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CASOS CLÍNICOS
Varón de 74 años con fiebre, escalofríos y anorexia de 10 días de evolución A. Artero Mora, J.M. Nogueira Coito, A. Atienza García y J. Alverola Enguídanos Servicios de Medicina Interna y Microbiología. Hospital Universitario Dr. Peset. Universitat de València. Valencia. España.
Caso clínico
S
e trata de un varón de 74 años de edad, con antecedentes de hipertensión arterial y hemicolectomía derecha por carcinoma de colón hacía 30 años. En los últimos 10 días presentó un cuadro de fiebre de inicio progresivo, con una temperatura máxima de 39º C, acompañada de escalofríos, anorexia, náuseas y malestar general, por lo que acudió a Urgencias del hospital. No había tenido dolor torácico ni abdominal ni alteración en el ritmo intestinal ni síntomas respiratorios ni urinarios. El paciente estaba jubilado, había trabajado como vigilante y no refería viajes al extranjero ni contacto con animales. No había recibido tratamiento antibiótico previo ni había tenido ingresos en el hospital en el último año. La exploración física mostraba un paciente febril, con una temperatura de 39º C, una presión arterial de 100/51 mm Hg, una frecuencia respiratoria de 14 respiraciones por minuto y una frecuencia cardiaca de 95 pulsaciones por minuto. La coloración de la piel y de las mucosas fue normal y no presentaba adenopatías palpables. No había rigidez de nuca. La exploración cardiopulmonar fue normal. El abdomen, con cicatriz de laparotomía, estaba blando, no era doloroso, sin detección de masas ni organomegalias. El examen ano-rectal fue normal. La exploración de las extremidades era normal y la exploración neurológica no detectó alteraciones. En los análisis practicados al ingreso en el hospital destacaban los siguientes resultados: 15.500 leucocitos/mm3 (93,4% neutrófilos), hemoglobina (Hb) 12,2 g/dl, urea de 74 mg/dl, creatinina de 1,5 mg/dl y fibrinógeno de 807 mg/dl. Una radiografía de tórax y un análisis de orina realizados en Urgencias fueron normales.
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos
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Varón de 74 años con fiebre, escalofríos y anorexia de 10 días de evolución
¿Cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? Este paciente presenta un cuadro febril agudo sin síntomas ni signos de localización. Son muchas las enfermedades que pueden presentarse de esta forma, entre las que se encuentran neoplasias, enfermedades inflamatorias e infecciones. Pero si consideramos el curso agudo, la existencia de escalofríos y la leucocitosis con desviación a la izquierda, estos hallazgos sugieren con mayor probabilidad una infección. Ni la anamnesis ni la exploración clínica indican la localización del proceso, pero las náuseas y la ausencia de alteraciones en la radiografía de tórax y en el examen de orina nos orientan a dirigir nuestra atención a la cavidad abdominal. La existencia en nuestro caso de fiebre, taquicardia, leucocitosis e hipotensión define un síndrome de sepsis grave y aconseja administrar fluidos y antibióticos de amplio espectro, tras la obtención de muestras para estudios microbiológicos.
¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? Las determinaciones analíticas más relevantes al ingreso se muestran en la tabla 1. Se extrajeron 3 hemocultivos y se tomó una muestra de orina para tinción de Gram y cultivo. En la visión directa de la orina no se observaron microorganismos.
TABLA 1
Determinaciones analíticas al ingreso Leucocitos
Resultados 15,5 x 109/l
Valores normales 4,0-11,3
Recuento diferencial Neutrófilos
93,40%
55,0-65,0
Linfocitos
3,40%
25,0-35,0
Monocitos
2,90%
4,0-14,0
Eosinófilos
0,20%
0,0-3,0
Hematocrito
35,10%
40,0-54,0
Hemoglobina
12,2 g/dl
Plaquetas
223 x 109/l
450-450
Fibrinógeno
807 mg/dl
200-400
11 s
8,5-13
Tiempo de protrombina
13-17,5
VSG
60 mm/hora
0-20
Urea
74 mg/dl
19-50
Creatinina
1,5 mg/dl
0,7-1,2
Bilirrubina
0,4
0,20-1,20
AST/GOT
50 UI/l
5-37
ALT/GPT
37 UI/l
5-41
GGT
133 UI/l
9-49
LDH
245 UI/l
125-243
Fosfatasas alcalinas
138 UI/dl
40-129
Proteína C reactiva
171 mg/dl
0,0-10,0
Sedimento de orina
Sin alteraciones
ALT: alanino aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; GGT: gammaglutamil transpeptidasa; GOT: transaminasa glutamicoxalacética; GPT: trasaminasa glutamicopirúvica; LDH: lacticodeshidrogenasa; VSG: velocidad de sedimentación globular.
Fig.1. Ecografía hepática en la que se observan varias imágenes hipoecoicas, confluentes en lóbulo hepático derecho.
Se practicó una ecografía de abdomen (fig. 1), en la que se observaron varias imágenes hipoecoicas mal definidas, confluentes en lóbulo hepático derecho, la mayor de ellas de 5 x 5 cm, sin alteraciones en la vía biliar.
¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? Las pruebas bioquímicas muestran una ligera elevación de los niveles séricos de enzimas hepáticas, que sugiere que el proceso patológico esté localizado a nivel hepatobiliar. Una ecografía abdominal confirmó dicha localización, al identificar lesiones ocupantes de espacio hipoecoicas en el hígado, con normalidad de la vía biliar. Ante estos hallazgos, y considerando el cuadro febril que presentaba el paciente, el diagnóstico más probable es el de absceso hepático. Los microorganismos pueden alcanzar el hígado y formar un absceso a través de la vía biliar (30-40%); a través de la vía porta (20%), como consecuencia de una apendicitis, diverticulitis, etc.; por vía hematógena (15%) a partir de un foco infeccioso a distancia y en raros casos por extensión de una infección de una estructura continua o por una herida penetrante. Pero en un 25-30% de los casos se desconoce el mecanismo etiopatogénico de los abscesos hepáticos (criptogenéticos). Las manifestaciones clínicas más frecuentes de los abscesos hepáticos son la fiebre, los escalofríos y el dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen. En los tiempos en los que no se disponía de ecografía o tomografía computarizada (TC) el diagnóstico de absceso hepático podía ser difícil, especialmente en aquellos casos en los que no existe dolor, como en el caso que se presenta. Las dos causas más frecuentes de absceso hepático en pacientes sin inmunodeficiencias son las bacterias piógenas y la amebiasis, aunque no hay que olvidar otras etiologías causantes de cuadros clínico-radiológicos similares como el quiste hidatídico y la infección por Mycobacterium tuberculosis. Candida spp. es una etiología frecuente en pacientes con cáncer que han recibido tratamiento con quimioterapia. Diferenciar entre el origen piógeno o amebiano de un absceso hepático Medicine. 2010;10(50):3401e1-e3 e2
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Enfermedades de la piel (II)
Klebsiella pneumoniae es una causa emergente de abscesos hepáticos primarios, ocasionando abscesos en ausencia de enfermedad hepatobiliar. En estos casos Klebsiella pneumoniae se aísla casi siempre como flora monomicrobiana y suele ser de adquisición comunitaria, como ocurrió en este paciente. En ocasiones los abscesos hepáticos por Klebsiella pneumoniae cursan con manifestaciones metastásicas, como endoftalmitis y meningitis.
¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? Fig. 2. Cultivo de Klebsiella pneumoniae en agar Mac Conkey.
es de gran importancia, tanto desde el punto de vista pronóstico como terapéutico. Algunos datos clínicos orientan hacia el diagnóstico de cada una de estas entidades. Desde un punto de vista clínico hay ciertos datos que orientan hacia cada una de estas entidades. Los abscesos amebianos suelen presentarse en pacientes más jóvenes, sin comorbilidad, que han visitado o residen en áreas endémicas, con localización mayoritariamente única del absceso, que puede alcanzar gran tamaño. La serología es útil en los pacientes no originarios de zonas endémicas de amebiasis. Por el contrario, los abscesos piógenos son más frecuentes en personas mayores de 50 años, con frecuencia tras haber sufrido intervenciones quirúrgicas o con comorbilidad asociada, y la localización es múltiple en casi la mitad de los casos.
¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? En los tres hemocultivos obtenidos al ingreso se aisló Klebsiella pneumoniae, lo que permitió establecer el diagnóstico de abscesos hepáticos piógenos causados por dicho microorganismo. Además, el diagnóstico se confirmó mediante punción aspiración del absceso de mayor tamaño, en cuyo aspirado se observaron abundantes leucocitos polimorfonucleares y bacilos gramnegativos en la tinción de Gram. El cultivo del material aspirado confirmó la presencia de Klebsiella pneumoniae, como flora monomicrobiana (fig. 2). Conviene recordar que las técnicas de imagen, ecografía y TC, no permiten distinguir con certeza entre absceso hepático amebiano y piógeno; y que ante la sospecha de absceso hepático deben extraerse siempre hemocultivos, ya que éstos son positivos en casi la mitad de los casos.
El tratamiento de los abscesos hepáticos, especialmente cuando son de un tamaño superior a los 3 cm, requiere de la combinación de antibióticos y del drenaje del absceso. El aspirado del absceso para estudio microbiológico debe realizarse antes del tratamiento antibiótico. El tratamiento antibiótico empírico debe ser de amplio espectro y modificarse en función de los resultados microbiológicos. Se han propuesto diferentes pautas de antibióticos: monoterapia con un carbapenem o un betalactámico/inhibidor de las betalactamasas; ceftriaxona y metronidazol; o una fluoroquinolona y metronidazol en alérgicos a la penicilina. En los casos de abscesos hepáticos primarios, como el que nos ocupa, se prefiere el drenaje percutáneo al drenaje quirúrgico abierto. Si no hay respuesta clínica en un plazo de 4 a 7 días debe valorarse el tratamiento quirúrgico. El paciente se recuperó tras un tratamiento antibiótico empírico inicial con ceftriaxona y metronidazol, posterior tratamiento con ciprofloxacino tras conocer el estudio de sensibilidad de la cepa aislada y drenaje percutáneo y aspiración repetida de los abscesos.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica ✔ Epidemiología CT, Lai SY, Yi WC, Hsueh PR, Liu KL, Chang SC. Klebsie✔ •lla Fang pneumoniae genotype K1: an emerging pathogen that causes
septic ocular or central nervous system complications from pyogenic liver abscess. Clin Infect Dis. 2007;45:284-93. Lodhi S, Sarwari AR, Muzammil M, Salam A, Smego RA. Features distinguishing amoebic from pyogenic liver abscess: a review of 577 adult cases. Trop Med Int Health. 2004;9:718-23. Rahimian J, Wilson T,Oram V, Holzman RS. Pyogenic liver abscess: recent trends in etiology and mortality. Clin Infect Dis. 2004;39:1654-5. Seeto RK, Rockey DC. Pyogenic liver abscess. Changes in etiology, management, and outcome. Medicine. 1996;75:99-113. Yebra M, Díaz C. Protocolo terapéutico empírico del absceso visceral abdominal. Medicine. 2006;9:3413-5.
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