LS N°81, journal-stomato-implanto, Spécial Greffe Osseuse Minimalement invasive

3 | EDITO

Chères consœurs, Chers confrères,

Sommaire 4

Depuis de nombreuses années la défense de votre exercice professionnel est assurée par deux syndicats, le Collège et l’Union. S’il faut remonter loin dans le temps pour expliquer cette dichotomie, dans les faits depuis plusieurs années nos divergences se sont estompées et notre participation commune aux travaux et aux décisions du Conseil National Professionnel (CNP) de notre discipline montre qu’il n’y a plus de divergence.

ROG-LCA : Régénération Osseuse Guidée sous Lame de Corticale Allogénique. Case Report

7 1

La technique du Soft Brushing du lambeau lingual : une note technique et un cas clinique.

24

Implant céramique: de préjugés à réussite.

28

Implantation post extractionnelle et Mise encharge immediate au maxillaire superieure

33

Ça c’était avant…

42

Informations syndicales

LS - La Lettre de la Stomatologie par l’Union des Médecins Spécialistes en Stomatologie et Chirurgie Maxillo Faciale 79, rue de Tocqueville 75017 PARIS Tél. 01 44 29 01 23 - Fax 01 40 54 00 66 Publicité et Réalisation : PPCOM' 28, rue des Petites Ecuries 75010 Paris – tél. 01 42 46 64 75

info@ppcom.fr www.journal-stomato-implanto.com Directeur de la Publication Dr C. ROUILLON

Rédacteur en Chef Dr F. DUJARRIC Comité de Rédaction

Dr F. BILLOT-CHERET, Dr A.V. MONS-LAMY Dr S. OSTERMEYER, Dr J.B. KERBRAT, Dr P. OTTAVI Imprimé en France - ISSN 1296-6339

LS 81 – mars 19

Bien au contraire nos positions communes renforcent les décisions du CNP, leurs donnent du crédit auprès des différentes instances auxquelles nous participons : CNOM, Ministère, CNAM, HAS, FSM etc .

Le bureau de l’Union a donc suggéré à l’unanimité que le moment était propice à la création d’une nouvelle structure syndicale rassemblant Collège, Union et d’autres formations dans la défense de l’exercice professionnel de la Stomatologie, de la Chirurgie maxillo faciale et de la Chirurgie orale.

Cette nécessité nous parait d’autant plus actuelle que le fameux décret sur les CNP vient d’être publié (enfin !) imposant l’adoption de nouveaux statuts, d’une nouvelle gouvernance et surtout de déterminer une position claire vis-à-vis des deux voies de formation à notre discipline : DES de CMF et DES de CO.

Adhérez à l’Union pour renforcer l’unité de profession et l’aider à relever ces nouveaux défis.

Le bureau exécutif : Dr S. Ostermeyer Dr P.Y. Blanchard Dr P. Chazelle Dr F. Dujarric

notre

4 | IMPLANTOLOGIE

ROG-LCA

l’os humain préservé et régénéré

Régénération Osseuse Guidée sous Lame de Corticale Allogénique.

Case Report Dr Carole Leconte (Paris)

Les régénérations osseuses sont des techniques délicates et

Pour chaque situation clinique, il existe toujours plusieurs ré-

magiques à la fois.

ponses thérapeutiques. La diversité de ses options montre que

Les évolutions de ces années ont bousculées bien des dogmes, mais en même temps ont remis bien des téméraires à leur place tant elles sont la quintessence de la connaissance, de la dextérité du chirurgien oral et de la capacité de cicatrisation du patient.

plusieurs solutions parfois très divergentes fonctionnement. Il est donc nécessaire de ne plus opposer les bone splitting, techniques sandwich, tunnéllisations, techniques biologiques en box ou sausage technique.

Personnellement, c’est de la compréhension de ses variétés d’expériences et d’expertises que naîtrons les progrès de demain. Ici, nous nous contenterons simplement de vous décrire

LS 81 – mars 2019

L E A DE R FRA NÇA I S DE L’ A L L O GRE FFE OSSEUSE AV E C L E P RO CÉ DÉ S U P E RCRI T ®

7 | IMPLANTOLOGIE

6 | IMPLANTOLOGIE Comme pour chacun de nos choix, il faut analyser les intérêts

point est souvent controversé mais dans bien des situations,

sentatif d’un choix thérapeutique reproductible et le résultat très

et les risques.

cela semble être un facteur de trop…

Des particules qui mènent à plus de stabilité?

satisfaisant obtenu.

Mme M. Claudine

De même, nous sommes convaincus que nous ne sommes

suite à une perte osseuse mandibulaire verticale conséquente, consécutive à une lente péri-implantite secteur 3.

En parallèle de l’analyse de la situation actuelle pour gérer les

Le problème de prévisibilité est majeur, notamment en mandi-

qu’à une étape intermédiaire de ce que nous pouvons obtenir

conséquences des péri-implantites, nous avons cherché à re-

bulaire postérieur pour un gain vertical.

en reconstruction, tant hier paraît lointain et tant nous fondons

Le scanner CBCT réalisé pour l’étude du cas nous montre que

trouver les facteurs de risques.

la pose d’implants courts est possible.

Manifestement, les facteurs environnementaux locaux étaient

Notre envie première est de réaliser un traitement simple et

prépondérants : pose d’implants sur une crête très étroite, avec

prévisible pour lui éviter des chirurgies qui pourraient paraître

un apport de biomatériau de type ciment osseux biphasé au

du sur-traitement, et permettre un traitement plus rapide, moins

comportement contestable, sans gencive kératinisée.

Nous savons que tous les biomatériaux ne se valent pas.

Pour limiter les risques de récidive de péri-implantites, il semble

Pour la stabilité, les biomatériaux allogéniques cortico-spon-

La qualité de l’os résiduel est bonne, ce qui semble favorable

favorable de reconstruire la crête d’un point de vue osseux,

gieux présentent dans le même esprit que les biphasés le com-

au traitement à minima. (Fig.1)

puis gingival, avant de poser à nouveau des implants.

promis optimal entre stabilité (le temps de l’ostéogénèse) et ré-

nos choix et protocoles réalisés autour d’un case report repré-

des épris dans un demain toujours plus prévisible et pérenne.

Espoirs du gain vertical en secteur mandibulaire postérieur?

(59 ans) s’est présentée à notre cabinet

morbide, et moins onéreux.

Nous savons que l’os particulé est le plus favorable à la revascularisation et l’ostéogénèse, vis à vis des blocs.

sorption (laisser place à l’os autogène néoformé).

Cependant la perte d’os verticale est très marquée: 7 mm envi-

Plus une technique est avancée, plus son lot de complications

ron.

et d’aléas augmente.

Nous sommes donc face à une absence quasi-totale de la crête

De même, plus nous opérons des patients qui ont des antécé-

alvéolaire. Poser des implants au niveau des insertions muscu-

dents de pathologie parodontale ou de péri-implantite, plus

laires, sans gencive attachée, ne permettra pas un accès cor-

nous devons limiter les risques, séparer les étapes et valider au

rect pour le bossage / brossettes.

fur et à mesure que le plan de traitement initial reste le plus fa-

De plus, une pose d’implants courts dans une telle configura-

vorable…Faire du « solide » et non du rapide.

tion induit un ratio couronne prothétique/racine défavorable. Ce Fig.1

De plus, ces biomatériaux présentent du collagène préservé dans sa structure (chimiotactisme, angiogénèse).

Il faut imaginer que, tout comme les implants, la cicatrisation osseuse autour des biomatériaux présente une phase de stabilité primaire, puis secondaire lorsqu’ ils sont intégrés. Ainsi, le volume de ROG pourrait être présenté avec deux phases: stabilité première liée au volume/densité/stabilité du biomatériau, puis une stabilité secondaire, liée à l’ostéogenèse autour des particules, puis à la stabilité du tissus osseux directement dé-

Nous expliquons à la patiente l’intérêt de reconstruire la crête:

pendante de la biologie du patient.

rétablir une anatomie favorable, avoir un volume osseux généreux autour des implants, s’éloigner des attaches musculaires, permettre une future meilleure hygiène, permettre une greffe gingivale libre épithélio-conjonctive associée à un approfondis-

Quelle technique choisir?

sement vestibulaire, idéalement réaliser des couronnes uni-

Comment stabiliser le volume en vertical à la mandibule?

taires étanches sans ciment de scellement….

Le problème principal des membrane armées en PTFE est de

Nous expliquons également les risques de ce type de chirur-

couper l’apport vasculaire périphérique ce qui induit une moins

gies: réouvertures, lésion du nerf mentonnier, sur-infections…

bonne ostéogenèse et un os moins vascularisé en périphérie,

ainsi que le risque de résorption à long terme.

probablement moins stable après dépose de la membrane.

Ces explications faites, le précédent échec vécu par la patiente

La technique « biologique » du Dr Fouad Khoury est, dans ce

était notre allié.

type d'indication, une référence incontestée.

Le traitement proposé avait donc du sens auprès de la patiente,

Cependant, c’est une chirurgie assez longue, plus invasive,

qui était réceptive aux explications. Nous avons insisté sur l’im-

moins accessible.

pact de sa santé/biologie/capacité de cicatrisation sur le résultat.

En effet, nous prenons soin de bien faire comprendre aux patients que les résultats sont plus ou moins satisfaisants et stables en fonction l’hygiène de vie, les carences,….du patient.

Ils sont donc un des acteurs du succès…. Ou de l’échec.

Nos nombreuses analyses histologiques réalisées sur nos ROG et le recul personnel actuel de plus de 1985 greffons de Biobank en ROG et sinus lift sur les 9 dernières années d’exercice, nous ont permis de valider la qualité des reconstructions obtenues quand les conditions d’utilisations et la sélection du patient étaient correctes.

LS 81 – mars 2019

LS 81 – mars 2019

8 | IMPLANTOLOGIE

9 | IMPLANTOLOGIE

Ainsi, nous avons réalisé à ce jour 45 ROG-LCA (avec lame de corticales en allogreffe) inspirées de la technique du inspirées de la technique du Dr Fouad Khoury, ainsi que des apports et expertises des docteurs Enguerran Lyautey et Pierre Keller.

A ce jour pour le gain vertical mandibulaire, nous mettons une lame de corticale allegénique en toit, puis le reste est comparable à une ROG traditionnelle avec des petites particules cortico-spongieuses (Biobank) et une membrane de collagène à résorption lente (Créos - Nobel Biocare) stabilisée avec des clous si besoin (la stabilisation avec les clous est systématique dans les ROG de type sausage technique, mais lors des techniques avec lames, la stabilisation est moins systématique, surtout à la mandibule).

Lambeau de pleine épaisseur, mise en évidence de l’émergence du mentonnier si besoin.

Préparation du site Incision au milieu du peu de gencive kératinisée qui reste.

Décharge à distance.

Je vous propose de commencer par mettre en place une première vis d’ostéosynthèse qui servira de jauge.

Une récupération d’os autogène au safescraper est tout à fait possible à ce stade. Elle va probablement activer l’ostéogenèse et servir de booster au biomatériau (apport de protéines autogènes). Ici, nous n'y avons pas eu recours.

Une très belle étude histologique italienne de l’équipe du Dr Dorigatti de Avila a démontré que les micro-perforations corticales étaient favorables. Attention cependant à ne jamais utiliser un foret de diamètre supérieur à celui des futures vis d’ostéosynthèses, ni de foret usagé, qui pourrait avoir un effet inverse en échauffant l’os receveur. `

Une ROG traditionelle!

Le reste est un remplissage habituel de l’espace formé.

Réaliser enfin la plastie de la lame corticale allogénique.

Une première membrane de collagène à résorption lente (ici

Éliminer le surplus de largeur et adoucir les bords (fraise / disque diamanté).

Comment stabiliser la lame?

La stabilisation verticale peut être un casse-tête… ou pas!

Il suffit de la placer au centre du défaut. Faites cependant à at-

Créos) est placée en lingual.

tention à la mettre en place dans un futur espace inter-implan-

Le sang prélevé au niveau du lambeau en début de chirurgie

taire car nous ne la déposerons pas.

est mélangé au biomatériau (ici Biobank Cortico-spongieux pe-

Optez pour une vis de 1,2 mm de diamètre afin de ne pas gré-

tites particules).

ver la future biologie entre les implants.

En plus de l’intérêt biologique inhérent au sang (organe liquide

Vissez-la pour arriver à 1 mm sous le futur niveau idéal de

de la cicatrisation), cela rend le biomatériau facile à manipuler

crête.

avec des spatules.

Elle sera notre jauge (cale) sous la lame.

Le biomatériau est alors mis en place de façon assez dense par

Bien sûr, la divergence seule des vis crestales peut suffire à maintenir le greffon stable à distance de la crête. L’emploi de la vis jauge est un plus que pour un positionnement idéal simplifié.

Ensuite, après avoir réalisé 2 avants-trous légèrement surdimensionés dans la lame, nous pouvons la stabiliser avec 2 vis d’ostéosynthèse de 1,5 mm (plus résistantes que les 1,2) (choix de leur longueur par mesure avec une sonde parodontale à travers la perforation).

Avec 1 vis dessous (Jauge) et 2 vis de part et d’autre, la lame doit être parfaitement stable.

LS 81 – mars 2019

LS 81 – mars 2019

voie linguale et vestibulaire.

Nous vous recommandons de recouvrir également la lame avec une fine couche de particules.

11 | IMPLANTOLOGIE

10 | IMPLANTOLOGIE Une deuxième membrane de collagène vient recouvrir en dé-

À 4 mois, la cicatrisation osseuse est déjà bien avancée

bordant largement les limites de la reconstruction.

comme vous pouvez le voir sur les planches des CBCT postopératoires et à 4 mois, et ne souffrira pas de la gestion des tissus mous à ce stade. Le délai de cicatrisation gingivale s’in-

La fermeture du site est l'une des étapes les plus capitales pour

tègre alors dans la fin de cicatrisation osseuse.

le succès, et l’une des plus dangereuses.

Deux dissections périostées sont réalisées en lingual et vestibulaire. La fermeture sans tension du lambeau doit être réalisée avec de la marge pour pouvoir mettre face à face les conjonctifs des lambeaux: La suture ne doit jamais être berge contre berge, mais interne, type matelassier, en éversant les berges.

Analyse de la cicatrisation osseuse : Citères radiologiques de succès d’une ROG: •

apparition d’une nouvelle corticale

•

disparition de l’ancienne corticale

•

trabéculation dans la masse.

Greffe Epithélio-conjonctive

Ci-après l’aspect des téguments à J6. Généralement il n’y a

Il est fondamental de maîtriser les techniques de chirurgie muco-gingivales avant de gérer des traitements avancés en im-

pas ou peu de douleurs.

plantologie.

L’imagerie 3D nous permet de comparer avant / j0 / après.

Vous pouvez noter qu'à 4 mois à peine, la formation de la corti-

La dissection nécessaire pour refermer les berges en fin de

cale périphérique est déjà bien avancée (principalement en

ROG rend généralement indispensable la réalisation d’un ap-

vestibulaire), ainsi que les trabéculations dans la masse.

profondissement vestibulaire associée à une greffe gingivale

Pour votre analyse, retrouvez des sites facilement comparables

libre épithélio-conjonctive à 4 mois.

comme au dessus de l’émergence mentonnière par exemple.

Ici le gain est de 7 mm vertical à ce niveau là.

L’approfondissement vestibulaire est réalisé à partir du reliquat

Nous pouvons observer des remaniements. Personnellement,

crestal de gencive kératinisé, en demi épaisseur, sur un mini-

je ne vois pas cela comme de la résorption mais comme un re-

mum de 3 mm.

maniement.

Le plus important n’est pas uniquement le maintien du volume

Cicatrisation osseuse puis gestion gingivale

Il est très important de respecter le plan profond qui sera le plan

mais la qualité biologique de l’os néoformé obtenu.

d’accroche pour les sutures qui vont stabiliser le nouveau fond de vestibule et la greffe.

Prenez soin de vous méfier des obstacles anatomiques.

Le délai admis de cicatrisation des ROG est de 6 mois environ.

Les sutures sont ici en PGA rapide 5/0.

Notre expérience nous a montré qu’il était bien plus facile de réaliser une greffe de gencive sur une crête reconstruite plutôt que à plat (avant la reconstruction de crête).

Afin de ne pas rallonger inutilement la durée de traitement, tout en réalisant toutes les étapes nécessaires, nous avons institué le timing suivant: - ROG > cicatrisation de 4 mois - Greffe épithélio-conjonctive avec approfondissement vestibulaire > cicatrisation 2 mois - Implants.

LS 81 – mars 2019

LS 81 – mars 2019

12 | IMPLANTOLOGIE

13 | IMPLANTOLOGIE Ne plus voir de particule en surface à 6 mois est la signature de

L’absence de zone de transition cliniquement décelable entre la

Nous recommandons ainsi ce type de concept pour optimiser la

la qualité d'intégration osseuse du biomatériau.

lame, le site reconstruit autour des particules et l’os basal rési-

biologie osseuse au niveau du col implantaire, tout en limitant

duel est également un critère clinique fort.

les risques.

En cas de présence d’une zone corticale non remaniée, non vascularisée, il me semble plus raisonnable de l’éliminer par

Ceci est totalement concordant avec l’aspect radiologique ex-

fraisage et atteindre une zone osseuse néoformée bien vivante.

trêmement « naturel ».

La possibilité de mettre 4 implants de longueur standard nous permettra de réaliser 4 couronnes unitaires transvissées.

Après dépose des vis d’ostéosynthèse , nous avons réalisé au milieu de cette ROG une carotte pour analyse histologique (tré-

Le transvissage de couronnes unitaires est la seule solution

pan de 3 mm de diamètre externe).

vraiment étanche, sans les risques inhérents au scellement. (ici, conicité 8°)

Pour limiter les récidives de péri-implantites qui La qualité de la reconstruction permet de mettre en place 4 implants (In-Kone-Global D) en position infra-corticale (-1.5 mm).

Réouverture et pose des implants :

ont gâché la vie de cette patiente, nous avons: ●

revisité son hygiène de vie

●

amélioré et programmé un suivi pour son hygiène buccale

●

corrigé la forme de la crête osseuse et posé des implants dans un os néoformé d’un volume suffisant, et d’une qualité permettant un BIC (Bone to implant contact) satisfaisant.

●

corrigé le biotype gingival et recréé un vestibule correct.

●

La qualité de densité et l’aspect en tout point comparable avec

mis des implants en unitaire, ce qui a permis de mettre en place des couronnes unitaires transvissées, sur

du D1/D2 autogène est remarquable.

des piliers Ti de la marque de l’implant, sans retouche, étanches.

Analyse et comparaison « avant / pendant / après » - qualité de cicatrisation

La position infra-corticale est une sécurité supplémentaire.

La réouverture pour cette technique n’implique pas de gros lambeaux puisque nous n’avons que 2 vis crestales à déposer.

Les implants infra-corticaux et tissue-level sont les 2 grandes

Cela évite un sérieux trauma osseux lié au lambeau nécessaire

familles d’implants qui semblent permettent la meilleure stabilité

pour déposer une grille Ti ou une membrane PTFE armée par

osseuse

exemple.

« marge » de tolérance supplémentaire en cas de remaniement

au

col

secondaire.

La chirurgie de pose d’implant est donc assez simple puisqu‘elle n’implique aucune dépose complexe.

Lors de la réouverture, il faut évaluer la qualité de l’os néoformé.

Ici, nous voyons clairement la revascularisation de la corticale d’allogreffe Biobank mise en place.

Sur la photo de pose d’implants, nous pouvons voir sous le rebord distal du forage de 35

mm la tête de la vis d’os-

téosynthèse laissée en place (la vis « jauge »). (ceci est au niveau du site de carottage pour histologie).

De même, nous voyons une belle néo-corticale en vestibulaire au niveau de la portion particulaire recouverte de la membrane de collagène.

LS 81 – mars 2019

LS 81 – mars 2019

implantaire.

L’infra-cortical

fournit

une

Nous vous recommandons de réaliser des photographies de vos traitements avancés pour en assurer le suivi. Ici, cet outil précieux permet d'évaluer la transformation d’un site extrêmement défavorable en un site favorable.

14 | IMPLANTOLOGIE La correction des artefacts de mouvement pour les images CBCT

De même, pour une analyse radiologique correcte, le minimum

Cela reste le meilleur moyen d’analyse qualitatif de l’os néofor-

est une imagerie de qualité (ici CBCT Carestream 9300) avec:

mé.

-des reconstructions 3D qui permettent de voir la Néo-corticale

Cependant, une néocorticale clinique et radiologique, tout

-des séries de coupes où la précision d’image permet de voir à 4 ou 6 mois les critères radiologiques de succès d’une ROG. Il me semble de plus en plus évident que nous devons revenir sans concession sur nos traitements, analyser le plus objective-

comme les trabéculations et le turn over, constituent les signes principaux universels et fiables.

Nous devons les évaluer systématiquement pour signer du succès que notre acte.

ment possible le avant/après, évaluer la situation dans sa com-

Plus nous prenons le temps de revoir les photos per-opéra-

plexité globale (patient, défaut osseux, historique….), et obser-

toires et les réouvertures, plus nous mettons en parallèle les

ver le comportement de la technique et des matériaux em-

étapes radiologiques, plus le bénéfice de l’analyse est positif et

ployés.

objectif. Soyons critiques avec nous-mêmes!

N’hésitez pas à réaliser des carottes osseuses pour analyse histologique.

Plus les techniques sont avancées, plus elles mettent en exergue l’impact des pré-requis chirurgicaux du praticien et la capacité biologique du patient à cicatriser (et à faire durer).

Il ne faut pas perdre de vue que si les biomatériaux nous permettent d’éviter les prélèvements autogènes, ils ne changent rien sur la complexité technique de la reconstruction, ni pour la

VOS PATIENTS NE SONT PAS DES STATUES ?

AUCUN PROBLÈME. Les mouvements des patients sont la première cause

gestion de la dissection des tissus mous, ni sur l’impact du pa-

d’échec lors de la prise d’images CBCT. Notre nouvel

tient…

algorithme de correction permet d’éliminer les artefacts

N’oublions pas que tous les patients ont une capacité/qualité de

liés à ces mouvements et d’obtenir des clichés réussis.

cicatrisation qui leur est propre, dépendante de leurs gènes et de leurs hygiènes (vie/buccale) et qu’il n’est pas raisonnable d’envisager de telles chirurgies sur un terrain défavorable, car,

Sans Planmeca CALM™

Avec Planmeca CALM™

que nous le voulions ou pas, c’est le patient qui cicatrise!

Maintenant disponible pour tous les appareils d’imagerie 3D de Planmeca

Pour plus d’informations, contactez votre distributeur local.

Planmeca France 34 rue du Pré Gauchet 44000 NANTES Tél. 02 51 83 64 68 - Mél. planmeca.france@planmeca.fr

www.planmeca.fr LS 81 – mars 2019

Ces produits sont des dispositifs médicaux de classe IIb. Ils sont destinés à la réalisation d’actes d’imagerie médicale. Les actes effectués avec ces systèmes peuvent être pris en charge par les organismes d’assurance maladie dans certaines situations (et sous conditions). Dispositifs médicaux réglementés, fabriqués par PLANMECA, qui portent le marquage CE 0598. Organisme notifié: SGS Fimko

16 | IMPLANTOLOGIE

17 | IMPLANTOLOGIE

L'analyse histologique est le témoin objectif ultime qui permet

Elles sont une solution de plus dans les indications les plus dé-

de voir à l'échelle cellulaire la qualité réelle de l'os néoformé ob-

licates et malheureusement relativement fréquentes.

tenu et du comportement de la lame corticale après cicatrisation. Ici le pourcentage d'os néoformé est proche de 50%. Il est intimement construit autour des particules d'allogreffe, témoi-

(comme les distractions ou les box autogènes par exemple).

Jerome Surmenian, Joseph Choukroun

Cette nouvelle approche vient s’ajouter à ce panel de solutions

lyse histologique HES par Novotech-Bron).

chirurgicales, et limite la morbidité, tout en respectant un objec-

Au sein de notre pratique, cette symbiose de lames corticales

une note technique et un cas clinique.

Comme pour chaque indication, il existe d’autres alternatives

gnant de leur qualité biologique/affinité des ostéoblastes. (Ana-

Notre vision des ROG est en évolution constante.

La technique du Soft Brushing du lambeau lingual :

tif qualitatif et quantitatif. Telle a été notre guideline.



et particules cortico-spongieuses en allogreffes complète avec succès et prévisibilité les ROG standard.

Les augmentations verticales à la mandibule postérieure ont été améliorées suite à la progression des techniques de

I. Bref rappel d’anatomie du plancher et gestion des risques

déplacements tissulaires, notamment l’allongement du lambeau lingual. Le déplacement coronaire de ce lambeau permet de maintenir la ligne des sutures sur la crête, à l’endroit où

Le muscle mylo-hyoïdien forme le plancher de la bouche et

l’incision a été réalisée.

s’étend de la ligne oblique interne jusqu’à l’os hyoïde. Nous retrouvons deux zones qui sont séparées par ce muscle : une

Plusieurs approches ont été publiées mais ces techniques demeurent relativement complexes à mettre en œuvre. Nous présentons un abord chirurgical moins invasif et plus simple à réaliser, et qui permettra aux cliniciens d’allonger le lambeau lingual afin de couvrir le greffon sans tensions.

LS 81 – mars 2019

LS 81 – mars 2019

zone profonde où se situe les éléments anatomiques tels que le nerf lingual, la glande sublinguale. Cette zone ne doit jamais être pénétrée. (Fig.1)

18 | IMPLANTOLOGIE une traction coronaire, les fibres se détachent du lambeau lingual (2).

Bien que cette approche ne nécessite pas d’incision, elle reste néanmoins techniquement difficile à mettre en œuvre (Fig. 3).

Fig.1 : Coupe frontale au niveau de la 6 mandibulaire (d’après Ronda et Stacchi : Int J Periodontics Restorative Dent 2011;31:505–513.)

La partie superficielle ne contient aucun élément anatomique sensible. Elle dessine un triangle qui part de la ligne oblique interne jusqu’au lambeau lingual (2). C’est dans ce triangle que

Fig.3 : Relâchement du lambeau lingual d’après la technique de

sera réalisé l’allongement du lambeau lingual. (Fig.2).

Ronda : Insertion d’un instrument non tranchant entre les fibres musculaires suivi d’une traction coronaire.

b.

La technique du Soft Brushing Lingual

Le Soft Brushing a été dessiné dans le but d’obtenir un relâchement du lambeau lingual sans avoir recours à une incision, ni à l’insertion d’un instrument dans le plancher.

Il s’agit, après élévation du lambeau en pleine épaisseur jusqu’à la ligne oblique interne, de réaliser un mouvement de brossage en direction coronaire avec un instrument non tranchant (Soft Brushing, Process). L’instrument est placé contre la paroi interne du lambeau lingual, au niveau des fibres musculaires du mylo-hyoidien, et une traction coronale est appliqué (Fig.4). Une fois que la procédure est terminée, il est possible d’obtenir 20 à 30 mm de laxité du lambeau lingual.

(Fig.5).

Fig.2 : Zone de sécurité pour le relâchement du lambeau lingual (d’après Ronda

Découvrez toute notre gamme :

et Stacchi : Int J Periodontics

Restorative Dent 2011;31:505–513.)

II. L’allongement du lambeau lingual

a.

Approche classique

Tinti a décrit une technique pour déplacer ce lambeau lingual mais cela implique une incision, avec le risque potentiel d’une lésion vasculaire (1). Ronda a ensuite simplifié et sécurisé la technique en utilisant un instrument non-tranchant qui sera

Fig.4 : Soft Brushing du lambeau lingual. Le mouvement part

glissé entre les fibres du muscle mylo-hyoïdien. En appliquant

de la ligne oblique interne en direction du lambeau lingual.

LS 81 – mars 2019

20 | IMPLANTOLOGIE

Projet1_Victory Implant 21x27 cm 31/01/2018 17:12 Page1

VENEZVENEZ NOUS RETROUVER SUR NOTRESUR N NOUS RETROUVER

STAND 3M39 3M39 PENDANT ADF 2016AD STAND PENDANT

VENEZVENEZ NOUS RETROUVER SUR NOTRESUR N NOUS RETROUVER

Fig.7 : Pose des 2 vis d’ostéosynthèse pour la maintenance

STAND 3M39 3M39 PENDANT ADF 2016AD STAND PENDANT

d’espace.

Fig.5 : Apres le mouvement de brossage, la laxité du lambeau lingual est objectivée.

III. A propos d’un cas clinique

Patient de 74 ans adressé pour une réhabilitation mandibulaire.

Le cone beam met en évidence une atrophie osseuse sévère (Fig.6).

Fig.8 : Mise en place du sticky bone

par Soft Brushing, permettant un avancement équivalent des 2 lambeaux et une suture sur la crête. Une membrane de A-PRF a aussi été positionné entre les 2 lambeaux pour faciliter la cicatrisation muqueuse (Fig.9).

Fig.6 : Cone Beam initial Le bilan sanguin révèle un taux normal de cholestérol mais une carence en vitamine D. La première étape a consisté à l’extraction de la 43 jusqu’à la 37 et à une prescription de vitamine D (100 000 UI par semaine pendant 3 semaines suivi d’une supplémentation quotidienne).

VICTORY • 19, rue Rossini – 06000 Nice – FR Tél. +33 4 93 62 21 01 • info@victoryimplants.fr l www.victoryimplants.fr

Un mois après les extractions, 2 vis d’ostéosynthèses (Fast System, Process) ont été placés et un sticky bone réalisé à partir d’os allogenique (Allodyn, Laboratoires O.S.T) et de A-

Fig.9 : Sutures en place : matelassier apical et surjet passé sur

PRF Liquide, a été compacté sur la zone (Fig.7 et 8).

la crete. Notez l’interposition de la membrane de A-PRF

La préparation du lambeau vestibulaire et lingual a été faites

LS 81 – mars 2019

VICTORY • 19, rue Rossini – 06000 Nice – FR Tél. +33 4 93 62 21 01 • info@victoryimplants.fr l www.victoryimplants.fr

22 | IMPLANTOLOGIE 3 mois après la chirurgie de régénération, 4 implants

IV. Conclusion

(Megagen, Anyridge) ont pu être posés dans des conditions

MegaGen AnyRidge

tissulaires optimales (Fig.10 et 11).

La régénération osseuse est une procédure bien codifiée, de la gestion biologique du patient à l’acte chirurgical : le choix du l’absence d’appareil provisoire amovible, etc.

Et si on parlait de biologie

La gestion des tissus mous tient une place prépondérante dans

Meilleure préservation de l’os | Maintien des tissus mous | Excellente stabilité primaire

biomatériau, du mainteneur d’espace, la suture adéquate,

la prédictibilité du succès, et dans ce sens, la technique du Soft Brushing est un moyen simple d’accéder à ces prérogatives.

Références : Fig.10 : Réouverture 3 mois après la greffe et pose de 4 implants (Megagen, Anyridge).

1 : Tinti C, Parma-Benfenati S. Vertical ridge augmentation: Surgical

protocol

and

retrospective

evaluation

of

48

Design prothétique S-Line pour une meilleure stabilité des tissus mous

consecutively inserted implants. Int J Periodontics Restorative Dent 1998;18:434–443.

2 : Ronda M, Stacchi C. Management of a coronally advanced

Double switching platform pour la préservation des tissus durs et mous

lingual flap in regenerative osseous surgery: a case series introducing a novel technique.

Design unique des spires pour un gain de près de 50% de surface de contact

Int J Periodontics Restorative Dent. 2011



Stabilité primaire élevée

Apex atraumatique

Fig.11 : Mise en évidence du volume osseux postérieur et pose des implants.

www.megagen.fr Megagen F.D. SA Via Valegia 8 6926 Montagnola | Suisse

LS 81 – mars 2019

AnyRidge

Fig. 2

Fig. 3

Il n’est pas facile de changer ses habitudes, encore moins ses opinions et je dois avouer qu’il y a encore quelques années, mes préjugés contre la zircone étaient farouchement ancrés dans mon esprit. Je doutais de ses capacités d’ostéointégration et de son risque de fracture à la suite d’une expérience personnelle peu concluante avec la céramique. J’avais en effet testé les implants présents sur le marché à l’époque et mes résultats démontraient une différence significative entre titane et zircone et des échecs plus importants aussi bien en phase chirurgicale que prothétique avec la céramique. Sans me poser plus de questions j’avais décidé de centrer mon activité sur une valeur sûre: le titane sans pousser outre mesure ma réflexion, encore moins en recherchant les causes probables pouvant expliquer ce triste constat.

Au fil de mes rencontres et de mes observations auprès de collègues expérimentés avec la zircone, j’ai peu à peu révisé mon jugement. Notamment avec l’équipe à l’initiative du BioWin!. J’ai découvert que la surface d’un implant classique en céramique est bien souvent très éloignée tant en aspect qu’en performance de ce que l’on peut observer sur les implants titane. Cette équipe avait réussi à potentialiser la surface de leur implant en augmentant la rugosité via une modification du procédé classiquement utilisé. Cette avancée est désormais brevetée. Et il en résulte une surface à la rugosité importante présentant une mouillabilité supérieure que nous potentialisons via un traitement avant pose (au fauteuil) de l’implant par projection de gaz plasma.

Fig. 1–3: À gauche: vue de la surface rugueuse de l’implant Champions BioWin!, à droite: vue d’un implant céramique classique (laser et irradiation après frittage de la zircone zircone obtenue par pressage). Grâce à un procédé de fabrication breveté (irradiation de l’implant AVANT le frittage de la zircone durcissant) on obtient une surface de zircone plus rugueuse qu’avec un procédé classique de traitement. Cette rugosité des implants en zircone est décisive pour favoriser l’ostéointégration de l’implant.

Champions-Implants GmbH | Champions Platz 1 | D-55237 Flonheim | fon +49 (0) 6734 91 40 80 | info@champions-implants.com

Fig. 1

Gr ef fe au to lo gu e ré al is ée à s pa rt ir de s de nt s ex tr ai te

• Greffe Bio-Active • Protocole de 15 min au fauteuil • Coût réduit • Préservation de l‘os alvéolaire • Prouvé scientifiquement • Prix de l‘innovation ADF 2014

12 au 16 Mars

rfa

! n i W Bio nt L‘impla timisé op zircone

r e d n i r G t r a Sm

PRIX DE LANCEMENT 2019

OffRE IDS 2019 2019

jusqu‘au 31/12/2019

IM P L A N T à p a r ti r de

3/ jusqu‘au 31/0

290 € HT

D IS P O S IT IF De BASe

P IL Ie r p o u r im p la n b ib lo c t

60 € HT

1 160 € HT • • • •

recul de plus de 15 ans (2004) Surface unique micro-rugueuse brevetée Tissue Level Protocole prothétique optimisé

COurS D‘IMplaNTOlOGIe MINIMaleMeNT INVaSIVe

Vous pouvez vous inscrire en ligne à une des dates de la «Future Dental Academy» à Flonheim, Allemagne (traduction en français)*:

Samedi: Cours BioWin! & Smart Grinder

Vendredi: Cours MIMI® 22 et 23 Mars

17 et 18 Mai

8 et 9 Novembre

13 et 14 Décembre

25 et 26 Octobre

* D‘autres cours pourront être ajoutés. Vous pourrez suivre le programme mis à jour sur le site internet de Champions: www.champions-implants.com, section cours et dates.

Études scientifiques et plus d‘informations sur: LS 81 – mars 2019

NIVEAU 4.1 | B071

e

Depuis de nombreuses années, le titane est connu et reconnu comme un matériau sécurisé, biocompatible et adapté à la pratique de l’implantologie. Cependant, plus récemment le zircone est utilisé de manière croissante et les patients présentent un intérêt de plus en plus prononcé vis-à-vis de la céramique. Dans ce contexte on estime que la démocratisation de la zircone en implantologie va continuer de croître de façon significative. Tendance qui se confirme par simple observation du marché avec une offre grandissante de nouveaux implants céramiques. Le recul de certains implants zircone est désormais suffisamment significatif pour considérer ces implants comme une alternative fiable au titane dans les conditions adaptées.

Commercialisé par Champions-Implants depuis un an, l’implant BioWin! présente un recul clinique de plus de 10 ans.

COLOGNE

br e té

Auteur: Prof. (Assoc. PMS Science & Research) Dr. med. dent. Armin Nedjat

ru g u eu icrose

ev

À DÉCOUVRIR

Implant céramique: de préjugés à réussite.

m ce

Su

24 | IMPLANTOLOGIE

www.champions-implants.com

www.1-fda.com Téléphone 0049 6734 91 40 80

26 | IMPLANTOLOGIE

27 | IMPLANTOLOGIE

Les années qui viennent nous en apprendrons probablement encore davantage sur la céramique et ses potentialités. Mais nous sommes en mesure aujourd’hui capables de proposer une alternative sûre aux patients ne souhaitant pas de titane en bouche en profitant du recul et de l’expérience de collègues avisés sur le sujet, mais également de publications toujours plus nombreuses abordant la céramique.

Des formations spécifiques BioWin!, incluant des chirurgies en direct, et des bibliographies peuvent être demandés à l’auteur. Contact Mail: armin.nedjat@vip-zm.de Fig. 1a

b Fig. 1

Fig. 2a

b Fig. 2

Fig. 1 a & b: Réhabilitation d’une molaire par un implant Champions BioWin! de Ø 4,5 mm dans le maxillaire et sinus lift par abord crestal. Fig. 2 a & b: Extraction-implantation d’une molaire avec reprise endodontique simultané de la 35. Contrôle radiographique 3 ans après l’intervention.

1) Vue clinique post-OP 2) Prise d’empreinte, sans transfert (tri-lobe), simplifiée en porte empreinte à ciel fermé. Utilisation d’Impregum® 3) Tri-lobe sur empreinte 4) Pas de vissage du pilier et de l’implant, mais un collage sûr d’un moignon de fibres de verre avec Relyx Unicem II 5) KISS: Keep It Safe & Simple: une mise en œuvre fiable et simple  Pas de conformateur gingival, pas de transfert d’empreinte, pas d’analogue de laboratoire, pas de vis de couverture et de fixation (Fig. 4-9)

Fig. 7: Scanner QR Code: Vidéo de pose d’un implant Champions BioWin! Et phase prothétique.

6) Vue clinique après fixation de la couronne

LS 81 – mars 2019

LS 81 – mars 2019

Fig. 8: Champions BioWin! Bibloc

29 | IMPLANTOLOGIE

28 | IMPLANTOLOGIE Implantation post extractionnelle et Mise encharge immediate au maxillaire superieure Dr Ruben Tammam Chirurgien-Dentiste à Sanary-sur-mer (83)

Les implants sont placés puis les piliers coniques et les transferts, et nous recouvrons le tout d’os allogénique (phenix L’intervention sera réalisée sous anxiolyse avec la collaboration

cortico-spongieux) que nous arrosons de IPRF, et recouvrons

de notre anesthésiste.

tout ça par plusieurs membranes de APRF

La première étape est la réalisation des extractions sans lambeau pour distinguer les deux temps opératoires de manière à ne pas souiller le site.

Patient présentant une mobilité des dents du haut, consulte pour ne remplacer que la 21 par un implant. Nous lui expliquons la nécessite de remplacer les dents du maxillaire

Puis après le décollement des lambeaux, les forages sont

supérieure par des implants que nous pouvons mettre en

effectués.

charge immédiatement

LS 81 – mars 2019

LS 81 – mars 2019

30 | IMPLANTOLOGIE

Après les sutures très importantes dans ce genre de traitement, l’empreinte est faite.

Quelques mois plus tard, le patient qui va très bien est revu afin d’établir la prothèse définitive en céramique sans empreinte mais en utilisant le provisoire comme guide.

La prothèse provisoire est réalisée dans la journée avec une armature.

Plus d’informations sur Elle sera posée le lendemain après-midi. https://dentiste-sanary-tammam.fr/



LS 81 – mars 2019

32 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES

33 | IMPLANTOLOGIE

Communiqué de Presse La société Megagen, fondée en 2002 par le docteur Park, a développé un ensemble de solutions et de systèmes implantaires, avec comme objectifs premiers le respect de la biologie et le bien-être des patients.

Chaque produit est ainsi pensé pour rendre les chirurgies le moins invasives possible, et pour réduire au maximum le temps au fauteuil pour le patient.

Ainsi les systèmes implantaires Megagen sont dotés de l’état de surface XSpeed® pour une meilleure ostéointégration, et du concept de double switchingplatform afin de préserver à la fois les tissus mous et le tissu osseux.

C’est dans cette logique que l’implant Anyridge est dorénavant proposé en France, fort de ses 11 années de recul clinique.

Contact Téléphone : +33 (0) 4 84 80 00 60 www.megagen.fr Megagen F.D. SA Via Valegia 8 6926 Montagnola - Suisse

ÇA C’ETAIT AVANT…

Une rubrique orchestrée par le docteur Michel Abbou

Pour LS Magazine Ces protocoles, techniques, matériels et matériaux que nous avons délaissés au profit de…

Pour le deuxième volet de cette rubrique, j’ai décidé de donner la parole à un parodontiste qui a fait le choix comme tant d’autres - d’intégrer l’implantologie dans son arsenal thérapeutique. Sa démarche globale reste parodontale avant tout : la conservation de l’organe dentaire est sa priorité et le recours aux implants dentaires (pas n’importe lesquels !) est conditionné au respect des paramètres parodonto-favorables dans tous les cas, ainsi qu’à tous les stades du traitement. Son expérience de l’implantologie ostéointégrée l’a plutôt conforté dans ses convictions parodontales.

L’IMPLANTO d’accord, mais… LA PARO d’abord, pendant et après !

Il importe d’évaluer notre capacité à apporter un réel bénéfice à nos patients au travers de nos réhabilitations implanto-prothétiques qui doivent être conçues pour s’inscrire dans la durée et permettre une mastication fonctionnelle, une phonation qualitative ainsi qu’une intégration esthétique pérenne dans le temps… tout en autorisant les manœuvres prophylactiques. C’est donc l’ensemble de ces paramètres qui doivent être pris en considération dès l’établissement du plan de traitement.

Cette prise en compte se traduit à mon niveau notamment par le recours exclusif aux implants Tissue Level depuis 20 ans (à surface SLA puis SLA active et aujourd’hui Roxolid).

-

Sur le plan du design implantaire, le col lisse transgingival évasé permet une chirurgie en 1 temps moins invasive et plus respectueuse de la biologie, du maintien papillaire et de la stabilité gingivale dans le temps. Le joint entre la prothèse et le plateau implantaire étant positionné juxta-gingival en postérieur et très légèrement sous gingival en antérieur, la gencive ne s’en trouve pas agressée, et la maintenance hygiénique est bien facilitée.

-

Sur le plan chirurgical et prothétique, le Tissue-level autorise l’abord mini-invasif en un seul temps chirurgical permettant de designer le profil d’émergence de mes prothèses par l’utilisation de piliers transitoires anatomiques « re-taillables » pouvant guider la cicatrisation des éventuels aménagements tissulaires (apports de conjonctifs enfouis) réalisés le jour de la pose implantaire. Je travaille ainsi en prothèse scellée en diminuant le risque de fusée de ciment de scellement en sous-gingival ; L’accès à ce joint étant accessible à la sonde parodontale le jour de la pose. De plus l’anatomie des céramiques n’est donc pas contrainte par la sortie des puits de serrage des piliers et des prothèses vissées ; elle me semble plus conforme aux impératifs occlusaux du fait de l’unité de la céramique comme en prothèse conventionnelle sur dent naturelle. Cet avantage prothétique du scellé permet aux prothèses de traverser le temps et répondre aux impératifs de longévité des dispositifs prothétiques en diminuant nettement les risques de bris de céramique à court ou moyen terme.

Je précise ici qu’à mon sens (et dans mon exercice) l’option implantaire ne doit s’envisager que dans un contexte sain, après abord parodontal et en gardant à l’esprit de privilégier systématiquement la conservation des dents naturelles plutôt qu’un remplacement trop souvent intempestif. Cette approche parodontale doit s’opérer en

LS 81 – mars 19

LS 81 – mars 2019

34 | IMPLANTOLOGIE amont de la chirurgie implantaire et se poursuivre en cours de traitement implantaire (remaniements tissulaires éventuels), sans oublier les règles de prophylaxie post-thérapeutique.

1)

Pour les remaniements tissulaires sur l’os :

-

A type de greffes osseuses pré-implantaire

Avec pour objectif thérapeutique le renforcement osseux des secteurs édentés : greffe d’apposition de bloc autogène (immobilisé par des vis d’ostéosynthèse) ou bien particules hybrides d’os autogène combinées à des particules de xénogreffe recouvertes d’une membrane (résorbable ou non) ou encore bloc osseux allogénique en vue d’élargir une crête édentée trop fine pour envisager sereinement la pose implantaire. On pourra donc aménager les volumes osseux dans le sens horizontal et vertical 4 à 8 mois avant la pose des implants en fonction de la technique utilisée.

Photos : Greffe osseuse au maxillaire d’un édenté complet par fixation de lamina et apport de Mp3 (xénogreffe porcine)

-

A type de greffes osseuses per-implantaire

Par l’apport des régénérations osseuses guidées (ROG) très simples d’application, ou par la réalisation de splitcrest moins répandus mais tout aussi efficaces (distraction osseuse de la crête édentée en vue de son élargissement). Ces techniques d’aménagement permettent, dans le même temps que la pose de l’implant, de remanier les tissus durs et gagner quelques mois sur la cicatrisation implantaire. Elles permettent aussi dans certaines conditions d’aménager les tissus durs pour avoir un volume péri-implantaire suffisant en épaisseur autour de l’implant et traverser les années en diminuant le risque de voir à moyen terme ces implants exposés au niveau de la crête osseuse vestibulaire.

Photos : split-crest mandibulaire en vue d’un élargissement de crête pour la pose de 3 implants

LS 81 – mars 2019

36 | IMPLANTOLOGIE Photos : Greffe d’apposition d’un bloc osseux issu du ramus en secteur incisif comblé d’un mélange d’os autogène et de particules de bioOss (augmentation horizontale et verticale de la crête osseuse)

37 | IMPLANTOLOGIE 2)

Pour l’aménagement des tissus mous:

a)

En amont de la pose implantaire, nous pouvons optimiser le terrain

En améliorant le biotype gingival avant la pose des implants et en réaménageant la muqueuse édentée par l’apport d’un greffon épithélio-conjonctif ; Cela permet d’envisager la pose implantaire deux mois après la GGL sur une bande épaisse de tissu kératinisée ; ce qui pérennisera le traitement implantaire.

b) En préservation du site d’extraction par greffon épithélio-conjonctif protégeant l’alvéole d’une incisive fraichement extraite Photos : a) GGL pour recréer avant implantation du tissu kératinisé sur une crête mandibulaire édentée (Dr Youri EMSALLEM) b) Greffe gingivale pré-implantaire épithélio-conjonctive d’une alvéole fraichement extraite en secteur incisif

Photos : Régénération osseuse guidée (ROG) en vue du comblement du gap cervical vestibulaire autour d’un implant secteur 35

-

-

A type de comblements post-implantaires (dans le cadre du suivi thérapeutique notamment)

En effet, dans le cas de la gestion des péri-implantites, la gestion osseuse se fait après dépose de la prothèse (si possible, quand celle-ci est démontable !) et décontamination de l’environnement péri-implantaire, puis régénération osseuse par apport de xénogreffe recouverte d’une membrane pour espérer stabiliser le niveau osseux autour des implants dits « décontaminés ». La gestion est en effet plus fastidieuse si la prothèse n'est pas démontable (voir illustrations ci-dessous)

Au moment de la pose implantaire

En secteur esthétique par exemple, en glissant un conjonctif enfoui (issu d’un prélèvement tubérositaire ou palatin) en regard de la gencive vestibulaire (technique de l’enveloppe), ou encore en décalant les incisions en palatin pour aménager l’excédent de tissu kératinisé en direction vestibulaire (technique du rouleau) ou enfin en déplaçant un lambeau pédiculé incisé en palatin et déplacé en direction vestibulaire ; Ces trois techniques permettant d’améliorer le bombé des profils d’émergence implantaire et d’assurer une optimisation de l’esthétique implantaire au moment de la temporisation en vue de la réalisation des couronnes en céramiques.

Réalisation de greffes de conjonctif enfouis lors de la pose d’implants incisifs dans l’objectif de bomber les profils d’émergence pour compenser une agénésie des incisives latérales avec des espaces recréés orthodontiquement

Photos : Traitement d’une péri-implantite par comblement avec xénogreffe (Bio-Oss) du gap périimplantaire après décontamination de la surface implantaire.

LS 81 – mars 2019

LS 81 – mars 2019

38 | IMPLANTOLOGIE Pose de deux implants Tissue Level en secteur incisif sur un os greffé issu d’un prélèvement ramique.

Mise en esthétique immédiate par l’apport de deux piliers transitoires anatomiques incisifs retaillés sur lesquels s’appuient deux greffons de conjonctifs enfoui. Cicatrisation avec vissage à 35 N des piliers en titane et pose de 4 céramiques sur chape zircone sur les 4 incisives maxillaires naturelles et implantaires.

39 | IMPLANTOLOGIE Réhabilitation complète implantaire au maxillaire par 3 bridges en céramique supportés par 1O implants Tissue Level. Des incisions décaléees en palatin ont été réalisées lors de la pose des implants pour augmenter l’épaisseur de tissu kératinisé en vestibulaire. Des piliers anatomiques ont permis une mise en esthétique précoce (prothèses transitoires à 15j) pour designer les profils d’émergence. Les deux dernières photos objectivent la réhabilitation à 10 ans postopératoires.

Gestion des profils d’émergence lors de la mise en charge immédiate de 2 prémolaires maxillaires.

-

En agissant après la pose des implants

GGL en vue d’un approfondissement vestibulaire et d’un renfort parodontal en regard de 3 implants ASTRA posés en 2008 qui étaient douloureux au brossage avant la greffe.

10 ans postop

LS 81 – mars 2019

LS 81 – mars 2019

40 | IMPLANTOLOGIE

41 | IMPLANTOLOGIE

Patiente en situation d’édentement maxillaire semi-complet, atteinte de parodontite terminale sur les incisives et péri-implantite avancée ; Nous avons dû déposer les 5 implants contaminés, poser 10 implants Tissue Level, réaliser des greffes conjonctives maxillaires sur tout le secteur incisivo-canin et réaliser une réhabilitation sectorisée en 3 bridges scellés en céramique. La patiente est actuellement suivie tous les 3 mois en maintenance parodontale.

BIBLIOGRAPHIE

1)

Chirurgie plastique parodontale et péri-implantaire A.Borghetti, V. Monnet-Corti. Editions CDP collection JPIO 3em édition

2)

Axelsson P, Nyström B, Lindhe J. The long term effect of the plaque control program on tooth mortality, caries and periodontal diseases in adults. Results after 30 years of maintenance. J Clin Periodontol 2004; 31(9):749-57.

3)

Heitz-Mayfield LJA, Needleman I, Salvi GE, Pjetursson BE. Consensus statements and clinical recommandations for prevention and management of biologic and technical implant complications. Int J Oral Maxillofac Implants 2014;29 Suppl:346-50

4)

Carcuac O, Berglundh T. Composition of Human Peri-implantitis and Periodontitis Lesions. J Dent Res 2014; 93(11):1083-8

5)

Sousa V, Mardas N, Farias B, Petrie A, Needleman I, Spratt D, et al. A systematic review of implant outcomes in treated periodontitis patients. Clin Oral Implants Res 2016; 27(7):787-844

Remaniements tissulaires conduisant à l’harmonisation des collets implantaires et dentaires en secteur esthétique

6)

American Academy of Periodontology. Academy Report. Periodontal maintenance. J Periodontol 2003; 74: 1395-1401

7)

Popelut A, Brochery B, Leymarie S, Malet J. 2015 Evaluation du risque parodontal le pronostic.

Bouchard P. Parodontologie & Dentisterie implantaire. Paris: Lavoisier; 2015. p.531-42

8)

Cairo F, Pagliaro U, Nieri M. Treatment of gingival recession with coronally advanced flap procedures: a systematic review. J Clin Periodontol 2008;35(8 Suppl):136-62

Parallèlement à nos propositions thérapeutiques, il nous incombe d’informer les patients des risques de complications infectieuses à moyen et long terme, de les motiver à respecter une hygiène tout aussi rigoureuse, une fois les implants en bouche. A nous de leur recommander un suivi régulier pour agir de manière préventive sur les risques avérés de péri-implantites. Ce contrat moral, entre le chirurgien-dentiste poseur d’implants et son patient, est en principe bien compris et respecté quand le patient est parodonto-conscient et habitué à ce type de suivi depuis plusieurs années.

9)

De Carvalho VF et al. Compliance improvement in periodontal maintenance. J App Oral Sci 2010;18(3) :215-9

10) Lin GH, Chan HL, Wang HL. The significance of keratinized mucosa on implant health: a systematic review. J Periodontol 2013;84(12):1755-67

Docteur Pascal KARSENTI Diplômé de la Faculté dentaire de Marseille Expert près la Cour d’Appel d’Aix en Provence

11) Tonetti MS1, Chapple IL, Jepsen S, Sanz M. Primary and secondary prevention of periodontal and peri-implant diseases: Introduction to, and objectives of the 11th European Workshop on Periodontology consensus conference. J Clin Periodontol 2015;42 Suppl 16:S1-4 12) La parodontologie tout simplement Michèle Reners Espace ID 2018 13) Considérations esthétiques et parodontales en implantologie A-G.SCLAR Quintessence internationnal 2005

LS 81 – mars 2019

LS 81 – mars 2019

42 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES

Infos & Actu – CSMF – Les Spé

Projet de loi de santé : quelques avancées, mais beaucoup

Dispensation pharmaceutique sous protocole : la CSMF

trop de dérapages !

voit rouge

Les députés de la commission des affaires sociales de

L’amendement au projet de loi de Santé visant à autoriser la

l’Assemblée Nationale viennent de terminer de débattre sur le

dispensation pharmaceutique sous protocole, qui a été adopté

texte du projet de Loi de santé. Dès lundi, le texte sera examiné

ce mercredi, continue de fait bondir la CSMF. Autoriser les

en séance publique. Que retenir ?

pharmaciens à prescrire certains médicaments porterait atteinte

L’accès à l’internat sera conditionné à la réalisation d’au moins un stage dans une zone caractérisée par une offre de soins insuffisante ou des difficultés d’accès aux soins. Cela sera inapplicable !

à la qualité des soins. En effet, les pathologies concernées (cystite, angine, etc.) par cet amendement peuvent cacher des pathologies beaucoup plus graves. Banaliser le diagnostic, qui doit rester l’apanage du médecin, est une grave erreur. Si les contours des métiers doivent évoluer, il est nécessaire que les

La CSMF se félicite que l’amendement qu’elle a proposé,

médecins et les pharmaciens puissent se concerter. La

complétant le dispositif de structuration des parcours de santé

question ne doit pas être tranchée dans l’hémicycle.

au niveau des territoires par la création d’équipes de soins spécialisés, ait été adopté.

Un amendement a été adopté afin de définir les missions des CPTS : cette disposition vide de tout sens la négociation conventionnelle en cours !

En

outre,

cette

mesure

nuirait

gravement

au

modèle

économique de la médecine générale, qui connaît depuis plusieurs années une baisse d’attractivité. Comme l’a très justement rappelé le Dr Duquesnel aux Universités de

Une autre disposition adoptée prévoit qu’un assuré sans

l’automédication, « on est en train de vouloir me soulager de

médecin traitant pourra saisir le directeur de sa caisse afin

consultations présentées comme faciles et on ne va me laisser

qu’un médecin puisse lui être désigné parmi une liste de

que les consultations complexes de 30 à 45 minutes pour 25

médecin de son ressort géographique : la CSMF s’oppose

euros. J'aimerais qu'on m'explique le modèle économique de la

fermement à cette mesure qui va à l’encontre de la médecine

médecine libérale demain ».

libérale et du libre choix.

Les pharmaciens d’officine seront autorisés à renouveler périodiquement des traitements chroniques, d’en adapter la posologie ou délivrer directement certains médicaments : nous sommes totalement opposés à ces mesures. Respecter les rôles de chacun, c’est permettre une bonne prise en charge du patient, en ayant le souci de la qualité et de la coordination.

Les Spé-CSMF se désolidarisent !

L’appel du Syndicat National des Gynécologues Obstétriciens de France (SYNGOF) à arrêter la pratique de l’IVG, si une solution n’est pas envisagée rapidement pour combler les trous

La CSMF a rapidement réagi dès hier en adressant une série

de garantie assurantielle, a provoqué un véritable tollé dans

de propositions d’amendements aux députés pour faire tomber

toute la profession et fait réagir radicalement les Spé-CSMF.

ces mesures délétères. Si elles étaient maintenues, cela ouvrirait de nouveau un conflit dur avec les médecins libéraux.

Bien qu’ils soient très actifs pour trouver une solution à tous les médecins dont la couverture assurantielle est insuffisante, les Spé-CSMF estiment intolérable de prendre en otage la population de femmes en situation de fragilité.

LS 81 – mars 2019

44 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES

45 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES

Les Spé-CSMF attendent de la Ministre de la Santé la mise en place d’une commission pour répondre, dans les plus brefs

novembre 2018, d’une enquête journalistique internationale

garantissant évidemment la protection des données des

pointant notamment les failles du marquage CE et de la

usagers ».

matériovigilance des DM implantables.

d’erreurs potentielles ou identifier ce risque • une approche a posteriori qui consiste à apprendre de ses

Communiqué de presse http://www.france-assos-sante.org/espace-

erreurs en reconstruisant des situations vécues en simulation

délais, à ce problème assurantiel, et a demandé au SYNGOF

L’audition d’Olivier Goëau-Brissonnière, Président de la FSM,

presse/communiqu%C3%A9s-de-presse/accidents-medicamenteux-soyez-

afin d’identifier les dysfonctionnements systématiques

de retirer ce mot d’ordre, ce que le syndicat a fait hier.

est mentionnée dans le rapport.

patients-on-vous-rappellera-ou-pas

• une approche ciblée sur la communication avec le patient en

« À la périphérie de ces enjeux de matériovigilance, la Fédération des spécialités médicales (FSM) a engagé le développement de registres professionnels inspirés de modèles Commission européenne : un plan d’actions pour une

étrangers et quelques outils existants (EPICARD pour la

approche

chirurgie cardiaque, EPITHOR pour la chirurgie thoracique).

environnementale

des

produits

particulier dans l'annonce des événements indésirables ou - Financement de la qualité et de la sécurité des soins en

dans le cadre de programme d'éducation thérapeutique.

établissements de santé : un décret fixe les conditions

Pour chacune de ses approches, le guide cite des exemples et

pour 2019.

identifie des « facteurs clés de réussite ».

pharmaceutiques.

Grâce à un outil générique consistant en une plateforme

Les conditions de calcul et d’attribution de la dotation

Le guide

La commission européenne a diffusé une communication

développée avec le soutien de l’ANSM et de la DGS, la création

complémentaire portant sur la qualité et la sécurité des soins

document contenant des « fiches pratiques illustratives » de

exposant 6 domaines d’actions dans lesquels des mesures

de ces registres devrait être facilitée et généralisée à l’avenir.

sont révisées pour 2019 suivant l’évolution prévue pour ce

programme de simulation pour la gestion des risques et des

peuvent être prises pour améliorer l’impact environnemental

Gérés par les commissions nationales professionnelles (CNP)

dispositif dans le plan « Ma santé 2022 ».

compléments d’information.

des produits pharmaceutiques à toutes les étapes de leur cycle

qui regroupent l’ensemble des professionnels de la discipline,

Le décret liste les catégories des indicateurs liés à la qualité et

Guide méthodologique simulation en santé et gestion des

de vie, de la production jusqu’à l’élimination et la gestion des

et alimentés par eux, ces registres ont vocation à jouer un rôle

à la sécurité des soins :

risques de la HAS

déchets. L’objectif est de réduire l’introduction de produits

important non seulement dans le partage des bonnes pratiques

pharmaceutiques dans les sols et les cours d’eau car elle

mais aussi dans le suivi des personnes, notamment à la suite

• qualité des prises en charge perçue par les patients

https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2905932/fr/simulation-en-sante-et-gestion-

présente des risques pour les poissons et contribue à la

d’une implantation. La France pourrait ainsi se doter avec ces

• qualité des prises en charge cliniques

des-risques

résistance aux antimicrobiens.

nouveaux outils de son propre instrument de suivi «

Les six domaines concernés comprennent des mesures visant à: • accroître l'utilisation prudente des produits pharmaceutiques et la sensibilisation à ce thème, • améliorer la formation et l'évaluation des risques, • récolter des données de surveillance, • encourager une «conception verte» de ces produits,

populationnel », alors que l’ANSM doit aujourd’hui se servir des registres

développés

dans

autres

pays

plus

avancés

(Royaume-Uni, Suède, …) ».

Dans

leur

rapport,

les

députés

font

36

propositions

d’amélioration, dont plus de la moitié concernent l’accès au marché et la surveillance post-marketing des DM. Quatorze concernent leur prise en charge par la solidarité nationale.

dispositifs médicaux. http://www.assemblee-nationale.fr/15/pdf/rap-info/i1734.pdf

associées aux soins • qualité de la coordination des prises en charge

- Le projet de loi de transformation du système de santé est

• performance de l’organisation des soins

désormais officialisé.

• qualité de vie au travail • démarche de certification.

dotation complémentaire par groupe de comparaison et par

• diminuer les émissions des fabricants,

indicateur lié à la qualité et à la sécurité des soins ».

• réduire les déchets et améliorer le traitement des eaux usées.

Décret publié au Journal Officiel

Ce plan d'actions souligne la nécessité d'une approche globale

https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?

de la santé qui tienne compte des interconnexions entre la

- Accidents médicamenteux : France assos santé réclame

santé humaine et animale et l'environnement.

un dispositif permettant de mieux prévenir les patients.

Communication sur l’approche stratégique relative aux produits pharmaceutiques dans l’environnement http://ec.europa.eu/environment/water/waterdangersub/pdf/strategic_approach_pharmaceuticals_env.PDF

Dans un communiqué, France assos santé demande la mise en patients exposés à un médicament associé à des effets

- La HAS publie un guide méthodologique sur le recours à

secondaires graves, dénonçant « l’incapacité persistante » des

la simulation pour la gestion des risques.

Borowczyk et Pierre Dharréville à la suite de la publication, en

LS 81 – mars 2019

- Créer un collectif de soins au service des patients et mieux structurer l’offre de soins dans les territoires - Développer l’ambition numérique en santé -

M e su r e s d i v e r se s

• Une réforme du régime des autorisations des activités de soins, dans une logique de gradation des soins entre proximité, soins spécialisés, soins de recours et de référence, organisées à des échelles territoriales nécessairement différentes et en s’appuyant sur des seuils d’activité quand cela est pertinent au

simulation dans la gestion des risques « présents ou prévisibles

regard des enjeux de qualité et de sécurité des soins. La

» dans le domaine de la santé.

révision des activités hospitalières soumises à autorisation se

remonter au-delà d’une période de 36 mois ». Or, les «

Le guide de la HAS distingue trois approches de la simulation

fera en deux temps : en 2020 pour les activités les plus

conséquences sur la santé surviennent parfois plusieurs

en santé pour la gestion des risques :

structurantes sur les territoires, notamment les services

années après l’exposition au risque ». Pour le président de

• une approche a priori où la simulation est utilisée de manière

France assos santé, Alain-Michel Ceretti, « il y a urgence à

préventive pour former les professionnels, réduire le risque

(essentiellement l’ANSM) n’est possible qu’après une « longue

mission d’information a été conduite par les députés Julien

professionnels de santé

pour aider les professionnels à utiliser les programmes de

mise sur le marché et la surveillance.

produits ainsi que leur surveillance post-marketing. Cette

- Décloisonner les parcours de formation et les carrières des

La HAS a mis en ligne un guide méthodologique et des outils

risque médicamenteux, le rappel des patients par les autorités

sociales, recommande d’améliorer la mise sur le marché de ces

système de santé comprend 23 articles répartis en 5 titres :

Il contient 10 mesures phares, parmi lesquelles :

place d’un « dispositif efficace » permettant de prévenir les

- Dispositifs médicaux : des propositions pour améliorer la

dont le rapport a été présenté en commission des affaires

id=JORFTEXT000038158226

Le projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du

- Ratification et modifications d’ordonnances

pouvoirs publics en la matière. Elle explique qu’en cas de

Une mission d’information de l’Assemblée nationale sur les DM,

s’accompagne d’un deuxième

• qualité des pratiques dans la prévention des infections

« Ce décret détermine également les modalités de calcul de la

Le rapport de la mission d’information de l’Assemblée nationale relative aux

méthodologique

et

laborieuse

»

consultation

des

bases

locales

de

remboursement de l’assurance maladie, qui « ne permet pas de

mettre en place un dispositif de rappel cohérent et efficace, en LS 81 – mars 2019

d’urgence, les maternités, les services de réanimation, l’imagerie et la chirurgie ; en 2022 pour les autres activités. La révision se fera dans une logique de gradation des soins entre

46 | ACTUALITÉS PROFESSIONNELLES proximité, soins spécialisés, soins de recours et de référence,

dans les deux premiers paniers de soins varieront en fonction

organisées

de la localisation de la dent et de la nature du matériau utilisé

à

des

échelles

territoriales

nécessairement

différentes et en s’appuyant sur des seuils d’activité quand cela est pertinent au regard des enjeux de qualité et de sécurité des soins.

• La recertification des médecins.

Sur la base du rapport remis par le Pr Serge Uzan en novembre dernier, le projet de loi prévoit une recertification des compétences des médecins. Une ordonnance créera une procédure de certification permettant de garantir « à échéances régulières au cours de la vie professionnelle, le maintien des compétences et le niveau de connaissances des médecins ».

La certification serait tous les 6 ans pour les nouveaux médecins diplômés à partir de 2021 et sur le mode du volontariat pour les praticiens en exercice.

au regard du côté esthétique.

S’agissant de la CCAM dentaire, outre les modifications liées aux

prothèses

aux

tarifs

plafonnés,

les

partenaires

conventionnels ont acté la prise en charge de nouveaux actes et de nouveaux matériaux, l’inscription des bridges cantilever et bridges collés, et l’aménagement de certaines règles de facturation et d’association. S’ajoutent une série de dispositions visant à soutenir la prévention : rénovation du contenu de l’examen bucco-dentaire des jeunes, création d’un examen bucco-dentaire à 3 ans et prise en charge de l’application de vernis fluorés pour les enfants à risque carieux individuel élevé.

Enfin, le texte entérine la prise en charge des patients en situation de handicap ou de déficience, avec la prise en charge des techniques de sédation consciente comme le Meopa.

Le projet de loi procède également à la suppression du numérus clausus, réforme la Paces et refonde l’accès au

Décision de l’Uncam

troisième cycle. Il instaure aussi un « espace numérique de santé personnel » pour les usagers et engage la transformation de l’INDS en « plateforme des données de santé » (Health Data Hub) aux missions élargies.

Projet de loi relatif à l’organisation et à la transformation du

AFDS: Réunion d’Automne 2019 Samedi 16 novembre 2019 : Imagerie cervico-faciale Responsable scientifique : Dr Agnès Guerre

système de santé --------- Chirurgiens-dentistes : publication des paniers de soins revalorisés.

Une décision de l’Uncam modifiant les actes inscrits à la CCAM et à la NGAP pour les chirurgiens-dentistes, avec notamment des paniers de soins revalorisés a été publiée au Journal Officiel.

Le texte accompagne notamment la mise en place de trois

Recherche associé stomatologie et chirurgie maxillo-

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------Union des Médecins Spécialistes en Aidez-nous à vous défendre Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale et à vous représenter Cotisez pour 2019 !

Nom : ................................................................................

faciale, implantologie, chirurgie pré implantaire grosse activité clinique alpes maritimes.

Taux Plein................................. 200 €

Contacter le Dr Michel Lanacastet 06 08 03 82 05 michel.lanacastet@wanadoo.fr

Salariés......................................120 €

directe limitée » et un dernier à « tarifs libres ». Les tarifs inclus

Adresse professionnelle : .................................................. ...........................................................................................

Internes et CCA....................... gratuit

paniers de soins prothétiques fréquents : un premier panier sans « reste à charge », un deuxième panier à « entente

Prénom :............................................................................

Soutien...................................... 275 € Retraité .................................... 100 €

Tél. :...................................................................................

E.mail : .............................................................................. ...........................................................................................

Né(e) le : ...........................................................................

J’adhère à l’UMSC et je verse la somme de ................................................en règlement de ma cotisation syndicale Réglement par chèque et réponse à retourner à :

U.M.S.C. / Dr Sylviane Ostermeyer 3, rue de Rivoli 75004 Paris

LS 81 – mars 2019

LS 81 – mars 2019

à :: ....................................................................................

Année d’installation : .........................................................

Secteur conventionnel :  1 conventionné

2

 Non

Autre discipline ne donnant pas droit au cs :..................... ...........................................................................................