Dirección de Coberturas Especiales
Dirección Financiero Contable
Dirección de Cobros
Correo electrónico: coinccss@ccss.sa.cr
GF-DCE-0050-2023
GF-DFC-0596-2023
27 de febrero, 2023
Licenciado
Luis Diego Calderón Villalobos, Gerente
GERENCIA FINANCIERA
Estimado Licenciado:
ASUNTO: Respuesta a oficio AL-FPUSC-34-OFI -180 2023 “Consulta sobre cobros de la CCSS a trabajadores independientes”
Se atiende oficio citado en epígrafe, suscrito por el Señor Alejandro Pacheco Castro, Diputado del Partido Unidad Social Cristiana, mediante el cual plantea a la MSc. Martha Eugenia Esquivel Rodríguez, Presidenta Ejecutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS, algunas inquietudes respecto de la morosidad que acumulan muchos Trabajadores Independientes con esta Institución, al tiempo que plantea la posibilidad de impulsar una estrategia conjunta, en principio entre la CCSS y el Instituto Nacional de Seguros (INS), para conjuntar las estructuras hospitalarias con que cuentan a nivel nacional, con el fin de brindarle una solución viable a dichos trabajadores
En esa línea, el Diputado Sr. Pacheco Castro realiza una serie de consultas, las cuales serán atendidas en el orden planteado, bajo las competencias que nos fueron asignadas:
1. ¿Consideran viable para la CCSS, cobrar a las aseguradoras que ofrecen pólizas voluntarias de servicios médicos, las facturas por servicios médicos ofrecidos los clientes de estas aseguradoras, utilizando para ello las coberturas de sus seguros voluntarios?
El seguro de gastos médicos es un acuerdo entre partes contratantes particulares, llámense aseguradoras, tomadores de seguros y/o asegurados, el cual se rige por el derecho privado, aplicándose por tanto el artículo 1022 del Código Civil y la Ley Reguladora del Contrato de Seguro, donde ambas partes contratantes tienen derechos y obligaciones, siendo la obligación primordial del asegurado y/o tomador, pagar la prima y la del asegurador, honrar las prestaciones a las cuales se comprometió en virtud del contrato y de la materialización del riesgo.
En esa línea, ante la eventualidad de que un trabajador independiente debidamente inscrito como tal ante la Caja Costarricense del Seguro Social, haya incurrido en estado de morosidad, atendido con posterioridad en los servicios médicos de la Caja, y por ende se le hayan facturado y cobrados los servicios médicos correspondientes, y manifieste su
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deseo o interés para que dichos servicios puedan ser cubiertos con alguna póliza privada de gastos médicos que tenga contratada con alguna aseguradora del mercado de seguros, la Institución no tendría impedimento alguno para recibir el pago total o parcial según corresponda bajo tales condiciones, en el entendido que toda gestión para activar y resolver sobre dicho pago, es una responsabilidad directa y personal del asegurado ante su respectiva aseguradora, con quien deberá contactarse y finiquitar todos los detalles relacionados con su contrato de seguros, siendo en dicho caso la Institución un sujeto hasta ese momento pasivo, que se quedará sujeto y a la espera de la comunicación oficial por parte de la aseguradora, de los resultados de su análisis. En caso de ser aprobado el pago por parte de la aseguradora, en ese momento la Caja le suministrará un numero de cuenta para el depósito del dinero vía transferencia electrónica, y una vez recibido el mismo, internamente se aplicaría el dinero para cancelar las facturas total o parcialmente según corresponda.
Se debe tener presente que esta forma de pago podría aplicar únicamente para Trabajadores Independientes que ya tengan servicios médicos facturados, derivados de una condición de morosidad previa, y que la cancelación de los servicios médicos adeudados bajo dicha modalidad no exime al trabajador de su responsabilidad con el Seguro Social de continuar cancelando puntualmente sus contribuciones mensuales a la Caja.
2. Si la respuesta a la pregunta anterior es negativa, ¿Cuál es el sustento jurídico y la normativa específica dentro de los reglamentos internos de la CCSS que impiden a un “trabajador independiente” en estado moroso, poder presentar su póliza de seguro médico voluntario, incluyendo las pólizas del INS, para que el costo de la atención medica que recibió por parte de la seguridad social sea asumido por la aseguradora emisora de dicha póliza voluntaria?
No aplicaría esta consulta a la luz de la respuesta anterior.
3. ¿La determinación de los precios que la CCSS cobra por los servicios médicos brindados a “trabajadores independientes” en estado moroso son al costo o tienen algún margen de utilidad para la seguridad social?
Los precios que cobra la Caja Costarricense de Seguro Social son al costo, sin mediar en ningún momento, margen de utilidad.
4. ¿Los precios por los servicios médicos brindados a “trabajadores independientes” en estado moroso son razonablemente coincidentes con los precios que se aplican en las redes de servicios médicos de las diferentes aseguradoras?
Considerando que la razón de ser de la Institución no es la venta de servicios, no se realiza un monitoreo de los precios que aplican en las redes de servicios médicos las diferentes aseguradoras, por lo que se desconoce si los montos que la Institución factura a población no beneficiaria, como son pacientes no asegurados con capacidad de pago, pacientes
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cuyo patrono se encuentra moroso con la Seguridad Social, aseguramiento por el Estado y pacientes que sufren un riesgo excluido del Seguro de Salud (Riesgos de Trabajo y accidentes de tránsito), se acercan a la media del mercado, ya que su fin es únicamente recuperar por parte de la CCSS, el costo de la inversión realizada en sus atenciones.
5. ¿Cuál es la razón por la cual la CCSS no es parte de la red de servicios médicos del Instituto Nacional de Seguros?
Es importante destacar que la naturaleza propia de creación de la Caja Costarricense de Seguro Social, reviste un carácter, como su nombre lo indica, estrictamente social, orientado a prestar servicios de salud para los cotizantes del régimen de Enfermedad y Maternidad ya definidos para esos efectos; en otras palabras, la CCSS no es una entidad que se dedica a la venta de servicios de salud como sí lo hacen las empresas o entidades privadas que ofertan y brindan servicios, en este caso al INS, como parte de su red de servicios y por tanto como participantes del mercado de los seguros.
En ese sentido, la CCSS no puede vender servicios privados de salud, en detrimento de la atención y la calidad de los servicios que debe prestar a sus cotizantes del Seguro de Salud.
6. ¿Existe un acuerdo entre la CCSS y el INS para la aplicación del Seguro Obligatorio de Automóviles (SOA) que se cobra dentro del marchamo, para atender situaciones médicas por accidentes de tránsito?
En cuanto a los seguros obligatorios en el mercado de seguros se refiere, la Ley de Tránsito por Vías Públicas Terrestres y Seguridad Vial N° 9078, en su artículo 71, en su último párrafo autoriza a las entidades aseguradoras que oferten seguros obligatorios de vehículos automotores para que suscriban los convenios necesarios con la CCSS, a efectos de coordinar los aspectos operativos derivados de la atención médica entregada por esta institución.
En esa línea, históricamente la Caja Costarricense del Seguro Social ha venido brindando prestaciones médicas al Instituto Nacional de Seguros a personas víctimas de accidente de tránsito en situación de urgencia y emergencia, en vista de que es la única unidad sanitaria a nivel nacional con capacidad instalada en el país para atender a esta población 24/7 durante el año.
7. Si la respuesta anterior es positiva, ¿Sería posible ampliar dicho acuerdo para que sean aceptadas también las pólizas medicas voluntarias, según las condiciones generales y particulares de las mismas?
Como se indicó en el punto 1, en la eventualidad de que el asegurado directo trabajador independiente de la Caja Costarricense del Seguro Social en estado de morosidad sea atendido en la Institución, y posteriormente pretenda aplicar una póliza de seguros de gastos médicos contratada con una aseguradora del mercado de seguros, la Institución no encuentra impedimento alguno siempre y cuando el trámite de dicha gestión sea resuelto
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