El asma es una enfermedad pulmonar obstructiva y difusa caracterizada por tos, dificultad para respirar y sibilancias. Es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas situadas dentro de los pulmones. La característica que define al asma es la inflamación de los bronquios, lo cual conduce a que se hagan más gruesos y de luz más estrecha, produzcan más moco y sus fibras musculares se contraigan con más facilidad. Los bronquios inflamados son excesivamente irritables y muy sensibles al contacto con distintas sustancias inhalantes y ante determinadas situaciones, estímulos que en conjunto se llaman agentes desencadenantes. La consecuencia de la inflamación de los bronquios y de la disminución de su calibre es que el paso de la corriente o flujo del aire a su través es más difícil, y ello causa en última instancia los síntomas de la enfermedad. En el asma, el estrechamiento de los bronquios puede modificarse en un corto período de tiempo, por lo que los síntomas son característicamente muy variables, agravándose o aliviándose según sea más o menos intenso el obstáculo al paso del aire.
Nadie sabe exactamente cuál es la causa del asma. Se cree que es una combinación de factores ambientales y genéticos (hereditarios). Un adolescente con asma puede tener un padre u otro pariente cercano que tiene asma o la tuvo cuando era niño. De todos modos, el asma no es contagiosa, de modo que no te la puede "pegar" nadie. Los síntomas de asma pueden desencadenarse ante muchas cosas diferentes, y lo que provoca una crisis asmática en una persona puede no tener ningún efecto sobre otra persona que también sea asmática. Las cosas que desencadenan los síntomas de asma se denominan desencadenantes. A continuación, se mencionan algunos de los desencadenantes más habituales: · Alergenos. En algunas personas asmáticas, los principales desencadenantes son determinadas sustancias que les
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provocan reacciones alérgicas. Los alergenos más comunes son los ácaros del polvo (los bichitos microscópicos que viven en el polvo), el moho, el polen, la caspa de los animales, y las cucarachas. · Irritantes y contaminantes transportados por el aire. Algunas sustancias que hay en el aire, como el polvo de tiza o el humo, pueden desencadenar el asma al irritar las vías respiratorias. El humo de los cigarrillos es uno de los principales desencadenantes de los síntomas de asma, y no sólo en los fumadores — el humo al que se exponen los fumadores pasivos también puede desencadenar crisis asmáticas. Los productos perfumados, como los cosméticos, las soluciones limpiadoras y los perfumes, pueden desencadenar síntomas de asma, al igual que los olores fuertes de los vapores de la gasolina o la pintura húmeda. Y algunas investigaciones han permitido constatar que niveles elevados de algunos contaminantes del aire, como el ozono, pueden irritar el tejido sensible de los bronquios, agravando los síntomas del asma en algunas personas que padecen este trastorno. · Ejercicio. Algunas personas padecen lo que se conoce como asma inducido por ejercicio, que se caracteriza porque los síntomas se desencadenan al hacer ejercicio físico. A pesar de que este tipo de asma puede ser muy frustrante, la mayoría de los casos de asma inducido por ejercicio se pueden tratar para que los afectados puedan seguir practicando sus deportes favoritos. · Tiempo. El frío o el aire seco a veces desencadenan síntomas de asma en algunas personas, lo que también ocurre con el calor o la humedad extremos. · Infecciones de las vías respiratorias. Los catarros, la gripe y otros trastornos que afectan a las vías respiratorias pueden desencadenar síntomas de asma en algunas personas. Hay muchas cosas que pueden desencadenar síntomas de asma en las personas que padecen este trastorno. Por ejemplo, en las chicas, el asma puede empeorar durante el período premenstrual (poco antes de la menstruación). E incluso la risa, el llanto o los bostezos pueden hacer que las vías respiratorias se contraigan en las personas con asma desencadenando una crisis.
· Tos: generalmente en accesos y de predominio nocturno y de madrugada, o bien en relación con las emociones (al reír o llorar) o el ejercicio físico. · Sibilancias o pitos: ruidos en forma de pitos o silbidos al respirar. · Opresión Torácica: muchas veces manifestada como sensación de peso o tirantez en el pecho. · Disnea o fatiga: dificultad para respirar que el niño/a puede manifestar como respiración entrecortada o jadeo. En casos graves, la fatiga obliga a permanecer al
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niño/a sentado y puede afectar a su capacidad para hablar o incluso para alimentarse (en especial en los niños/as pequeños). Síntomas de emergencia: · Dificultad respiratoria extrema · Labios y cara de color azulado · Ansiedad intensa ocasionada por la dificultad para respirar · Pulso rápido · Sudoración · Disminución del nivel de conciencia (somnolencia o confusión intensas) durante un ataque de asma. Otros síntomas que pueden estar asociados con esta enfermedad son: · Aleteo nasal · Dolor de pecho · Opresión en el pecho · Patrón de respiración anormal, en el cual la exhalación se demora más del doble que la inspiración · Paro respiratorio transitorio. ETIOPATOGENIA De por si, se habla que el asma es una enfermedad multifactorial, en donde fundamentalmente se desencadena por factores ambientales, y factores internos de la persona que pueden estar en relación con los antecedentes familiares. Se ha observado, que los siguientes factores pueden ser desencadenantes de una crisis asmática: · El polvo de casa (que pueden contener ácaros y otros agentes alérgicos que se pueden inhalar) · La pelusa de los animales. · El ejercicio (en una persona que no está acostumbrada a hacerlo) · El humo de todo tipo (cigarrillos, de los vehículos, fábricas, etc) · El estrés. · El polen de las plantas · El uso de algunos medicamentos: beta-bloqueadores y ácido acetilsalicílico. · El aire frío o húmedo. Estos factores desencadenantes debería evitarlo cualquier persona con diagnóstico de Asma Bronquial.
El Asma usualmente se puede diagnosticar a partir de la sintomatología y de la historia medica del paciente.
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Aparte de considerar asma si hay alguno de los síntomas y signos anteriores esta presente, el realizar pruebas de función pulmonar nos provee información adecuada sobre la severidad, reversibilidad y variabilidad de la limitación al flujo del aire. Nos ayuda a confirmar el diagnóstico del asma en pacientes mayores de 5 años. Espirometría es el método de preferencia para medir la limitación al flujo de aire y su reversibilidad para establecer el diagnóstico del asma. Un aumento del 12% en el FEV1 (o 200ml) luego de la administración de un broncodilatador indica reversibilidad a la limitación al flujo del aire, lo cual correlaciona con asma. (Sin embargo, muchos de los pacientes asmáticos pueden no mostrar reversibilidad en cada valoración, por lo que se recomienda efectuarla en varias ocasiones). Pico flujo espiratorio (PFE): la medición del PFE puede ser importante tanto para el diagnóstico como para el monitoreo del asma. Cada paciente debe de tener un registro de los valores obtenidos durante el tiempo con su propio medidor de pico flujo. Esto con el objetivo de poder comparar su evolución. Una mejoría en 60L/min (o 20% del PEF pre-broncodilatador) luego de utilizar un broncodilatador inhalado, o un variación diurna en el PEF de más de un 20% (lecturas con mejoría de > 10% dos veces al día), son sugestivas del diagnóstico del asma.
Tradicionalmente, el grado de sintomatología, la limitación al flujo de aire y la variabilidad en las pruebas de función pulmonar, han permitido que el asma se clasifique por su severidad (ej. Intermitente, persistente leve, persistente moderado o persistente severo). Sin embargo, es importante reconocer que la severidad del asma depende tanto de la severidad de la enfermedad como tal, asi como de la respuesta al tratamiento. Adicionalmente, la severidad no es una característica invariable, sino que esta puede cambiar con los meses o años en los pacientes con asma. Esta nueva clasificación por nivel de control es mas relevante y util para el manejo del asma. Niveles de Control del Asma Característica
Controlado (Todas las siguientes)
Síntomas diurnos
No ( 2 o menos/ semana) No
Limitación actividades Síntomas nocturnos / despiertan paciente Necesidad medicamento rescate Función Pulmonar (PEF / FEV1) ‡ Exacerbaciones
Parcialmente controlado (Cualquiera / semana) Mas de 2 veces / sem Alguna
No
Alguna
No (2 o menos / sem)
Mas de 2 veces / sem
Normal
<80% valor predictivo o mejor valor personal Una o mas / año *
No
No controlado Tres o mas características del asma parcialmente controlada presentes en cualquier semana
Una vez / sem †
* Posterior a cualquier exacerbación se debe de revisar bien el tratamiento para asegurarse que sea
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adecuado. † Por definición, cualquier exacerbación que se presente durante una semana hace que durante esa semana el paciente se clasifique como no controlado. ‡ No se contempla en niños de 5 años o menores la realización de pruebas de función pulmonar
La meta a cumplir con el tratamiento en un paciente asmático, que seria lograr y mantener un adecuado control, se puede lograr en la mayoría de los pacientes a través de un círculo continuo de acciones: • Abordaje del Control de Asma • Tratamiento para lograr el Control del Asma • Monitoreo para mantener el Control del Asma Abordaje del Control del Asma Debe de realizarse un adecuado abordaje en cada paciente para lograr establecer el tratamiento actual, la adherencia a dicho tratamiento y el nivel de control del asma. Tratamiento para lograr el Control del Asma Para niños mayores de 5 años, cada paciente es asignado a uno de los escalones del tratamiento. En cada uno de los pasos, el tratamiento de rescate debe de ser utilizado para el alivio de los síntomas según sea necesario. (Sin embargo, es importante tener en cuenta que tan frecuente este tratamiento de rescate es utilizado ya que si se utiliza de manera regular o su utilización ha ido aumentando se considera un paciente no controlado). De los pasos 2 al 5 el paciente va ha requerir de la utilización de uno o mas medicamentos controladores, los cuales evitan la presencia de sintomatología o crisis de asma. Los glucocorticoesteroides inhalados son los medicamentos controladores más utilizados actualmente disponibles. Para los pacientes recién diagnosticados con asma o aquellos que no recibían tratamiento deben de ser ubicados en el paso 2 (si el paciente esta muy sintomático en el paso 3). Si el asma no se logra controlar en el paso en que se encuentra el paciente, se progresa hasta lograr ubicarse en un paso donde se mantenga un adecuado control. El medicamento controlador más recomendable a iniciar en un niño de 5 años o menor son los glucocorticoesteroides inhalados como terapia inicial. Si este tratamiento no logra controlar los síntomas, la mejor opción es aumentar la dosis del mismo. Existen una gran variedad de medicamentos controladores y de rescate disponibles en el mercado. El tratamiento recomendado es aquel incluido solamente en las guías. El tratamiento a utilizar por determinado individuo depende de los recursos locales y de las circunstancias individuales de cada persona.
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Los medicamentos inhalados son los de de elección ya que se distribuyen directamente en las vías aéreas, que es donde son necesarios, siendo una terapia efectiva y potente con menos efectos sistémicos secundarios. CUATRO COMPONENTES EN EL CUIDADO DEL ASMA La meta en el cuidado del paciente asmático es lograr y mantener un adecuado control de las manifestaciones clínicas de la enfermedad por periodos prolongados. Cuando el paciente asmático esta controlado, el paciente puede prevenir la mayoría de los ataques, evitar la presencia de sintomatología diurna o nocturna y lograr mantener una actividad física sin problemas. Para lograr alcanzar esta meta, deben de integrarse cuatro componentes fundamentales de la terapia: Componente 1. Desarrollar una relación Médico / Paciente / Familia adecuada. Componente 2. Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo. Componente 3. Abordaje, tratamiento y monitoreo del control en el paciente asmático. Componente 4. Manejo de Exacerbaciones
La enfermedad de Crohn es un trastorno consistente en la inflamación del intestino delgado. Se localiza normalmente en la parte más inferior, en el íleon, pero puede afectar cualquier lugar del aparato digestivo. La inflamación puede producir dolor y provocar un rápido vaciado intestinal, produciéndose diarrea. Es la enfermedad más frecuente de las llamadas "Enfermedades Inflamatorias Intestinales". La enfermedad puede ser difícil de diagnosticar debido a que sus síntomas son similares a otros desórdenes intestinales tales como el síndrome de colon irritable y otros tipos de colitis ulcerosas.
H oy día se desconocen las causas concretas que provocan la enfermedad y se barajan la intervención de factores muy diversos: Factores hereditarios. Factores infecciosos. Factores dietéticos. Factores tóxicos.
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La causa de la enfermedad no está aclarada, pero las manifestaciones extraintestinales y los efectos terapéuticos positivos cuando se administran glucocorticoides y la azatioprina sugieren una base inmune. Las defensas del cuerpo actúan en contra de los componentes del mismo cuerpo, como si fueran elementos extraños. Estas sustancias extrañas (antígenos) puede que sean la causa de la inflamación o puede que estimulen las defensas del cuerpo que producen la inflamación. Las investigaciones más recientes están encaminadas en este sentido: el campo de la inmunología, el estudio del sistema inmune y la microbiología, estudio de organismos microscópicos capaces de causar estas enfermedades. Muchos científicos creen que la interacción de un agente externo (un virus o una bacteria) con el sistema inmune del cuerpo puede causar daño en la pared intestinal, iniciando o acelerando el proceso. La enfermedad de Crohn tiene un claro componente familiar y hay estudios que demuestran que aproximadamente el 15 al 20% de los pacientes pueden tener un pariente con esta enfermedad. Pero no hay un modelo definido en este grupo familiar y ningún investigador ha podido vincular estas enfermedades con genes específicos. Al día de hoy no podemos considerar a la enfermedad de Crohn como genética. Aunque los conflictos emocionales ocasionalmente preceden al ataque o recidiva de la enfermedad inflamatoria intestinal, no hay una relación directa de causa – efecto. Hay una asociación entre tabaquismo y Enfermedad de Crohn. Afecta a hombres y mujeres por igual y existe cierta predisposición familiar. Puede aparecer a cualquier edad, pero suele presentarse antes de los 40 años. Del 25 al 30% de los casos se da antes de los 20 años. En España, la enfermedad a partir de los años 70, ha ido aumentando de un modo acelerado, coincidiendo con una fuerte subida del nivel de vida. Se dice que es una enfermedad del mundo desarrollado. Según las últimas investigaciones, la incidencia de la Colitis Ulcerosa en España se ha duplicado o triplicado mientras la incidencia de la enfermedad de Crohn se ha multiplicado por 10. Se piensa que en toda España puede haber unos 50.000 pacientes, con ligero predominio de la Colitis Ulcerosa. Esto produce una carga grande para la Sanidad Española, y hace necesario que el conocimiento de la enfermedad no sólo se limite a los especialistas, sino que se amplíe a los propios pacientes.
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Se pueden dar una serie de síntomas constitucionales durante un largo periodo de tiempo antes de las manifestaciones intestinales, como enfermedad articular, fiebre recurrente y pérdida de peso, especialmente en adolescentes. Los síntomas más frecuentes y sus características principales son los siguientes: • Dolor abdominal Su característica depende de la localización de la enfermedad. Cuando hay compromiso íleo cólico, el dolor se produce en el cuadrante abdominal inferior derecho, normalmente después de comer. En caso de ileitis aguda (inflamación aguda de la porción intestinal llamada íleo) hay dolor en fosa iliaca derecha con fiebre y leucocitosis indistinguible de un cuadro de apendicitis aguda, pero a diferencia de ésta, el dolor mejora con el acto de defecar. • Diarrea Generalmente sin sangre. Es debido a diversos factores: • Sobrecrecimiento bacteriano. • Mal absorción de sales biliares por disfunción ileal. • Inflamación del colon con disminución en la absorción de agua y aumento de la secreción de líquido en algunos casos. • En la colitis distal y en la proctitis se produce exudación de moco y pus. • Pérdida de peso • Fiebre Suele ser de bajo grado; cuando es superior a 38º y se acompaña de escalofríos, debe sospecharse una complicación supurativa. • Cansancio Durante los brotes pueden aparecer complicaciones que en ocasiones permanecen más tiempo que el resto de síntomas. Estas complicaciones pueden ser locales (digestivas) o generales (en otros aparatos):
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Enfermedad peri anal Las manifestaciones peri anales complican la enfermedad en el 50% de los casos y se manifiesta de tres maneras diferentes: Lesiones en piel: erosiones, abscesos; normalmente se producen por la diarrea crónica y la irritación local. Lesiones del canal anal: fisuras, úlceras, estenosis. Fístulas: comunican los diferentes órganos y compartimentos que se encuentran alrededor del recto. Megacolon tóxico: complicación muy grave que consiste en una gran dilatación del colon asociada a fiebre y dolor abdominal intenso. Puede requerir cirugía si no responde al tratamiento con fármacos. • Perforación del colon. • Hemorragia masiva • Cáncer de colon: fundamentalmente en los pacientes con colitis ulcerosa. • Complicaciones generales: Articulares: Artritis. Dermatológicas: aftas bucales (úlceras), eritema lodoso. Oftalmológicas: iritis, epiescleritis. Hepatobiliares: hepatitis, colangitis, litiasis biliar. Hematológicas: anemia.
La enfermedad de Crohn puede ser extremadamente difícil de diagnosticar porque comparte muchos síntomas con otras enfermedades intestinales. Pueden pasar años hasta que se diagnostica la enfermedad. Los médicos disponen de una variedad de procedimientos y pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico. Algunas de estas pruebas también se utilizan para supervisar la evolución de la enfermedad en estos pacientes. Las pruebas que se hacen para el diagnóstico son: 1. Examen físico completo. 2. Análisis de la sangre y de orina. Nos puede indicar anemia como consecuencia del sangrado intestinal o un aumento importante de los leucocitos como consecuencia de la inflamación. 3. Examen de las heces. 4. Procedimientos radiológicos
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5. Procedimientos endoscópicos. La colonoscopia es el examen de elección para realizar el diagnóstico de enfermedad de Crohn, ya que permite una visualización de la mucosa con la posibilidad de realizar tomas para biopsia. No ofrece datos que sean exclusivos de la enfermedad pero sí bastante sugerentes. No es necesario realizar colonoscopias de control post tratamiento ya que la severidad de las lesiones endoscópicas guardan poca relación con la severidad clínica. Tampoco es necesario en el seguimiento post – operatorio a menos que surjan complicaciones. La colonoscopia consiste en la introducción por el ano de un tubo largo y flexible que se encuentra conectado a un ordenador y a un monitor de televisión. Es importante definir si es una enfermedad de Crohn o una colitis ulcerosa porque aunque ambas entidades tienen un comportamiento en ocasiones muy similar, pero las estrategias de tratamiento, su pronóstico y sus complicaciones son significativamente diferentes.
Se trata de una enfermedad crónica caracterizada por periodos de mejoría seguidos por la aparición de síntomas. La enfermedad de Crohn puede afectar a las personas de manera muy diferente. Muchos tienen sólo ligeros síntomas que no requieren tratamiento continuo. Otros pacientes requieren medicaciones múltiples y desarrollar importantes complicaciones. La enfermedad de Crohn mejora con el tratamiento y no es una enfermedad fatal, pero, hoy por hoy, no tiene curación. Las personas que padecen la enfermedad tienen que prestar especial atención en una forma de vida saludable y en la búsqueda de atención médica siempre que sea necesario. Pero esta atención no tiene por qué interferir en una vida absolutamente normal, un empleo normal y una vida personal productiva. Aunque hay menos evidencia de riesgo de cáncer de colon en los pacientes con enfermedad de Crohn que en los pacientes con colitis ulcerosa, el riesgo con respecto a la población en general es de 18 veces más, por lo que es muy conveniente realizar las revisiones oportunas cuando su médico lo considere necesario.
Tratamiento farmacológico
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El objetivo del tratamiento médico es que el paciente esté el mayor tiempo posible en remisión y con los mínimos efectos secundarios consecuencia de la medicación. La terapia debe ser individualizada según los aspectos clínicos y psicosociales de cada enfermo. El tratamiento debe controlar la inflamación, corregir deficiencias alimenticias y mitigar los síntomas como dolor, diarrea o sangrado rectal. Los fármacos principales para el tratamiento de la enfermedad son la sulfasalazina y los corticosteroides. Ambos reducen la inflamación. La sulfasalazina es una combinación de sulfonamida y un derivado de la aspirina y se utiliza para paliar los síntomas leves de la enfermedad y las recidivas. Para los síntomas más severos se utilizan corticosteroides por vía oral o inyectable. También por vía tópica (aplicación en crema o pomada) para los casos de inflamación circunscrita al recto. De vez en cuando se utiliza la ACTH (hormona adrenocorticotropa) inyectable para estimular las glándulas suprarrenales que descarguen corticosteroides. Dieta Una nutrición equilibrada es esencial en cualquier enfermedad crónica y máxime en esta que se caracteriza por una disminución del apetito, limitada absorción de los alimentos y diarrea. La alimentación no es causante de la enfermedad, pero una dieta blanda o rica en fibra, provoca menos molestias. Puede ser recomendable la administración de suplementos alimenticios, especialmente en niños en los que puede haber un retardo en el crecimiento.
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