PLAN DE ATENCION BASICA, PAB.
• Es un plan cuyos contenidos son definidos
por el Ministerio de Salud en desarrollo del artículo 49 de la Constitución Política, es de carácter obligatorio y gratuito, dirigido a todos los habitantes del territorio nacional, prestado directamente por el Estado y sus entidades territoriales o por particulares mediante contrato con el Estado.
PLAN DE ATENCIÓN BÁSICA • Es responsabilidad y obligación del Gobierno a
través del Ministerio de Salud y los entes territoriales del orden departamental, distrital y municipal, la financiación, planeación, ejecución y control del Plan de Atención Básica en Salud, PAB. Para su ejecución podrán contratar, entre otras, con las Entidades Promotoras de Salud, EPS, las Cajas de Compensación Familiar, CCF, las Instituciones Prestadoras de Salud, IPS, las comunidades y las Empresas Solidarias de Salud, ESS.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD, POS. • Conjunto básico de servicios de atención en
salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al régimen contributivo que cumpla con las obligaciones establecidas para el efecto y que está obligada a garantizar a sus afiliados las Entidades Promotoras de Salud, EPS, y Entidades Adaptadas, EAS, debidamente autorizadas, por la Superintendencia Nacional de Salud o por el Gobierno Nacional respectivamente, para funcionar en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
COBERTURA PRESTACIONAL PARA LOS COTIZANTES
PARA LOS BENEFICIARIOS DE LA FAMILIA DEL COTIZANTE El plan obligatorio de salud es similar al anterior, pero en su financiaci贸n concurrir谩n los pagos moderadores
CONTENIDO POS • Son definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud e incluye educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, en los diferentes niveles de complejidad así como el suministro de medicamentos esenciales en su denominación genérica.
EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DEL POS Serán todas aquéllas actividades , procedimientos , intervenciones y guías de atención integral que no tengan por objeto contribuir aql diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; los considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios
EXCLUIDOS POR EL CNSSS • Cirugía estética con fines de
embellecimiento. • Tratamientos nutricionales con fines estéticos. • Tratamientos para la infertilidad. • Tratamientos no reconocidos por las asociaciones médico científicas a nivel mundial o aquéllas de carácter experimental.
EXCLUIDOS POR EL CNSSS • Tratamientos o curas de reposo del sueño. • Medias elásticas de soporte, corsés, fajas, sillas
de ruedas, plantillas, zapatos ortopédicos y lentes de contacto. Se autoriza el suministro de lentes para anteojos una vez cada 5 años en los adultos y una vez cada año en los niños para corrección de defectos de refracción que disminuyan la capacidad de visión, siempre que por razones médicas sea necesario en razón de la modificación del defecto padecido.
EXCLUIDOS POR EL CNSSS • Medicamentos o sustancias no estén • •
expresamente autorizados en el manual. Transplante de órgano, a excepción del renal, médula ósea, de corazón y el de córnea……………. Tratamiento con sicoterapia individual, sicoanálisis o sicoterapia prolongada, a excepción de la de apoyo en la fase crítica de la enfermedad y solo duraqnte la fase la inicial.
EXCLUIDOS POR EL CNSSS • Tratamiento de periodoncia, ortodoncia y • •
prótesis odontológica. Tratamiento de várices con fines estéticos. Actividades, procedimientos e intervenciones de tipo curativo, para enfermedades, crónicas, degenerativas, carcinomatosas, traumáticas o de cualquier índole en su fase terminal o cuando para ellas no existan posibilidades de recuperación.
COBERTURA FAMILIAR BENEFICIARIOS • El o la cónyuge o el compañero o compañera • • •
permanente del afiliado. Hijos menores de 18 años de edad de cualquiera de los cónyuges, que haga parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de éste; Hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente o con menos de 25 años si estudian con dedicación exclusiva y dependencia económica. A falta de cónyuge, compañera o compañero permanente, e hijos con derecho, la cobertura puede extenderse a los padres del afiliado no pensionados que tengan dependencia económica de éste.
INSCRIPCIÓN DE LOS HIJOS
Cuando los dos cónyuges o compañeros permanentes son afiliados cotizantes, deberán estar vinculados a la misma EPS, solo pueden inscribir a los hijos en cabeza de uno de ellos.
CONCURRENCIA DE PADRES CON LOS HIJOS D.R. 47/2000 • Cuando los dos cónyuges o compañeros
permanentes son afiliados cotizantes, deberán estar vinculados a la misma EPS, pueden inscribir en concurrencia con los hijos, a los padres de uno los cónyuges que dependan económicamente de él, siempre y cuando la suma de los aportes de los cónyuges sea igual o superior a 150% de la UPC correspondientes a los miembros del grupo familiar con derecho a ser inscritos incluyendo a los padres y a los padres que se van a afiliar
PAREJAS DEL MISMO SEXO • Art 163 Ley 100/93, declarado exequible
condicionalmente mediante la sentencia C-811 de 2007, M.P. Marco Gerardo Monroy, en el entendido de que el régimen de protección en ella contenidom se aplica también a las parejas del mismo sexo.
OTROS MIEMBROS DEPENDIENTES Cuando el afiliado tenga otras personas que dependan económicamente de él y que sean menos de 12 años o con parentesco hasta el 3er grado de consanguinidad, pueden incluirlos en el grupo familiar, siempre y cuando pague el aporte adicional equivalente a la UPC correspondiente a la edad y género establecida por el CNSSS.
GRUPOS ETAREOS • • • • • • •
GRUPOS Menores de 1 año De 1 a 4 años De 5 a 14 años De 15 a 44 años (H) De 15 a 44 años (M) De 45 a 59 años Mayores de 60 años
Nro. de UPC a pagar 1.00 1.00 1.00 3.00 2.02 1.85 1.00
RESPONSABLE DEL PAGO
El afiliado cotizante es responsable, respecto de los cotizantes dependientes por el pago correspondiente.
PERIODOS MÍNIMOS DE COTIZACIÓN Son aquéllos períodos mínimos de cotización al Sistema , que pueden ser exigidos por las EPS para acceder a la prestación de algunos servicios de alto costo incluidos en el POS. Durante este período de carencia o espera el individuo no tiene derecho a ser atendido por la EPS a la cual se encuentra afiliado.
PERIODOS MÍNIMOS DE COTIZACIÓN • Incapacidad por enfermedad general:
mínimo de 4 semanas de cotización en forma ininterrumpida y completa. • Licencias por maternidad: Debe haber cotizado en forma ininterrumpida durante todo su período de gestación, sin perjuicio de las normas previstas para el reconocimiento de prestación económica.
PERIODOS MÍNIMOS DE COTIZACIÓN • Enfermedades catastróficas o ruinosas: Máximo •
•
de 100 semanas, de las cuales 26 deben haber sido pagadas en el último año. Enfermedades que requieran manejo quirúrgico de tipo electivo, 52 semanas. Por lo menos 26 semanas deben haber sido pagadas en el último año. Modificado por el Art. 14 de Ley 1122/2007
PAGOS MODERADORES Los afiliados y beneficiarios están sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles En los cotizantes tienen como objetivo racionalizar el uso de los servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos se aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud
CUOTA MODERADORA Ac. 260/2004 CNSSS Tienen por objeto regular la utilizaci贸n del servicio de salud y estimular ssu buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripci贸n el los programas de atenci贸n integral desarrollados por la EPS. Se aplican a cotizantes y beneficiarios.
SERVICIOS SUJETOS A CUOTAS MODERADORAS Consulta externa médica, paramédica, odontológica y de medicina alternativa. Consulta externa médico especialista. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico. Exámenes de diagnóstico por imagenología. Atención en el servicio de urgencia única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona.
COPAGOS Aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el Sistema. Se aplican exclusivamente a los beneficiarios
SERVICIOS SUJETOS A COPAGOS Servicios promoción y Enfermedades prevención. Programas de control atención materno-Inf. Programa de control en atención de enfermedades transmisibles
catastróficas o de alto costo. Los servicios anotados anteriormente.
INGRESO BASE PARA APLICACIÓN Las cuotas moderadoras y los copagos se aplicvarán teniendo en cuenta el ingreso base de cotización del afiliado cotizante. Si existe más de un cotizante por núcleo familiar se considerará el menor IBC.
MONTO DE LAS CUOTAS MODERADORAS Para afiliados cuyo IBC sea menor de 2
smlmv, el 11.7% de un salario mínimo diario vigente. Para afiliados cuyo IBC esté entre 2 y 5 smlmv, el 46.1% de 1 smdlv. Para afiliados cuyo IBC sea mayor de 5 smlmv el 121.5% de 1 smdlv.