Recogida, preparación y conservación de muestras del aparato digestivo 1. Saliva: Las glándulas salivares producen diariamente entre 1- 1,5l., la función es lubricar para facilitar la masticación y la deglución, tiene una función digestiva gracias a la amilasa salivar o ptialina que desdobla los polisacáridos en disacáridos, la saliva se mantiene con distinta intensidad y también la hay de noche aunque disminuye. Es una secreción rica en potasio, ligeramente ácida con un pH sobre 6,6 muy rica en electrolitos K+, Na+, Cl-, un aumento se secreción de saliva se llama sialorrea o ptialismo y puede ser debida a una irritación mecánica, por intoxicación (por ejemplo por yodo), puede haber a veces una sialorrea fisiológica (por ejemplo embarazo o en situaciones de rabia). En casos extremos se pueden producir entre 2-4 litros de saliva y eso podría llegar a una oliguria. Aptialismo, es más frecuente y puede ser debido a lo siguiente, en procesos emocionales (nerviosismo, pánico…) en casos de deshidratación, en diabetes. Debido a su alto contenido en electrolitos es fácil que se puedan producir cálculos en las parótidas. Para la obtención de la muestra se debe favorecer la secreción de saliva y recogerla en un tubo de boca ancha y estéril. 2. Jugo gástrico: En condiciones normales la cantidad es de menos de 50cm3, es incoloro, si hay patologías puede aparecer un color verdoso, si hay bilis, y está compuesto por agua, ácido clorhídrico, sales minerales, pepsina y factor intrínseco (si este factor se encuentra en deficiencia no se absorbe la vitamina B12, y da lugar a una anemia perniciosa, que es frecuente en personas con gastritis atrófica). El estudio de las secreciones gástricas tiene interés para diagnosticar algunas enfermedades, por ejemplo para diagnosticar el síndrome de Zoringer o
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cuando se quiere controlar las úlceras, sobre todo las que hayan sido intervenidas quirúrgicamente. El quimismo gástrico es una exploración que mide la secreción ácida del estómago, lo hace en dos condiciones, una en condiciones basales y después de provocar un estímulo. El paciente debe evitar en las 48 horas antes fármacos que puedan activar la secreción gástrica, además el paciente tiene que soportar un ayuno de 12 horas. Se introduce una sonda por la nariz en sentido del estómago y se aspira el contenido gástrico, se valora la cantidad, se mide el pH, luego cada 15 min. Se le realizan aspirados durante 1h., y se vuelve a valorar el volumen total y el pH. Luego se añade una sustancia alcalina al aspirado (por ejemplo sosa) hasta que se consigue un pH neutro, entonces se puede valorar la acidez. Durante esa hora el estómago ha segregado jugo gástrico sin producirle ningún estímulo, a eso se le llama BAO (condiciones basales). Una vez determinado se administra (pentagastrina) y durante la hora siguiente cada 15 min. Se vuelve a realizar una aspiración y se valoran como antes (MAO secreción ácida máxima). En esta técnica puede haber errores, el más frecuente pueden existir fugas de la secreción por el píloro hacia el duodeno. El valor fundamental de esta prueba es para diagnosticar el síndrome de Zoringer y para valorar el estado de las úlceras que se han operado. El valor del BAO en pacientes sanos es de 10 miliequivalentes/hora, los valores del MAO en pacientes sanos difieren según el sexo pero más o menos están entre 15-40 miliequivalentes/hora. 3. Heces: El estudio de las heces es útil para el diagnóstico de algunas enfermedades, parasitosis, infecciones del tracto intestinal, malabsorción, diagnóstico de distintos tipos de diarreas… Normalmente se excretan entre 100-200 g. heces/día, esta cantidad está condicionada por
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la dieta, algunas características organolépticas van a estar condicionadas por la alimentación. La recogida de heces se hace en un recipiente grande y luego con una espátula se recoge una cantidad del tamaño de una almendra y se coloca en un frasco estéril, hay que tener precaución de que las heces no se contaminen con la orina porque la orina podría afectar a parásitos que podría haber en las heces. En el caso de los niños la recogida de heces se hace en bolsas de plástico estériles. Las heces están constituidas por agua, estercobilinógeno, bacterias propias de la flora intestinal y restos no asimilables de los alimentos. La existencia de heces normales significa que la función digestiva funciona de forma correcta. Cuando hay alguna alteración a nivel del intestino se refleja en la formación de las heces y va a indicar que hay trastornos de absorción de uno o varios de los principios inmediatos, habría un síndrome de malabsorción. Cuando aparecen de forma anormal grasas en heces se dice que hay una esteatorrea, cuando se detecta almidón se llama amilorrea, cuando se pueden detectar proteínas se llama creatorrea. Normalmente los síndromes de malabsorción van acompañados de heces diarreicas. 3.1 Características organolépticas: • Consistencia, en condiciones normales en cuanto a la consistencia las heces son blandas, sólidas y están bien formadas porque el tubo digestivo hace como un molde. En caso de estreñimiento las heces son duras, resecas, y pequeñas. En una diarrea son fluidas, pastosas o a veces totalmente líquidas, depende del grado de diarrea, en algunas enfermedades como por ejemplo el cólera se dice que las heces son como sopa
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de arroz, en el caso del tifus o fiebres tifoideas las heces aparecen como crema de guisante. Olor, el olor normal es característico, pero en algunos casos como por ejemplo diarrea el olor puede ser más rancio por existir fermentación, en cambio en un caso de diarrea aguda son inodoras o también en diarreas provocadas por antibióticos, en algunos canceres en los que hay putrefacción, cáncer rectal, hay un olor fétido penetrante, en los casos de melenas (sangrados) hay un color característico y muy nauseabundo. Cantidad, puede haber una disminución de entre 100-200 ml. debido a comidas muy astringentes, comidas como por ejemplo la manzana, el chocolate, una disminución patológica es indicativo de un tumor a nivel intestinal localizado en el recto. El aumento de volumen indica una mala absorción intestinal, un tránsito intestinal muy acelerado o un megacolon. Cuando el tránsito es muy rápido las heces aparecen blandas y pueden aparecer restos de alimentos. Cuando hay una estenosis aparecen con forma de cinta. Color, en condiciones normales tiene un color pardo oscuro debido a la estercobilina, en los lactantes son amarillas, con dietas excesivamente en proteínas las heces se vuelven de un marrón oscuro, en cambio en dietas vegetarianas las heces se vuelven verdosas porque hay mucha biliverdina, pero también existen casos de acolia (sin color) y esto se da cuando no hay estercobilinógeno, esto puede ser porque no se excreta casi bilis. También pueden aparecer rojas cuando hay una rectorragia porque van acompañadas de sangre y dentro de eso habría que observar si la sangre aparece por encima de las heces, que indica que hay un sangrado en las partes bajas del intestino provocadas por ejemplo por hemorroides, si la sangre aparece mezclada con las heces aparece de un color negruzco, aparece en casos de melena, indica que hay una hemorragia en las partes altas del intestino. Puede tener a veces un aspecto negro, esto puede ser en ingestas de preparaciones con hierro o con medicamentos con carbón. Aspectos patológicos, que aparezca moco en las heces siempre es patológico, excepto en los recién nacidos, se ve porque por
encima de las heces hay una película gelatinosa, eso hace que las heces tengan un aspecto más o menos blanquecino, esto indicaría que hay una inflamación en la mucosa intestinal, normalmente a nivel del colon, también aparece cuando hay neoplasias intestinales. Si aparece pus indica también que siempre es patológico. Observamos una masa blanquecina y frecuentemente ese pus va asociado al moco y a la sangre. Sangre, en condiciones normales la sangre no aparece, así que puede indicar que hay tumores, que hay una inflamación o una hemorragia. Puede ser visible a simple vista, pero también puede ser solo visible microscópicamente, a eso se le llama sangre oculta en heces. 3.2 pH: El pH oscila entre 6,8- 7,2 y esa variación es debida a la alimentación, en dietas ricas en productos alcalinos las heces debido a una descomposición de aminoácidos en amoniaco tiene un pH más alcalino; en cambio en una dieta rica en hidratos de carbono las heces aparecen con un pH más ácido debido a que la degradación de hidratos de carbono tiende a formar ácidos. Es importante determinar el pH de las heces porque orienta sobre la digestión, si el pH es alcalino puede indicar una putrefacción, si el pH es ácido puede indicar un aumento de la fermentación de los alimentos. La determinación se hace así, se recoge una pequeña cantidad de heces, se introduce en un tubo y se le añade agua destilada, se obtiene entonces una especie de papilla, se introduce una tira indicadora de pH y se valora. 3.3 Sangre oculta en heces: A veces la cantidad de sangre que se pierde es tan pequeña que no se produce patología pero si la pérdida es continua puede llegar a producir la patología, lo más frecuente es que venga de úlceras lo que da lugar a una pequeña hemorragia, puede ser insignificante pero si es continuada puede provocar una anemia ferropénica. La sangre oculta en heces puede ser debida también a un tumor intestinal. La prueba de Juan Carlos Vázquez Ucha 1º L.A.C. Ánxel Casal- A Coruña
la sangre oculta en heces es determinante y se basa en buscar unas peroxidasas, si resulta que existen es que hay Hb y por tanto sangre, para hacer esa determinación previamente hay que hacer una dieta a base de leche, pasta, huevos… pero no puede aparecer ni carne ni pescado porque entonces aparecería Hb. Si después de esa dieta aparece Hb es que viene del individuo. Para hacer la determinación se utiliza un reactivo cromógeno, el cual es incoloro y cambia de color en presencia de peroxidasas y agua oxigenada. En el comercio existen unos kits de forma que esta prueba la puede hacer el propio paciente, consiste en lo siguiente, un papel de filtro, una varilla y una pastilla que tiene el cromógeno. Con la varilla se traza en diagonal una capa fina sobre el papel de filtro, se coloca la pastilla en el medio de esa diagonal, sobre la pastilla se echa una gota de agua destilada, se espera unos 10 segundos y se echa una gota de agua oxigenada entre los 30 segundos- 2 min. Que viene a continuación se debe producir la reacción, si en las heces hay sangre alrededor aparece un alo azulado, si se lee mas tarde de los 2 min. El alo va perdiendo color, si no hay Hb va perdiendo ese alo azulado, pero puede aparecer algún alo azulado aislado aún siendo negativa. 3.4 Estudio macroscópico: Consiste en examinar una muestra buscando en ella restos de alimentos que puedan acompañarse de moco, de pus, para eso tenemos que procesar la muestra. 1. Se tritura en un mortero una porción de heces con agua, se obtiene entonces una masa uniforme. 2. Se pasa a una placa Petri. 3. Con luz directa sobre la muestra y con una lupa obervamos la preparación, primero sobre un fondo claro y luego sobre fondo oscuro. Juan Carlos Vázquez Ucha 1º L.A.C. Ánxel Casal- A Coruña
Podemos observar lo siguiente, si la digestión es normal aparece un
líquido turbio homogéneo podemos ver algunas fibras, serán fibras vegetales de los alimentos. Puede haber restos de membranas vegetales, puede aparece alguna semilla vegetal. En caso de patologías podemos ver restos de alimentos, tejido conjuntivo en forma de membrana, filamentos o grumos, color blancoamarillento (que se puede confundir con moco, in embargo es tejido conjuntivo). Para no confundirlo en tejido conjuntivo o moco añadimos 1 gota de ácido acético al 30%, si los filamentos que estábamos viendo desaparece entonces será tejido conjuntivo, si en cambio se ve mejor entonces es moco. También puede aparecer presencia de grasas, restos de carne y aparecen como de color marrón- grisáceo (se corresponde con restos de fibras musculares). 3.5 Estudio microscópico: Nos proporciona datos sobre trastornos de la digestión. Procesamiento: Cogemos una porción de heces, la mezclamos en un mortero con agua. Obtenemos así una suspensión homogénea, realizamos 3 preparaciones: una para observación en fresco, otra a la que le añadimos Sudan III y otra a la que le añadimos Lugol. Depositamos una pequeña cantidad en un porta y observamos al microscopio. • Observamos al microscopio el porta sin teñir y esto nos va a servir para observar cualquier alteración del resto de la
digestión, sobre todo sirve para identificar proteínas, células sanguíneas y parásitos. • Cogemos ahora el porta que tiene Sudán III, con esta tinción se hacen visibles los restos de grasas (que tiene un color rojo o anaranjado) y de los ácidos grasos. • En la preparación con Lugol doble es usada para destacar hidratos de carbono. Sobre la muestra añadimos el Lugol, homogeneizamos con el asa de siembra y si aparece una coloración azulada existen hidratos de carbono. En ocasiones se hacen otras tinciones para complementar: 1. Un montaje en fresco con solución alcohólica de eosina. En esta tinción diferenciamos la presencia de fibras musculares que se tiñen de color rojo- anaranjado. 2. Un montaje en fresco con solución de ácido acético al 40%, se usa para diferenciar tejido conjuntivo y moco. Si es tejido desaparece, si es moco se resalta más. La observación microscópica se hace con objetivo de 40X. También podemos observar la flora intestinal, si se tiñe con Lugol cogen color los gérmenes que captan Yodo, podríamos observar también celulosa y cristales (oxalato cálcico, fosfato amónico y magnésico). El significado de todo esto junto: • fibras musculares, las cuales pueden aparecer bien digeridas indican una digestión normal, si están medianamente digeridas pueden suponer una alteración gástrica o pancreática, si no están digeridas hay una alteración gástrica o pancreática severa. • Tejido conjuntivo, indica siempre una insuficiencia gástrica. • Grasas, en pequeña cantidad es normal pero cuando aparecen grandes cantidades hay una insuficiencia de lipasa pancreática o una obstrucción en el conducto biliar, o insuficiencia biliar, o incluso por el tránsito intestinal muy acelerado o en la enfermedad celíaca. • Almidón, pequeñas cantidades son normales en una persona san, si esta se encuentra dentro de células enteras indica que hay un tránsito intestinal acelerado. Si es mucha cantidad sin digerir indica una gran cantidad de ingesta de féculas. La aparición de Juan Carlos Vázquez Ucha 1º L.A.C. Ánxel Casal- A Coruña
moco, leucocitos, hematíes, restos de epitelio, todo esto indica una alteración en la mucosa intestinal. 4. Líquido peritoneal: El líquido peritoneal se produce en la capa parietal del peritoneo y va a ser reabsorbido por los capilares en la hoja visceral. Este líquido puede ser en algunos momentos un exudado, un trasudado o quiloso. El estudio de este líquido tiene importancia clínica sobre todo en patologías con aumento de líquido peritoneal y entonces hay un aumento del abdomen que recibe el nombre de ascitis. Se hace estudios bioquímicos, bacteriológicos y citológicos. La toma de muestras se hace de la siguiente manera: Hacemos una punción abdominal que recibe el nombre de laparocentesis, la punción se realiza en la línea media entre las sífinis del pubis y el ombligo. Estos líquidos coagulan rápidamente. Entonces se usan tubos heparinizados. Examen físico: En condiciones normales este líquido es amarillo pálido y transparente. Se recoge más o menos 50 ml. si es turbio indica que hay una infección bacteriana (peritonitis) o puede indicar también un traumatismo peritoneal. Puede ser verdoso e indica presencia de bilis, si se ha perforado la vesícula o las vías biliares por una perforación del duodeno. Si es lechoso hay un derrame quiloso, por ejemplo puede haber una obstrucción linfática, puede ser hemorrágico, puede no ser patológico debido a la técnica de punción, si es así iría clareando. Pero si hay una patología indicaría una neoplasia o una úlcera. Puede ser purulento, indica una infección bacteriana. Examen citológico: Interesa hacer un recuento de leucocitos y glóbulos rojos, no es aconsejable hacerlo de forma automatizada, se suele hacer manualmente. Es aconsejable centrifugar la muestra y entre las
tinciones que se utilizan en este líquido puede MGG, pero la más utilizada es la de Papanicolau sobre todo para reconocer células tumorales, tiñe los núcleos de color azul, los nucleolos de rojo y el citoplasma de color rosa. Examen químico: Interesa en los casos de ascitis, aumento de volumen, aquí interesa mirar si es un exudado o el trasudado. Interesa determinar la concentración de proteínas, que debe ser semejante a la concentración de proteínas en sangre en estado normal, interesa también la determinación de enzimas, sobre todo las fosfatasas alcalinas que tienden a estar aumentadas en perforación intestinal, amoníaco que también aumenta cuando hay perforación intestinal.
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