Distrofia Muscular de Duchenne by Juan Carlos Vázquez

Índice: 1. Definición 2. Causas de la Distrofia Muscular de Duchenne 3. Patogenia de la Distrofia Muscular de Duchenne 4. Cuadro clínico del paciente 5. Pruebas diagnósticas 6. Epidemiología 7. Pronóstico de la enfermedad 8. Bibliografía

1. Definición 2

Es un trastorno hereditario, caracterizado por debilidad muscular rápidamente progresiva que comienza en las piernas y en la pelvis, y que afecta posteriormente a todo el cuerpo.

2. Causas, incidencia y factores de riesgo La distrofia muscular de Duchenne es una forma de distrofia muscular que progresa rápidamente y es causada por un gen defectuoso para la distrofina (una proteína en los músculos). Sin embargo, generalmente se presenta en personas con familias sin antecedentes conocidos de esta afección. Este trastorno se caracteriza por la pérdida progresiva de la función muscular que comienza en las extremidades inferiores. La distrofia muscular de Duchenne es heredada en lo que se conoce como patrón de gen recesivo ligado al cromosoma X. El gen defectuoso se encuentra en dicho cromosoma. Dado que las mujeres normalmente tienen dos cromosomas X, si uno contiene una copia normal del gen, ese gen producirá suficiente proteína para prevenir los síntomas. Pero los hombres tienen un cromosoma X de su madre y uno Y de su padre, de tal manera que si el cromosoma X es defectuoso, no existe un segundo cromosoma X para compensarlo y padecerán la enfermedad. Los hijos de mujeres portadoras (mujeres con un cromosoma defectuoso pero asintomáticas) tienen cada uno un 50% de probabilidades de tener la enfermedad y las hijas tienen cada una un 50% de probabilidades de ser portadoras. Los síntomas generalmente aparecen antes de los 6 años de edad y pueden darse incluso en el período de la lactancia. Hay una debilidad muscular progresiva de las piernas y la pelvis, la cual se asocia con una pérdida de la masa muscular (atrofia muscular). La debilidad muscular también se presenta en los brazos, cuello y otras áreas, pero no tan severamente ni tan temprano como en la mitad inferior del cuerpo. Inicialmente, los músculos de la pantorrilla se agrandan, al igual que el tejido muscular, el cual finalmente es reemplazado por grasa y tejido conectivo (una afección llamada seudohipertrofia). También se presentan contracturas musculares en las piernas y los talones, produciendo incapacidad para utilizar los músculos debido al acortamiento de las fibras musculares y a la fibrosis (cicatrización) del tejido conectivo.

Hacia la edad de 10 años, se pueden requerir aparatos ortopédicos para caminar y a la edad de 12 años la mayoría de los pacientes están confinados a una silla de ruedas. Los huesos se desarrollan anormalmente, produciendo deformidades esqueléticas de la columna y otras áreas. La debilidad muscular y las deformidades esqueléticas llevan a trastornos respiratorios frecuentes y en casi todos los casos se presenta miocardiopatía. El deterioro intelectual es común, pero no inevitable y no empeora a medida que progresa el trastorno. La distrofia muscular de Duchenne se presenta en aproximadamente 2 de cada 10.000 personas. Debido a que se trata de una enfermedad hereditaria, los riesgos incluyen los antecedentes familiares de la misma. En contraste, la distrofia muscular de Becker es una forma de distrofia que progresa o empeora mucho más lentamente.

3. Patogenia de la Distrofia Muscular de Duchenne La causa de la Distrofia Muscular de Duchenne es genética, debida a un defecto o error en un gen. En la DM Duchenne el defecto ocurre en el gen (o receta) de la proteína llamada distrofina, por lo que las células musculares son incapaces de producir distrofina, y al faltar esa proteína ocurre la DM Duchenne. Ese gen defectuoso se localiza en el brazo corto del Cromosoma X. La Distrofina es una de varias proteínas que se encuentran en la membrana celular (la superficie, a modo de piel, que recubre las células del cuerpo) de las células que forman los músculos. Esas proteínas le dan fuerza y estabilidad a la membrana para que las células de los músculos soporten y no se rompan por la presión que se genera cuando se contraen. En el caso de la DM Duchenne, como hemos dicho, la proteína faltante es la distrofina, que por ser una de las más importantes de las que se encuentran en las membrana de las células de los músculos, al faltar en la célula, después de varias contracciones se daña, se rompe y muere. Normalmente las células dañadas son remplazadas simplemente por regeneración celular, y durante los primeros años de la enfermedad las células musculares dañadas son remplazadas por nuevas células. Pero, por desgracia, el cuerpo tiene un límite para poder regenerar las fibras musculares dañadas, y eventualmente la capacidad de regeneración se ve superada por la velocidad de degeneración, esto ocasiona una rápida 4

reducción de las fibras musculares funcionales y sanas, lo que produce un debilitamiento progresivo en el músculo.

4. Cuadro clínico del paciente (sintomatología) Debilidad muscular • rápidamente progresiva • caídas frecuentes • dificultad con habilidades motoras (correr, bailar, saltar) Dificultad al caminar progresiva • la capacidad de caminar se puede perder hacia los 12 años de edad Fatiga Posible retardo mental Deformidades esqueléticas • pecho y espalda (escoliosis) Malformaciones musculares • contracturas de los talones, piernas • seudohipertrofia de los músculos de la pantorrilla Los síntomas generalmente aparecen en los hombres de 1 a 6 años de edad. Hacia la edad de 10 años, se pueden requerir aparatos ortopédicos para caminar y a la edad de 12 años la mayoría de los pacientes están confinados a una silla de ruedas. Los huesos se desarrollan anormalmente, produciendo deformidades esqueléticas de la columna y otras áreas. La debilidad muscular y las deformidades esqueléticas llevan a trastornos respiratorios frecuentes y en casi todos los casos se presenta cardiomiopatía. El deterioro intelectual es común, pero no inevitable y no empeora a medida que progresa el trastorno.

5. Pruebas diagnósticas para la Distrofia Muscular de Duchenne Al diagnosticar cualquier forma de distrofia muscular, un médico comienza generalmente tomando la historia clínica del paciente y su familia y realizando un examen físico. Puede aprenderse mucho de éstos, incluso el patrón de debilidad. La historia clínica y el examen físico ayudan mucho a hacer el diagnóstico aun antes de que se realicen pruebas diagnósticas complicadas.

Es importante obtener un diagnóstico formal, ya que algunas otras enfermedades poseen los mismos síntomas que la DMD y la BMD. La distrofia muscular de Duchenne ha sido pasada por alto con frecuencia o ha sido diagnosticada erróneamente como distrofia muscular del anillo óseo o atrofia muscular espinal. Por tal motivo, es importante que se haga tanto un análisis genético como una biopsia muscular antes de suponer que el problema es en realidad DMD. El médico asimismo desea determinar si la debilidad del paciente se debe a un problema en los músculos en sí o en los nervios que los controlan. Los nervios que controlan los músculos o sea, las neuronas motoras que originan en la médula espinal y en el cerebro y que llegan a todos los músculos pueden causar una debilidad que se asemeja a un problema muscular, pero que no lo es en realidad. Generalmente, un médico puede determinar el origen de la debilidad con un examen físico. Ocasionalmente, se realizan pruebas especiales llamadas electromiografías o estudios de conducción o velocidad nerviosa. En estas pruebas, se mide la actividad eléctrica de los músculos y se estimulan los nervios para ver si el problema es muscular o nervioso.

Temprano durante el proceso del diagnóstico, los médicos frecuentemente solicitan un análisis especial de sangre llamado nivel de creatina quinasa (CK level). La creatina quinasa es una enzima que se fuga de un músculo deteriorado. Cuando se encuentran niveles elevados de creatina quinasa en la muestra de sangre, esto indica generalmente que el músculo está siendo destruido por algún proceso anormal, tal como una distrofia muscular o una inflamación. Por consiguiente, un nivel alto de creatina quinasa sugiere que los músculos en sí son la causa probable de la debilidad, pero no indica exactamente cuál podría ser el desorden muscular específico. Para determinar qué desorden está causando un problema, un médico puede solicitar una biopsia muscular, es decir, la extirpación quirúrgica de una pequeña muestra de músculo del paciente. Al analizar esta muestra, los médicos pueden saber mucho acerca de lo que está

pasando en realidad dentro de los músculos. Las técnicas modernas pueden emplear la biopsia para distinguir las distrofias musculares de las enfermedades inflamatorias y de otra índole, así como entre diferentes formas de distrofia. Otros análisis en la muestra de la biopsia pueden proporcionar información acerca de qué proteínas musculares se encuentran presentes en las células musculares y si están presentes en cantidades normales y en las ubicaciones correctas. Esto puede determinar si la enfermedad es DMD (sin distrofina) o BMD (con poca distrofina o distrofina inadecuada). Posiblemente se solicite también un estudio de resonancia magnética (MR). Estos estudios indoloros permiten visualizar lo que está ocurriendo dentro de los músculos debilitados. La disponibilidad de pruebas de diagnóstico de ADN, usando ya sea células de la sangre o del músculo para obtener información genética precisa está ampliándose rápidamente. Puede preguntarse al médico de su clínica de la MDA o a su asesor genético qué pruebas están disponibles. Ya que muchos hombres con BMD (y algunos con DMD) son padres de familia, es importante saber con seguridad qué enfermedad hereditaria tiene la persona. Puede practicarse una prueba a las hermanas de personas con DMD o BMD para averiguar si son portadoras de la enfermedad, es decir, si pudieran tener hijos con el desorden.

1. La creatina quinasa: La creatina quinasa es una enzima que se fuga de un músculo deteriorado. Cuando se encuentran niveles elevados de creatina quinasa en una muestra de sangre indica generalmente que el músculo está siendo destruido por algún proceso anormal, tal como una distrofia muscular o una inflamación. Por consiguiente, un nivel alto de creatina quinasa sugiere que los músculos en sí son la causa probable

de la debilidad, pero no indica exactamente cuál podría ser el desorden muscular específico. La creatina quinasa (CK) es una enzima dimérica compuesta por dos tipos de subunidades monoméricas, M (muscular) y B (cerebral) que se combinan para formar tres isoenzimas creatina quinasa distintas: CK-1 (BB), CK-2 (MB) y CK-3 (MM). La principal proporción de la actividad total de la CK se encuentra en los músculos esqueléticos y ésta es predominantemente la isoforma CK-3. Otros tejidos con unos niveles de creatina quinasa relativamente elevados incluyen el miocardio, del cual aproximadamente el 40% es la isoforma CK-2, el tracto gastrointestinal y el cerebro, en el que predomina la isoforma CK-1. El daño o la enfermedad de cualquiera de estos tejidos tales como una distrofia muscular, un infarto de miocardio y un accidente cerebrovascular agudo tendrá como resultado el aumento de los niveles sanguíneos de la enzima. La creatinina suele reportarse en mg/dL, en Canadá y Europa μmol/L = 1 mg/dL de creatinina es 88,4 μmol/L. El rango típico de referencia en mujeres es de 0,5 a 1,0 mg/dL (45-90 μmol/L) y en hombres es de 0,7 a 1,2 mg/dL (60-110 μmol/L). Con una creatinina de 2,0 mg/dL (150 μmol/L) puede decirse que la función del riñón es normal en hombre. Concentracines de creatinina de 0,7 mg/dL (60 μmol/L) pueden indicar una enfermedad renal en una mujer anciana frágil. Para el analisis de la enzima CK se necesita una muestra de sangre, la sangre se extrae de una vena, por lo general de la parte interior del codo o del dorso de la mano. El sitio de punción se limpia con un antiséptico y luego se coloca una banda elástica alrededor de la parte superior del brazo con el fin de ejercer presión y hacer que las venas se llenen de sangre. Luego, se introduce una aguja en la vena y se recoge la sangre en un frasco hermético o en una jeringa. Durante el procedimiento, se retira la banda para restablecer la circulación y, una vez que se ha recogido la sangre, se retira la aguja y se cubre el sitio de punción para detener cualquier sangrado.

En bebés o niños pequeños, el área se limpia con un antiséptico y se punza con una aguja o lanceta puntiaguda. La sangre se puede recoger en una pipeta (tubo pequeño de vidrio), en un portaobjetos, en una tira reactiva o en un recipiente pequeño. Finalmente, se puede aplicar un vendaje en el sitio de la punción si hay algún sangrado. Este examen se puede repetir por 2 o 3 días para un paciente hospitalizado. El patrón de aumento o disminución en la creatina-cinasa (o isoenzimas CK) puede ser significativo desde el punto de vista del diagnóstico. Cuando el nivel total de creatina-cinasa (CK) total es muy alto, generalmente significa que ha habido lesión o estrés en el corazón, el cerebro o el tejido muscular; por ejemplo, cuando se presenta un daño en el músculo, la CK se filtra al torrente sanguíneo. Determinar cuál forma específica de CK está elevada le ayuda al médico a indicar cuál es el tejido exacto que ha sido dañado. Este examen se puede utilizar para:

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Diagnosticar ataque cardiaco Evaluar la causa de dolor en el pecho

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Determinar qué tan grave es el daño a un músculo

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Detectar dermatomiositis y polimiositis tempranas

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Establecer la diferencia entre hipertermia maligna e infección posoperatoria

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Diagnosticar distrofia muscular (Duchenne)

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El patrón y el momento de un aumento o disminución de los niveles de la creatina-cinasa (CK) pueden ser significativos en términos de diagnóstico, particularmente si se sospecha un ataque cardíaco. Los niveles de CK elevados se pueden observar en pacientes que presenten:

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Ataque cardíaco Miocarditis (inflamación del músculo cardíaco)

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Traumatismo en el sistema nervioso central o accidente cerebrovascular

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Convulsiones

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Delirium tremens

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Dermatomiositis o polimiositis

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Shock eléctrico

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Distrofias musculares

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Infarto pulmonar (muerte del tejido pulmonar)

Otras afecciones que pueden arrojar resultados positivos son:

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Hipotiroidismo Pericarditis posterior a un ataque cardíaco

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Rabdomiólisis

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Se deben realizar otros exámenes para determinar la localización exacta del daño muscular. Los factores que pueden afectar los resultados del examen son, entre otros: cateterismo cardíaco, inyecciones intramusculares, traumatismo a los músculos, cirugía reciente y ejercicio fuerte. Los medicamentos que pueden aumentar las mediciones de creatinacinasa (CK) son, entre otros: amfotericina B, ampicilina, algunos anestésicos, anticoagulantes, aspirina, clofibrato, dexametasona, furosemida, alcohol y cocaína. Las venas y arterias varían de tamaño de un paciente a otro y de un lado del cuerpo a otro, razón por la cual puede ser más difícil obtener una muestra de sangre de algunas personas que de otras.

2. La creatinina: La creatinina es un compuesto orgánico generado a partir de la degradación de la creatina kinasa (que es un nutriente útil para los músculos). Es un producto de desecho del metabolismo normal de los músculos que usualmente es producida por el cuerpo en una tasa muy constante (dependiendo de la masa de los músculos), y normalmente filtrada por los riñones y excretada en la orina. La medición de la creatinina es la manera más simple de monitorear la función de los riñones. Principalmente es filtrada por el riñón, aunque una cantidad pequeña es activamente secretada. Hay una cierta reabsorción tubular de la creatinina, pero ésta es compensada por un grado más o menos equivalente de la secreción tubular. Si el filtrado del riñón es deficiente, los niveles en la sangre se elevan. Este efecto es usado como indicador de la función renal. Sin embargo, en los casos de disfunción renal severa, la tasa de separación de la creatinina será sobrestimada porque la secreción activa de la creatinina explicará una fracción más grande de la creatinina total despejada. Una creatinina y un BUN más altos de lo normal también pueden ser indicativos de deshidratación cuando el cociente de BUN a creatinina es anormal, con niveles de BUN elevándose más alto que los niveles de creatinina. Los hombres tienden a tener niveles más altos de creatinina porque tienen músculos esqueléticos más grandes que los de las mujeres. En lo referente a la la muestra se puede utilizar una muestra de orina aleatoria o una muestra de orina de 24 horas. Si se necesita una muestra de orina de 24 horas: • •

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El día 1, la persona debe orinar en la taza de baño al levantarse en la mañana. Luego, recoger toda la orina en un recipiente especial durante las siguientes 24 horas. El día 2, orinar en el recipiente en la mañana al levantarse.

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Tapar el recipiente y guardarlo en el refrigerador o en un sitio fresco durante el período de recolección.

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Marcar el recipiente con el nombre, la fecha, la hora de terminación y retornarlo de acuerdo con las instrucciones.

Para los bebés, es necesario lavar completamente el área alrededor de la uretra y abrir una bolsa colectora de orina (bolsa plástica con una cinta adhesiva en un extremo) y luego colocar la bolsa sobre el bebé. A los niños se les puede introducir todo el pene dentro de la bolsa y pegar el adhesivo a la piel; mientras que a las niñas se les coloca la bolsa sobre los labios mayores. El pañal se coloca como de costumbre sobre la bolsa asegurada. Es posible que se tenga que repetir el procedimiento, dado que los bebés activos pueden desplazar la bolsa, haciendo que la muestra sea absorbida por el pañal. Se debe revisar al bebé frecuentemente y retirar la bolsa después de que éste haya orinado en ella. La orina se vierte de la bolsa al recipiente suministrado por el médico. Se entrega la muestra al laboratorio o al médico tan pronto como sea posible después de terminar de recogerla. El médico puede solicitarle a la persona dejar de tomar algunos medicamentos que puedan afectar el examen. Tales medicamentos abarcan:

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Cefalosporinas (cefoxitina) Cimetidina

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Cisplatino

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Gentamicina

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Los valores de la creatina en orina (muestra de 24 horas) pueden fluctuar de 500 a 2.000 mg/día. Los resultados son altamente dependientes de la edad y de la cantidad de masa corporal magra. Más importante que un nivel absoluto de creatinina es la tendencia de los 12

niveles de la creatinina en un cierto plazo. Un nivel creciente de creatinina indica daño del riñón, mientras que un nivel de creatinina que declina indica una mejora de la función del riñón. Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes laboratorios. La persona debe hablar con el médico acerca del significado de los resultados específicos de su examen. Los resultados anormales de la creatinina en orina y de la depuración de creatinina a menudo son inespecíficos, pero pueden deberse a cualquiera de las siguientes afecciones: • •

Glomerulonefritis Dieta rica en carne

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Insuficiencia renal

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Distrofia muscular (etapa tardía)

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Miastenia grave

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Azotemia prerrenal

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Pielonefritis

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Flujo sanguíneo renal reducido (como en shock o insuficiencia cardíaca congestiva)

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Rabdomiólisis

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Obstrucción de las vías urinarias

Medir la creatinina del suero es una prueba simple y es el indicador más común de la función renal. Una subida en los niveles de creatinina de la sangre solamente es observada cuando hay un marcado daño en los nefrones(RC). Por lo tanto esta prueba no es conveniente para detectar estados tempranos de enfermedad del riñón. Una mejor valoración de la función del riñón es dada por la prueba de aclaramiento de creatinina. La separación de creatinina puede ser calculada con precisión usando la concentración de la creatinina del suero y alguna o todas las variables siguientes: sexo, edad, peso, y raza según lo sugerido por la National Diabetes Association con una recolección de orina de menos de 24 horas. Algunos 13

laboratorios calcularán el ClCr si está escrito en la forma de solicitud de la patología; y, la edad, el sexo, y el peso necesarios son incluidas en la información del paciente. 3. La CPK: Mediante un examen de sangre se miden las isoenzimas (diferentes formas) de creatinfosfocinasa. La sangre se extrae de una vena, por lo general del brazo. El sitio de punción se limpia con un antiséptico y luego se coloca un torniquete (una banda elástica o un brazalete utilizado para medir la presión sanguínea) alrededor de la parte superior del brazo con el fin de ejercer presión y hacer que las venas bajo el torniquete se llenen de sangre. Se introduce una aguja en la vena y se recoge la sangre en un frasco hermético o en una jeringa. Durante el procedimiento, se retira el torniquete para restablecer la circulación y facilitar la recolección de sangre. Una vez que se ha recogido la cantidad adecuada de sangre, se retira la aguja y se cubre el sitio de punción para detener cualquier sangrado. En bebés o niños pequeños, el área se limpia con un antiséptico y se punza con una aguja o lanceta para luego recoger la sangre en una pipeta (tubo pequeño de vidrio), en una lámina de vidrio, sobre una tira de examen o en un recipiente pequeño. Finalmente, se puede aplicar un pedazo de algodón o un vendaje en el sitio de la punción si existe sangrado persistente. Este examen se puede repetir por dos o tres días en personas hospitalizadas. Un aumento o disminución significativos en la CPK o isoenzimas de la CPK puede ser muy útil para que los médicos diagnostiquen ciertas condiciones. El examen de las isoenzimas CPK se realiza cuando se eleva el nivel total de la creatina fosfocinasa. El examen de isoenzimas ayuda a diferenciar la fuente del daño tisular. La CPK es una enzima que se encuentra predominantemente en el corazón, cerebro y músculo esquelético y está compuesta de tres isoenzimas que difieren ligeramente en estructura:

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CPK-1 (también llamada CPK-BB) se concentra en el cerebro y pulmones CPK-2 (también llamada CPK-MB) se encuentra principalmente en el corazón CPK-3 (también llamada CPK-MM) se encuentra principalmente en el músculo esquelético

Debido a que la isoenzima CPK-1 se encuentra predominantemente en el cerebro y los pulmones, una lesión a cualquiera de estos órganos (por ejemplo, una apoplejía o una lesión pulmonar debido a una embolia pulmonar) está asociada con niveles elevados de esta isoenzima. Los niveles de CPK-2 aumentan de tres a seis horas después de presentarse un ataque cardíaco. Si no existe un daño posterior al miocardio, el nivel alcanza un pico entre 12 y 24 horas y vuelve a su normalidad de 12 a 48 horas después de la muerte del tejido. Los niveles de CPK-2 generalmente no aumentan con dolor torácico causado por angina, embolia pulmonar (coágulos de sangre en el pulmón) o insuficiencia cardíaca congestiva. La isoenzima CPK-3 comprende normalmente casi toda la actividad de la enzima CPK en personas saludables. Cuando esta isoenzima particular se eleva sustancialmente, por lo general indica que hay lesión o estrés en el músculo esquelético. Los niveles de CPK-1 por encima de lo normal pueden presentarse con:

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Cáncer cerebral Lesión cerebral (por trauma, apoplejía o hemorragia cerebral)

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Terapia electroconvulsiva

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Infarto pulmonar

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Convulsión

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Los niveles de CPK-2 por encima de lo normal pueden presentarse con: •

Ataque cardíaco o Se produce un aumento significativo en los niveles de CPK-2 en las primeras 2 a 3 horas después del ataque. Esta prueba se utiliza para diagnosticar ataque cardíaco.

El nivel de incremento depende de la severidad del ataque cardíaco. Los niveles de CPK permanecen elevados hasta 24 horas después de un ataque cardíaco y, en ocasiones, por más tiempo.

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Miocarditis (inflamación del músculo cardíaco debido principalmente a virus)

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Lesiones por electricidad

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Trauma en el corazón (por ejemplo por un accidente automovilístico)

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Desfibrilación cardíaca (aplicación deliberada de choques al corazón por personal médico)

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Cirugía a corazón abierto

Los valores de CPK-3 (MM) por encima de lo normal pueden presentarse con:

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Lesión por aplastamiento de músculo esquelético Múltiples inyecciones intramusculares

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Distrofia muscular

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Miositis (inflamación de músculo esquelético)

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Poselectromiografía (una prueba de la función muscular y nerviosa)

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Convulsiones recientes

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Cirugía reciente

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Rabdomiólisis (lesión del músculo esquelético debida a medicamentos o inmovilización prolongada)

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Ejercicio extenuante

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Los factores que pueden afectar los resultados del examen son, entre otros: cateterización cardíaca, inyecciones intramusculares, cirugía reciente, ejercicio vigoroso y prolongado o inmovilización.

Los medicamentos que pueden aumentar las mediciones de CPK son, entre otros: • • • • • •

Amfotericina B Ampicilina

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Dexametasona

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Furosemida

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Morfina

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Alcohol

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Cocaína

Algunos anestésicos Anticoagulantes Aspirina Clofibrato

La evaluación de isoenzimas para condiciones específicas tiene aproximadamente una precisión del 90%. 4. LDH: El LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos del cuerpo, pero es mayor su presencia en el corazón, hígado, riñones, músculos, glóbulos rojos, en el cerebro y en los pulmones. La LDH tiene unA gran variedad de isoenzimas con leves diferencias en su estructura, que sugieren diferentes orígenes por cada tejido:

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La LDH1 del corazón, músculos, y hematíes La LDH2 del sistema retículo endotelial y leucocitos

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La LDH3 de los pulmones

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La LDH4 de los riñones, placenta y páncreas.

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La LDH5 del hígado y músculo

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Se utiliza para evaluar la presencia de lesiones en los tejidos. La LDH2 en personas normales es el mayor constituyente del LDH total. Cuando algún tejido que contiene LDH se encuentra lesionado vierte más cantidad de LDH a la sangre por ello aparece elevada ante cualquier lesión de corazón, hígado, riñones, músculo, etc... Cuando hay un problema de isquemia en el miocardio con lesión del músculo aparece la LDH-2 más elevada que la LDH-2, se eleva a las 24 horas hasta las 72 horas, hace pico Tras el infarto cardiaco a los 3 ó 4 días para volver a la normalidad a los 10 - 14 días. Si la isquemia cardiaca no ha lesionado el músculo (infarto) la LDH aparece normal. Para realizar este análisis No se precisa estar en ayunas. El ejercicio físico intenso produce aumento normal del LDH. Algunos fármacos pueden elevar el nivel de LDH, el alcohol, los anestésicos, la aspirina, el clofibrato, etc..Y puede disminuir el LDH el ácido ascórbico. Se puede realizar la toma en un lugar apropiado (consulta, clínica, hospital) pero en ocasiones se realiza en el propio domicilio del paciente. Para realizar la toma se precisa de localizar una vena apropiada y en general se utilizan las venas situadas en la flexura del codo. La persona encargada de tomar la muestra utilizará guantes sanitarios, una aguja (con una jeringa o tubo de extracción). Le pondrá un tortor (cinta de goma-látex) en el brazo para que las venas retengan más sangre y aparezcan más visibles y accesibles. Limpiará la zona del pinchazo con un antiséptico y mediante una palpación localizará la vena apropiada y accederá a ella con la aguja. Le soltarán el tortor. Cuando la sangre fluya por la aguja el sanitario realizará una aspiración (mediante la jeringa o mediante la aplicación de un tubo con vacío). Al terminar la toma, se extrae la aguja y se presiona la zona con una torunda de algodón o similar para favorecer la coagulación y se le

indicará que flexione el brazo y mantenga la zona presionada con un esparadrapo durante unas horas. La sangre extraída se traslada al laboratorio de análisis en un tubo especial para bioquímica, que contiene un producto anticoagulante. En general no suelen ser necesarios más de 10 mililitros de sangre para una batería estándar de parámetros bioquímicos. 1. La obtención mediante un pinchazo de la vena puede producir cierto dolor. 2. La posible dificultad en encontrar la vena apropiada puede dar lugar a varios pinchazos 3. Aparición de un hematoma (moratón o cardenal) en la zona de extracción, suele deberse a que la vena no se ha cerrado bien tras la presión posterior y ha seguido saliendo sangre produciendo este problema. Puede aplicarse una pomada tipo Hirudoid® o Trombocid® en la zona. 4. Inflamación de la vena (flebitis), a veces la vena se ve alterada, bien sea por una causa meramente física o por que se ha infectado. Se deberá mantener la zona relajada unos días y se puede aplicar una pomada tipo Hirudoid® o Trombocid® en la zona. Si el problema persiste o aparece fiebre deberá consultarlo con su médico.

Niveles normales 115 a 225 UI/L de LDH en adultos Niveles de LDH-1 del 17 al 27 % Niveles de LDH-2 del 27 al 37 % Niveles de LDH-3 del 18 al 25 % Niveles de LDH-4 del 3 al 8 % Niveles de LDH-5 del 0 al 5 %

En estos valores puede haber ciertas diferencias por la técnica o por criterios de normalidad propios de laboratorios concretos, a veces en el rango de valores y otras veces por las unidades a las que se hace referencia. Los niveles aumentados de LDH pueden indicar: • •

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Accidente cerebro vascular Anemia hemolítica, megaloblástica, perniciosa

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Infarto intestinal

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Infarto pulmonar, embolismo, neumonía

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Infarto renal

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Linfomas

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Mononucleosis infecciosa

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Neoplasias

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Pancreatitis

Daño muscular Enfermedades autoinmunes Hepatitis, cirrosis Hipotensión Infarto de miocardio

La deshidrogenasa láctica (DHL) se mide con mayor frecuencia para verificar daño tisular. La enzima de deshidrogenasa láctica se encuentra en muchos tejidos del cuerpo, especialmente el corazón, el hígado, el riñón, el músculo esquelético, las células sanguíneas del cerebro y los pulmones. La deshidrogenasa láctica (DHL) afecta la reacción química para la conversión del piruvato y el lactato. Los músculos en ejercicio convierten la glucosa en lactato (y los glóbulos rojos la metabolizan). El lactato luego es liberado en la sangre y finalmente absorbido por el hígado, el cual lo convierte de nuevo en glucosa y libera dicha glucosa en la sangre. Los músculos en reposo, los glóbulos rojos y otros tejidos absorben luego esta glucosa. 5. Biopsia muscular: Es la extirpación de una pequeña muestra de tejido muscular para ser examinado. La biopsia de músculo se puede obtener con el paciente despierto y el área insensibilizada con anestesia local.

La biopsia por punción puede ser la más apropiada en niños y en adultos que presenten afecciones crónicas. En este procedimiento, se introduce una aguja en el músculo y una pequeña porción de tejido permanece en la aguja cuando ésta se retira. Este tejido se envía luego al laboratorio para ser examinado. Es probable que se necesite más de una inserción de la aguja para lograr una muestra lo suficientemente grande. Una biopsia abierta consiste en una pequeña incisión a través la piel dentro del músculo para poder tomar una muestra del tejido muscular del área afectada. No es una buena opción realizar una biopsia sobre un músculo que se haya traumatizado recientemente, como por ejemplo por una aguja de EMG, o que esté afectado por una enfermedad preexistente, como una compresión nerviosa. La molestia que se siente durante la biopsia es generalmente poca o ninguna, aunque se pueden experimentar sensaciones de presión o "tirón". Cuando se inyecta la anestesia, se puede experimentar una sensación de ardor o una punzada (antes de insensibilizar el área) y, cuando desaparece el efecto de la anestesia, el área puede doler alrededor de una semana. Una biopsia del músculo se puede realizar para identificar o detectar: • • • •

Trastornos musculares como distrofia muscular o miopatía congénita Defectos metabólicos del músculo Enfermedades del tejido conectivo y de los vasos sanguíneos (como la poliarteritis nodosa) Infecciones que afectan a los músculos (como la triquinosis o la toxoplasmosis)

Una biopsia muscular también se puede hacer para diferenciar entre trastornos nerviosos y musculares. El músculo y la anatomía relacionada con el tejido se presentan normales. Una evaluación microscópica con o sin tinción que no muestre anomalías es normal. 21

Una biopsia del músculo puede ayudar a diagnosticar las siguientes afecciones: • • • • • • • • •

Atrofia (pérdida de masa muscular) Necrosis (muerte tisular) del músculo Inflamación del músculo Vasculitis necrosante Cambios miopáticos (destrucción del músculo) Distrofia muscular Daño muscular traumático Distrofia muscular de Duchenne Polimiositis

Otras afecciones bajo las cuales se puede realizar el examen, son: • • • • • •

Distrofia muscular de Becker Enfermedad de CharcotMarie-Tooth (hereditaria) Disfunción del nervio peroneo común Fascitis eosinofílica Amiloidosis cardíaca senil Parálisis periódica tirotóxica

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Distrofia muscular fascioescapulohumeral (Landouze-Dejerine) Parálisis periódica familiar Ataxia de Friedreich Polimialgia reumática

Cuando las muestras de tejido muscular son enviadas al laboratorio para su análisis, los técnicos del mismo cortan las muestras en pequeñas secciones para su examinación. Usando diferentes pruebas en diferentes secciones, los técnicos observan la apariencia del tejido en su conjunto, la actividad química presente en el tejido, y la presencia o ausencia de proteínas criticas. La información obtenida de tales pruebas ayuda a determinar exactamente cual enfermedad y cual forma de esta, es la que tiene la persona. En las pruebas histológicas (histo, significa tejido) se emplean tintes químicos para ver la apariencia del tejido muscular en su conjunto, así como la estructura de las células musculares. Este análisis puede proveer información acerca de la degeneración o regeneración muscular, de anormalidades en el tipo de fibras, anormalidades mitocondrial, tejido cicatrizante, inflamación y otras pistas que indiquen desordenes específicos.

En pruebas histoquímicas, por otro lado, se usan tintes para detectar la actividad química en las células, incluyendo la acción específica de enzimas y procesos metabólicos. En los laboratorios donde solamente se hacen pruebas histológicas es posible que se dejen de largo importantes anormalidades metabólicas. Por otra parte, en pruebas inmunohistoquimicas se usan anticuerpos para detectar la presencia o ausencia de proteínas. Este análisis puede mostrar que tantas células tienen una falta de distrofina (indicando DM Duchenne o Becker), o de sarcoglicanas (DM Del Anillo Óseo), o de merosina (DM Congénita) o de cualquier proteína cuya ausencia causa una distrofia muscular especifica. Por medio de anticuerpos específicos, de igual forma, se puede identificar la naturaleza de la inflamación encontrada en el músculo. En el laboratorio pudiera ser que de forma adicional, se use un microscopio electrónico para magnificar enormemente la estructura celular, con lo cual confirmar anormalidades estructurales, como la presencia de estructuras de nemalina. Se analiza el ADN usando la muestra de tejido muscular, para detectar una mutación genética. Aunque una muestra sanguínea es usualmente suficiente para un examen de ADN, una muestra de tejido muscular pudiera ser necesaria para un examen de ADN mitocondrial en busca de mutaciones. Teniéndose al menos tres muestras de tejido muscular, se puede dar al laboratorio una adecuada cantidad de tejido con cual trabajar. En ciertos desordenes, especialmente los de aparición desigual como las miopatias inflamatorias, donde los signos de la enfermedad pudieran no presentarse en todas las regiones de los músculos, mas muestras podrán dar una mejor oportunidad de ser exactos. Es importante que las muestras sean congeladas prontamente y 23

apropiadamente después de la biopsia, y que sean cuidadosamente empacadas. Si estas muestras no son manejadas y empacadas correctamente, el resultados de la biopsia pudieran no ser exactos. El medico pudiera ocasionalmente recomendar una nueva biopsia aun cuando ya fue realizada una en el pasado, especialmente si solo se logro dar una tentativa de diagnostico o se sospecha que el diagnostico fue incorrecto. Por medio de varias nuevas técnicas de anticuerpos de proteínas musculares disponibles en la actualidad en los exámenes de biopsia, es posible tener una nueva noción de los desordenes mitocondriales, además de las nuevas pruebas de ADN, por lo que una nueva biopsia pudiera ser provechosa. El tejido muscular que fue congelado apropiadamente después de su remoción y mantenido cuidadosamente en refrigeración, usualmente es útil durante varios años. En el caso de las enfermedades auto inmunes, el tejido cambia con el pasar del tiempo en el cuerpo, pudiendo ser necesaria una nueva biopsia para un diagnostico mas exacto. El análisis de una muestra de biopsia muscular es un proceso muy tedioso y laborioso en el cual varias secciones de tejido muscular deben ser cortadas, varios diferentes tipos de procedimientos realizados, y los resultados de estos deben ser cuidadosamente analizados. El laboratorio típicamente realiza un reporte inicial el día de la biopsia, y un reporte completo de dos a tres semanas. 6. Análisis de la distrofina: La distrofina es un componente esencial del músculo esquelético. Su dominio N-terminal se une a la F-actina y su dominio C-terminal se une al complejo de glicoproteínas asociadas a distrofina (DAG: DystrophinAssociated Glycoproteins) en la membrana celular. En la célula muscular la distrofina conecta el citoesqueleto de actina con la matriz extracelular a través de la membrana plasmática.

El gen de la distrofina es el gen más largo conocido ya que abarca 2,5 megabases (0,1% del genoma humano). Aunque su función no se conoce completamente parece tener una función estructural constituyendo una unión elástica entra las fibras de actina del citoesqueleto y la matriz extracelular que permite disipar la fuerza contráctil. La ausencia de distrofina resulta en fragilidad de la membrana y tendencia al daño mecánico del sarcolema durante la contracción muscular. La falta de distrofina también causa la desestabilización del complejo de glicoproteínas asociadas a distrofina y conduce a la necrosis de las miofibrillas por mecanismos aún no bien entendidos. También participa en la regulación de otros procesos a través de su relación con algunas proteínas que forman parte del complejo de glicoproteínas asociadas a distrofina que están involucradas en cascadas de señalización. Esto añade complejidad a la función de la distrofina y probablemente esté en la raíz de algunos síntomas no entendidos en los pacientes con la distrofina alterada. Mutaciones patogénicas en la distrofina causan la distrofia muscular de Duchenne y la distrofia de Becker que es más benigna. Ambas se trasmiten con herencia recesiva ligada al cromosoma X ya que el gen de la distrofina está en el cromosoma X. Nuevas estrategias de tratamiento de esta enfermedad utilizando terapia génica parecen esperanzadoras. Una de ellas tiene como diana la proteína denominada utrofina que es muy similar en secuencia y en su perfil funcional a la distrofina. Parece lógico pensar que estimulando su producción se puedan mejorar los síntomas que causa la falta de distrofina. Se ha comprobado en ratones transgénicos que la estimulación de la producción de utrofina mediada por un factor de transcripción artificial específicamente diseñado mejora la fuerza muscular. Este factor de transcripción es de tipo “dedos de zinc” y su

acción global sobre otros genes parece ser muy bien tolerada en los ratones. Otras líneas de investigación en el tratamiento de la enfermedad de Duchenne tratan de restaurar la funcionalidad de la distrofina con terapia génica con oligonucleótidos antisentido que restauren la zona mutada. Existen otras líneas tienen como diana la PGC-1alfa que es una proteína coactivadora que regula un amplio conjunto de genes incluyendo genes mitocondriales y genes de la unión neuromuscular. El diagnóstico molecular de la enfermedades de Duchenne y de Becker se realiza usando PCR múltiple (multiplex PCR) y Southern blot que permiten detectar las grandes duplicaciones y delecciones presentes en 2/3 de los pacientes. Para detectar las mutaciones puntuales en la distrofina que existen en otros pacientes es necesario recurrir a otras estrategias basadas en secuenciación.

7. La electromiografía: La electromiografía es una técnica consistente en un estudio neurofisiológico de la actividad bioeléctrica muscular. Clásicamente, el mismo término EMG engloba también a la electroneurografía (el estudio de los nervios que transmiten la orden motora al aparato muscular) si bien en la actualidad se usa cada vez más en este sentido la palabra electroneuromiografía (ENMG). La técnica consiste en la aplicación de pequeños electrodos de bajo voltaje en forma de agujas en el territorio muscular que se desea estudiar, midiendo la respuesta y la conectividad entre los diferentes electrodos. La realiza un médico especialista neurofisiólogo, la técnica permite el estudio del sistema nervioso periférico y muscular, y así saber si el paciente tiene alguna enfermedad a ese nivel, localización y gravedad. Por tanto, se utiliza para conocer el diagnóstico y la localización de la enfermedad, y en muchos casos la intensidad de la lesión. De esta forma, se puede orientar al médico especialista sobre el diagnóstico y tratamiento a seguir. 26

8. La velocidad de conducción nerviosa: La VCN o velocidad de conducción nerviosa es una prueba de la velocidad de las señales a través de un nervio. En esta prueba se colocan parches, llamados electrodos de superficie, semejantes a los usados para un EMG, sobre la piel por encima del nervio en diversos lugares. Cada parche emite un impulso eléctrico muy leve que estimula el nervio

6. Epidemiología de la Distrofia Muscular de Duchenne Su presencia es mundial, y no hay país donde no haya individuos afectados por algún tipo de distrofia muscular. Se considera que la distrofia muscular en general tiene una incidencia cercana a 1 entre cada 2000 nacimientos; mientras que de forma individual la incidencia de los dos tipos de distrofia muscular más comunes, la DM Miotónica (la forma adulta más común) y la DM tipo Duchenne (la forma infantil más común y severa), es de 1 entre cada 10 000 personas nacidas (de ambos sexos) en la primera, y de 1 entre cada 3500 varones nacidos en la segunda. Según datos proporcionados por el SERGAS, en Galicia la incidencia es de 1 caso por cada 5.000 niños nacidos. Frecuencias Alélicas en distintas poblaciones . La frecuencia alélica de la distrofia muscular de Duchenne y Becker varia en distintas poblaciones siendo en algunas de 1 de cada 10.000 y en otras poblaciones de 3 de cada 3.300 [1,3]. Diagnostico Genético. El diagnóstico genético es posible con técnicas moleculares para al menos el 90% de las mujeres portadoras conocidas, con un mínimo del 95% de precisión. En el 60-70% de las familias en las que la mutación ocurre por delación o duplicación, la presencia o ausencia del defecto puede valorarse directamente con examen de DNA fetal mediante manchas Southern o análisis de reacción en cadena de polimerasa (PCR). En la mayor parte de las familias restantes en las que el defecto aún no se ha definido, los marcadores ligados permiten el diagnostico prenatal [2,9]. Detección de portadores.

La identificación del estado de portador o no portador es posible en aproximadamente el 75% de las mujeres emparentadas con un niño afectado mediante el empleo de métodos de DNA y medición sérica de creatincinasa. En el 25% restante la detección de portador puede ser precisa debido a: 1) casos en los que la fase (la asignación de alelos normal y mutante a cada uno de los dos cromosomas X) no puede determinarse; 2) imposibilidad de obtención de muestras de miembros fundamentales de la familia y 3) transmisión del cromosoma X, en la que ha ocurrido recombinación entre los únicos marcadores disponibles Riesgo de herencia y Consejo genético. Ya que muchos casos de DMD y DMB (en teoría, más de una tercera parte del total) representan nuevas mutaciones génicas y otra tercera parte hijos de mujeres que portan mutaciones genéticas nuevas, no siempre son aplicables los riegos de recurrencia mendelianos simples que se observan en rasgos ligados al X menos graves, como la ceguera al color. En su lugar se combinan las probabilidades teóricas con los antecedentes reproductivos de una mujer para calcular su probabilidad de ser portadora.

7. Pronóstico

Debido a los músculos debilitados de las piernas, los niños varones con DMD tienen una forma distintiva de levantarse del piso, que se denomina la maniobra de Gower. Primero, apoyan las manos y las rodillas en el piso, luego, elevan la parte posterior de su cuerpo; a continuación, dejan que sus manos “caminen” en las piernas de abajo hacia arriba para levantar la parte superior del cuerpo.

La distrofia muscular de Duchenne produce una discapacidad que progresa rápidamente. Por lo general, la muerte ocurre cerca de los 25 años, debido particularmente a trastornos respiratorios (pulmonares). En general, los niños afectados quedan confinados a una silla de ruedas a los 10 ó 12 años de edad. La progresión de la debilidad les hace propensos a la pulmonía y otras enfermedades, y la mayoría muere antes de los 25 años de edad. Complicaciones: • Deformidades • Discapacidad progresiva, permanente • Disminución de la movilidad • Disminución de la capacidad de autocuidado • Alteración mental (varía y generalmente es mínima) • Neumonía u otras infecciones respiratorias • Insuficiencia respiratoria • Cardiomiopatía • Insuficiencia cardiaca congestiva (poco común) • Arritmias cardíacas (poco comunes)

Una vez hecho el diagnóstico, la atención por un equipo especializado y tratamientos paliativos permiten limitar los efectos de la enfermedad, prolongar la duración de la vida y conseguir un buen estado general para cuando se disponga de un tratamiento más efectivo. La fisioterapia, cirugía ortopédica, aparatos ortopédicos y sobre todo asistencia respiratoria son tratamientos actuales en ciertos momentos de la evolución de la enfermedad. Tener esta enfermedad no es una cosa fatal. El conocimiento del diagnóstico es un auténtico trauma para la familia pero hay que superarlo para hacer un nuevo proyecto de vida familiar. Esto es posible gracias a los equipos médicos especializados y a todos aquellos apoyos que se puedan lograr.

8. Bibliografía - Medline Plus Enciclopedia Médica -Diccionario de Medicina Océano Mosby -Diccionario Enciclopédico de Laboratorio (Panamericana) -www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/peds_neuro_sp/musdys.cfm -www.distrofia-mexico.org/tipoduchenne.htm -Diccionario Médico Marbán -http://www.arene.es/pdf/distrofia-muscular-duchenne.pdf