticiper

des modélisation 3-D de pilier de cicatrisation

le positionnement idéal de l’implant par rapport à un projet

anatomique dont le profil d’émergence idéal est

prothétique virtuel, de choisir la longueur et le diamètre idéal de

calculé par rapport à la superposition des tissu mous

l’implant par rapport au volume osseux et surtout respecter la

et l’avulsion virtuelle des dents concernées (cette

vascularisation péri-implantaire idéale recherchée autour de

anticipation dans la conception de pilier anatomique

celui-ci, ou encore d’anticiper le type de prothèse souhaitait

donne des résultats impressionnants quant au profil

(scellée ou transvissé) ainsi que la hauteur ou l’angulation des

d’émergence et l’espace biologique péri-implantaire

piliers. Tous ces paramètres mis « bout à bout » apportent une

obtenu, permettant de finaliser avec des prothèses

optimisation significative pour nos traitements implantaires, que

définitives idéales.

l’on retrouve à long terme sur l’environnement biologique périimplantaire.

comparables en endodontie, en parodontie, ainsi que pour

simulations

endodontiques

d’instruments

canalaires 3-D permettant de pré-visualiser la cavité

Ces bénéfices apportés par l’anticipation et la connaissance accrue de l’environnement anatomique en implantologie, sont

des

d’accès idéale. •

L’optimisation des traitements orthodontiques par gouttières

toutes avulsions. Attention n’y voyez pas du sur-traitement par la systématisation de cet examen 3-D, mais soyez conscient que lorsque vous

Tous ces avantages de virtualisation de traitement idéaux en

aurez réalisé des soins à vos patients avec l’aide de cette

amont de l’acte clinique seront ensuite reportés en bouche

technologie, celle-ci vous paraitra indispensable pour obtenir le

grâce aux guides. Guide de chirurgie en implanto, guide de

meilleur résultat à chaque patient…

forage en endodontie, gouttière en orthodontie, … Ceux-ci me paraissent indispensables, sachant qu’en amont une débauche de technologies numériques nous à permis de

J’espère vous avoir convaincu, et si c’est le cas je vais finir en rappelant que la cerise sur le gâteau dans l’utilisation de ces technologies numériques qui sont l’empreinte optique et les cone beam réside dans la capacité à communiquer entre les deux avec l’intégration des fichier numérique optique dans

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concevoir un plan de traitement idéal et qu’il serait dommage de se passer du dernier maillon de la chaine numérique, le guide, permettant de transposer de façon très précise et reproductible nos planifications.


27 | IMPLANTOLOGIE

4b 4f

4c

4g

4h

4d

4i 4b et 4c : fusion des fichiers STL muqueuse et prothèse sur l’examen cone beam pour planification ; même travail sur Codiagnostix avec fusion STL muqueuse (4e), fusion occlusion patient STL (4f) ; conception wax-up virtuel (4g) planification 4 implants pour prothèse transvissée ( 4h) design Guide de chirurgie en 3-D 4e LS 82 – septembre 2019


28 | IMPLANTOLOGIE Utilisant des guides de chirurgie depuis douze ans, et

simple et reproductible avec une chaine numérique éprouvé

quotidiennement aujourd’hui, je peux témoigner de leurs très

telle que Densply/Sirona.

grandes précisions. Leur mise en œuvre grâce aux fusions de fichiers numériques dont nous avons parlé précédemment, est devenue assez simple. Mais là aussi je me permettrais de vous conseiller car il existe beaucoup de procédés où l’on peut facilement se perdre … En commençant par la planification

Je ne vends pas de matériel, mais quand j’utilise des outils depuis plusieurs années au quotidien, avec toujours autant de plaisir et surtout de simplicité je n’ai aucun soucis à les citer pour aider mes confrères dans leurs réflexions.

réalisable directement au cabinet avec des logiciels plus ou

Très bonne continuation à vous dans cet univers numérique, je

moins simples à utiliser selon la facilité des outils numériques

suis à votre disposition par mail si besoin, ou encore au travers

(cone beam et empreinte optique) à communiquer entre eux ;

des différentes formations que nous animons en implantologie

ou en dehors du cabinet quand on confie ce travail à un tiers

et chirurgie guidée (site : madeinguide.fr)

qui peut être une société de conception de guide comme Simplant qui propose MySimplant ou certains prothésistes qui se sont formé pour faire cela sur des logiciels tel que Codiagnostix permettant de communiquer facilement entre le praticien et le prothésiste tout au long des différentes étapes. Même alternative pour la confection des guides, qui peuvent être imprimés en interne au cabinet ou par le prothésiste sinon par des sociétés dédiées.

Mes conseils : •

5a : cas clinique : fracture de deux incisives suite à un accident de vélo

accepter un temps de progression, en confiant vos premiers guides à des sociétés qui traitent des milliers de guides par mois avec un personnel et des outils de contrôle éprouvé qui serviront de « garde fou » pour vos premiers cas.

Même principe dans la conception des guides, où il

5b

sera préférable de confier les premiers avant de les imprimer soit même.

Ces conseils sont peut être un peu à l’opposé de ceux rencontrés sur les réseaux sociaux, mais attention je vous rappelle qu’ils sont praticiens dépendant et semblent simples pour ces geeks mais nécessite à mon sens un temps de

5d

progression et de formation avant l’autonomie. Pour les outils numériques, c’est la même chose, certains vous conseilleront

5b, 5c et 5d : coupes scan,

5c

d’associer divers systèmes peut être plus économes, mais par expérience l’utilisation de matériels « mono marques » d’une même société, facilite grandement la simplicité de mise en oeuvre et de précision. Chaque année je rencontre des praticiens déçu lors des formations que l’on propose avec mon ami et confrère Guillaume Fougerais, qui ont des difficultés, et notre message est toujours le même ; plutôt que de succomber au marketing ou aux utilisateurs occasionnels … demandez à ceux qui utilisent quotidiennement ces outils avec des centaines de cas réalisés par an, comme nous qui avons choisi une solution LS 82 – septembre 2019

5e : planification et conception d’un guide sur Mguide de Mis-implant


29 | IMPLANTOLOGIE

5f

5j

5k 5g

5l 5f, 5g et 5h : avulsion atraumatique des fragments dentaires ; 5i production numérique des couronnes provisoires transvissées avant la chirurgie ; 5j : guide Mis en bouche ; 5k et 5l : contrôle 3-D postopératoire conforme à la planification.

5h

5i

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30 | IMPLANTOLOGIE

6e

6a

6b

6f

6c 6g

6a et 6b : cas clinique d’édentements postérieurs mandibulaire ; 6c : planification de 7 implants ; 6d positionnement des implants en fonction du projet prothétique virtuel intégré sur logiciel Simplant ; 6 e : mise en évidence des défauts osseux à combler par rapport à notre planification en masquant le STL muqueux.6f : conception 3-D du guide par Simplant ; 6get 6f : guide pour chirurgie full guidée permettant le guidage parfait de tous les forets ainsi que l’insertion de 7 implants Densply Astra Ev ; 6d LS 82 – septembre 2019


31 | IMPLANTOLOGIE

6i

6i : contrôle radio post-opératoire. 6h

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32 | COMMUNIQUÉ DE

PRESSE

Détartreur piézo Proxeo Ultra

La technologie à ultrasons est à la pointe du nettoyage professionnel dans l’art dentaire et est reconnue pour le traitement de la parodontite et de la péri-implantite. Avec le nouveau détartreur piézo Proxeo Ultra, W&H propose désormais de nouvelles fonctionnalités axées sur l’efficacité et personnalisables aux besoins de chaque traitement de prophylaxie. Le nouveau système de changement rapide d’insert simple d’utilisation permet de n’effectuer qu’une seule rotation au lieu de six auparavant. Le Proxeo Ultra est équipé d’une commande au pied sans fil pour une liberté maximale de mouvement dans la salle de traitement. Le Proxeo Ultra peut être utilisé sans aucun risque sur des patients qui portent des stimulateurs cardiaques. La sécurité est donc augmentée, aussi bien pour les utilisateurs que pour les patients.

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33 | IMPLANTOLOGIE

Comparaison du flux de travail numérique issu d’une empreinte traditionnelle et d’une empreinte optique pour la CFAO de prothèses implantaires transvissées chez un même patient. Michael MECHALI, Didier BRECHET, Jacques-Henri TORRES

Ce travail a été réalisé dans le cadre du Diplôme d’Université d’implantologie clinique mention chirurgie et réhabilitation orale de la Faculté d’Odontologie de Montpellier

position de 16,17, 24 et 26.

Résumé Introduction La prothèse implantaire peut être réalisée par plusieurs

Dans le secteur I, nous avons employé un scanner intra-oral, l’Omnicam (Cerec®) pour réaliser une empreinte optique et la CFAO semi-directe pour des prothèses transvissées unitaires.

méthodes selon qu’on utilise ou non un scanner intra-oral et

Après 4 mois d’intégration, un matériau d’empreinte Polyvinyl-

selon que la prothèse est réalisée au cabinet ou au laboratoire.

siloxane, l’Aquasyl Ultra+ (Dentsply Sirona®), a été utilisé pour

Nous avons mis en œuvre 2 flux de travail numériques pour ce cas clinique : semi-direct et indirect, pour la réalisation de prothèses transvissées implantaires au laboratoire.

la CFAO indirecte d’un bridge transvissé sur 2 implants secteur II. Ce double-flux de travail a été mise en œuvre au laboratoire de prothèse et au centre Atlantis pour la réalisation de prothèses transvissées.

Matériels et Méthode 4 implants Dentsply Sirona® Osseospeed EV ont été placés en

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34 | IMPLANTOLOGIE Résultats La prothèse issue de l’empreinte traditionnelle apparaît comme étant tout à fait précise, adaptée et avec un profil d’émergence personnalisé esthétique et fonctionnel compatible avec une bonne maintenance péri-implantaire. Toutefois, un gain de précision, de temps et de confort, ainsi qu’une réduction du nombre de vissages-dévissages ont été constatés avec la prothèse transvissée issue de l’empreinte optique. Fig. 2 Conclusions : Dans ce cas clinique, un flux totalement digitalisé d’une part et un flux numérique provenant d’une empreinte traditionnelle d’autre part ont été menés avec un bon résultat. L’empreinte optique a paru apporter un certain nombre d’avantages par rapport à l’empreinte traditionnelle. Une étude comparative sur un plus grand nombre de cas et sur des prothèses identiques permettrait de confirmer l’avantage de cette méthode de CFAO de prothèses supra-implantaires. Un suivi à long terme serait nécessaire pour valider dans le temps

Fig. 3

ces résultats et permettre de comparer la pérennité des prothèses et des tissus péri-implantaires. Mots-clés : implant dentaire, prothèse implantaire, empreinte optique, dentisterie numérique, empreinte traditionnelle, CFAO, sinus-lift

Présentation du cas clinique Une patiente âgée de 70 ans s’est présentée en consultation pour un bilan implantaire en vue de traiter son édentement maxillaire postérieur bilatéral. Elle était en bonne santé, sans antécédents médicaux notables ni habitudes nocives. A l’examen clinique (Figures 1 à 4) on a constaté une dimension verticale d’occlusion et des courbes compensatrices acceptables. Le biotype parodontal était épais, de type I selon

Fig. 4 Il s’agissait d’un édentement de 16, 17 et de 24 à 27. Un montage directeur (Figures 5 à 7) a été confectionné en vue de définir le projet prothétique implantaire : •

Côté droit : réhabilitation de 16 et 17 par 2 couronnes unitaires transvissées

la classification de Maynard et Wilson. •

Côté gauche : réhabilitation des dents 24 à 26 (qui répond à l’arcade courte secteur III) par un bridge de 3 éléments transvissés sur 2 implants

Fig. 1 LS 82 – septembre 2019


UN PROCESSUS IMPLANTAIRE ENTIÈREMENT NUMÉRIQUE

Réaliser une planification implantaire est maintenant plus facile que jamais ! La plate-forme logicielle Planmeca Romexis offre tous les outils nécessaires à un flux de travail d’implantologie entièrement numérisé. De la conception à la fabrication, l’intégralité du processus peut être gérée par le logiciel. Le guide implantaire peut aussi être fabriqué facilement à l’aide de l’imprimante 3D Planmeca Creo C5. ®

Planmeca France 34 rue du Pré Gauchet 44000 NANTES - Tél. 02 51 83 64 68 - Mél. planmeca.france@planmeca.fr - www.planmeca.fr Ces produits sont des dispositifs médicaux de classe IIb réservés aux professionnels de santé.


36 | IMPLANTOLOGIE •

Pose de 4 implants à 6 mois

Réalisation de prothèses implantaires transvissées unitaires côté droit par CFAO semi-directe et plurales côté gauche par CFAO indirecte

Fig. 6

Maintenance

Lors du premier temps chirurgical, nous avons pratiqué sous anesthésie locale une double reconstruction osseuse sous-

Fig. 5

sinusienne par abord latéral par xénogreffe (Geistlich BioOss®).

Après 6 mois de cicatrisation, l’examen 3D pré-implantaire a montré un gain osseux suffisant des 2 côtés (Figure 9).

Fig. 9 Dans le site de l’implant 24 nous avons observé au Cone Beam CT une divergence d’environ 20° entre l’axe prothétique idéal et celui du volume osseux. Nous avons sélectionné un pilier angulé pour rattraper ce décalage et ne pas compromettre la réalisation de la prothèse transvissée plurale.

Fig. 7

Sur 16 et 17 des couronnes céramiques transvissées unitaires seront réalisées.

Fig. 8 L’examen radiographique Cone Beam CT (Figure 8) a révélé une hauteur osseuse sous-sinusienne résiduelle insuffisante pour placer des implants : environ 1 à 5mm à gauche et 4mm à droite.

Nous avons proposé le plan de traitement suivant : •

Comblements osseux sous-sinusien droit et gauche par abord latéral

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Fig. 10


37 | IMPLANTOLOGIE Nous avons choisi de positionner 4 implants Dentsply Astra Tech Osseospeed EV® (Figure 10) : •

16 : 4,8x13mm C (Conique)

17 : 4,8x11mm C (Conique)

24 : 4,2x13mm S (Droit)

26 : 4,8x13mm C (Conique)

pilier Uni® droit avec leur capuchon de protection (Figure 14). A 4 mois, nous avons obtenu une bonne ostéointégration des 4 implants ainsi qu’un bon positionnement des tissus mous périimplantaires.

Lors de la phase prothétique, un double flux de travail en

Ils ont été placés dans les sites comblés (Figures 11 et 12) avec

CFAO

une bonne stabilité primaire (torque d’environ 30N).

laboratoire : l’un issu d’une

a

été

empreinte

traité

au

traditionnelle

(CFAO indirecte), et l’autre issu d’une empreinte optique (CFAO semi-directe), pour la réalisation

de

prothèses

supra-implantaires.

Fig. 14

Réalisation de la prothèse transvissée sur les implants 24 et 26 par CFAO indirecte : •

1ère séance : Prise des empreintes primaires

Au

Fig. 11

laboratoire :

confection

d’un

porte-empreinte

individuel •

2ère séance : Prise d’empreinte à ciel ouvert sur les piliers intermédiaires (Figures 15 et 16) : Uni droit en 26 et angulé à 20° sur 24, à l’aide du porte-empreinte individuel et d’un matériau polyvinyl-siloxane, l’Aquasyl ultra +® (Dentsply Sirona®)

Au laboratoire : coulée des modèles en plâtre et réalisation d’une clé de validation en plâtre

3ème séance : Mise en place d’une clé en plâtre pour valider la passivité de l’armature du bridge transvissé. Contrôle radiologique.

Fig. 12

Au laboratoire : Scan des modèles, élaboration d’un wax-up numérique, et CFAO de l’armature Chrome-

En fin d’intervention,

Cobalt du bridge par le laboratoire Atlantis® (Figure 20

deux

à 22)

piliers

cicatrisation

ont

de été

posés sur les implants

4ème séance : Essayage de l’armature titane du bridge 24-26 et contrôle radiologique ;

16 et 17 (Figure 13). •

Montage

du

cosmétique par

notre

laboratoire

:

céramique Vita® (Figure 25). Sur 24 et 26, 2 piliers

intermédiaires ont été

5ème séance : Mise en place du bridge céramométallique transvissé sur 24 et 26.

positionnés : le pilier •

angulé à 20° et le

Vérification de l’occlusion statique et dynamique, et conseils d’hygiène à la patiente (Figures 26 à 30).

Fig. 13 LS 82 – septembre 2019


38 | IMPLANTOLOGIE

Fig. 18

Fig. 15

Fig. 19

Fig. 16

Fig. 20

Fig. 17 Fig. 21 LS 82 – septembre 2019


G É N É R AT E U R D ’ I N N OVAT I O N

Diskimplant ® cylindrique

Diskimplant ® asymétrique

L’excellence «Made in France» depuis 1984 VICTORY · 19, rue Rossini - 06000 Nice - FR · Tél. +33 4 93 62 21 01 · info@victoryimplants.fr · www.victoryimplants.fr Les implants dentaires Victory sont des dispositifs médicaux qui répondent aux exigences essentielles de la Directive 93/42/CEE. Les implants dentaires Victory sont des produits de classe IIb et portent le marquage CE0459 délivré par le LNE/GMED (organisme notifié français). Les produits Victory ne sont pas pris en charge par la CPAM. Lire attentivement la notice avant utilisation d’un produit Victory. 02/2019


40 | IMPLANTOLOGIE communication pour le praticien et le patient (Figure 24). •

2ère

séance :

Pose

des

prothèses

transvissées,

vérification de l’occlusion statique et dynamique (Figures 26 à 30) et contrôle radiologique.

Fig. 22

Fig. 24

Fig. 23

Réalisation de la prothèse transvissée sur les implants 16 et 17 par CFAO semi-directe : •

1ère séance : Prise d’empreintes numériques à l’aide de la caméra Cerec Omnicam® et du logiciel Sirona Connect® après dévissage des piliers de cicatrisation (Figure 18).

Fig. 25

Un second enregistrement est réalisé avec insertion de 2 piliers de scannage Atlantis Io Flo®.

Au laboratoire : réception des fichiers numériques STL (Standard Transformation Language), superposition des scans (Figure 19) et wax-up numérique pour conception des piliers personnalisés Custom-Base (Dentsply

Sirona®).

Puis,

modélisation

3D

des

couronnes transvissées (Figure 23). Les couronnes céramiques sont collées sur les piliers Custom-Base. •

Enfin, impression 3D d’un modèle de travail conçu virtuellement,

LS 82 – septembre 2019

utilisé

comme

support

de

Fig. 26


41 | IMPLANTOLOGIE Discussion L’enregistrement numérique a permis une réduction du temps global de la réalisation et une réduction du nombre de rendezvous

pour

la

réalisation

des

prothèses

transvissées

implantaires. Avec davantage d’expérience, on peut imaginer réduire encore facilement ce temps de travail, en particulier le temps passé au fauteuil lors de l’empreinte.

CFAO semi-

Fig. 27

directe

CFAO indirecte

Nombre de séances

2

5

Temps au fauteuil

2h30

1h30

6

14

Nombre de manipulations prothétiques implantaires

Cette différence avait déjà été évoquée dans la revue systématique d’Ahlolm et coll. De 2018 (1). Ces auteurs avaient par ailleurs estimé que dans des réalisations prothétiques de petits édentements l’empreinte numérique et les techniques Fig. 28

d’empreintes traditionnelles se valaient en ce qui concerne la précision des enregistrements.

Dès 2011, une étude in vitro (2) avait conclu de la même façon : la précision des enregistrements numériques est équivalente à celle des empreintes traditionnelles. Pourtant dans leurs résultats la caméra Bluecam (Cerec®) semblait être 2 fois plus précise que le matériau d’empreintes Impregum (3M®). L’étude comparative d’Amin et coll. de 2017 (3) est la seule qui affirme une supériorité de la précision de l’empreinte optique d’arcade complète en prothèse supraFig. 29

implantaire.

Les auteurs d’une méta-analyse de 2016 (4) expliquaient que certaines publications montrent la supériorité des techniques numériques par rapport aux empreintes traditionnelles et d’autres montrent l’inverse en prothèse fixée dento-portée. Il est donc difficile de conclure, si bien qu’ils estimaient qu’il n’y a pas au final de différence significative dans la précision du joint périphérique d’une prothèse issue d’une empreinte optique et d’une empreinte traditionnelle. Fig. 30 Une équipe vient très récemment de proposer un protocole d’empreinte optique effectuée immédiatement après la pose

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42 | IMPLANTOLOGIE d’implant pour réalisation de prothèse implantaire dans un flux

Nous n’avons pas retrouvé dans la littérature d’étude

totalement numérique (5). Ils ont constaté un gain de temps et

comparative sur la longévité des prothèses implantaires issues

d’efficacité. En revanche, la précision des prothèses reste

d’une empreinte optique par rapport à celles provenant

similaire à celles issues d’un flux hybride issu d’empreintes

d’empreinte traditionnelle.

traditionnelles. Bien entendu, la précision des empreintes est opérateurdépendante dans les 2 méthodes.

Conclusion L’empreinte optique a été traitée par notre laboratoire sans altération des données liées au transport et à la coulée du

La réalisation prothétique implantaire issue des 2 flux de travail

plâtre ce qui offre un gain de précision et de rapidité (6).

de CFAO nous est apparue satisfaisante dans les 2 méthodes. Nous

Une réduction du nombre de vissages-dévissages des pièces prothétiques a aussi été observée dans le cas présenté. Ceci

avons

pu

fonctionnelles

et

placer

des

esthétiques,

prothèses

transvissées

respectueuses

de

l’environnement biologique péri-implantaire.

constitue un avantage non seulement pour le confort du patient et du praticien, mais aussi en termes de réduction du risque infectieux lié aux manipulations des connexions implantaires.

La supériorité apparente des techniques d’enregistrement

Le nombre des manipulations pour la réalisation du bridge

numérique ne rend pas pour autant obsolètes les empreintes

transvissée a été plus important que pour les prothèses

par technique traditionnelle.

unitaires, mais elles étaient situées à l’étage muqueux au niveau des piliers intermédiaires, et non à l’étage osseux à l’interface implant-pilier.

Il n’existe pas à ce jour de consensus sur la précision des empreintes numériques ni sur les situations cliniques dans lesquelles elles sont préférables aux empreintes traditionnelles.

La numérisation au fauteuil a permis au prothésiste d’éviter la

Il serait intéressant aussi de pouvoir comparer la pérennité de

coulée et la fabrication d’un porte-empreinte individuel, le

ces 2 prothèses et l’évolution de l’environnement biologique

montage en articulateur, le fractionnement du modèle etc…

péri-implantaire dans le temps.

Elle a amélioré la relation avec notre laboratoire puisque le logiciel de la caméra a validé en direct l’acquisition des données. Le flux de travail a été plus fluide, plus direct, et plus rapide. Elle a été un outil de communication avec le patient qui a visualisé les détails de sa bouche sur un écran en haute résolution.

supplémentaire pour l’impression 3D du modèle de travail virtuel.

L’empreinte optique a été moins coûteuse que l’empreinte traditionnelle en ce qui concerne l’accastillage nécessaire, mais a nécessité un scanner intra-oral beaucoup plus onéreux que matériaux

Nous remercions le laboratoire DTS à Montpellier pour son étroite collaboration pour la réalisation prothétique de ce

En revanche, elle a nécessité un traitement informatique

les

Remerciements

d’empreinte

et

les

portes-empreintes

traditionnels. Son investissement ainsi que les différents coûts d’utilisation représentent un inconvénient. Cependant, étant donné la réduction des temps opératoires une fois les techniques d’empreintes numériques maîtrisées, et la réduction des coûts de matériaux d’empreintes, on peut espérer amortir ces coûts au bout de quelques années d’utilisation.

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cas clinique.


43 | IMPLANTOLOGIE Références bibliographiques

(4)

Tsirogiannis P, Reissmann Dr, Heydecke G.

(1) Ahlholm P, Sipilä K, Vallittu P, Jakonen M, Kotiranta U.

Evaluation of the marginal fit of single-unit, complete-coverage ceramic

Digital Versus Conventional Impressions in Fixed Prosthodontics: A

restorations fabricated after digital and conventional impressions: A

Review.

systematic review and meta-analysis.

J Prosthodont. 2018 Jan;27(1):35-41. doi: 10.1111/jopr.12527. Epub

J Prosthet Dent. 2016 Sep;116(3):328-335.e2. doi:

2016 Aug 2.

10.1016/j.prosdent.2016.01.028. Epub 2016 Apr 7.

(2) Ender A, Mehl A.

(5) Pan S, Guo D, Zhou Y, Jung Re, Hämmerle Chf, Mühlemann S.

Full arch scans: conventional versus digital impressions--an in-vitro

Time efficiency and quality of outcomes in a model-free digital workflow

study

using digital impression immediately after implant placement: A double-

Int J Comput Dent. 2011;14(1):11-21.

blind self-controlled clinical trial. Clin Oral Implants Res. 2019 Jul;30(7):617-626. doi: 10.1111/clr.13447.

(3) Amin S, Weber Hp, Finkelman M, El Rafie K, Kudara Y,

Epub 2019 May 13.

Papspyridakos P Digital vs. Conventional full-arch implant impressions: a comparative

(6) Chochlidakis Km, Papaspyridakos P, Geminiani A, Chen Cj, Feng

study - Clin Oral Implants Res. 2017 Nov;28(11):1360-1367. doi:

Ij, Ercoli C.

10.1111/clr.12994. Epub 2016 Dec 31.

Digital versus conventional impressions for fixed prosthodontics: A systematic review and meta-analysis. J Prosthet Dent. 2016 Aug;116(2):184-190.e12. doi: 10.1016/j.prosdent.2015.12.017. Epub 2016 Mar 2.

LS 82 – septembre 2019


44 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES

Infos & Actu – CSMF – Les Spé

Un

congé

maternité

plus

protecteur

pour

les

indépendantes

SML, CFTC, CGT, FO et l’UNSA) ont signé l’avenant n°76 relatif à la classification et aux salaires des salariés de la branche. Fruit d’un travail de négociations de plus de 18 mois, cet avenant est né d’un constat : la nécessité d’adapter la

La loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) 2019 a

classification des métiers de la branche aux évolutions

étendu la durée du congé maternité des indépendantes pour

actuelles.

l’aligner sur celui des salariés. Un décret publié le 29 mai rend effective cette mesure. Pour les médecins, cela concerne les secteurs 2 inscrits au ex-RSI, désormais Sécurité Sociale des

Résultant d’une approche totalement nouvelle fondée sur les

indépendants.

compétences et le positionnement des emplois les uns par rapport aux autres, la nouvelle grille s’articule autour de 5 filières professionnelles qui correspondent aux activités des

Elles bénéficient d’une durée minimale de congé maternité de 8

cabinets médicaux (Médicale, Médico-technique, Paramédicale,

semaines (56 jours), la durée maximale étant de 16 semaines

Transversale et Management) et comprend 16 emplois repères.

d’arrêt (soit 112 jours).

Elle est par ailleurs fondée sur des critères de classification adaptés à la branche. La reconnaissance de nouveaux métiers,

Les versements des indemnités journalières forfaitaires et de l’allocation forfaitaire de repos maternel sont conditionnés par

issus de la démarche de regroupement de l’exercice médical, dynamisera profondément l’emploi dans les cabinets médicaux.

une interruption d’activité d’au minimum 8 semaines. Cette disposition s’applique pour les congés des indépendantes dont

La grille est applicable au 1er juillet 2019. Les médecins

le premier versement intervient après le 1er janvier 2019.

adhérents à une organisation patronale signataire ont 1 an, à compter de cette date, pour mettre en œuvre la nouvelle

Pour rappel, l’indemnité des travailleuses indépendantes est double. Elles reçoivent une allocation forfaitaire de repos maternel pour compenser les pertes liées à l’interruption de leur activité

et

des

indemnités

journalières

forfaitaires

classification professionnelle et pour appliquer les nouveaux salaires minimaux. Pour les non adhérents, le délai de 1 an débutera dès l’extension de l’avenant.

(non

proportionnelles au revenu comme pour les salariées) durant

Un site internet dédié à la convention collective est créé et sera

74 jours maximum.

ouvert à partir du 1er juillet 2019. Dans la mesure où il n’y a aucun tableau de concordance entre l’ancienne et la nouvelle grille, un module permet, en répondant à certaines questions, de trouver le nouveau positionnement du salarié et le salaire

Une nouvelle grille des salaires ambitieuse pour les cabinets médicaux

Le 27 juin 2019, les organisations syndicales de salariés et d’employeurs signataires de la convention collective du personnel des cabinets médicaux (CSMF, FMF, MG France,

LS 82 – septembre 2019

correspondant. Un mode d’emploi est également mis en ligne.


45 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES La Chypriote Stella Kyriakides nommée commissaire

l'AP-HP, la rentabilité s’améliore mais reste à un niveau très bas

européenne à la santé.

(-1,9% en 2018, après -2,7% en 2017).

La présidente de la Commission européenne Ursula Von Der

La situation financière des CH s'améliore elle aussi, en ce qui

Leyen a annoncé la désignation de la Chypriote Stella

concerne ceux de grande taille (plus de 70 M€ de budget), de

Kyriakides, psychologue clinicienne de formation, au poste de

moyenne taille (entre 20 M€ et 70 M€) et de petite taille (moins

commissaire à la santé.

de 20 M€). Leur rentabilité progresse de 0,2 point pour

A ce poste, elle est également en charge de la sécurité

atteindre respectivement -1,0 %, -2,4 % et -1,2 % pour 2018.

alimentaire et de la santé animale et végétale. Elle succède au

La situation financière des hôpitaux locaux continue toutefois

Lituanien Vytenis Andriukaitis et prendra ses fonctions le 1er

de se détériorer avec une rentabilité qui se dégrade (-0,6 % en

novembre 2019 pour un mandat de cinq ans.

2018, après -0,1% en 2017). Pour les CHS, la situation reste excédentaire en 2018 malgré une baisse de leur rentabilité, passant de +0,9% en 2017 à +0,7% en 2018.

Le déficit 2018 des hôpitaux a légèrement baissé grâce à une meilleure maîtrise des dépenses.

Au total, les hôpitaux publics ont comptabilité 80,2 milliards d'euros de recettes en 2018 (+1,3% par rapport à 2017), dont

Dans son rapport intitulé « les dépenses de santé en 2018 », la

70,6 milliards d'euros sur le budget principal (+1,3% également

Drees constate notamment le ralentissement de la hausse des

par rapport à 2017). Les recettes issues de l'assurance maladie

dépenses de santé. Dans le chapitre consacré à la « situation

ont représenté 54,5 milliards d'euros.

économique et financière des hôpitaux publics », la Drees rapporte que le déficit des budgets principaux des hôpitaux pour 2018 est de 660 M€ contre 875 M€ en 2017 (soit une

Rapport de la Drees https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/cns2019.pdf

baisse de 215 M€). Le déficit total des

hôpitaux

- Les pouvoirs publics

se

prévoient de former 35

publics réduit

502

légèrement

2020 et 2023.

à

internes

567 M€, après

L’arrêté

743

nombre

M€

en

2017.

entre

ajuste de

le

postes

d’internes en médecine

L’excédent

du

ouverts pour 2019 et

budget annexe

projette à 35 502 le

continue de se

nombre

réduire

former entre 2020 et

s’établir

pour à

96

d’internes

à

2023.

M€. Le Le cumulé

déficit

nombre

d’interne

serait en progression de

des

8% sur la période.

hôpitaux publics se redresse légèrement en 2018 pour s’établir à 960 M€, après 1,1 milliard € en 2017.

« Ces données seront actualisées chaque année en fonction des analyses démographiques réalisées par l’Observatoire

La légère amélioration de la situation financière des hôpitaux

national de la démographie des professions de santé et de ses

publics en 2018 « concerne principalement » les CHU, y

comités régionaux et du nombre de candidats présents aux

compris l’AP-HP.

ECN ».

Pour les CHU, la rentabilité nette continue de s’améliorer et

Arrêté publié au Journal Officiel

devient positive : « Elle atteint 0,3% en 2018, après -0,1% en 2017 et -0,5% en 2016. Leur déficit ne représente plus que 8% du déficit global cumulé en 2018, contre 16% en 2017 ». Pour

LS 82 – septembre 2019


46 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES DPC : publication de la liste des conseils nationaux professionnels.

• CNP d’oto-rhino-laryngologie et chirurgie cervico-faciale. • CNP de pédiatrie.

Un arrêté fixant la liste des CNP a été publié au Journal Officiel. Ce texte complète un décret du 9 janvier 2019 qui a précisé les

• CNP de pneumologie – Fédération française de pneumologie. • CNP de radiologie et imagerie médicale.

missions, la composition et les modalités de fonctionnement des CNP. L’arrêté fixe la liste des CNP pouvant conclure une

• CNP de rhumatologie.

convention avec l’Etat.

• CNP de santé publique.

Au titre des professions médicales, la liste comprend « à ce jour

• CNP d’urologie.

» 34 CNP : 2 • CNP d’allergologie. Elle mentionne également, au titre des médecins et des • CNP des pathologistes. •

CNP

d’anesthésie-réanimation

pharmaciens, le CNP de Biologie Médicale. et

de

médecine

péri-

Le CNP d’orthopédie dento-faciale et orthopédie dento-maxillo-

opératoire.

faciale qui est listé au titre des chirurgiens-dentistes devrait

• CNP de chirurgie maxillo-faciale et de stomatologie.

l’être aussi au titre des médecins.

• CNP de chirurgie orthopédique et traumatologique.

Sont également listés

• CNP de la chirurgie de l’enfant et de l’adolescent.

• le CNP des chirurgiens-dentistes

• CNP de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire.

• le CNP des sages-femmes

• CNP de chirurgie vasculaire et endovasculaire.

• le Collège de la pharmacie d’officine et de la pharmacie hospitalière

• CNP de chirurgie viscérale et digestive. • CNP de dermatologie et vénérologie. Figurent enfin, au titre des auxiliaires médicaux, le CNP de • CNP d’endocrinologie, diabétologie, nutrition. • CNP de gériatrie. • CNP de gynécologie-obstétrique.

l’ergothérapie, le CNP des infirmiers anesthésistes, le Collège de la masso-kinésithérapie, le Collège national de pédicuriepodologie, l’Union des orthopédistes-orthésistes-podologistes et le CNP des techniciens de laboratoire médical.

• CNP d’hépato-gastroentérologie. Arrêté publié au Journal Officiel • CNP de maladies infectieuses et tropicales – Fédération française d’infectiologie. • CNP cardiovasculaire. • CNP de médecine du travail. • Collège français de médecine d’urgence.

Recherche associé stomatologie et chirurgie maxillofaciale, implantologie, chirurgie pré implantaire grosse activité clinique alpes maritimes.

• Collège de médecine générale.

Contacter le Dr Michel Lanacastet 06 08 03 82 05

• CNP des internistes.

michel.lanacastet@wanadoo.fr

• CNP de médecine légale et expertise médicale. • CNP de médecine nucléaire. • CNP de médecine physique et réadaptation. • CNP de médecine vasculaire. • CNP de néphrologie. • CNP de neurochirurgie. • CNP de neurologie.

LS 82 – septembre 2019


47 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Union des Médecins Spécialistes en Aidez-nous à vous défendre Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale et à vous représenter - Cotisez ! Taux Plein................................. 200 €

Nom : ................................................................................ Prénom :............................................................................

Salariés......................................120 € Internes et CCA....................... gratuit Soutien...................................... 275 €

Adresse professionnelle : .................................................. ........................................................................................... Tél. :................................................................................... E.mail : ..............................................................................

Retraité .................................... 100 € J’adhère à l’UMSC et je verse la somme de ................................................en règlement de ma cotisation syndicale Réglement par chèque et réponse à retourner à :

U.M.S.C. - GOMED 79, rue de Tocqueville - 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23

LS 82 – septembre 2019

........................................................................................... Né(e) le : ........................................................................... à :: .................................................................................... Année d’installation : ......................................................... Secteur conventionnel :  1 conventionné

2

 Non

Autre discipline ne donnant pas droit au cs :..................... ...........................................................................................



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