LS 79 Spécial Implanto by Stephane Cohen

3 | EDITO

Le discours du Président de la République « ma santé 2022 » montre une évolution de la pensée de nos gouvernants sur la santé, montre un état d’esprit différent et suggère des propositions avancées.

Sommaire 4

Réhabilitation occlusale immédiate des maxillaires par chirurgie implantaire

MIMI® : la méthode «minimalement invasive» Définition et discussion

Brossage & Implants

Intérêt des logiciels de planification implantaire dans la décision de traitement d’une périimplantite

L’analyse de la situation ne peut être que partagée, le mal-être des soignants est prégnant et les inégalités, en matière de santé et d’accès à l’expertise, s’accentuent. Si les objectifs sont définis et sont consensuels, les solutions pour y parvenir sont encore à construire, ensemble entre privé et public, entre les différentes professions de santé et sans déséquilibre.

Le nécessaire travail en groupe et l’indispensable coordination, entre les différentes professions de santé doivent être un des piliers de la reconstruction de notre système de soins.

Optimiser sa chaîne de stérilisation selon les recommandations actuelles : des clefs pour relever le défi

Pour la première fois, le terme de médecin spécialiste a été prononcé officiellement dans une expression politique concernant la santé. Etre spécialiste libéral n’est plus une infamie.

Informations syndicales

LS - La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23 - Fax 01 40 54 00 66 Publicité et Réalisation : PPCOM' 28, rue des Petites Ecuries 75010 Paris – tél. 01 42 46 64 75

Permettre aux libéraux d’assurer une responsabilité populationnelle est indispensable pour construire une offre de soins territoriale pertinente en partenariat avec nos collègues du public, développer une gouvernance rénovée au sein des établissements est une excellente initiative pour co construire une politique de santé.

Mais attention les anciennes habitudes peuvent vite revenir. Si la Communauté Professionnelle Territoriale de Santé (CPTS) peut permettre de mieux se parler et d’organiser de meilleure prise en charge, elle doit rester un outil parmi d’autres, et non pas devenir un objet de convoitise permettant d’avoir la mainmise sur l’ensemble des acteurs d’un territoire.

info@ppcom.fr www.journal-stomato-implanto.com Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON

Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC Comité de Rédaction

Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT, Dr P. OTTAVI Imprimé en France - ISSN 1296-6339

De même la reconversion des hôpitaux de proximité en hôpitaux territoriaux ne doit pas devenir le bras armé de l’hôpital public et du Groupement Hospitalier de Territoire (GHT) installant cette tutelle sur la médecine de ville. Les médecins ne veulent pas d’une nouvelle tutelle organisée par la technostructure et le risque est bien là car la représentation médicale dans des instances de gouvernance n’est pas extensible à souhait. Il faudra rester vigilants et ne pas se laisser endormir par des promesses trop belles. Dr F. Dujarric Président

LS 79 – septembre 18

4 | IMPLANTOLOGIE

Réhabilitation occlusale immediate des maxillaires par chirurgie implantaire Docteur Philippe MARTIN Spécialiste qualifié en chirurgie orale, Implantology and Oral Surgery Center docteurmartinphilippe@gmail.com - Genève – Lyon 9

Key words : Dental implants ; Immediatly loading ; Bone graft ; Stem cells

cours de laquelle nous réaliserons simultanément les différents actes

implantations,

greffes osseuses et

empreintes pour mise en fonction),

(extractions,

dans le cadre d'une

reconstruction complète et mise en fonction des arcades. La longueur et durée des traitements en implantologie sont certainement

préjudiciables

socialement

professionnellement pour les bénéficiaires de telles thérapies.

Après étude des différents bilans biologique, radiologique et

Beaucoup de nos patients présentant des parodontites en

étude des modèles avec le laboratoire pour le projet prothétique

phase terminale,appareillés ou pas, viennent consulter pour un

, un plan traitement est donc proposé au patient qui est

avis. La succession et

la multitude des interventions pour

demandeur d' une solution fixe immédiate. La prise en charge

préparer le terrain, afin d' arriver à ses fins, sont très dissuasifs

sous anesthésie générale est souvent recommandée. Un

pour les patients actifs.

prélèvement de sang veineux sera effectué pour obtenir après centrifugation du PRP et PRF. Un BMC (bone medullar collection) sera réalisé pour obtenir après centifugation du

Dans cet article, au travers de cas cliniques, nous vous proposons une prise en charge chirurgicale en un temps au

LS 79 – septembre 2018

plasma riche en stem cells.(3) Fig (1 et 2).

5 | IMPLANTOLOGIE

Fig 3 Greffes osseuses (os autogène et biomatériau , prp , bmc) et pose des implants simultanément

Fig 1 Bmc à la crète iliaque

Fig 2 Obtention d'un plasma riche mésenchymateuses après centrifugation

cellules

souches

Après intubation naso trachéale, l'asepsie extra et intra buccale

Fig 4 a extractions implantations immédiates et greffes osseuses

est réalisée. Une anesthésie locale avec de la Xylocaine adrénalinée. et loco régionale avec de la Ropivacaine est effectuée. Des lambeaux muco-périostés sont réalisés avec uniquement décharges rétrotubérositaires au maxillaire,

rétromolaires pour la mandibule,les extractions sont réalisées et un curetage appuyé des différents tissus inflammatoires apicaux et parodontaux est effectué, associé à des rinçages à la Bétadine. La régularisation de la crète osseuse pour aligner les cols implantaires, et donc les collets des dents est réalisée à la fraise boule . Fig (3, 4a et 4b)

Fig 4 b Onlays osseux autologues vissés en vestibulaire ,après extraction implantations

A la mandibule sont mises en évidence les nerfs mentonniers. Les implants sont posés en position 32 /33/34/42/43/44 souvent

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6 | IMPLANTOLOGIE de longueur importante pour un bon ancrage cortical (16 mm) et de diamètre (3,6 mm) (implants Kontact ©

de la socièté

BIOTECH à connectique prothétique conique et étanche), En position 36/37/46/47 sont posés des implants plus courts entre 8 et 12 mn en fonction des cas, mais plus larges (4,2 ou 4,8 mn), Tous les implants sont positionnés à 2 mm en sous crestal pour permettre une cicatrisation osseuse au

dessus du col

implantaire (ceci rendu possible grâce à l' étanchéité, de la connectique cone morse que présente l'implant).(1) Des piliers multi-coniques sont vissés dans les implants. Fig (5, 6a, 6b et 7 a, 7b; 7c, 7d, 7e, 7f).

Fig 6 b Apposition osseuses d' onlays autologues en regard des spires implantaires à nues

Fig 5 Pose des piliers multi unit coniques dans le cadre d' une mise en charge immédiate des implants

Fig 7 a Cas 1

extractions implantations et greffe osseuse

Fig 6 a Extractions implantations et greffes osseuses ,notez les fénestrations vestibulaires Fig 7 b cicatrisation à 24 h , notez l augmentation de la crète ,due à la recontruction

LS 79 – septembre 2018

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8 | IMPLANTOLOGIE

Fig 7 c - prothèse provisoire et mise en charge des implants à 24 h

Fig 7f Patiente 24 h après l' intervention, le sourire gingival a aussi été supprimé et les collets des dents alignés , lors de la chirurgie

2 à 3 blocs osseux ainsi que des copeaux osseux sont prélevés au

niveau

corticale

externe

chaque

ramus

mandibulaire. Un mélange d'os autogène, de Bioss (laboratoire Gestlich), de PRP et BMC gélifiés par adjonction de chlorure de sodium est utilisé pour combler les défects

osseux péri

implantaires. Les membranes de fibrines sont mises en place sur les greffons. La fermeture est réalisée avec du vicryl 3/0 . (8)(11)

Au maxillaire , la même technique est réalisée. La muqueuse fig 7 d Prothese immédiate en place

des fosses nasales ainsi que des sinus maxillaires (après avoir réalisé un abord latéral) seront décollés si besoin pour réaliser une augmentation osseuse avec le mélange déjà précité (9).

Des implants de 16 mm seront posés en 11/12/13/15 21 /22/23/25 toujours dans l'esprit

d'obtenir

une bonne

accroche corticale, et de diamètre 3,6 à 4,2 mm en fonction. (2)(4)(5) Dans les zones molaires, en fonction de l’os résiduel (3 à 4 mm minimum), les implants seront aussi posés simultanément à la greffe intrasinusienne. Des implants pterygoidiens sont aussi possibles en fonction des cas. Les blocs osseux corticaux prélevés à la mandibule sont adaptés et synthésés au niveau du pré-maxillaire de 14 à 24 (kit d ' ostéosynthèse Fixin © de la socièté Biotech, vis de 1,2 à 1,5 mm de diamètre et de 11 à 15 mn de longueur) afin d' augmenter l'épaisseur vestibulaire de Fig 7 e - Patiente avant l intervention

l'os en regard des implants, mais aussi pour que la lèvre supérieure soit mieux soutenue, évitant ces artifices de fausse gencive.

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9 | IMPLANTOLOGIE

Cette

greffe

est

complétée

par

mélange

osseux

précédemment effectué. Les membranes de fibrine sont positionnées et recouvrent la greffe. Nous recherchons à ce que l’os croît de telle sorte qu’il vienne sertir l’épaulement de l’implant . (8)(10)(6)

Fig 8 d Prothèse provisoire immédiate

Fig8 Cas 2 Extraction implantation immédiate ; on remarque des sipres à nue

Fig 8 e - Aspect clinique ,48 h post opératoire , le sourire gingival a été supprimé

Fig 8 f et Fig 8 g - patiente avant l' intervention

Fig 8 b greffe osseuse avec association de stem cells et empreinte pour MCI

Fig 8 h et Fig 8 i - Patient après l' intervention

Fig 8 c Post operatoire immediat

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10 | IMPLANTOLOGIE

Fig 9 d et Fig 9 e - Patiente en pré opératoire

Fig 9 Cas 3 Extraction et implantations immédiates.Reconstruction osseuse Préparation de la mise en charge immédiate avec les piliers coniques

Fig9 f et Fig9 g Patiente en post opératoire avec son bridge provisoire

Fig 9 b - 24 h post opératoire

Fig 9 h - Dépose du brige provosire pour réalisation des empreintes du bridge céramique définitif

Fig 9 i ET fIg 9 j - Bridge définitif en zircone sur modèle et en bouche Fig 9 c - Pose du bridge provosoire transvissé à 24 h

Après s’être assuré que tous les piliers multi-unit coniques (hauteur du col 3 mm) soient correctement vissés, la relation intermaxillaire est enregistrée grâce à des maquettes réalisées au laboratoire. Les empreintes sont de même réalisées avec les transferts adaptés aux piliers multi- unit et des PEI .

24 à 48h après l'intervention, les bridges provisoires transvissés sont mis en place, et équilibrés. Une alimentation molle sera

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12 | IMPLANTOLOGIE conseillée et les mesures d'hygiène adaptées. Une cicatrisation de

3 à 4 mois pour la mandibule et de 8 à 10 mois au

maxillaire seront nécessaires avant de réaliser les bridges définitifs en céramo metal ou en zircone. Ces derniers seront comme précédemment transvissés ou alors scellés, ce qui obligera à changer les piliers multi- unit coniques pour utiliser des faux moignons transvissés. Les différentes corrections pour améliorer l'esthétique et la fonction manducatrice seront

Fig 10 d et Fig 10 e - patient avant l' intervention

effectuées. Fig(10a, 10b, 10c, 10d, 10e, 10f, 10g, 10h).

Fig 10 f et Fig 10 g

Fig 10 a - Cas 4 radio panoramique mettant en évidence une parodontite terminale

Fig 10 b - extractions -implantations immédiates- Reconstruction osseuse - piliers conique pour la mci

Fig 10 h - résultat final

Nous pourrons noter aussi bien sur les plans clinique que radiographique que la croissance osseuse est stable sur les épaulements des implants qui a formé des dômes, de telle sorte que les tissus mous permettent la formation et le maintien dans le temps des papilles. La prothèse provisoire a guidé la préparation du profil d’émergence et la formation des papilles. (7)

Cette approche de l'implantologie permet de répondre à certaines demandes et exigences de patients, de part leurs activités professionnelles et situations familiales. Fig 10 c - Radio post opératoire apès la pose des bridge provisoires transvissés à 48 h

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13 | IMPLANTOLOGIE Le fait de réduire le nombre d'interventions, la durée des plans

5-Hruska A. Immediate loading implants: a clinical report of

de traitement ainsi que de placer un bridge provisoire fixe dès

1,301 implants. J Oral Implantol ;28: pp 200-209 (2002)

le lendemain de l intervention, peut rassurer certains patients et les

aider

accepter

psychologiquement

type

réhabilitation.

6-Kinoshita K, Hibi H, Yamada Y, Ueda M. Promoted new bone formation in maxillary distraction osteogenesis using a tissueengineered osteogenic material. J Craniofac Surg. 19: pp 80-7.

La cicatrisation des tissus osseux et gingivaux obtenue pendant

(2008)

le port de ce bridge fixe transvissé conduit aussi à obtenir une restauration fonctionnelle, esthétique et pérenne, avec un parfait soutien des lèvres et un sourire harmonieux, et ce, de

7-Redemagni MD. Stabilité des tissus mous avec des implants

manière reproductible.

immédiats et des piliers concaves. Eur J Esthet Dent 2: pp 6271.(2010)

Le recours à l'engineering tissulaire en implantologie et notamment dans le domaine des chirurgies de reconstruction osseuse des maxillaires, a un avenir très prometteur, et nous aide grandement dans les phénomènes de cicatrisation et de maturation tissulaires.

8-Rickert D, Sauerbier S, Nagursky H, Menne D, Vissink A, Rag- hoebar GM. Maxillary sinus floor elevation with bovine bone mineral combined with either autogenous bone or autogenous stem cells: a prospective randomized clinical trial. Clin Oral Implants Res. ;22: pp251-8. (2011)

D'autres études cliniques et investigations doivent faire le point pour mettre en place, et ce de manière routinière, un protocole précis améliorant les suites post-opératoires et la qualité de la

-9-Simonpieri A, Choukroun J, Del Corso M, Sammartino G,

cicatrisation de nos patients.

Dohan Ehrenfest DM. Simultaneous sinus-lift and implantation using microthreaded implants and leukocyte- and platelet-rich fibrin as sole grafting material: a six-year experience. Implant

BIBLIOGRAPHIE

Dent. Feb;20(1) pp:2-12. (2011)

1-Barros RR. Influence of interimplant distances and placement depth on peri-implant bone remodeling of adjacent and

10-Sung J L and coll . Effect of Recombinant Human Bone

immediately loaded Morse cone connection implants: a

Morphogenetic Protein 2 and Adipose Tissue Derived Stem Cell

histomorphometric study in dogs. Clin Oral Implants Res ;21:

on New Bone Formation in High Speed Distraction

pp371-378 (2010)

Osteogenesis The Cleft Palate Craniofacial Journal 53 (1) pp 84-92

2-Cochran DL, Morton D, Weber HP. Consensus statements

January( 2016)

and recommended clinical procedures regarding loading protocols for endosseous dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants ; 19 Suppl:pp 109-113. (2004)

11-Yamada Y, Nakamura S, Ueda M, Ito K. Osteotome technique with injectable tissue-engineered bone and immediate implant placement by cell therapy. Clin. Oral Imp.

3-Diss A. and coll . Autologous mesenchymal stem cell in maxillary sinus floor elevetion . La lettre de la Stomatologie n° 65 p 14-21 Mars (2013 )

Res. 24 ,pp 468–474 (2013)

n Docteur Philippe MARTIN Spécialiste qualifié en chirurgie orale Implantology and Oral Surgery Center

4-Esposito M, Grusovin MG, Willings M, Coulthard P, Worthington HV. The effectiveness of immediate, early, and conventional loading of dental implants: a Cochrane systematic review of randomized controlled clinical trials. Int J Oral Maxillofac Implants ; 22 (6): pp 893-904.(2007)

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14 | IMPLANTOLOGIE

MIMI® : la méthode «minimalement invasive» Définition et discussion Auteur: Prof. (Assoc. Dental Science & Research) Dr. med. dent. Armin Nedjat, Expert & Diplomate Implantologie DGZI, ICOI & SIAO, Président du VIP-ZM

MIMI©, l’abréviation de Méthode d’Implantation Minimalement Invasive, caractérise un traitement implantaire non-traumatique décrit et publié en 1997 par le Dr. Nedjat. L’anglicisme Flapless, maintenant souvent utilisé fait référence à l’absence de décollement de lambeau dans la phase chirurgicale en dépit de la phase prothétique. Il est pourtant envisageable de globaliser le concept de non invasivité y compris durant cette phase.

D’un point de vue général, dans la plupart des spécialités chirurgicales le concept minimalement invasif gagne en importance: on observe par exemple une généralisation en chirurgie cardiaque de la pose de stent via la cuisse ou le bras évitant ainsi une incision et une suite opératoire plus conséquente. On peut citer également, la chirurgie du caecum réalisée de même en privilégiant une méthode moins traumatique « en trou de serrure » de manière endoscopique. Il est donc regrettable d’observer régulièrement un certain retard dans le domaine de l’implantologie dentaire, et parfois une réticence à envisager de réaliser des traitements moins invasifs. C’est donc après 20 ans de recul clinique et de débats animés que la méthode MIMI® est désormais acceptée, reconnue scientifiquement et largement pratiquée en Allemagne.

Figure 1: Vue post-opératoire- Pour le patient c’est une intervention non-traumatique, rapide, pratiquement «sans saignement» et sans complications. Images 2-4: En règle générale, les dents unitaires sont réhabilitées avec une prothèse dans la séance suivante environ 8-10 semaines après l’implantation.

Plusieurs leaders d’opinion dans le domaine diffusent une image de l’implantologie quasiment égale à ce que l’on nous montrait il y a 30 ans ; soit une méthode conventionnelle d’implantation (MCI) avec élévation du lambeau mucopériosté et une réouverture de la gencive iatrogène, nécessitant plusieurs séances de traitement. Cette «mystification » de l’implantologie» a tabouisé, voire refoulé le concept minimalement invasif. On observe également que de nombreux traitements documentés se revendiquent comme étant «minimalement invasifs» dans lesquels on observe lambeaux et greffes. Cette politique donne parfois le sentiment que la priorité n’est plus seulement le bien-être du patient mais aussi et surtout d’impressionner un public en montrant de nombreuses greffes, des chirurgies complexes et une sur-thérapie des tissus mous et durs, tout cela avec l’utilisation intensive d’un cone beam. Notre éthique est contraire à cela et nous essayons de communiquer un maximum durant nos formations autour des traitements implantaires moins invasifs et pouvant être réalisés dans une clinique dentaire standard. Ainsi, il est possible pour chaque confrère chirurgien-dentiste d’intégrer l’implantologie dans sa palette thérapeutique via une formation avant tout axée sur la clinique. La démocratisation de l’implantologie passe aussi par une révision de nos concepts de formation en consacrant davantage de temps à la clinique qu’à revoir des notions théoriques normalement déjà acquises durant le cursus universitaire et en proposant à chaque participant de planifier son traitement et de réaliser la chirurgie et la prothèse sur son patient sous la supervision des confrères/consœurs dentistes expérimentés. C’est ce que nous souhaitons proposer aux débutants cette année en Allemagne et en France.

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16 | IMPLANTOLOGIE MIMI-

Ia:

L’extraction-implantation

présente

plusieurs

avantages et son utilisation va sans doute se développer davantage dans le futur. En effet il semble favorable lorsque cela est possible d’extraire et d’implanter dans le même temps afin de préserver les tissus durs et mous évitant ainsi la résorption post-extractionnelle. Une alternative consisterait à l’implantation immédiate consisterait à prévenir cette résorption via le recourt à la greffe autologue en profitant du capital biologique disponible: la ou les dents extraites. De nombreux travaux du Pr Binderman démontrent l’intérêt de l’utilisation de greffons autologues réalisés à partir des dents extraites

décontaminées

broyées.

Une

variante

intéressante de l’extraction implantation existe également: il s’agit du concept Socket Shield (publié la première fois par Fig. 5: Nomenclature MIMI®

Hürzeler, 2007) relativement intéressante mais encore peu documentée. Dans cette technique la résorption osseuse

semble être diminuée voire inexistante. La base de cette méthode repose sur le non retrait d’une lamelle fragmentaire radiculaire vestibulée. Cela éviterait également la perte de volume. En Allemagne, environ 9 millions de dents adultes sont extraites par an; l’application de MIMI a donc un réel intérêt également sur les extractions implantations immédiates puisqu’elle permet d’apporter une solution plus rapide, économique, est nettement moins traumatique tant sur le plan chirurgical que sur le plan psychologique pour le patient (remplacement immédiat d’une racine « malade » par une racine artificielle saine).

Exemple de cas clinique MIMI®-Ia (extraction-implantation site 16 avec l’utilisation du Smart Grinder) voir les images. Fig. 6: MIMI- Ib: Les implantations dites différées composent (encore) la majorité des indications . Dans ce cas l’implant est mis en place dans un site cicatrisé. Lorsque qu’une technique de préservation d’os alvéolaire n’a pas été mise en place lors de l’extraction, la greffe est alors régulièrement employée pour obtenir un volume osseux vertical et horizontal suffisant à l’implantation. De plus la présence d’au moins 1mm de gencive attachée en vestibulaire de l’implant constitue un des critères de succès à long terme.

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17 | IMPLANTOLOGIE

Fig. 7-12: MIMI- II définit la distraction horizontale sans élévation de lambeau mucopériosté. Cette méthode a été décrite en 2002 par le regretté Dr. Ernst Fuchs- Schaller (Zurich) pour toute classe osseuse. À l’aide d’une instrumentation simple, les trois couches (lamelle osseuse vestibulaire, périoste intact, et gencive attachée) sont décalées en vestibulaire. Cette méthode apporte une solution intéressante dans les cas de crêtes minces ou de sites osseux implantaires qui lors de la planification révèle que l’implant n’aura pas de gencive attachée du côté vestibulaire). On obtient après ce décalage axial non seulement un gain important sur le plan horizontal, mais également un véritable « conteneur biologique » propice à la cicatrisation. En pratique, le site est comblé avec des substituts osseux en mésial et distal des implants, p. ex. avec Matribone (distribution Champions Implants) qui gonfle et ne nécessite pas de membrane. MIMI-III: Le Dr. Ernst Fuchs-Schaller décrit cette classe comme distraction verticale. Cette technique «Garagentor» constitue une base pour d’autres techniques différentes comme la technique de tunnel. La combinaison simultanée de distraction horizontale et verticale est décrite comme MIMI-IV et doit être réalisée par des experts expérimentés plutôt que par des débutants en implantologie.

Fig. 13-16: Pour le sinus lift indirect (MIMI-Va) et sinus lift direct (MIMI-Vb), l’accès ne se fait pas latéralement (comme d’après Tatum) mais par voie de la crête alvéolaire crestale, où l’implant sera posé. Avant l’implantation, lors du sinus lift direct le couvercle osseux est élevé et/ou pénétré et la membrane Schneider est élevée sans blessure avec un greffon et/ou sang. Cela est réalisé avec des instruments simples comme des condenseurs arrondis à l’extrémité, ou avec des forets arrondis avec une rotation anti-horaire à une vitesse faible d’environ 30 - 50 rpm.

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18 | IMPLANTOLOGIE

Définition MIMI® doit répondre aux cinq critères suivants pour pouvoir être désigné par «minimalement invasif»: 1) L’intervention s’effectue par voie transmuqueuse, avec un mucotome, ou par une petite incision! Elle repose toujours sur l’absence de lambeau mucopériosté! Le but d’un traitement implantaire minimalement invasif: la préservation du périoste, une couche de tissu fine, qui assure la nutrition et la régénération osseuse. Le périoste se compose de deux couches histologiques: - d’une couche interne (Stratum osteogenicum), riche en cellules, qui contient des nerfs, des vaisseaux sanguins, et même de cellules souches (ostéoblastes). -d’une couche externe (Stratum fibrosum), un tissu conjonctif étant pauvre en cellules et contenant des fibres de collagène. Les fibres de Sharpey dérivent de la couche externe et parcourent la couche interne et la corticale (Substantia compacta) de façon à maintenir le périoste en place. Si la membrane recouvrant l’os est décollée de manière iatrogène à cause de l’élévation de lambeau mucopériosté, elle sera «cicatrisée» seulement sur l’os et la nutrition osseuse à travers le périoste sera limitée. Les conséquences cliniques et radiologiques peuvent être l’apparition de petites inflammations (péri-implantite)/complications des tissus mous et durs et enfin une perte osseuse et du volume, ce qui peut être un préjudice pour la quantité et la qualité osseuse. En effet, les greffes complexes peuvent entraîner un taux de résorption pouvant aller jusqu’à 70% à long terme lorsque le périoste est blessé de manière iatrogène. Histologiquement, la membrane de Schneider du sinus maxillaire est également le périoste, il faut donc travailler avec la nature et pas contre elle.

Dans un premier temps, la préparation de la cavité implantaire est réalisée avec des forets pyramidaux, puis par des condenseurs osseux dans l’os de faible densité. 2) Il est impératif de réaliser un Contrôle de la Cavité Osseuse (CCO) avec une sonde longue, fine, et flexible afin de s’assurer de l’absence de perforation. 3) Un autre critère important concernant la méthode minimalement invasive est l’absence de la réouverture de la gencive lors de la phase prothétique. Des études ont montré clairement qu’une réouverture de la gencive pouvait mener à une perte des tissus mous et durs. Cela concerne surtout des implants biblocs sans Platform-Switching et sans cône interne. À part les systèmes monoblocs, les systèmes d’implants qui ne nécessitent pas une réouverture de la gencive iatrogène sont appropriés (voir aussi Point 4). Il faudra privilégier donc des connexions coniques internes assez longues et des implants biblocs ne nécessitant pas de réouverture après la «phase de cicatrisation», comme c’est le cas avec le Shuttle (2011) du Champions (R)Evolution. Le Shuttle sert à la fois de vis de cicatrisation et de conformateur gingival. 4) Navigation: Le CNIP (l’abréviation en anglais de: Cortical- Navigated Implantation Procedure) sert de base pour la méthode MIMI. Une implantation fiable transmuqueuse et sans vision de l’os ne serait pas possible sans la CNIP «Navigation». Lors du forage, des forets pyramidaux trois faces planes fins sont utilisés à une vitesse de 250 rpm maximum dans la corticale et de 70 rpm dans l’os spongieux, sans irrigation. Cette procédure de forage permet d’utiliser la corticale existante comme un guide naturel de forage. En effet à vitesse plus élevée la sensation diminue excluant ce type de guidage.

Fig. 17-22: La CNIP- Navigation est réalisée avec des forets pyramidaux à une vitesse réduite d’environ 70 rpm.

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20 | IMPLANTOLOGIE Si le praticien n’arrive pas à continuer de forer, par exemple dans le cas d’un os fin, il devra changer légèrement le forage et l’axe pour que le foret puisse être utilisé comme «guide en profondeur» dans la structure osseuse plus spongieuse et moins dense. Le foret pyramidal peut toujours rester guidé à 70 rpm dans l’os spongieux, sans perforer la corticale vestibulaire ou linguale/orale. C’est comparable à un traitement endodontique: avec une lime Headström et manuellement, ou à vitesse lente avec machine, l’instrument reste dans le canal nerveux à préparer. Analogue à cela, les instruments spéciaux restent toujours dans l’os spongieux. Ils sont pratiquement « guidés » à travers les structures latérales de la corticale. 5) MIMI® et une prophylaxie de péri-implantite efficace entraînent des bénéfices, comme l’exclusion d’une contamination bactérienne à l’intérieur de l’implant pendant la chirurgie également avec un système d’implant bibloc adapté. Tous les implants monoblocs, qui sont posés selon les critères susmentionnés, ne sont pratiquement pas, voire pas du tout atteints d’une péri-implantite même après des années. En effet, l’existence d’un Shuttle sur le (R)Evolution permet de préserver l’implant de toute infiltration bactérienne par infiltration durant toute l’ostéointégration. La partie supérieure de l’implant, le Shuttle - fournie avec la livraison - est à la fois conformateur gingival et vis de cicatrisation stérile. Enfin si le praticien souhaite travailler plus amplement son profil d’émergence, les Gingiva-Clix PEEK (clipsables sur le Shuttle), en six versions, peuvent être clipsés sur le Shuttle.

Fig. 23-30: Situation trois mois après extraction-implantation combinée à une greffe autologue via le Smart Dentin Grinder en région 16. Le jour de l’extraction, au fauteuil, la dent du patient est broyée, nettoyée, et mise en place dans l‘alvéole résiduelle directement après l’implantation (Fig. 31). Fig. 32: Contrôle de radiographie 6 mois après mise en charge fonctionnelle avec la couronne en zircon.

LS 79 – septembre 2018

21 | IMPLANTOLOGIE

Résumé Une méthode moins invasive d’implantation est possible dans de nombreux cas cliniques et nous pouvons privilégier ces méthodes et les faire bénéficier à nos patients en apprenant simplement quelques règles et en changeant nos protocoles de forage (et réduction de la vitesse de forage). Des sur-thérapies, des complications au cours de l’élévation du lambeau mucopériosté sont des blessures du corps iatrogènes qui peuvent être évitées. Une étude actuelle de 10 ans confirme le succès de 98,5% de cette méthode MIMI ®. Mimi® I, II et V peuvent être réalisés par tout chirurgien-dentiste dans tout cabinet dentaire (p. ex. extractions dentaires et/ou ostéotomies)! Tout dentiste agréé peut intégrer cette thérapie implantaire chez 95% des patients dans son cabinet dentaire: un cone beam pré-diagnostique n’est pas nécessaire, le praticien a seulement besoin d’un OPG «normal». Par ailleurs, un «environnement stérile», une couverture stérile pour le patient, un micromoteur chirurgical, un dispositif piezo, et une solution saline stérile etc. ne sont pas nécessaires. Une extraction dentaire habituelle est une intervention plus invasive qu’une insertion souvent transmuqueuse d’une petite vis de titane ou zircon. Ce n’est pas une intervention lourde comme une transplantation cardiaque et en principe nous pouvons renoncer au procédé d’implantation des années soixante-dix. MIMI®, a fait ses preuves et est réalisé avec succès dans des milliers de cliniques au niveau international. Enfin, des résultats de 20 ans et des études scientifiques démontrent le bénéfice de MIMI ®, nous pouvons donc changer de regard, changer nos dogmes et faire évoluer nos pratiques afin d’offrir des traitements plus confortables à nos patients tant au niveau chirurgical qu’économique. La bibliographie peut être demandée à l’auteur: info@vip-zm.de

LS 79 – septembre 2018

22 | HYGIÈNE DENTAIRE

Brossage & Implants La brosse à dents électrique est-elle adaptée aux patients porteurs d’implants ? Il ne fait aucun doute que la question de l’hygiène orale reste essentielle pour nombre de patients, y compris parmi ceux qui ont bénéficié d’une réhabilitation implantaire. Faut-il d’ailleurs s’en étonner puisque, dans bien des cas, c’est précisément l’insuffisance du contrôle de plaque qui a conduit à la perte des dents ?

Brosse manuelle ou brosse électrique ? La littérature a confirmé à de nombreuses reprises la supériorité des brosses électriques modernes sur les brosses à dents manuelle en ce qui concerne le retrait de plaque et la réduction de l’inflammation gingivale dans des populations dentées 1,2. Pourtant, il ne semble pas encore possible d’extrapoler automatiquement ces résultats au cas particulier des porteurs d’implants chez qui on ne retrouve pas les mêmes différences de réduction de la plaque ou de l’inflammation des tissus péri-implantaires par rapport aux brosses manuelles3,4,5.

Ce paradoxe tient sans doute pour partie aux études concernant les porteurs d’implants. Moins nombreuses et incluant moins de patients que les études sur patients dentés, elles ne permettent pas de conclure avec le même niveau de preuve qui fonde la supériorité globale du brossage électrique. Peut-être le paradoxe vient-il aussi du fait que les patients porteurs d’implants, surtout lorsqu’ils sont inclus dans une étude clinique, se montrent capables d’obtenir un haut niveau d’hygiène buccale, même avec une brosse manuelle, effaçant de ce fait une partie des différences habituellement constatées avec les brosses électriques.

Certains travaux montrent cependant que le brossage électrique n’est pas dénué d’intérêt6. Ainsi, dans une étude récente réalisée par le département de parodontologie de l’université de Séoul7, 40 patients porteurs d’implants présentant un saignement résiduel ont été suivis pendant 8 semaines. La moitié des patients utilisait une brosse manuelle, l’autre moitié une brosse électrique de technologie sonique (Sonicare DiamondClean) qui a permis d’obtenir une diminution significativement supérieure de l’indice de plaque à 8 semaines et une meilleure réduction de l’indice de saignement sulculaire entre 4 et 8 semaines.

D’autres études seront nécessaires pour préciser les niveaux

LS 79 – septembre 2018

d’efficacité des différentes techniques de brossage. En attendant, quelles recommandations fondées sur la preuve, ou « evidence based » pour reprendre le terme consacré, pouvons-nous donner aux patients qui s’interrogent sur le choix de leur brosse à dents ? N’oublions pas que la dentisterie « evidence based » ne se résume pas à une dentisterie fondée sur les seules études. L’expertise clinique du praticien et les valeurs du patient comptent tout autant.

Il est donc tout à fait possible de recommander le brossage électrique en général et sonique en particulier aux patients porteurs d’implants s’ils ne sont pas capables d’assurer une hygiène irréprochable au long cours avec une brosse manuelle. Assurer un bon contrôle de plaque pendant quelques semaines ou même quelques mois est une chose que bien des patients motivés parviennent à accomplir. Obtenir les mêmes résultats pendant 10, 20 ou 30 ans est un défi d’une autre ampleur. Les brosses à dents électriques modernes telles que les brosses soniques peuvent y contribuer de manière significative et sans risques.

1 M. Yaacob, HV. Worthington, SA. Deacon, C. Deery, AD. Walmsley, PG. Robinson, AM. Glenny Powered versus manual toothbrushing for oral health. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jun 17;(6) 2 M. de Jager, O. Darch, J.W. Bikker The Effectiveness of Manual versus High-Frequency, High-Amplitude Sonic Powered Toothbrushes for Oral Health: A Meta-Analysis. J Clin Dent 2017;28(Spec Iss A):A13–28 3 A. Tawse-Smith, WJ. Duncan, AG. Payne, WM. Thomson, JL. Wennström Relative effectiveness of powered and manual toothbrushes in elderly patients with implantsupported mandibular overdentures. J Clin Periodontol. 2002 Apr;29(4):275-80. 4 K. Swierkot, M. Brusius, D. Leismann, C. Nonnenmacher, R. Nüsing, D. Lubbe, C. SchadeBrittinger, R. Mengel Manual versus sonic-powered toothbrushing for plaque reduction in patients with dental implants: an explanatory randomised controlled trial. Eur J Oral Implantol 2013;6(2):133—144 5 L. Wolff, A. Kim, M. Nunn, B. Bakdash, J. Hinrichs. Effectiveness of a sonic toothbrush in maintenance of dental implants. A prospective study. J Clin Periodontol. 1998 Oct;25(10):821-8. 6 B. Vandekerckhove, M. Quirynen, PR. Warren, J. Strate, D. van Steenberghe The safety and efficacy of a powered toothbrush on soft tissues in patients with implantsupported fixed prostheses. Clin Oral Investig. 2004 Dec;8(4):206-10. 7 J. Lee, JH. Lim, J. Lee, S. Kim, KT. Koo, YJ. Seol, Y. Ku, YM. Lee, IC. Rhyu Efficacy of sonic-powered toothbrushes for plaque removal in patients with peri-implant mucositis. J Periodontal Implant Sci 2015;45:56-61

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24 | IMPLANTOLOGIE

Intérêt des logiciels de planification implantaire dans la décision de traitement d’une périimplantite Dr Amandine PARA

Introduction

risque suivants : tabac, ciment résiduel, hygiène buccale

Un implant sur dix présente une périimplantite, au bout de 8 ans

absente et événements de vie stressants.

en moyenne (Koldsland, 2010.). Redéfinie récemment lors de la conférence de consensus (4 ème groupe

parodontales

travail)

sur

insuffisante, contrainte sur l’implant, muqueuse kératinisée

classification

des

maladies

et péri implantaires (Berglundh, 2018),

Plusieurs classifications anatomiques ont été proposées : la classification de Schwarz donne une bonne indication de la géométrie du défaut.

périimplantite est une maladie infectieuse liée à la plaque qui

D’autres classifications proposent une stratégie thérapeutique

atteint les tissus péri implantaires, muqueux et osseux. Elle se

en fonction de la situation gingivale et de la perte osseuse

caractérise cliniquement par un saignement au sondage, avec

(stratégie thérapeutique « CIST » de Lang) (Bouchard et coll).

un sondage de plus de 5 mm. Radiographiquement, on note une perte osseuse d’aspect radioclair, souvent en forme de cuvette. Elle s’accompagne de l’un ou plusieurs des facteurs de LS 79 – septembre 2018

Le maintien d’un implant en fonction passe par l’élimination du tissu de granulation, la décontamination de la surface

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26 | IMPLANTOLOGIE implantaire et un aménagement ostéomuqueux en cas de biotype parodontal fin ou pour reconstruire le tissu osseux résorbé. Enfin le contrôle d’un environnement local favorable à l’hygiène du patient est primordial. (Nguyen-Hieu, 2012).

●

Mobilité de l’implant

Les techniques actuelles de traitement de la périimplantite

●

Nécessité de refaire la prothèse sur l’implant en

combinent des moyens mécaniques, chimiques et photoniques

périimplantite

de plus en plus décrits dans la littérature (Para, 2018).

●

Implant malade engagé dans une reconstruction

prothétique implantoportée plurale Les composants prothétiques spécifiques de l’implant

Quelle que soit l’école et la philosophie de traitement, tous les

●

auteurs s’accordent sur le fait qu’au contraire d’une dent, un

malade ne sont plus commercialisés

implant mobile ne peut pas être conservé et doit être retiré.

●

Théoriquement, il en est de même pour un implant ayant perdu

nouveau projet prothétique

Positionnement de l’implant incompatible avec un

plus de 70% d’os et pour lequel il ne reste que quelques spires apicales intégrées. Toutefois, en pratique le fondement de la décision de conserver ou retirer un implant défectueux est multifactoriel, et est un sujet de controverse en implantologie.

Quand sauvegarder ou retirer un implant ? Cette question passionne les débats davantage que lorsqu’il

●

Implant malade en situation inesthétique : trop

vestibulé ou pas assez enfoui ●

Accessibilité de l’implant pour traiter la périimplantite

●

Pronostic du traitement de la périimplantite

●

Contrôle du biotype parodontal : pronostic de greffe

muqueuse sur la surface implantaire contaminée

s’agit de conserver des dents dans un contexte parodontal

●

affaibli.

moyen d’un système de torque inversé (connectique interne

Maintenant que la perte osseuse peut être stabilisée de façon

Facilité de retrait de l’implant en périimplantite au

accessible, espace dent-implant suffisant)

de plus en plus prédictible autour des implants, l’ampleur du

●

succès varie selon la taille et la configuration du défaut osseux.

par une tréphine : provoquant un dégât osseux résiduel trop

La décision de retirer ou maintenir sur site un implant affaibli

important

doit être considérée en regard d’une part du pronostic fonctionnel et esthétique, et d’autre part du désir du patient qui

●

Retrait de l’implant malade impossible autrement que

Risque de fracture de l’implant lors du retrait (implant

long et fin en forme de vis)

a investi du temps et de l’argent dans son traitement ●

implantaire. Plusieurs articles présentent des critères décisionnels de retrait ou de conservation des implants. Le plus récent est celui de

Tarnow et collaborateurs (2016), qui proposent

différents facteurs clés de décision. Nous les avons répertoriés dans le tableau ci-après. Le pour et le contre doivent être évalués comme lorsqu’il s’agit de sauver une dent.

Les facteurs pris en considération dans la balance sont d’ordre biologique, prothétique, anatomique, parodontal, mécanique et humain (Tableau 1) :

LS 79 – septembre 2018

Absence de consentement du patient de retirer son

implant (attachement émotionnel, contrainte financière…).

27 | IMPLANTOLOGIE

Tableau 1: critères décisionnels généraux de conservation et de retrait d’un implant malade LS 79 – septembre 2018

28 | IMPLANTOLOGIE Dans la balance entrent également le temps, la longueur et le

Radiographiquement, on remarque un cratère radioclair autour

coût de la procédure pour sauver l’implant et le remplacer dans

de l’implant central et une perte osseuse sur le tiers de la

la foulée éventuellement.

hauteur de l’implant distal (fig.2).

Ces éléments d’analyse nous aident à prendre la décision et à l’expliquer à notre patient pour éclairer son choix. La décision finale lui appartient.

Réflexion autour d’un cas clinique : aide de la planification implantaire numérique dans la décision de retrait d’un implant en périimplantite En présence d’un implant dont la position est incompatible avec un projet prothétique, le recours à un logiciel de planification implantaire apparait comme un outil de réflexion et de compréhension appréciable, à la fois pour le

Figure 2 : radiographie caractéristique de la périimplantite sur

praticien et pour le patient.

les implants médians. L’implant 46 entour d’un liséré radioclair

Le cas clinique proposé ci-dessous illustre l’intérêt des

périphérique total et en périimplantite terminale

logiciels de planification implantaire pour guider la décision de retrait d’un implant en périimplantite modérée. Le patient âgé de 69 ans, se présente en consultation en mars 2016 pour la mobilité de son bridge implantoporté en secteur 4. Il s’agit d’un bridge de 3 éléments pour remplacer 45, 46 47 (fig.1), supporté par 4 implants (45, 46, 47, 47 bis). Il ne ressent aucune douleur mais une légère gène au niveau de l’implant 45.

L’implant 46 est en classe 3 de Schwarz et ne peut pas être conservé. Le traitement proposé au patient consiste à déposer son bridge et déposer l’implant en classe 3. Les autres implants seront réévalués en peropératoire. Lors de la dépose du bridge, il s’agissait d’une armature télescope scellée de 3 dents, sur une infrastructure métallique transvissée (fig.3). Une fois le lambeau récliné, les 2 implants médians mobiles sont déposés facilement à l’aide d’un davier (fig.4 et 5). Les 2 implants restants bordent l’édentement, et ne

présentent

pas périimplantite

de ni

de perte osseuse importante.

Ils

sont décontaminés par Figure 1 : situation prothétique initiale : bridge de 3 dents sur 4

aéropolissage et

implants

conservés.

Cliniquement on note des signes positifs de périimplantite :

Figure 3 :

suppuration et saignement au sondage avec une profondeur de

infracstructure transvissée du bridge téléscope

sondage périphérique de 9 mm autour des implants médians.

LS 79 – septembre 2018

29 | IMPLANTOLOGIE Figure 4 :

l’aide d’un laser Diode 970nm (cycle de service 20%, 1,8W,

situation

6000Hz, Sirolaser Advance) (fig.6 et 7).

peropératoire des implants à retirer

Figure 6 : mise ne place d’eau oxygéné pour décontaminer le site

Figure 5 : situation de l’implant 47 après dépose des implants médians Le patient ne souhaitant pas rester sans dents, l’infrastructure fracturée du bridge a été conservée provisoirement, englobée dans de la résine reconstituant l’extrados par automoulage du bridge initial.

Le patient ayant conservé les références de ses implants, nous lui avons proposé de prendre une empreinte lors de la réévaluation de la cicatrisation à 3 mois, afin de réaliser un bridge transitoire de plus longue durée supporté par les 2 implants restés en bouche. Les alvéoles ont été curetées et décontaminées au laser erbium Yag (190mJ, 3,8W, 20Hz, Pluser DoctorSmile), puis par thérapie photochimique sous eau oxygénée à 10 volumes à

LS 79 – septembre 2018

Figure 7 : thérapie photochimique à l’aide de laser diode pour stimuler la cicatrisation osseuse et décontaminer l’alvéole La réévaluation de la cicatrisation à 3 mois montre une situation clinique satisfaisante, l’os est en cours de cicatrisation (fig.8).

30 | IMPLANTOLOGIE

Figure 10 : vis de cicatrisation remises en place pour l’empreinte optique de situation implantaire

Un wax up virtuel (fig.11) est réalisé pour remplacer les 3 dents Figure 8 : cicatrisation osseuse satisfaisante à 3 mois, et

manquantes (45 46 47) avec a priori un implant par dent en

situation stable des implants 45 47

conservant l’implant mésial 45 en bon état. La position idéale

Malheureusement, à ce stade du traitement le patient n’a pas souhaité réaliser l’empreinte prévue pour le bridge transitoire. Nous l’avons informé de la fragilité de la construction

des implants est planifiée (fig.12 et 13) afin de modéliser ensuite un guide chirurgical pour poser les implants par rapport à l’os et aux futures couronnes.

prothétique faite en cours de chirurgie, du risque de fracture de ce bridge provisoire et de la nécessité de réaliser une nouvelle prothèse implantoportée sur des piliers plus nombreux. Il n’est pas revenu aux rendez-vous de maintenance, et il nous sollicite à nouveau 2 ans après, suite à la fracture de son bridge provisoire de fortune. La situation a évolué désormais : l’implant distal non entretenu présente une périimplantite modérée, avec un saignement, une suppuration au sondage et une perte osseuse horizontale (fig.9).

nouveau

plan

traitement

prothétique

implantaire est envisagé : à l’aide d’un logiciel de planification implantaire (Codiagnostix), sont intégrés le cone beam et l’empreinte optique de la situation des implants (fig.10) sur les

Figure 11 : wax up virtuel des futures couronnes

vis de cicatrisation.

Figure 12 : vue occlusale de l’émergence des implants planifiés Figure 9 : situation dégradée sur l’implant 47 après 2 ans sans maintenance

LS 79 – septembre 2018

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32 | IMPLANTOLOGIE

Figure 13 : vue vestibulaire de la répartition des implants planifiés, et de l’axe défavorable de l’implant 47

Figure 14 : évaluation du projet selon les conditions osseuse et visualisation

l’axe

défavorable

l’implant

périimplantite

Notre projet numérique met en évidence la mauvaise position de l’implant distal 47, très proche de la dent 48 et dont l’axe nous imposera à nouveau des acrobaties prothétiques (fig.14). tableau 2: critères de décision de retrait de l’implant 47 Nous sommes alors en présence d’un implant atteint de périimplantite modérée (classe IIc de Schwarz), dans une situation incompatible avec le projet prothétique souhaité. D’autre part, le patient n’a pas montré pas une grande observance

planning

maintenance

implantaire

auparavant, et nous ne pouvons pas garantir que cela sera le cas pour le suivi de l’implant malade au cas où il serait maintenu en place. Devons-nous conserver ou pas cet implant ? Ci-dessous l’analyse des critères de décision (Tableau 2) :

LS 79 – septembre 2018

33 | IMPLANTOLOGIE En considérant tous ces éléments, nous prenons la décision de

Jusqu’en 2010, l’alvéolectomie à l’aide d’une fraise fissure

retirer cet implant.

(sillon créé en distal et mésial de l’implant, en direction apicale

L’explication de notre choix au patient est facilitée par l’animation 3D du logiciel de planification et le patient (ingénieur physicien retraité plutôt cartésien) semble comprendre la démarche intellectuelle et valide le projet proposé.

pour y insérer un élévateur fin), et la tréphine étaient utilisées presque

exclusivement

pour

dépose

des

implants

défectueux. Au cours de la dernière décennie, la technique d’extracteurs d’implants (par exemple, kit 3i implant extractor) est devenue le traitement de premier choix (71 %) en raison de sa simplicité et de son élégance, ainsi que de l’insertion

La fabrication du guide chirurgical est donc confirmée pour

prévisible d’un autre implant dans le même site (Stajcic, 2016).

l’intervention chirurgicale à venir (fig.15), ainsi que la préparation en amont d’un bridge provisoire qui sera solidarisé à des piliers provisoires transvissés.

De plus, il est possible d’effectuer des réimplantations avec succès, mais leur taux de survie semble être inférieur à celui des implants placés dans des sites où ils n’étaient pas perdus auparavant. Le taux de survie des implants placés en seconde tentative (après un premier échec implantaire) est de 89% à 16mois en moyenne, et chute à 74% à 15 mois en moyenne en troisième tentative. Ces taux de survie sont plus que dans d’autres situations, subordonnés au contrôle des facteurs de risque principaux des périimplantites (Zhou, 2016).

Figure 15 : modélisation du guide chirurgical dentoporté (logiciel Codiagnostix) avant impression 3D Conclusion Sans périimplantite, nous aurions choisi de conserver son implant avec une structure prothétique complexe. L’intérêt du

En conclusion, le nombre d’implants posés a augmenté de

logiciel ici a été de mettre en parallèle les conditions osseuses

façon spectaculaire au cours des dix dernières années, de

péri implantaires affaiblies (image radiographique 3D, ficher

sorte que le nombre de défaillances devrait augmenter en

Dicom du cone beam) et les futures couronnes sur montage

conséquence. Les implants dentaires malades ne devraient pas

directeur virtuel (sur l’empreinte optique intraorale, fichier STL).

être condamnés prématurément, car les patients réagissent souvent bien aux techniques actuelles de traitement de périimplantite.

In fine après plusieurs jours, le patient a souhaité reporter cette intervention. La technologie nous a-t-elle desservi ? Lorsqu’il s’agit de ré intervenir sur des implants déjà posés, le facteur humain semble plus difficile à maitriser que lorsqu’il s’agit de dents naturelles.

Cela nécessiterait l’émergence d’une activité spécialisée de « péri-implantologue »

alliant

chirurgie

parodontale

mucogingivale, la chirurgie implantaire pour explanter et reconstruire ou réimplanter immédiatement dans un site défectueux,

maitrise

des

nouvelles

techniques

décontamination implantaire et une bonne maitrise de la DISCUSSION

mécanique prothétique implantaire pour le retrait préalable des restaurations. Hypothèse à vérifier dans 5 ans.

La décision d’enlever un implant doit être fondée sur des évaluations cliniques et radiographiques. Si l’implant est jugé sans espoir, il y a des dispositifs qui facilitent son enlèvement. La facilité d’explantation dépendra de la proximité de l’implant défaillant par rapport à la dent ou à l’implant voisin et de l’épaisseur corticale qui l’entoure.

LS 79 – septembre 2018

34 | IMPLANTOLOGIE Bibliographie 5. Nguyen-Hieu T, Borghetti A, Aboudharam G. 1. Berglundh T, Armitage G, Araujo MG, Avila-Ortiz G, Blanco J, Camargo PM, Chen S, Cochran D, Derks J, Figuero E, Hämmerle CHF, Heitz-Mayfield LJA, Huynh-Ba G, Iacono V, Koo KT, Lambert F, McCauley L, Quirynen M, Renvert S, Salvi GE, Schwarz F, Tarnow D, Tomasi C, Wang HL, Zitzmann N.

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LS 79 – septembre 2018

35 | STÉRILISATION

Optimiser sa chaine de stérilisation selon les recommandations actuelles : des clefs pour relever le défi OFFNER Damien1, 2, 3, WURTZ Aurélie1,2, FORESTI Christophe1,2, Anne-Marie MUSSET1, 2, 3 1

Faculté de Chirurgie Dentaire de Strasbourg, Université de Strasbourg 8, rue Sainte Elisabeth, 67000 Strasbourg – France

Hôpitaux Universitaire de Strasbourg (HUS) Pôle de Médecine et Chirurgie bucco-dentaire 1 place de l’Hôpital, 67000 Strasbourg – France

Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM), UMR 1260 Faculté de Médecine, FMTS, 67085 Strasbourg Cedex, France

INTRODUCTION Le traitement des dispositifs médicaux réutilisables en cabinet dentaire est parfaitement défini et règlementé par les directives du ministère de la santé. Un guide des bonnes pratiques a été

certain nombre de problématiques liées au flux et au volume d’instruments à traiter selon le nombre de praticiens au sein du cabinet,

mais aussi à la disponibilité des assistantes et à

l’organisation et l’aménagement intérieur.

établi à cet effet afin d’orienter et d’aider le praticien dans sa

Des interrogations d’ordre ergonomique et quant à la sécurité

démarche de qualité et sécurité des soins (1). Cependant,

des pratiques persistent souvent pour l’équipe en charge de

l’application formelle des recommandations et la gestion des

cette chaine (2). Il paraît donc judicieux de s’interroger sur les

étapes intermédiaires ne s’avèrent pas toujours aussi évidentes

lignes de conduite et les outils à développer afin de respecter

qu’elles n’y paraissent dans le quotidien d’un cabinet dentaire.

au mieux les recommandations actuelles tout en permettant

En effet, le chirurgien-dentiste se retrouve confronté à un

une reproductibilité aisée de cette chaine d’asepsie, en suivant

LS 79 – septembre 2018

36 | STÉRILISATION les étapes obligatoires de pré-désinfection, nettoyage, rinçage, séchage,

conditionnement

stérilisation,

traçabilité

stockage.

I. PRE-DESINFEECTION a. Choisir son bac de pré-désinfection Le bac de pré-désinfection idéalement approprié serait : - Double :  Un grand bac pour les cassettes. En effet, le travail en cassettes d’instruments est à privilégier (voir IV,a),  Un bac de petite taille pour les petits instruments de type

Figure 1 : exemple d’un bac de pré-désinfection de marque WH

fraises, instruments d’endodontie,

se rapprochant des critères de sélection

- Placé sur un chariot à roulettes permettant le transport de la salle de soin jusqu’à la stérilisation. Ce chariot, placé à proximité immédiate du soin, devrait être :  Encastrable dans le mobilier ou du moins être peu encombrant afin de laisser le passage au personnel et au patient,  Facile à désinfecter c’est-à-dire le plus lisse possible, sans anfractuosités, sans poignée de guidage,

b. Choisir sa solution de pré-désinfection Le choix de la solution de pré-désinfection est primordial car elle doit remplir un certain nombre de critères afin de garantir les

objectifs

cette

étape,

mais

aussi

faciliter

les

manipulations : - Composition et spectre d’action sur les microorganismes en accord avec les normes en vigueur (marquage CE, exempt

 De la même hauteur que celle du plan de travail pour glisser

d’aldhehydes, normes de bactéricidie (NF EN 13727/NF EN

le bac sur la paillasse avant de faire sa vidange sans avoir à le

14561) et fongicidie (NF EN 13624/NF EN 14562)),

soulever, - Muni d’un processus de vidange, évitant à l’assistante de soulever une charge lourde mais aussi les projections, - Fond en pointe de diamant ou fond en plan incliné pour une vidange totale du liquide résiduel, - Muni d’un système de dosage facilité du produit détergentdésinfectant afin d’éviter toute erreur de dosage causée par une manipulation manuelle, - Muni d’un panier à maille type égouttoir pouvant être maintenu au-dessus du liquide permettant un égouttage,

- Temps d’action le plus rapide possible permettant un turn-over plus régulier, - Adaptée à de multiples emplois (conforme aussi bien pour le bac à ultrason que pour le bac de pré-désinfection), - Produit concentré avec dilution aisée et facile permettant un format de stockage minimal, - Dosage correct garanti au moyen d’une pompe automatique ou de sachets prédosés, - Acceptable financièrement. (4)

- De taille modulable en fonction de la taille de caissette souhaitée.

c. Renouveler le bain

- Désinfecté/nettoyé entre chaque bain, et de préférence

Patients après patients, les instruments sont placés dans le bac

compatible au passage en laveur-désinfecteur. (3)

de pré-désinfection. Les normes et lois en vigueur actuellement ne donnent pas de protocole précis quant au renouvellement du bain. La fréquence de renouvellement des solutions est différente selon

les

produits

utilisés.

Leur

renouvellement

est

généralement quotidien et/ou à chaque fois que le bain est sale. Cette saleté est visible à l’aspect trouble du bain. Elle dépend de la quantité d’instruments immergés et de leur charge LS 79 – septembre 2018

37 | STÉRILISATION protéinique. Les bains sales sont des bains qui ont perdu leur efficacité. Il n’existe pas toutefois de critères objectifs et mesurables pour juger de la saleté du bain et aucune indication n’est mentionnée dans les textes quant au nombre limite d’instruments souillés que l’on peut immerger concomitamment avant renouvellement de bain. Aussi, ce manque de critère de jugement peut amener le chirurgien-dentiste à faire des erreurs malgré lui lors de l’étape de pré-désinfection. Un bain non renouvelé à temps, ou trop souillé suite à des immersions successives d’instruments peut

Figure 2 : Cercle de Sinner

induire une perte d’efficacité du bain de pré-désinfection. Le chirurgien-dentiste se retrouve alors être le seul responsable de

b. Choisir son système de nettoyage

l’échec de la pré-désinfection et met en péril la suite de la

Le laveur-désinfecteur reste le moyen de nettoyage le plus

chaîne de stérilisation.

efficace actuellement.

A l’heure actuelle, l’étape de pré-désinfection est donc

Il doit respecter un cahier des charges précis :

impossible à valider en cabinet selon des critères objectifs définis dans des textes réglementaires. Il est donc nécessaire

- Norme EN ISO 15-883,

de respecter rigoureusement les consignes données dans la

-Instinctif dans son d’utilisation (ex : logos représentant les

notice par le fabricant qui ont été validées par les tests de

différents modes de fonctionnement, messages d’erreurs),

conformité aux normes d’application affichées. (5)

- Taille et aménagement interne adaptés à l’activité du cabinet, - Produits détergents, de rinçage et de neutralisation simples

II. NETTOYAGE a. Choisir sa méthode de nettoyage Le nettoyage manuel est un processus très difficile à contrôler.

d’utilisation et acceptables financièrement (si possible pas de produit à marché captif), - Cycles de nettoyage adaptés aux instruments,

De nombreux facteurs peuvent affecter l'efficacité du nettoyage

- Module de contrôle de cycle et traçabilité,

et sont retrouvés dans le cercle de Sinner (6). Il s’agit

- Possibilité de contrat de maintenance. (1) (8)

notamment de la température de l'eau, de l'agent de nettoyage choisi, de la concentration de cet agent ainsi que de l’attention portée par l’opérateur. Le nettoyage manuel des instruments engendre des problèmes de gestion des processus et de contrôle de qualité. Le nettoyage des instruments s’effectue donc de préférence par un procédé automatisé dans un objectif de standardisation et d’efficience. Les conditions (produits, temps, température) de lavage doivent être adaptées de la façon la plus optimale possible au type de salissures présentes sur les instruments. (5)(7)

Figure 3 : exemple d’un laveur-désinfecteur de marque Miele se rapprochant des critères de sélection

c. Choisir sa cuve à ultrason Les bains à ultrason sont largement répandus dans les cabinets dentaires. Il est important de rappeler qu’ils ne constituent

LS 79 – septembre 2018

38 | STÉRILISATION qu’un complément du nettoyage manuel ou automatisé, sans s’y substituer. N’étant soumis à aucune norme spécifique, le contrôle de performance de la cuve à ultrason est souvent mis à mal dans la pratique quotidienne au cabinet dentaire d’autant plus que les cuves ne sont pas équipées de modules de contrôles. Il est difficile donc de quantifier l'efficacité du procédé ultrasonique sans preuve que la machine à ultrason fonctionne réellement. Ainsi, dans notre démarche d’optimisation de la chaine de stérilisation, il serait judicieux d’intégrer des contrôles de performance afin de veiller au bon fonctionnement de la cuve à ultrason. Plusieurs tests existent tels que le test à la

Figure 4 : exemple d’un bac à ultrasons se rapprochant des

feuille d’alumimium, le Sonocheck®, le Procyon®, l’analyseur

critères de sélection

d’activité ultrasonique® , le Wash-check US® par Getinge , le Tosi-lumcheck® par SPS laboratoire, et le Soil test® par Getinge. (5) (9)

III. RINCAGE/SECHAGE Dans le cas d’une chaîne de stérilisation automatisée, le rinçage et le séchage sont effectués de manière automatique

Le choix de la cuve à ultrason repose sur plusieurs critères :

par le LD. Ils nécessitent toutefois un contrôle des paramètres

- Les dimensions utiles de la cuve sont choisies en fonction des

initiaux du LD et un contrôle visuel en fin de cycle.

objets à nettoyer, Plus la cuve est grande et plus le nettoyage sera efficace grâce à une puissance élevée et un taux de cavitation plus important. Les pièces traitées dans la cuve ne doivent pas

IV. STERILISATION a. Choisir son système de conditionnement

être trop proches des parois de la cuve, la cavitation étant

Le système de cassette consiste à rassembler les instruments

diminuée dans ces

zones. Il est donc préférable de

strictement nécessaires à un acte donné afin de les rationaliser

choisir une cuve largement plus grande que les pièces à

et permettre une meilleure reproductibilité dans l’organisation

nettoyer pour un résultat optimal. Une cuve de 3 à 10 litres

de la pratique du chirurgien-dentiste. La conception des

de puissance 60 à 120 watts efficace est recommandée

cassettes dépend du nombre de patients vus par jour, du

- La présence d’un panier en maille fine est indispensable afin d'éviter de percer une cuve accidentellement par un contact répété d'un instrument avec les parois ou le fond de la cuve ultrason et ainsi de détruire le transducteur,

nombre de fauteuils utilisés, de la fréquence de chaque type d’acte et du temps de stérilisation requis. Il s’agit de déterminer le nombre minimum d’instruments nécessaires à l’acte et donc d’éliminer autant d’instruments que possible. Pour cela, on favorise les instruments à double tête ainsi que les instruments

- La puissance, fréquence et fonction chauffage doivent être en

pouvant être utilisés pour plusieurs types d’actes.

adéquation avec le matériel à nettoyer. La fréquence doit être située idéalement entre 35 et 45kHz. La fonction

chauffage est

importante car la cavitation

est optimale entre 45° et 55°.

4L dans la même idée que le design du bac de pré-désinfection décrit en I.a),

présence

plus facile et est donc accompli en un temps réduit Cette simplification du travail va également influencer la gestion des rendez-vous par l’adoption d’un code couleur dans le

- La qualité de fabrication se doit d’être tout inox, La

permettant ainsi d’améliorer la productivité et de libérer l’assistante dentaire pour d’autres tâches. Le travail devient

- La présence d’un robinet de vidange est pratique au-delà de

Ce système permet d’augmenter la rapidité de conditionnement

d’un

minuteur

est

automatiquement les ultrasons. (10, 11)

utile

carnet du rendez-vous en fonction des actes envisagés, afin

d’arrêter

ainsi permettre une réduction notoire du nombre de cassette pour chaque acte. (12) La cassette utilisée dans cette méthode doit cependant remplir un cahier des charges, à savoir :

LS 79 – septembre 2018

39 | STÉRILISATION ● Etre en métal ou en plastique, ● Etre autoclavable,

b. Choisir son stérilisateur à la vapeur d’eau

● Etre perforée ou ajourée pour permettre la pénétration de

Choisir son autoclave est important dans le sens où il s’agit

l’agent stérilisateur (la vapeur d’eau),

d’un

● Avoir

des

d’instruments

dimensions nécessaires

correspondant à

l’acte

mais

nombre

aussi

aux

infrastructures de la chaine de stérilisation (bac de prédésinfection, cuve à ultrason, laveur désinfecteur et autoclave), ● Présenter un système de maintien des instruments dans une position fixe, de type supports siliconés et souples pour éviter

outil

nécessaire

quotidien

représentant

investissement conséquent, et qui se doit donc d’être performant, fonctionnel et pérenne dans le temps. Le choix d’un autoclave repose sur un certain nombre de pré-requis : ● Norme et type d’autoclave : autoclave de type B marqué CE (93/42/CEE), conforme à la norme NF EN 13060, (13) (14) ● Capacité de l’autoclave (15) : il est logique d’ajuster la capacité de l’autoclave à la taille des charges à stériliser : la

les éraflures sur les instruments et les bruits, ● Etre identifiable avec une couleur selon l’acte (codification), ● Etre résistante à la corrosion ;

consommation d’énergie sera optimisée et l’investissement de départ sera allégé ● Spécificité du cabinet médical / salle de stérilisation : il est

• comme l’acier inoxydable poli par électrolyse d’aspect

donc nécessaire de concevoir la salle de stérilisation avec

brillant,

une réflexion particulière concernant la place de l’autoclave,

• éviter les éléments soudés et les cassettes en

c’est-à-dire la taille de l’appareil, la charge que pourra

aluminium anodisé car sensibles à la corrosion,

supporter le mobilier, une surface suffisante de la paillasse ou de la table. (16)

● Présenter des loquets de fermeture faciles à manipuler, charnières facilement démontables, pas de bords saillants pour la sécurité de manipulation, et permettre le conditionnement

● Alimentation en eau : il est plus simple d’utiliser les autoclaves reliés directement au réseau

sous sachet avant la stérilisation sans risque de déchirure. Le

● Consommation énergétique : les autoclaves sont des

travail en cassettes ne permet pas de s’affranchir du

appareils ayant besoin d’une grande puissance électrique

conditionnement sous sachet qui reste nécessaire au maintien

pour fonctionner. Il est donc judicieux d’avoir une installation

de l’état stérile dans le temps. (12)

électrique pouvant assumer cette grande consommation

Concernant les fraises, la même philosophie peut être suivie en

d’énergie (15)

établissant des séquenceurs ayant un nombre de fraises réduit

● Connectivité/Module de traçabilité : l’autoclave doit être

au nombre minimum et une taille exactement nécessaire pour

capable de délivrer des rapports de stérilisation quotidiens

chaque type de procédure.

pour prouver que le cycle a été correctement mené à bien. La traçabilité des stérilisations peut se faire via une

Une fois la cassette-type ou le séquenceur-type constitué, il convient de photographier le set et de l’afficher en salle de stérilisation

afin

que

les

assistantes

assemblent

convenablement les instruments.

imprimante intégrée (il faut alors conserver les tickets imprimés) ou par clé USB ou par connexion directe à un terminal informatique. ● Programmabilité : le programme est déjà intégré dans l’appareil et il suffit juste de le sélectionner selon le type de charge avant de lancer le cycle ● Contrat de maintenance : un contrat de maintenance avec le fabricant ou le revendeur est fortement conseillé pour assurer le service après-vente et les modalités de garantie en cas de panne de l’autoclave (modalités de reprise, réparation sur site, prêt de matériel pendant la réparation…).

Figure 5 : exemple d’une cassette-type de marque Hu-Friedy et d’un séquenceur-type de marque Nichrominox

LS 79 – septembre 2018

● Coût.

40 | STÉRILISATION stérilisation tant en marquage qu’en inventaire informatique, et compromet le fonctionnement en cassettes. Ainsi, le choix de la méthode de traçabilité au contenant semble être raisonnable et suffisant pour un cabinet dentaire d’omnipratique. En effet, elle permet de prouver que les instruments de la cassette utilisée chez un patient ont bien suivi un cycle de stérilisation validé. De

plus,

des

logiciels

s’occupent

faire

lien

automatiquement entre les dispositifs médicaux, les cycles de stérilisation et le dossier patient. Ils permettent ainsi une traçabilité fiable et simple pour un investissement raisonnable tout en ayant le choix du support (code-barres, code datamatrix ou puce RFID). (18)

Figure 6 : exemple d’un autoclave se rapprochant des critères

VI . STOCKAGE

de sélection a. Choisir sa méthode : le classement rationnel par système FIFO c. Contrôler son stérilisateur

Il s’agit des initiales en anglais pour First In First Out, qui

En contrôle de routine, il conviendrait de choisir l’option de la

signifie Premier Entré Premier Sorti. Il s'agit d'une méthode de

sonde embarquée qui permet de prouver à la fois la

gestion des stocks

fonctionnalité de l’autoclave mais aussi que le cycle de

marchandises par ordre d'entrée en stock : les produits stockés

stérilisation a été mené à bien. Il s’agit d’un outil complet et

en premier, sont les premiers à sortir du stock (19).

pratique. (17)

Cette méthode permet donc un turn-over des dispositifs

dont l'objet est de faire sortir les

médicaux afin que les stocks soient en renouvellement

investissement conséquent que ne peuvent pas se permettre

permanent. Ceci facilitera aussi le contrôle de stock car le

tous les cabinets dentaires. Dans ce cas, il convient de mettre

premier dispositif médical visible en ouvrant le meuble de

en place un protocole cohérent et fiable, conforme aux

stockage indiquera la date de péremption la plus proche.

recommandations dans la réalisation des tests (test de vide,

Ainsi, un meuble fermé à double ouverture avant/arrière parait

test de pénétration de la vapeur d’eau (Helix, Bowie Dick),

être une idée judicieuse. Coté stérilisation, il suffira d’ouvrir le

intégrateurs physico-chimiques…).

meuble de stockage par l’arrière afin de placer le DM stérile à la

Cependant,

l’achat

d’une

sonde

embarquée

est

suite des autres. De l’autre côté en salle de soin, le dispositif médical saisi en premier correspondra donc au premier arrivé dans le stock. Cela suppose une réflexion de la conception architecturale du cabinet en amont. Le rangement dans cette armoire se fait par type d’acte selon Figure 7 : Sonde embarquée Hélix

les instruments contenus dans la cassette : une étagère de l’armoire correspond à un acte. En préparant les plateaux cliniques à l’avance, le flux des ouvertures/fermetures des

V. TRACABILITE

meubles est limité, et réduit ainsi l’exposition à la lumière et aux contaminations de toutes natures. (12)

Choisir sa méthode de traçabilité Si la méthode de traçabilité à l’instrument semble être un choix idéal, permettant ainsi un suivi de chaque instrument à chaque étape de son cycle de stérilisation, et ce jusqu’à l’utilisation chez un patient précis, le choix de cette méthode entraine inévitablement une grande restructuration de la chaine de

LS 79 – septembre 2018

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42 | STÉRILISATION

Figure 9 : Aménagement des boites d’instruments en vrac

Figure 8 : exemple d’une armoire double ouverture

b. Vérifier la date de péremption Lors de l’édition des étiquettes code-barres, il est logique d’y

VII. Mesures particulières à certains dispositifs : Les portes-instruments dynamiques (PID) a. Après le soin

faire figurer la date de stérilisation. La date de péremption sera

Il est préférable de placer le PID dans l’automate de traitement

calculée par la suite en fonction du stockage. Pour cela, un

sans délai. Si ce n’est pas possible, il doit être placé dans une

minimum de lieux de stockage (telle que l’armoire à double

boite hermétique, enveloppé d’une lingette imbibée d’un liquide

ouverture) permettra que la durée limite de validité de l’état

de pré-désinfection en attendant la prise en charge par

stérile soit la même et la plus longue possible pour tous les

l’automate, pour éviter le séchage des souillures. (20)

dispositifs médicaux. Cela évitera de se perdre en calculs. L’armoire à double ouverture permettant un turn-over régulier des dispositifs médicaux, il y a peu de risque que la date limite

b. Nettoyage

d’utilisation soit atteinte. Un problème se pose tout de même

L’usage

concernant les instruments ne pouvant être intégrés aux

d’améliorer la qualité globale de leur traitement et leur

cassettes car trop peu utilisés en routine. Il est nécessaire de

longévité. (21) Il est donc préférable de choisir une méthode

les réduire au nombre minimum afin de faciliter les procédures.

automatisée plutôt que manuelle pour le nettoyage des PID.

Dans ce cas, il semble être judicieux de les isoler afin de maitriser leur date de péremption. Ainsi, les DM peu utilisés seront classés par date de péremption dans 12 boites correspondant aux 12 mois de l’année. Le DM sera emballé dans un sachet papier/plastique

d’automates

laveur-désinfecteurs

permet

Il est intéressant d’établir une check-list répertoriant les propriétés idéales du mode de nettoyage : ● Ergonomique : mise en place aisée des PID, nombre de supports à injections adapté à la pratique du praticien,

thermosoudé puis placé dans une boite étanche dans une

● Rapide : durée de cycle court,

armoire fermée réservée aux DM stériles. Sa date de

● Nettoyage externe et interne avec un mode de désinfection

péremption sera d’environ 3 mois. Ainsi, le DM stérilisé en

thermique,

janvier 2018 sera placé dans la boite « mars 2018 ». Une fois par mois, les DM contenus dans la boite correspondant au mois

● Mise en rotation interne des PID pendant les cycles de

de l’année seront envoyés faire un cycle de stérilisation car leur

lavage interne et de désinfection thermique : l’ensemble de

date de péremption est atteinte ou proche de l’être. Un DM

la structure interne est mise en mouvement (stipulé dans la

stérilisé en janvier 2018 et encore présent dans la boite au mois

norme 15-883-2), (22)

de mars 2018 sera à nouveau envoyé faire un cycle de stérilisation, puis sera rangé dans la boîte juin 2018. Pour plus de facilité de la recherche des instruments, ces boîtes peuvent être compartimentées.

● Lubrification, ● Séchage complet du mécanisme externe et interne, ● Financièrement acceptable, ● Module de traçabilité, ● Le nettoyage automatisé regroupe les LD et les automates. Certains laveur-désinfecteurs affichant un respect de la norme

LS 79 – septembre 2018

43 | STÉRILISATION NF EN ISO15883 permettent le nettoyage, la désinfection

CONCLUSION

thermique et chimique et séchage de dispositifs médicaux non dynamiques. Cependant, les supports à injection dédiés aux PID ne mettent pas en rotation interne le PID et ne permettent

Les étapes de la chaîne de stérilisation sont bien définies dans

pas la lubrification qui devra être effectuée après le cycle. Ces

leur enchainement et leurs objectifs. Une liberté est laissée aux

LD ne sont donc pas adaptés au traitement des PID.

praticiens dans la façon dont ils les mettent en œuvre pratiquement. Il est donc nécessaire de rester critique et

Nombre d’automates mettent en avant la rapidité de leurs cycles. Il convient toutefois de rappeler que l’efficacité de nettoyage, rinçage et séchage doit toujours primer sur le temps de traitement.

évolutif sur ses pratiques pour discerner les écarts et améliorer les procédures. La réflexion concrète et logique sur la chaîne d’asepsie mène irrémédiablement à une restructuration de l’organisation globale du cabinet dentaire de par son impact sur

Les automates sont des appareils aux propriétés variables

le flux de matériel, sur la méthode de travail du praticien et de

selon les fabricants : nettoyage, désinfection, lubrification,

l’équipe ainsi que sur l’image et l’économie du cabinet.

stérilisation… Aucun référentiel ne permet actuellement de

L’optimisation de la chaîne de stérilisation, bien que coûteuse à

valider ces étapes notamment celle du nettoyage interne,

la création, apporte de réels bénéfices au cabinet dentaire.

garante du succès des étapes ultérieures. Des études sont néanmoins en cours pour optimiser un procédé de validation. Les fabricants doivent pouvoir prouver qu’ils respectent bien les objectifs de propreté. (22) En l’état actuel des connaissances, il apparait toutefois que l’avenir réside dans l’emploi d’un automate respectant la norme ISO 15883 adapté au traitement des PID c’est-à-dire avec l’ajout d’un module de mise en rotation et de lubrification, et la possibilité de valider l’étape de nettoyage.

D’une part, la chaine de stérilisation est une véritable démarche qualité en impliquant une responsabilité envers le patient. Elle renforce l’image que se fait le patient du cabinet et par cette communication non verbale, établit un lien de confiance avec le patient. D’autre part, elle est un outil de protection juridique : elle établit la preuve du respect de la loi, de la conscience et implication professionnelle du chirurgien-dentiste en apportant de la sérénité au praticien en cas de litige. Ensuite, la chaîne d’asepsie et l’économie du cabinet sont liées étant donné que le coût d’investissement initial et de fonctionnement

d’une

salle

stérilisation

n’est

pas

négligeable. L’investissement dans les technologies améliore la productivité, la qualité et l’efficacité de la chaine de stérilisation tout en libérant le personnel afin qu’il puisse effectuer d’autres tâches, rendant l’organisation du cabinet plus rentable. La quête d’optimisation doit rester le leitmotiv du cabinet dentaire autant dans le domaine de la stérilisation qu’à l’échelle globale du cabinet dentaire. La réflexion des grands concepts et des petits outils dans une dimension globale permet cette optimisation évolutive.

Figure 10 : exemple d’un laveur-désinfecteur-lubrificateursécheur dédié aux PID, le Bioda™ 80 de VR2M avec 8 connectiques pour PID

c. Stérilisation, étiquetage et stockage Les étapes de stérilisation, d’étiquetage et de stockage sont les mêmes que pour les autres DM.

LS 79 – septembre 2018

44 | STÉRILISATION (10)

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AFNOR, NF EN 13060, Février 2015 Petits

stérilisateurs à la vapeur d'eau. (14)

Circulaire DGS/5 C/DHOS/E 2 n° 2001-138 du 14

mars 2001 relative aux précautions à observer lors de soins en vue de réduire les risques de transmission d'agents transmissibles non conventionnels. (15)

Hygitech Academy, Comment choisir un autoclave ?

16 septembre 2015. (16)

NMMédical, Comment choisir son autoclave ?.

https://www.nmmedical.fr/dispositif-medical/acheter-unautoclave/ (consulté le 10/12/2017). (17)

I. SBAFFE, I. LE BARILLEC, D. RONCALEZ,

Anomalie d’un capteur de pression sur un stérilisateur, utilisation des sondes embarquées HELIX®, 39ème journée nationale d’étude sur la stérilisation, Lyon, 29-30 mars 2017. (18)

Y.BRETTE, Réception et qualification des trois

nouveaux autoclaves, début des opérations, stérilisation Hôpital, 26/11/2008.

workbench contaminated by cyclophosphamide. Can J Hosp

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Pharm 2017, 70(6):407-14

http://www.journaldunet.com/business/dictionnaire-economique-

(7)

X.ZHOU, H. HUANG, X. HE, H. CHEN, Effect of

manual cleaning and machine cleaning for dental handpiece, Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi.31(4):369-71; août 2013. (8)

AFNOR, NF EN ISO 15883-1, NF EN ISO 15-883-2

septembre 2009Laveurs désinfecteurs - Partie 1 : exigences générales, termes et définitions et essais. (9)

A. BEAUGAS, M-A GAILLARD, Procédés de

FIFO, définition, Journal Du Net, 12/10/2017.

et-financier/1198733-fifo-definition-traduction/ (consulté le 22/12/2017). (20)

COMIDENT « guide de traitement des porte-

instruments dynamiques avant stérilisation » Paris, France, Guide de traitement, 2012. (21)

P. ROCHER, traitement des PID, l’information dentaire

n°43, 9 décembre 2015..

prénettoyage nettoyeurs vapeur – traitements ultrason, 36èmes

(22)

Journées Nationales d’Etudes sur la Stérilisation, Reims, 9 avril

Dental Handpieces: A Method to Test its Efficiency, and its

2014. juin 2013

Evaluation With a Washer-Disinfector, Lubricator-Dryer, 18 oct.

D.OFFNER, L.BRISSET, AM.MUSSET, Cleaning of

2016.

LS 79 – septembre 2018

45 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES

Infos & Actu – Veille FSM Réglementaire

- Publication de la nouvelle convention des chirurgiens-

- Création d’un statut de docteur junior pour les étudiants

dentistes libéraux.

de 3ème cycle des études de médecine, ou de pharmacie

La convention, signée par les responsables de la CNSD,

pour les étudiants inscrits en biologie médicale, qui

d’Union dentaire, le directeur général de l’Uncam, Nicolas

accomplissent la phase 3 dite de consolidation.

Revel, et le président de l’Unocam, Maurice Ronat, procède à

Le décret a pour objet de créer un statut de docteur junior pour les étudiants de troisième cycle des études de médecine ou de pharmacie pour les étudiants inscrits en biologie médicale qui accomplissent la phase 3 dite de consolidation. Il crée une indemnité forfaitaire d’hébergement versée aux internes et docteurs juniors lorsqu’ils accomplissent un stage ambulatoire

la revalorisation des soins conservateurs, tout en plafonnant une partie des soins prothétiques à travers trois paniers de soins. Elle représente un investissement de l’assurance maladie obligatoire et des complémentaires santé d’environ 1,2 milliard d’euro d’ici 2023, et un gain attendu de 287 millions d’euros pour les chirurgiens-dentistes.

situé dans une zone sous-dense et à plus de 30 kilomètres de

L’accord permet aussi de traduire, pour le versant dentaire,

leur centre de formation. Il clarifie les règles relatives à

l’une des promesses de campagne du président de la

l’imputabilité au service des accidents et maladies des

République, Emmanuel Macron, visant à mettre en place un

assistants des hôpitaux. Ces personnels étant affiliés au régime

« reste à charge zéro », après intervention de l’assurance

général de l’assurance maladie, une saisine du comité médical

maladie obligatoire et des complémentaires santé, sur certains

n’est pas nécessaire : la reconnaissance des accidents du

soins coûteux.

travail et maladies professionnelles relève de la compétence de la Sécurité sociale.

Arrêté publié au Journal Officiel https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000037335538

Décret publié au Journal Officiel https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000037152217

- Médecins

libéraux : un arrêté précise le « forfait

structure ». - Hébergement des données de santé : parution du référentiel de certification.

L’arrêté précise le contenu du « forfait structure » destiné aux médecins libéraux dans le cadre de la convention médicale

L’arrêté portant approbation du référentiel de certification pour

pour leur permettre de se libérer d’une partie de leurs tâches

l’hébergement de données de santé à caractère personnel,

administratives.

permettant l’entrée en vigueur de la nouvelle procédure de certification des hébergeurs a été publié au Journal Officiel. Il contient en annexe le référentiel d’accréditation des organismes de certification chargés de délivrer le certificat HDS, et le référentiel de certification pour l’hébergement de données de santé. Les structures qui souhaitent être certifiées HDS doivent déposer leur dossier auprès d’un de ces organismes, et se

Le texte détaille les deux volets du forfait. Ainsi, le « premier volet du forfait structure est dédié à l’accompagnement des médecins

qui souhaitent investir dans

l’équipement du

cabinet » et « est affecté de 175 points en 2017, 230 points en 2018 et 280 points en 2019 », la valeur du point étant fixé à 7 euros.

soumettre à un audit documentaire et à un audit sur site avant

Le second volet, qui « valorise les démarches d’appui au

d’obtenir un certificat de conformité de trois ans, assorti de

patient dans le parcours de soins au sein des cabinets

contrôle annuels. La certification peut porter sur deux

médicaux ou en recourant à des services extérieurs », est

périmètres

d’hébergeurs

affecté de 75 points en 2017, 230 points en 2018 répartis entre

d’hébergeur

cinq indicateurs et 455 points en 2019 répartis entre sept

distincts :

d’infrastructure

physique

les et

prestations les

prestations

infogéreur.

indicateurs. L’arrêté met également à jour certains tarifs d’actes de la

Arrêté publié au Journal Officiel https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000037116528

LS 79 – septembre 2018

CCAM technique, à savoir des actes d’ophtalmologie pour les médecins de secteur 1, et des actes d’imagerie, à la suite du protocole signé en mai entre l’assurance maladie et la FNMR.

46 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES Le texte détaille aussi les modalités de calcul de la

comme régionales ». L’Observatoire a pour première mission

rémunération des médecins dans le cadre du dispositif de Rosp

de produire « des recommandations concrètes basées sur une

en fonction des différents indicateurs de pratique clinique, dont

méthode de travail caractérisée par la concertation et la

la méthodologie de construction est présentée.

participation volontaire des partenaires concernés ».

Arrêté publié au Journal Officiel

Sa deuxième mission est de « rassembler l’ensemble des connaissances disponibles pour les rendre opérationnelles ».

https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000037324513

Pour conduire ses missions, l’observatoire s’appuiera sur la DGOS, la DGCS et l’Anact.

Nominations

L'observatoire est présidé par le Pr Philippe Colombat,

- Serge Fournier, nouveau président de l’ordre des

professeur en hématologie et chef du pôle cancérologieurologie du CHRU de Tours, enseignant-chercheur au sein du

chirurgiens-dentistes.

laboratoire de recherche PAV, auteur de travaux sur la qualité Serge Fournier, praticien en exercice libéral à Toulouse, a été

de vie au travail, la qualité des soins et la démarche

élu président du Conseil national de l’ordre des

participative.

chirurgiens – dentistes. Il succède à Gilbert Bouteille, qui avait

Il comprend 12 membres, « des professionnels de santé ou des

été élu en juillet 2015.

universitaires reconnus pour leur engagement dans le champ

Les autres membres du nouveau bureau sont :

des ressources humaines et des conditions de travail ».



Vice-présidents : Myriam Garnier, André Micouleau et

Christina Winkelmann 

Secrétaires

Composition et mission de l’Observatoire http://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/observatoire_qvt_dossier_de_presentation.pdf

généraux :

Dominique

Chave

Steve

Toupenay 

Trésorier et trésorier adjoint : Guy Naudin et Jean-Baptiste - Etudiants en médecine : la rentrée coûte 5 017 euros en

Fournier.

Paces et 3 249 en 2e cycle. Dans son dossier de presse, l’Anemf analyse le coût de la - Anne Bucher nommée à la tête de la direction générale

rentrée et mensuel d'un étudiant en Paces et d'un étudiant en

santé de la Commission européenne.

DFASM1. Elle réunit également ses propositions pour améliorer

Anne

Bucher,

présidente

comité

d’examen

le quotidien des étudiants en médecine et rétablir l'égalité des

réglementation (CER), va prendre la tête de la DG santé de la

chances.

Commission européenne, en remplacement de Xavier Prats

Deux profils d’étudiants-types sont évalués : non-boursiers et

Monné qui va prendre sa retraite.

décohabitants (ne vivant plus au domicile familial).

Communiqué

presse

http://europa.eu/rapid/press-

Deux axes principaux sont étudiés :

release_IP-18-5621_fr.htm 

Les frais de vie courante mensuels : loyers, repas,

équipements divers, téléphonie, internet et transports. Ces frais s’élèvent en moyenne à 929,8 euros par mois.

Actualités



Les frais spécifiques de rentrée : frais de scolarité,

complémentaire santé, assurance logement, frais d’agence et - Agnès Buzyn a installé l’Observatoire national pour la qualité de vie au travail des professionnels de santé.

matériel pédagogique. Ces frais sont de 5 016,9 euros pour un élève en Paces et de 3 249,3 euros pour un étudiant en

La ministre des solidarités et de la santé, Agnès Buzyn, a

DFASM1. Le matériel pédagogique, qui inclut les préparations

installé l'Observatoire national pour la qualité de vie au travail

privées, est le poste de dépense le plus important.

des professionnels de santé. Il a pour ambition de devenir « un centre de ressources ayant vocation à recueillir et à capitaliser sur les données existantes en matière de qualité de vie au travail et à diffuser les sources d’information, les outils pratiques, les initiatives innovantes et probantes, nationales LS 79 – septembre 2018

Pour réduire ces dépenses, l’Anemf suggère de « permettre la vente à prix réduits des référentiels en les inscrivant en qualité de livres scolaires » ou de « mettre à disposition de l’ensemble des étudiants la version numérique de ces ouvrages, et ceci

47 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES gratuitement ». Elle demande également à ce que les étudiants aient la possibilité d’accéder à la prime d’activité et qu’ils bénéficient de logements ou de « l’extension de l’indemnité de logement, accordée aux internes en médecine effectuant leur stage en zone sous-dense ». De même, l’association souhaite que soient mises en place des possibilités de restauration à moindre coût sur les lieux de travail. Dossier de presse de l’Anemf https://www.anemf.org/wp-content/uploads/2018/08/tests-1.pdf

- L’IGAS formule plusieurs propositions pour favoriser le déploiement des CPTS. L’IGAS a émis plusieurs propositions réparties en trois volets pour organiser, cadrer, financer et plus largement favoriser le développement des CPTS. Dans le premier volet de son rapport, l’IGAS juge que « l’ambition et le cadre général de l’exercice en CPTS » pourraient être « fixés au niveau national et réglementaire ». Elle propose ainsi quatre objectifs :

- L’IGAS et l’IGAENR recommandent la création d’un statut de professeurs assistants hospitalo-universitaires. L’IGAS et l’IGAENR préconisent, dans un rapport, la création d’un nouveau statut de « professeurs assistants hospitalouniversitaires (PaHU) », en remplacement de celui de MCU-PH et de PHU. Le premier volet du rapport présente « les constats » de la mission sur la situation des personnels enseignants et hospitaliers, avec un focus sur l’odontologie et la pharmacie. Dans le second volet, les inspections formulent recommandations, regroupées autour de 3 grands axes :

• Restaurer l’attractivité des carrières • Revenir aux principes fondamentaux de la bi-appartenance et revoir en conséquence les modalités d’exercice du métier, dans ses différentes dimensions, en particulier universitaires • Améliorer le pilotage du dispositif et les modalités de coordination des acteurs au niveau national et local. L’IGAS et l’IGAENR recommandent également d’unifier les conditions d’accès au corps des PU-PH par l’organisation « d’un seul type de concours ». Les inspections souhaitent par ailleurs introduire le principe d’une « contractualisation pluriannuelle », portant sur les modalités d’exercice de chacune des missions hospitalo-universitaires, dans le cadre d’un contrat passé entre le PU-PH et les autorités hospitalières et universitaires. Parmi les autres recommandations, les inspections préconisent un meilleur accompagnement des étudiants engagés dans les parcours recherches. L’objectif est de permettre au postinternat de « retrouver sa raison d’être ». « Il doit être un temps d’immersion dans la recherche et l’enseignement mais aussi une période de formation à une pratique hospitalière de haut niveau ». Pour cela, l’IGAS et l’IGAENR prévoient dès la fin du premier cycle une « information systématique » des étudiants sur les parcours hospitalo-universitaires, ainsi que sur les « dispositifs existants d’aide à la recherche ». Elles recommandent également de « développer les doubles cursus précoces » et « d’adapter les modalités d’accès aux choix des stages » pour les internes engagés dans un parcours recherche. LS 79 – septembre 2018

• Façonner un projet de santé basé sur une analyse de la population du territoire, • Mettre en place « une composition et un fonctionnement interprofessionnels », • Recourir à des « outils socles de la coordination » comme le DMP et une messagerie sécurisée, • Assurer « la garantie progressive et cadencée d’un certain nombre d’attendus », par exemple la continuité des soins, la prévention et l’éducation thérapeutique ou la mise en place de délégations de tâches.

Le deuxième volet prône « un accompagnement très incitatif sous la responsabilité des ARS » et « une évaluation permanente ». Le troisième volet est consacré à des « leviers clés » pour développer les CPTS. L’IGAS estime que le FIR doit rester chargé du financement pour la phase de conception du projet, « jusqu’à la contractualisation avec l’ARS ». Le financement serait fixé via un ACI en 2019 pour un accord en 2020. La mission préconise également que l’Etat outille les CPTS après avoir établi leur profil-type (rural, semi-rural et péri-urbain ou urbain dense), en recourant au programme e-parcours pour les outils numériques que les professionnels de santé choisiraient. Le budget de ce programme destiné à « améliorer la prise en charge des patients et de faciliter les échanges entre les professionnels de santé » grimpe à 130 millions € pour la période 2017-2021. Enfin, l’IGAS soumet l’idée d’un déploiement d’« outils collaboratifs pour organiser un processus collectif transversal d’animation et d’apprentissage au profit du réseau des CPTS ». Rapport de l’IGAS http://www.igas.gouv.fr/IMG/pdf/IGAS2018-041R_.pdf

LS 79 â&#x20AC;&#x201C; septembre 2018

49 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES

Infos & Actu – CSMF – Les Spé Homéopathie : l’évaluation scientifique plutôt que l’invective !

d’une évaluation scientifique, elle peut s’inscrire dans une démarche thérapeutique en accord avec le patient. La priorité du médecin doit être de rester à l’écoute du patient.

Dernier rebondissement dans le débat sur l’homéopathie : la faculté de médecine de Lille a suspendu son diplôme d'homéopathie pour cette année universitaire. Depuis mi-mars, l’homéopathie est remise en question au sujet de son efficacité et du maintien de son remboursement par l’Assurance Maladie.

« Ma Santé 2022 » : la CSMF reste sur ses gardes

Une partie de ces produits sont remboursés à 30% sans avoir fait l’objet d'une évaluation scientifique de leur efficacité, contrairement aux autres médicaments.

Le plan « Ma Santé 2022 » présenté par le Président de la République ce mardi 18 septembre entend opérer « un changement de paradigme » et restructurer le système de

La décision de la faculté de Lille a entraîné une réaction plus

santé pour « les cinquante années à venir ».

mesurée du monde universitaire : "Il faut que l'université reste dans un esprit d'ouverture et s'intéresse aux médecines intégratives, à l'homéopathie et à d'autres", a déclaré à l’APM le

Si la CSMF se félicite d’une orientation forte vers un statut

Pr Sibilia, président de la Conférence des doyens des facultés

mixte du médecin, partagé entre la médecine de ville et

de médecine.

l’hôpital, ou note avec satisfaction la création du métier

De son côté, le ministère se montre prudent et attend l'avis de la commission de la transparence (CT) de la Haute autorité de santé (HAS), attendu pour fin février 2019, pour se prononcer sur le maintien du remboursement.

d’assistant médical (deux propositions portées par la CSMF depuis de nombreuses années), elle restera attentive à un certain nombre de points annoncés dans les 54 mesures de ce plan : sélection des étudiants en médecine, place de la médecine de ville dans la gouvernance des hôpitaux de

La CSMF reste pragmatique. Si l’homéopathie doit faire l’objet

LS 79 – septembre 2018

proximité, organisation des CPTS…

50 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES de la population. Si les raisons sont liées à une hausse de la Au final, cette réforme trace des perspectives mais sa mise en œuvre nécessitera une grande vigilance afin que la médecine de ville ait les moyens d’assurer l’ensemble de ses missions

pénibilité psychologique, les entreprises ont un rôle à jouer", affirmait récemment la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, dans une interview au Journal du dimanche.

A tel point que le

gouvernement envisagerait de confier aux entreprises la prise

dans les meilleures conditions.

en charge des indemnités journalières du quatrième au http://www.csmf.org/actualites/2018-09-18-000000/ma-sante-2022-la-csmf-reste-

septième jour pour les arrêts d'une semaine, au delà du délai

sur-ses-gardes

de carence des trois premiers jours, affirmait début août le quotidien Les Echos.

Assistants médicaux : une véritable avancée obtenue grâce à la CSMF La CSMF note avec satisfaction la création du métier d’assistant médical, proposition qu’elle porte depuis 2011. Le gouvernement prévoit une aide au recrutement de 4000 assistants médicaux d’ici 2022. Il s’agit d’un nouveau métier chargé de l’accueil et du secrétariat, mais aussi d’actes techniques simples auprès du médecin. « L’idée est de débarrasser le médecin de la paperasse, mais surtout de l’aider dans son activité quotidienne », explique Jean-Paul Ortiz à l’AFP.

Financement des arrêts maladie: Edouard Philippe exclut un transfert "brutal" vers les entreprises PARIS, 27 août 2018 (APMnews) - Le premier ministre, Edouard Philippe, "écarte l’hypothèse d’une mesure brutale de transfert [du financement des arrêts maladie] vers les entreprises", dans une interview au Journal du dimanche (JDD). Le quotidien Les Echos avait rapporté le 1er août que le gouvernement envisageait de faire supporter aux employeurs, à la place de l'assurance maladie, le paiement de 4 jours d'arrêt maladie après le délai de carence applicable aux salariés, pour les arrêts de moins de 8 jours. Cette idée a soulevé une levée de boucliers du patronat. Edouard Philippe a ensuite temporisé:

Grâce à la CSMF, les assistants médicaux pourront travailler avec les médecins généralistes mais également avec les autres spécialistes. Interrogé dans Les Echos, le président de la CSMF précise que « les spécialités qui en ont le plus besoin sont surtout les médecins qui font le plus de consultations, généralistes,

pédiatres,

psychiatres,

endocrinologues,

rhumatologues ». Des négociations conventionnelles auront lieu en 2019 pour définir le cadre du soutien financier à l’embauche d’assistants médicaux. Pour bénéficier de ces aides, les médecins devront travailler en groupe ou en exercice coordonné et s’engager sur « un bénéfice mesurable pour la population en matière d’accès aux soins (augmentation de patientèle, réduction des délais de RDV…) ».

On n’arrête pas de parler des arrêts de maladie Les arrêts maladie de courte durée, omniprésents et souvent liés au stress des salariés Paris, 23 août 2018 (AFP) - Les arrêts maladie de courte durée, dont le

gouvernement envisagerait de faire porter le

financement par les entreprises, de loin les plus nombreux, reflètent bien souvent une gestion des salariés par le stress, soulignent des spécialistes. "Les arrêts maladie de courte durée augmentent fortement sans lien apparent avec l'état de santé LS 79 – septembre 2018

dans un courrier du 6 août aux organisations d’employeurs, divulgué là encore par Les Echos, il a renvoyé ce sujet à des réunions bilatérales entre les partenaires sociaux et le

51 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES gouvernement (Matignon, mais aussi la ministre du travail,

au JDD il n'y aura pas de transfert brutal vers les entreprises

Muriel Pénicaud, et la ministre des solidarités et de la santé,

mais

Agnès Buzyn).

médecins, partenaires sociaux et citoyens." "Est-ce que la

nous

devons

réfléchir

collectivement,

entreprises,

sécurité sociale est là pour payer des arrêts de travail extrêmement

courts

qui

augmentent

façon

Arrêts maladie de courte durée : Agnès Buzyn veut mettre

incompréhensible?", a-t-elle demandé. "On sent que les

fin à la "déresponsabilisation" générale

médecins sont sous la pression, sous la demande mais nous

PARIS, 29 août 2018 (APMnews) Agnès Buzyn s'est exprimée

savons, en contrôlant les arrêts de travail, que 15% sont

sur ce sujet dans des interviews respectivement sur CNews et

inappropriés, sont des abus, donc nous devons travailler

Radio classique, quelques heures avant l'ouverture de

collectivement", a insisté Agnès Buzyn.

discussions avec les partenaires sociaux. "Pourquoi les arrêts maladie? Car ces dépenses augmentent de 4% par an depuis an

Recherche associé stomatologie et chirurgie maxillo-

supplémentaires qui sont reversés sous la forme d'arrêts

faciale, implantologie, chirurgie pré implantaire grosse

maladie et ne vont pas dans les caisses des hôpitaux pour

activité clinique alpes maritimes.

payer des soins innovants ou dans celles des soins de ville",

Contacter le Dr Michel Lanacastet 06 08 03 82 05

plusieurs

années,

soit

400

millions

s'est-elle indignée. "Nous devons

d'euros

par

nous interroger pour

comprendre pourquoi ces arrêts de travail ne cessent

michel.lanacastet@wanadoo.fr

d’augmenter depuis 2014". "Comme l'a dit le premier ministre

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LS 79 – septembre 2018

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