1.
Determinaciones analíticas a realizar en una muestra de sangre • Hematimétricas: Esta determinación comprende, por ejemplo recuento de glóbulos rojos, blancos, fórmula leucocitaria, recuento de plaquetas, determinación de las cifras de Hb, determinación de índices corpusculares (VCM, HCM, CHCM), estos índices se combinan con el recuento de glóbulos rojos, determinación hematocrito, determinación Hb y VSG.
1
• Bioquímicas: Determinación de proteínas, proteínas totales, determinación de las distintas proteínas, determinación de glucemia, determinación de urea, determinación de creatinina, que es un resultante del metabolismo de proteínas musculares; ácido úrico, es resultante del metabolismo de las bases púricas y pirimidinicas. Colesterol, aparece en nuestro organismo por dos vías, una porque hay un colesterol endógeno y otra que depende de las grasas saturadas que tomamos en la dieta, la estructura base del colesterol es un compuesto químico que se llama ciclopentanohidrofenantreno. Triglicéridos, son gases absorbidos y circulantes en sangre, un alto valor de los triglicéridos junto a un colesterol elevado aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular. Transaminasas, se determinan dos GOT o AST y GPT o ALT, son interesantes en la clínica porque dan idea de alguna patología hepática, pero sobre todo la GPT, más específica del hígado y la GOT del corazón. Transferasa (φGT) gammagrutaniltrasnferasa que también indica el estado del hígado, y sobre todo aumenta cuando hay una gran absorción de alcohol. Amilasa, actúa sobre todo sobre los hidratos de carbono, y descompone los polisacáridos en monosacáridos, es segregada sobre todo por el páncreas, una proporción también está en la saliva. Bilirrubina, aparece como consecuencia del metabolismo de la Hb, hay dos tipos de bilirrubina, directa e indirecta, la bilirrubina que se forma a partir de la Hb puede ser tóxica para el cerebro cuando adquiere tasas elevadas, la bilirrubina indirecta es la que llega al hígado y se une con el ácido glucurónico, y es transportado por este ácido glucurónico y esto sería ya la bilirrubina directa. Se produce una ictericia cuando la bilirrubina es alta. Pruebas hormonales, por ejemplo el páncreas segrega dos hormonas importantes insulina y glucagón, entre las dos controlan la glucosa. Determinaciones de iones, interesan en los casos que se quieren conocer datos del equilibrio hidrosalino. 2
Determinaciones antigénicas, por ejemplo el antígeno prostático. Inmunoglobulinas. • Microbiología: Normalmente la sangre es estéril pero puede haber algún germen por los siguientes motivos: Bacteremia, la sangre no está infectada, contiene bacterias pero que están de paso. Septicemia, la sangre contiene gérmenes que la colonizan. Se puede realizar entonces en estos casos estudios de bacterias en sangre, para eso se hacen hemocultivos y sino se pueden hacer estudios de serología microbiana para poder encontrar antígenos en el organismo. • Banco de sangre: Determinación del grupo sanguíneo, determinación de VIH, determinación de serología. 2. Recogida de muestras Las técnicas son punción cutánea, punción venosa, punción arterial, vista anteriormente y la punción de médula ósea. La médula ósea es uno de los lugares donde se producen células sanguíneas, hay dos tipos de MO, la MO roja y la MO amarilla. La MO roja tiene propiedades hematopoyéticas. La MO roja en los niño ocupa casi toda la proporción, pero según va creciendo esta MO roja va cambiando a amarilla, de todas formas la MO roja sigue persistiendo en los borde de los huesos (epífisis) sobre todo en la epífisis del esternón y de la pelvis. La MO amarilla no tiene propiedades hematopoyéticas y tiene un gran contenido de grasa. Se encuentra sobre todo en la metáfisis de los huesos, que es el lugar donde crecen los huesos. En un adulto la punción normalmente se realiza en la cresta ilíaca o en el esternón, no se suele realizar en las zonas de la epífisis porque sería una técnica de gran riesgo, mediante la punción de la MO nos permite estudiar las características de células hematológicas, que no se ven en la sangre, pero no siempre se puede hacer esta punción, hay contraindicaciones, por ejemplo 3
cuando existen problemas de coagulación. Esta prueba sirve para confirmar enfermedades como anemias aplásicas, leucemias, trombopenia, mieloma múltiple o enfermedades de macroglobulemias. Esta técnica se realiza normalmente a nivel del esternón entre la 2º y la 3º costilla, otra zona sería la cresta ilíaca y en los niños muchas veces se hace a nivel de la cresta tibial. Una vez localizado el sitio de punción se limpia la zona con alcohol de 70º, luego se administra un anestésico local y se pincha a través del hueso con un trocar con movimientos circulares, una vez en el interior del hueso se retira una parte que se llama el fiador del trocar, el trocar entonces se conecta como una jeringa y se aspira. El material aspirado se deposita entonces sobre un porta, se deja secar y se tiñe. Actualmente se realiza la biopsia de médula porque ofrece más información que el aspirado, se utiliza una técnica parecida a la anterior, pero el trocado lleva una pieza cortante con la que se toma el trozo de tejido. El aspirado se hace también para estudios de microbiología, por ejemplo cuando hay una infección de MO. 3. Fase preanalítica y preparación previa Esta fase preanalítica incluye lo siguiente: • Una consulta médica • Una petición de análisis • Obtención de la muestra • Transporte de la muestra y de la solicitud • Recepción en el laboratorio de la petición de la muestra • Fase analítica, manipulación de la muestra • Fase postanalítica, elaboración de los resultados La fase preanalítica abarca en realidad todos los procesos desde el momento en que se hace la petición hasta que se realiza el análisis, y es una fase muy importante porque hay unos factores que van a influir de forma muy significativa sobre los resultado, incluso pueden llegar a anularlos. Estos factores se denominan variabilidad preanalítica, y a su vez comprende variabilidad biológica individual, dentro de esta variabilidad podemos distinguir una variación intradía (a cualquier hora del día) o interdía (entre distintos días). Hay una variabilidad por factores fisiológicos, podrían tener en cuanta: 4
a) La ingesta de alimentos puede afectar a los componentes bioquímicos del suero. Esta ingesta afecta a los análisis de orina. b) Variaciones horarias y clínicas, en condiciones normales una hormona ACTH, el cortisol, tiroides, todas ellas tienen un ritmo circadiano, varía la secreción a lo largo del día, incluso el ciclo menstrual dependiendo del día puede provocar alteraciones sobre el colesterol, albúminas. c) Actividad física, el ejercicio moderado provoca un descenso de la concentración de la glucosa, este ejercicio también puede provocar una variación de la enzima CPK o un aumento de la creatinina. d) Drogas
autorizadas, como la cafeina, su ingesta provoca un aumento de las cifras de triglicéridos, un aumento del cortisol plasmático, la ingesta de alcohol que hace que suban los niveles de glucosa, el tabaco debido al exceso de CO hace que los G.R. aumenten. Variabilidad por factores de extracción, por ejemplo la postura en el momento de la extracción puede llevar a variaciones del 5% de los resultados, sobre todo en aumento de proteínas y colesterol pero también de algún ión como Na+, K+ e incluso algunas hormonas, renina y angiotensina. Tiempo excesivo de aplicación del torniquete, cuando el torniquete está más de 1 minuto aplicado puede variar un 6%, y así con más parámetros, lo que ocurre es que el H2O plasmática se escapa de
5
los vasos con la aplicación del torniquete y eso provoca alteración en los tejidos de hipoxia. Variabilidad debido al proceso de extracción, se basa en componentes que pueden existir en los tubos de extracción como el uso de los anticoagulantes, por ejemplo EDTA, actúan como quebrantes del Ca con lo cual no deja Ca en circulación e impide la coagulación. Un exceso de EDTA provoca alteraciones en los eritrocitos en los leucocitos y destruye plaquetas. La heparina conserva mejor la morfología de los glóbulos rojos. Variabilidad debido a factores de la muestra o procesamiento, por ejemplo la muestra está hemolizada, debido a la hemólisis pueden aparecer alteraciones en los resultados, la hemólisis puede ser causa por una mala extracción o debido a una enfermedad, otras veces hay sueros lipémicos, cuando el paciente no respeta la hora de ayuno nos encontramos con sueros con mucha grasa, lechosos, y ese suero va a hacer que varíen las técnicas fotométricas, otras veces los sueros pueden entrar ictéricos, cuando esta muy aumentada la concentración de bilirrubina, que puede ser por una enfermedad o porque hubo una hemólisis masiva de la muestra, nos podemos encontrar con que aparecen interferencias y resultados muy alterados. 4. Manipulación y procesamiento de la muestra Muestras de sangre, una vez que se tiene la muestra para analizar esta se tiene que dirigir al laboratorio correspondiente, el transporte de la muestra es un proceso delicado, debido a que las células sanguíneas son frágiles. Las muestras tienen que llegar en perfecto estado, etiquetadas y en el tubo adecuado. Para eso la muestra se tiene que tratar con anticoagulantes Anticoagulantes, son compuestos que evitan la coagulación de la sangre que se utilizan para poder obtener el plasma o también para poder mantener la sangre total. Tiene que cumplir algunas características: No debe interferir en el estado fisiológico ni en el morfológico de las células, y además tiene que permitir que se pueda retrasar el análisis de la muestra. De forma general una muestra no debe estar más de 24 horas en el refrigerador a 4ºC. Tipos de anticoagulantes: 6
•
Citrato sódico, este anticoagulante impide que el Ca se ionice, el Ca es indispensable para la coagulación, el citrato se utiliza en los tubos de hemostasia en la siguiente concentración 1V de citrato para 9V de sangre, también se utiliza el citrato en la VSG, se utiliza 1V de citrato para 4V de sangre
Tapón azul: Tubo estéril con anticoagulante citrato de sodio (1/9) Tapón negro: Tubo estéril con anticoagulante citrato de sodio
•
(1/4)
EDTA, (Etilen diamino tetraacético), se encuentra en forma de sal disódica o en forma de sal tripotásica, actúa como quelante del Ca, es decir que se fija al calcio y así impide que el Ca pueda intervenir en los procesos de coagulación, los tubos que contienen EDTA se utilizan para recuentos celulares porque el EDTA respeta la morfología de las células, es capaz de aguantar la sangre durante 24 horas a 4ºC, un exceso de EDTA provoca cambios degenerativos y destruye las plaquetas. Se recomienda que la sangre recogida con EDTA se analice antes de 2 horas porque sino las plaquetas se aglutinan, se recomienda una concentración de EDTA 1,5 mg/ml de sangre.
Tapón lila: Tubo estéril con anticoagulante EDTA
• Heparina, es un anticoagulante fisiológico, impide que la protrombina se transforme en trombina, para que exista la coagulación tiene que haber fibrina, y para que esta se pueda formar se necesita fibrinógeno, pero el fibrinógeno necesita la formación de la trombina y esta a su vez necesita la presencia de protrombina. La heparina se puede encontrar en forma sódica o de litio, la heparina conserva muy bien la morfología de las células, sin embargo no sirve para realizar frotis sanguíneos porque las células cogen un color azulado que dificulta después la observación. La concentración utilizada es de 15-20 μl/ ml de sangre, se utiliza en gasometrías. Tapón verde: Tubo estéril con anticoagulante heparina sódica
• Fluoruro, se utiliza porque es muy buen conservante de la glucosa.
7
• ACD, se utiliza en bancos de sangre y también cuando se quiere realizar un estudio metabólico de los hematíes. Está formado por ácido cítrico, citrato sódico, dextrosa y agua destilada y se utiliza 1 V de ACD por 4 V de sangre. Tapón amarillo:Tubo estéril con aditivo de ácido cítrico-dextrosa
Tubos de recogida de muestras A temperatura ambiente las reacciones biológicas transcurren 4 veces más rápido que como se haría en el interior del organismo, las muestras de sangre se conservan bien si no transcurre más de una hora desde la extracción, pero si el análisis se va a demorar tiene que ser refrigerada a 4ºC, no se puede refrigerar la sangre que se vaya a utilizar para obtener luego suero o plasma, en esos casos hay que hacer primero la separación y luego refrigerar. Tubos de hemograma, que se utilizan para recuentos celulares, se identifican porque tiene un tapón malva (EDTA K3). • Tubos de hemostasia, son tubos que contienen citrato en porción 1/9, las pruebas de hemostasia se hacen en plasma y para eso hay que centrifugar antes de que transcurra 1 hora desde la extracción, una vez que se obtiene el plasma se puede congelar (-20/-40 ºC), sino se congela las determinaciones no deben superara las 6 horas de espera y se pondría en un refrigerador. •
• Tubos para V.S.G., tapón negro, citrato ¼ • Tubos para bioquímica, tapón amarillo, lleva un gel separador. Las determinaciones se hacen en suero y sino es posible en plasma. Se utilizan aquellos tubos que tienen gel por su comodidad, porque al centrifugar el gel se coloca entre las células y el suero y no deja que se mezcle, esos tubos con gel permiten conservar la sangre hasta 48 horas. 5.
Procesamiento de muestras de hemostasia, hematimetria y bioquimica 8
a)
Para hemostasia, las muestras de sangre para la determinación de hemostasia deben llegar al laboratorio en el tubo con tapón azul, que llevaría como anticoagulante citrato sódico, hay que asegurarse de que no pase más de 1 hora desde la extracción para obtener suero, entonces se somete a centrifugación a 1500 G durante 15 minutos. Se puede obtener de estos tubos plasma pobre en plaquetas, una vez que se realice la separación la analítica se tiene que hacer antes de 6 horas, sino se tiene que congelar.
b)
Para hematimetria, las muestras deben estar en un tubo de tapón malva con EDTA, las determinaciones deben realizarse en dos horas después de la extracción. De este tubo se hacen los siguientes parámetros: recuentos celulares, determinación hematocrito, determinación Hb, índices corpusculares, recuentos de reticulocitos. No se puede hacer la VSG.
c)
Para bioquímica, las muestras van a pasar por 3 etapas, precentrifugación, centrifugación y postcentrifugación. •
Precentrifugación: las determinaciones se hacen en suero o plasma, pero no en sangre total. Las muestras deben ser refrigeradas porque se podría alterar algunos iones Na+ K+.
•
Centrifugación: la sangre debe permanecer en su recipiente hasta que comience su procesamiento, si lo que queremos es obtener plasma entonces hay que centrifugar la muestra antes de que pase 1 hora después de la extracción. La velocidad debe ser entre 850 y 1000 G, siempre en el recipiente original. Si el tubo no tiene gel hay que dejar coagular la sangre y luego centrifugar, entonces se puede hacer a menor velocidad, nunca se puede
9
centrifugar los tubos abiertos y cada vez se usan más los tubos con gel. •
6.
Postcentrifugación: hay que estar seguros de que el suero está libre de células, si hemos utilizado tubos con gel, el gel va a impedir que haya esa mezcla, sino se han empleado tubos con gel se tiene que separar y luego ya se pueden hacer las determinaciones.
Volantes de petición
Un volante de petición es un documento que tiene que acompañar a cada muestra y que contiene todos los datos que son precisos para que su procesamiento sea correcto y que sus resultados sean útiles. 1.
Datos a conocer: Existen muchos modelos, pero hay una serie de datos que son comunes • Datos demográficos: nombre, sexo, edad... • Datos peticionario: datos del clínico, nombre, apellido y firma. • Pruebas que se solicitan: Existen volantes de petición en que los parámetros se piden uno a uno. Perfil: grupo de parámetros que se engloban el una patología. • Hora de obtención de la muestra y el carácter de la obtención. • Laboratorio al que va dirigido.
2.
Tipos de volantes: • Autocopiables, así hay distintos volantes que son copia y van dirigidos a distintos laboratorios, en ellos se van a 10
apuntar los resultados. Dentro de esas copias hay una que se queda el laboratorio. • Automatizados, tienen una estructura esquematizada y se identifican por una pegatina con un código de barras. • Volantes abiertos o blancos, son aquellos en los que hay un espacio en blanco para escribir la prueba, debe ser escrita a mano una a una. • Preestablecidos, las pruebas ya están impresas, solo hay que hacer una marca. A su vez esos preestablecidos pueden ser: 1. Abiertos, en los que a parte de todas las determinaciones escritas tienen un espacio para pedir otras. 2. Cerrados, no disponen de ningún espacio para que escriba el solicitante. 7.
Etiquetado y envío de muestras Es habitual el manejo de unas pegatinas con código de barras para identificar las muestras. Esas pegatinas solo tienen valor para que puedan ser utilizadas el día o la fecha que esta impresa en ellas, el código de barras consta de 8 dígitos y están dispuestos de la siguiente manera. Los dos primeros corresponden al día de la utilización, los dos siguientes son el mes, los 4 restantes se relacionan con el número de identificación para el laboratorio. Este sistema sirve para poder hacer una reclamación ante el laboratorio, y el numero de 8 dígitos se le denomina numero de fecha- registro, esas pegatinas vienen impresas por ordenador en un folio que cada una suele traer 10 pegatinas de código e barras, pero en el folio hay otras 4 pegatinas mas que no llevan código de barras pero si que llevan ese numero de fecharegistro, estos se utilizan para identificar los distintos volantes. Si sobrasen se le da una al paciente por si tuviese que hacer alguna reclamación, de todas formas debe llevar las iniciales del paciente.
11
Colocación, hay que colocar las pegatinas en los tubos donde se realizo la extracción de sangre de la siguiente manera, la pegatina se pondrá siempre encima de la etiqueta original del tubo de tal forma que el numero de fecharegistro este orientado hacia el tapón de forma vertical nunca de forma invertida o transversal, y el laboratorio puede rechazar la muestra. En los tubos para VSG se realiza igual pero la pegatina no puede superar el borde superior de la pegatina original del tubo. Todos los tubos tienen que llevar el número de fecha-registro y el ordenador cambia el número cuando cambia de folio. Envío, una vez colocadas las pegatinas esos tubos tienen que dirigirse al laboratorio, pero previamente hay que revisarlos y esto se hace en gradillas, pero tampoco de cualquier forma, la gradilla se va rellenando respetado el siguiente orden de colocación, se rellena de izquierda a derecha, pero además de delante a atrás. 8. Resultados e informes Una vez realizados los análisis se debe elaborar un informe por escrito de los resultados obtenidos, a veces en el mismo informe se incluyen todos los resultados de todas las sesiones, pero en otros casos los laboratorios dan los informes por separado, pero aun así los informes peden ser de dos tipos: • Urgentes, en cuanto se obtienen los resultados hay que realizar el informe y transmitirlo • Rutinarios, una vez conseguidos los resultados en algún momento del día se emiten los resultados. 9. Resultados e informes 1. Función y localización. 12
Es un líquido que se forma porque transfunde líquido de los capilares en la capa más interna, la parietal, y es un líquido que esta en continua renovación. Se reabsorbe en la capa mas externa, pasa entre las capas. En determinadas circunstancias esa cantidad de líquido puede aumentar, entonces se dice que se ha producido un derrame, llamado derrame pericardico. Puede aumentar por dos motivos: • Fallo en el mecanismo de reabsorción • Fallo en el mecanismo de producción Si ocurre alguno de estos dos fallos el líquido aumenta de cantidad y el corazón queda mas oprimido. 2. Derrames. • Trasudado, hay un líquido no inflamatorio, derrame mecánico, se produce por distintos procesos que pueden hacer que varíe la presión osmótica del plasma, o una variación en la presión hidrostática que produce que se altere las membranas secretoras, no es inflamatoria, en este trasudado la concentración de proteínas es baja. • Exudado, es un fluido inflamatorio y que se produce porque hay un proceso patológico en el que hay una inflamación o irritación de las membranas, con lo que se aumenta la permeabilidad de las membranas, se produce cuando hay una infección del pericardio o una neoplasia, también cuando hay un traumatismo cardiaco en el que se produce una irritación. Altera la permeabilidad de la membrana de los capilares con lo cual esa membrana va a dejar pasar mas moléculas que simplemente agua. El exudado puede ser: 1. Mecánico, hay una inflamación pero no es infeccioso 2. Purulento hay una inflamación porque hay una infección. 3. Quiloso, se llama así debido a la presencia de linfa en la cavidad pericardico porque el conducto torácico linfático pasa muy cerca del corazón y entonces puede ocurrir una perdida que lleve linfa al pericardico, este quiloso tiene unas características: aspecto lechoso, pH muy alcalino y presenta unas cifras de triglicéridos altas.
13
14