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ACTUALIZACIÓN
Úlcera péptica. Epidemiología, patogenia, diagnóstico y conceptos generales sobre tratamiento J.P. Gisbert Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de la Princesa. Madrid.
Concepto La úlcera péptica es un defecto de la mucosa gastrointestinal que se extiende a través de la muscularis mucosae y que permanece como consecuencia de la actividad de la secreción ácida del jugo gástrico.
Epidemiología La prevalencia de por vida de la úlcera péptica se estima entre el 5% y el 10% de la población general (esta cifra asciende al 10%-20% si consideramos los individuos infectados por Helicobacter pylori). La incidencia oscila entre el 0,1% y el 0,3% anual, pero llega hasta el 1% entre las personas H. pylori positivas, lo que representa una tasa de 6 a 10 veces más elevada que la descrita en los individuos no infectados. La úlcera gástrica era la forma más común de úlcera péptica en el siglo pasado; sin embargo, en la actualidad su incidencia anual es muy inferior a la de la úlcera duodenal, oscilando entre 0,3 y 0,4 por 1.000 habitantes. En Europa y en EE. UU. su incidencia es la mitad de la de la úlcera duodenal, mientras que en Japón es 5-10 veces más frecuente. Raras veces se presenta antes de los 40 años de edad y su pico de incidencia se sitúa entre los 55 y los 65 años, siendo similar en ambos sexos. La úlcera duodenal alcanzó su máxima prevalencia en la década de los sesenta, descendiendo durante los últimos 30 años tanto en Europa como en EE. UU. Su pico de incidencia ocurre a los 45 años, y aunque en el pasado la úlcera 64
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PUNTOS CLAVE Etiopatogenia. Actualmente se reconocen cuatro causas fundamentales de la enfermedad ulcerosa: la infección por H. pylori, el consumo de antiinflamatorios no esteroideos, la hipersecreción gástrica y las enfermedades de la propia mucosa gastroduodenal. El argumento más sólido a favor del papel causal de H. pylori en la úlcera péptica es la evidencia de que la erradicación de la infección se asocia con una drástica disminución en la tasa de recidivas ulcerosas. En las úlceras gastroduodenales H. pylori positivas la erradicación del microorganismo se asocia con notables beneficios, como son la aceleración de la cicatrización ulcerosa, la reducción de las recidivas, la prevención de las complicaciones hemorrágicas y la disminución del coste económico. Diagnóstico. Está indicado investigar y tratar la infección por H. pylori en todos los casos de úlcera gastroduodenal activa, tanto en las no complicadas como en aquellas que han sufrido complicaciones, y en todos los casos con antecedentes documentados de esta lesión. Tratamiento. El tratamiento de primera elección en España combina un inhibidor de la bomba de protones (IBP), claritromicina y amoxicilina durante 7 días. Para obtener una elevada tasa de cicatrización ulcerosa duodenal con el tratamiento erradicador de H. pylori es suficiente el empleo de un IBP durante una semana.
duodenal era 2-3 veces más frecuente en los varones que en las mujeres, datos epidemiológicos más recientes indican que actualmente su incidencia es similar en ambos sexos.
Etiopatogenia El concepto más admitido para explicar la fisiopatología de la úlcera péptica es que ésta es consecuencia de un desequilibrio entre los factores agresivos y defensivos que regulan la función de la mucosa gástrica. Entre los primeros, la hipersecreción de ácido, gastrina y pepsinógeno han sido considerados clásicamente como los trastornos fisiopatológicos fundamentales de los pacientes con úlcera duodenal. La 26
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ÚLCERA PÉPTICA. EPIDEMIOLOGÍA, PATOGENIA, DIAGNÓSTICO Y CONCEPTOS GENERALES SOBRE TRATAMIENTO
importancia de la secreción ácida y de la actividad péptica del jugo gástrico en la patogenia de la úlcera péptica es evidente porque en ausencia de ácido no existe úlcera. Asimismo, existe una estrecha correlación entre la eficacia del tratamiento antisecretor (en cuanto a la cicatrización de la úlcera) y la supresión de la acidez gástrica. Hasta hace muy poco tiempo estas alteraciones fisiopatológicas gástricas se interpretaban como primarias. Sin embargo, la demostración de que la infección por H. pylori se asocia de forma prácticamente constante con la úlcera duodenal sugiere que las anomalías descritas en la secreción gástrica son en realidad secundarias en su mayor parte a la infección más que determinadas genéticamente1. Actualmente se reconocen cuatro causas fundamentales de la enfermedad ulcerosa: la infección por H. pylori, el consumo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la hipersecreción gástrica (con el síndrome de ZollingerEllison como prototipo) y las enfermedades de la propia mucosa gastroduodenal. Aunque las dos primeras son, con mucho, las más frecuentes, existen otras etiologías menos frecuentes que pueden producir una úlcera gastroduodenal, como se resume en la tabla 1.
Secreción ácida y actividad péptica Los pacientes con úlcera duodenal presentan, como grupo, una secreción ácida gástrica basal y estimulada elevada y una respuesta secretora a la comida más prolongada que los individuos sanos. La secreción ácida en la úlcera gástrica prepilórica y en la úlcera gástrica asociada a úlcera duodenal es similar a la de la úlcera duodenal. En la úlcera gástrica tipo I, la localizada en el cuerpo del estómago, la secreción ácida es normal o incluso baja. La normalidad de la secreción ácida gástrica en la mayoría de las úlceras duodenales y la secreción ácida normal o baja en las gástricas subrayan la importancia de
TABLA 1
Etiología de la enfermedad ulcerosa péptica y enfermedades asociadas Etiologías más frecuentes Helicobacter pylori Antiinflamatorios no esteroides Úlcera por estrés Etiologías más raras Hipersecreción ácida Gastrinoma Mastocitosis sistémica Síndromes mieloproliferativos con basofilia Hiperplasia/hiperfunción de las células G antrales Infecciones víricas: herpes simple tipo I, citomegalovirus ¿Otras infecciones? Obstrucción duodenal (anillo congénito, páncreas anular) Insuficiencia vascular (cocaína) Radiación Quimioterapia (vía arteria hepática) Amiloidosis tipo III Síndrome de Neuhauser: tremor-nistagmus-úlcera Porfiria cutánea tarda (forma familiar) Idiopática
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la alteración de los mecanismos defensivos de la barrera mucosa en la patogenia de esta enfermedad.
Mecanismos defensivos de la barrera mucosa La mucosa gastroduodenal posee una serie de mecanismos defensivos que contribuyen al mantenimiento de la integridad de la mucosa en el medio ácido del estómago. Los factores que participan en este proceso son la secreción de moco y bicarbonato, el flujo sanguíneo de la mucosa gástrica y la capacidad de regeneración celular frente a la lesión de la mucosa.
Factores patogénicos La infección por H. pylori y los AINE son, como se ha mencionado, los factores que más comúnmente comprometen la resistencia de la barrera mucosa frente a la actividad acidopéptica. Helicobacter pylori Nadie duda hoy en día que H. pylori representa el principal agente causal de la úlcera gastroduodenal2. Se han considerado clásicamente seis criterios, propuestos por Bradford-Hill en 1965, que definen con precisión una relación causal (tabla 2), los cuales se aplican a continuación a la relación entre la infección por H. pylori y la úlcera péptica. Aunque la úlcera duodenal y la gástrica comparten múltiples aspectos etiopatogénicos y clínicos, la mayoría de lo que a continuación se expondrá es una particularización para el caso de la úlcera de localización duodenal, donde la infección por H. pylori tiene un mayor protagonismo (ya que en el caso de la úlcera gástrica la ingestión de AINE es responsable de una considerable proporción de estas lesiones). Características de la asociación. El primer criterio de causalidad valora las características de la asociación, como son su fuerza, su solidez y su especificidad. Con respecto a la fuerza de la asociación, se ha observado una estrecha relación entre la infección por H. pylori y la úlcera péptica, habiéndose descrito prevalencias próximas al 100% en los pacientes con enfermedad TABLA 2 ulcerosa duodenal3,4, si bien es Criterios de causalidad cierto que más recientemente se para la relación entre la infección han publicado porcentajes de por Helicobacter pylori y la infección bastante menores. En el enfermedad ulcerosa péptica caso de las úlceras de localización gástrica, la tasa de infección es Características de la asociación considerablemente menor, en Fuerza torno al 70%-80%, aunque la Solidez mayoría de los casos H. pylori Especificidad negativos pueden atribuirse al Relación temporal consumo de AINE5. De este modo, Gradiente biológico en un reducido número de Explicación biológica ulcerosos no es posible demostrar Efecto de la intervención la presencia de H. pylori en la Coherencia entre datos clásicos y actuales mucosa gástrica, lo que se podría Medicine 2004; 9(2): 64-74
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II) TABLA 3
Causas de úlceras gastroduodenales Helicobacter pylori negativas Falsos negativos de las técnicas diagnósticas Distribución “parcheada” de la infección en la cavidad gástrica Ingestión de antiinflamatorios no esteroideos Tratamiento reciente con bismuto, inhibidores de la bomba de protones o antibióticos Edad avanzada (metaplasia intestinal) Estados hipersecretores (por ejemplo síndrome de Zollinger-Ellison) Enfermedades asociadas (bronquitis crónica, insuficiencia renal, cirrosis hepática, etc.) Procesos que asientan sobre la mucosa duodenal o gástrica Neoplasia duodenal o gástrica ulcerada
algunos sujetos infectados por H. pylori padecen una úlcera péptica, mientras que en otros, la mayoría, únicamente se desencadena una gastritis. Una explicación a este hecho se basa en la consideración de que la úlcera gastroduodenal representa una entidad multifactorial, en la que, además del microorganismo, otros elementos desempeñan un papel importante. Por tanto, como ocurre en cualquier enfermedad infecciosa, el efecto desencadenado por el germen dependería fundamentalmente de las siguientes variables: susceptibilidad del huésped, virulencia del agente patógeno y factores ambientales moduladores.
Infección por bacterias distintas a H. pylori
explicar por alguna de las siguientes posibilidades (tabla 3): 1. Resultados falsos negativos de las técnicas diagnósticas, puesto que éstas no poseen una sensibilidad del 100%. 2. Distribución “parcheada” de la infección en la cavidad gástrica (en caso de que se hayan empleado métodos basados en la biopsia). 3. Ingestión de AINE (probablemente la causa más relevante). 4. Tratamiento previo –reciente– con bismuto, inhibidores de la bomba de protones (IBP) o antibióticos. 5. Edad avanzada, pues con la evolución de la gastritis aparecerán lesiones de metaplasia intestinal, que no pueden ser colonizadas por el microorganismo. 6. Estados hipersecretores, como el síndrome de ZollingerEllison. 7. Enfermedades asociadas (como bronquitis crónica, insuficiencia renal y cirrosis hepática, entre otras), que actúan por mecanismos fisiopatogénicos distintos a la infección. 8. Otros procesos que asientan sobre la mucosa duodenal o gástrica, como la enfermedad de Crohn, el linfoma, la tuberculosis, la infección por citomegalovirus, etc. 9. Neoplasia duodenal o gástrica ulcerada. 10. Por último, se ha implicado a la infección por bacterias distintas a H. pylori, aunque su responsabilidad sería, en todo caso, mínima. En resumen, se podría concluir que el hallazgo de una lesión ulcerosa (sobre todo si es duodenal) en un paciente sin infección asociada a H. pylori debe hacernos sospechar que la causa subyacente no es “péptica” (idiopática en el sentido clásico), lo que nos obliga a la búsqueda de otras posibles etiologías. Con relación a la solidez de la asociación, numerosos investigadores han descrito elevadas prevalencias de la infección en la úlcera –especialmente duodenal– en diversos estudios realizados en los cinco continentes2. No obstante, es preciso señalar que no existe realmente una asociación específica entre H. pylori y enfermedad péptica, pues el microorganismo puede estar igualmente presente en pacientes con dispepsia funcional o, lo que es más frecuente, en individuos asintomáticos. De este modo, como ocurre en la mayoría de las enfermedades infecciosas, la presencia del agente causal (H. pylori) no es suficiente por sí misma para provocar la enfermedad (úlcera péptica). Es decir, el microorganismo sería un factor necesario (en la gran mayoría de los casos), pero no suficiente. Se desconoce el motivo por el cual 66
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Relación temporal. La relación temporal entre la infección por H. pylori (con su correspondiente gastritis) y el desarrollo de una úlcera duodenal apoya el papel causal del microorganismo, descartando la posibilidad de que éste represente un contaminante de una lesión preexistente. De este modo, se ha demostrado que la gastritis por H. pylori constituye un factor de riesgo para el desarrollo posterior de una úlcera gastroduodenal. Así, diversos estudios sugieren que el riesgo estimado para el desarrollo de una úlcera péptica en los individuos infectados por H. pylori oscila entre el 10% y el 20%, lo que supone un incremento de 4 a 10 veces el riesgo correspondiente a los sujetos no infectados2. También se puede estimar la relación temporal a partir del estudio del efecto de la erradicación sobre las recidivas ulcerosas, apartado que se revisa más adelante. En este sentido, se ha demostrado que cuando tras una aparente erradicación de H. pylori aparece de nuevo la lesión ulcerosa, ésta va prácticamente siempre precedida por la recolonización de la cavidad gástrica por el microorganismo. Gradiente biológico. Este criterio se basa en la demostración de que cuanto mayor sea la exposición al agente causal mayor será el efecto. De este modo, se ha evidenciado una mayor densidad de H. pylori en la mucosa antral de los pacientes con úlcera duodenal en comparación con los individuos infectados sin enfermedad péptica. Explicación biológica. En este apartado llama la atención el hecho de que un microorganismo que coloniza la mucosa gástrica pueda originar una lesión ulcerosa en el duodeno. Para explicar esta aparente paradoja se ha propuesto una hipótesis basada en la metaplasia gástrica localizada en el duodeno, cuya presencia se ha considerado requisito necesario para la colonización duodenal por H. pylori y el desarrollo de una duodenitis activa; ésta sería la causa de la alteración en los mecanismos de defensa de la mucosa duodenal, lo que finalmente tendría como consecuencia la aparición de una úlcera en dicha localización1. Así, se ha intentado explicar la conexión entre ambos extremos del proceso descrito (infección y duodenitis) a través de lo que se ha denominado el “quinteto” de la patogénesis de la úlcera duodenal: la infección por H. pylori provocaría una hipergastrinemia, con el consiguiente aumento de la secreción ácida, la cual estimularía el desarrollo de la metaplasia gástrica, sobre la que asentaría la duodenitis (fig. 1). Efecto de la intervención. Probablemente el argumento más sólido a favor del papel causal de H. pylori en la úlcera duodenal 28
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ÚLCERA PÉPTICA. EPIDEMIOLOGÍA, PATOGENIA, DIAGNÓSTICO Y CONCEPTOS GENERALES SOBRE TRATAMIENTO
Infección por H. pylori Hipergastrinemia Hipersecreción ácida Metaplasia gástrica en el duodeno Duodenitis Fig. 1. Conexión entre infección por Helicobacter pylori y duodenitis: el “quinteto” de la patogénesis de la úlcera duodenal.
sea la evidencia de que la erradicación del microorganismo se asocia con una drástica disminución en la tasa de recidivas ulcerosas6. Además, la desaparición de la bacteria favorece la cicatrización ulcerosa y se asocia también con una reducción en la tasa de complicaciones7. Coherencia entre los datos previos y posteriores al aislamiento de H. pylori. Un apartado donde, en un primer momento, parecía existir una contradicción con los conocimientos “clásicos”, es el de la fisiopatología péptica, pues durante muchos años se ha considerado que la úlcera duodenal era consecuencia de un desequilibrio entre los factores agresivos y los defensivos. Esta hipótesis tradicional no es incompatible con el papel causal de H. pylori, puesto que el microorganismo, además de alterar diversos parámetros de la secreción ácida gástrica, parece también debilitar la mucosa sobre la que asienta, permitiendo que los factores agresivos desarrollen su efecto pernicioso. Por lo tanto, el aforismo expresado por Schwartz en 1910, “no ácido, no úlcera”, continúa vigente, aunque debería ser actualizado y ampliado con el de “no H. pylori, no úlcera”. Por consiguiente, tanto el ácido como la infección por H. pylori representarían factores patógenos importantes para el desarrollo de la úlcera duodenal. Antiinflamatorios no esteroideos Ver el trabajo titulado “Gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos” en esta Unidad Temática. Otros factores El hábito de fumar retrasa la cicatrización de las úlceras, promueve las recidivas y aumenta el riesgo de complicaciones, pero no es un factor patogénico primario. Los mecanismos implicados en el efecto del tabaquismo sobre la enfermedad ulcerosa se han atribuido al aumento de la secreción ácida basal y estimulada, a alteraciones en el flujo sanguíneo de la mucosa y la motilidad gástrica y a la reducción de la secreción pancreática de bicarbonato. Aunque el alcohol a altas concentraciones o el estrés pueden provocar el desarrollo de lesiones agudas de la mucosa gastroduodenal, no se ha demostrado que sean factores de riesgo para el desarrollo de úlceras crónicas.
Clínica El síntoma más frecuente de la úlcera péptica es el dolor abdominal. El dolor típico se localiza en el epigastrio y suele 29
describirse como ardor, dolor corrosivo o sensación de “hambre dolorosa”. El dolor suele presentar un ritmo horario relacionado con la ingesta alimentaria. Raras veces aparece antes del desayuno, sino que suele hacerlo entre 1 y 3 h después de las comidas y, por lo general, cede con la ingesta de alimentos o con alcalinos. El 50%-90% de los pacientes refieren dolor nocturno. En la mayoría de los casos la úlcera péptica sigue un curso crónico recidivante, con brotes sintomáticos de varias semanas de duración, a menudo con una clara relación estacional (preferentemente primavera y otoño), seguidos de remisiones espontáneas con períodos libres de síntomas de meses o años. La anorexia y la pérdida de peso no son infrecuentes. Aunque esta sintomatología puede constituir un cuadro clínico sugestivo, las características del dolor son inespecíficas y muchos pacientes refieren síntomas atípicos. Asimismo, algunos permanecen asintomáticos, manifestando la enfermedad con alguna complicación, fundamentalmente hemorragia digestiva, situación que no es infrecuente en los pacientes de edad avanzada y en los tratados con AINE. La exploración física en los pacientes con una úlcera no complicada suele ser normal o puede revelar únicamente dolor a la palpación profunda en el epigastrio, hallazgo que es totalmente inespecífico. Sin embargo, el examen físico puede reflejar la existencia de complicaciones. Así, la presencia de palidez cutáneo-mucosa sugiere una hemorragia, la palpación de un abdomen en tabla con signos de irritación peritoneal reflejará la existencia de una perforación y la presencia de bazuqueo gástrico en ayunas hará sospechar una estenosis pilórica. Respecto a la historia natural de la enfermedad ulcerosa, hay que destacar que se trata de una afección de curso crónico recidivante, con remisiones y exacerbaciones espontáneas. El 80% de las úlceras duodenales y el 50% de las gástricas recidivarán en el curso de los 12 meses siguientes a la cicatrización (a no ser que se erradique la infección por H. pylori) y aproximadamente el 20% de los pacientes sufrirán alguna complicación en el curso de su enfermedad.
Diagnóstico El diagnóstico de la enfermedad ulcerosa péptica incluye dos aspectos esenciales: la identificación de la lesión ulcerosa per se y el diagnóstico etiológico de la misma.
Diagnóstico endoscópico La esofagogastroduodenoscopia permite el acceso directo a la cavidad del esófago, estómago y la primera porción del intestino delgado, haciendo posible la visualización de la luz de estas estructuras, la obtención de biopsias o la aplicación de medidas terapéuticas. En estudios comparativos, la sensibilidad y especificidad de la endoscopia han sido superiores a las de la radiología en el diagnóstico de la úlcera péptica, por lo que en la actualidad la gastroscopia es la exploración de elección para el diagnóstico de esta enfermedad.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (II)
Aspectos endoscópicos sugestivos de malignidad incluyen el engrosamiento o la nodularidad de los márgenes de la úlcera y el engrosamiento, la rigidez, la fusión o la terminación brusca de los pliegues. Sin embargo, el examen endoscópico no permite establecer con seguridad su naturaleza, por lo que deben obtenerse biopsias múltiples de los márgenes de todas las úlceras gástricas independientemente de su aspecto endoscópico. En todas las úlceras gástricas consideradas benignas tras el estudio histológico debe, además, comprobarse endoscópicamente la cicatrización completa a las 8-12 semanas de tratamiento, para confirmar de forma definitiva su carácter benigno. La malignidad de la úlcera duodenal es excepcional, por lo que no está indicada la obtención de biopsias ni la realización de endoscopia para comprobar su cicatrización al finalizar el tratamiento.
Diagnóstico radiológico En la actualidad la gastroscopia ha desplazado completamente a la radiología en el diagnóstico de la úlcera gastroduodenal, aunque puede ser de alguna utilidad en casos de difícil accesibilidad a la exploración endoscópica.
Análisis de la secreción ácida gástrica En la práctica clínica, su indicación principal es la determinación de la secreción ácida (aquilia frente a hipersecreción ácida) para el diagnóstico diferencial de la hipergastrinemia. Otras indicaciones serían la evaluación de la recurrencia ulcerosa posvagotomía y la monitorización del tratamiento antisecretor en el síndrome de Zollinger-Ellison8. En algunos pacientes con úlcera duodenal está indicada la determinación de la gastrinemia para el diagnóstico diferencial de los estados hipersecretores, en especial el síndrome de Zollinger-Ellison8. La indicación principal de la determinación de pepsinógeno I sérico es en el diagnóstico de la aquilia gástrica.
Diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori Como se resume en la tabla 4, los métodos diagnósticos de la infección por H. pylori se dividen en directos (cuando se precisa la realización de una endoscopia con toma de biopsias gástricas) e indirectos (si no se precisa esta exploración)9. Entre TABLA 4
Principales métodos diagnósticos para detectar la infección por Helicobacter pylori Métodos directos*
Métodos indirectos
Histología
Prueba del aliento con 13C o 14C-urea
Cultivo
Serología (venosa o capilar)
Tinción de Gram
Prueba de antígeno en heces
los primeros se encuentran la histología, la prueba rápida de la ureasa y el cultivo, mientras que entre los segundos destacan la prueba del aliento con urea marcada con 13C ó 14C y la serología. Otros métodos indirectos más recientes son la serología “rápida” (que utiliza sangre capilar obtenida mediante punción digital, y que por el momento no puede recomendarse de forma generalizada) y la detección de antígeno de H. pylori en heces (cuya sencillez, rapidez y economía hacen que sea una prometedora alternativa diagnóstica). A continuación se enumeran diferentes situaciones de pacientes con úlcera péptica encontradas en la práctica clínica y se propone la actitud diagnóstica más adecuada para cada caso9. En primer lugar, ante un paciente en el que se visualiza una úlcera duodenal o gástrica durante la realización de una endoscopia, se deberían obtener biopsias para la prueba rápida de la ureasa e histología (las muestras para esta última técnica podrían procesarse únicamente cuando la prueba rápida de la ureasa fuera negativa). Cuando se trata de un enfermo previamente diagnosticado de úlcera duodenal en el que se desconoce si está infectado por H. pylori (porque el diagnóstico inicial fuera realizado por radiología o porque no se hubieran obtenido biopsias en la endoscopia), sería suficiente la confirmación de la infección mediante una técnica indirecta (prueba del aliento o serología validada) para posteriormente administrar tratamiento erradicador. Ante una úlcera complicada con hemorragia digestiva el diagnóstico puede realizarse de modo similar a como se haría en la úlcera no complicada, esto es, basado en las biopsias gástricas. No obstante, y puesto que se ha demostrado que estas técnicas (fundamentalmente la prueba rápida de la ureasa) pueden ser responsables de un elevado número de falsos negativos en los pacientes con sangrado activo, en caso de no detectarse la infección debería confirmarse el resultado con otros métodos indirectos, como la prueba del aliento o la serología validada. Por último, para confirmar la erradicación de H. pylori en la úlcera duodenal la prueba del aliento con 13C-urea es el método diagnóstico de elección. Sin embargo, se deberá realizar una endoscopia en el caso de haberse diagnosticado una úlcera gástrica, para confirmar la cicatrización de la misma, momento en que se emplearán los métodos diagnósticos basados en la biopsia.
Complicaciones Hemorragia digestiva Es la complicación más frecuente de la úlcera gastroduodenal; aproximadamente el 20% de los pacientes ulcerosos sufrirán al menos un episodio de hemorragia en la evolución de su enfermedad. La úlcera gastroduodenal es la causa más común de hemorragia digestiva alta, siendo responsable de aproximadamente la mitad de los ingresos por esta causa (la hemorragia digestiva se desarrolla en otra Unidad Temática).
Prueba rápida de la ureasa Reacción en cadena de la polimerasa *Precisan la realización de una gastroscopia.
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ÚLCERA PÉPTICA. EPIDEMIOLOGÍA, PATOGENIA, DIAGNÓSTICO Y CONCEPTOS GENERALES SOBRE TRATAMIENTO
Perforación La perforación aguda de la úlcera a la cavidad peritoneal libre es una complicación menos frecuente que la hemorragia y afecta al 5%-10% de los pacientes ulcerosos. La localización de la perforación de la úlcera duodenal es generalmente la pared anterior de la primera porción del duodeno. La aparición de esta complicación no suele plantear dificultades diagnósticas, siendo evidente en la mayoría de los casos que el paciente sufre un cuadro grave intraabdominal. El cuadro se inicia con la aparición brusca de dolor intenso (en puñalada) en el epigastrio o en el hemiabdomen superior, seguido rápidamente de signos de irritación peritoneal. El dolor puede irradiarse al hombro derecho por irritación frénica y rápidamente se generaliza a todo el abdomen. La exploración física revela hipersensibilidad abdominal, especialmente en el epigastrio, con rigidez en tabla por contractura de los músculos de la pared abdominal. Los ruidos abdominales suelen estar disminuidos o ausentes. Los casos en los que no se establece el diagnóstico en esta fase inicial evolucionan a una peritonitis, con distensión abdominal, hipovolemia, hipotensión y fiebre. El diagnóstico de sospecha se confirmará mediante la demostración de neumoperitoneo en la radiografía simple de abdomen en bipedestación o en decúbito lateral. Sin embargo, su ausencia no descarta la existencia de una perforación, ya que el examen radiológico es normal hasta en el 25% de los casos. Esta complicación está gravada con una elevada mortalidad, que oscila entre el 10% y el 40%.
Penetración Es la perforación de la úlcera confinada a una estructura vecina. Esta complicación, más frecuente en las úlceras de la cara posterior, ocurre cuando la perforación se establece lentamente y la úlcera se exterioriza penetrando en un órgano vecino. Los órganos más comúnmente afectados son, en orden decreciente de frecuencia, el páncreas, el epiplón, la vía biliar, el hígado, el mesocolon y el colon. La úlcera penetrante puede manifestarse por cambios en los síntomas ulcerosos típicos. El cambio del ritmo del dolor ulceroso con escasa respuesta a la ingesta alimentaria o a los alcalinos, el dolor nocturno y la irradiación a la espalda deben hacer sospechar esta complicación. En general, la úlcera penetrante responde al tratamiento médico. Las complicaciones relacionadas con la penetración de la úlcera son la hemorragia, la anemia, la pérdida de peso y la amilasemia elevada.
Estenosis pilórica Es una complicación menos frecuente que la hemorragia o la perforación y su incidencia ha disminuido en los últimos años, probablemente debido a un mejor control terapéutico con los modernos antisecretores y, más recientemente, con el tratamiento erradicador de H. pylori. Se presenta en el 2% de todas las úlceras, siendo el 90% de los casos de obstrucción secundarios a úlcera duodenal o del canal pilórico. En la mayoría de los pacientes con estenosis pilórica existen 31
antecedentes de síntomas ulcerosos de larga evolución. La obstrucción se manifiesta por la aparición de vómitos alimentarios de retención, cambios en las características del dolor –que se hace más constante–, anorexia y pérdida de peso. La exploración física suele revelar pérdida de peso o desnutrición, y la exploración abdominal muestra distensión o bazuqueo gástrico en la cuarta parte de los casos. La obstrucción grave con vómitos importantes puede ocasionar también deshidratación con azoemia prerrenal, hipopotasemia y alcalosis metabólica hipoclorémica. La radiografía simple de abdomen puede mostrar un estómago dilatado con contenido líquido y alimentario. La colocación de una sonda nasogástrica confirmará la retención gástrica cuando el aspirado gástrico sea superior a 300 ml al cabo de 4 h de una comida o mayor de 200 ml después de una noche de ayuno. Una vez aspirado el residuo gástrico, la endoscopia permitirá establecer el diagnóstico etiológico de la obstrucción.
Tratamiento Los objetivos del tratamiento de la úlcera péptica son el alivio de los síntomas, la cicatrización de la úlcera y la prevención de las recidivas sintomáticas y de las complicaciones.
Cuidados generales y régimen de vida Respecto a la dieta, se recomienda que el paciente tan sólo prescinda de aquellos alimentos y bebidas que le produzcan síntomas. Debe aconsejarse al paciente que no fume y que evite el consumo de AINE.
Tratamiento médico Tratamiento de la úlcera péptica H. pylori positiva En las úlceras gastroduodenales H. pylori positivas la erradicación del microorganismo se asocia con notables beneficios como la aceleración de la cicatrización ulcerosa, la reducción de las recidivas, la prevención de las complicaciones hemorrágicas y la disminución del coste económico2. Así, puede lograrse la curación definitiva, no únicamente la cicatrización temporal, de la enfermedad ulcerosa gastroduodenal mediante la erradicación de H. pylori. Poder modificar, por fin, la historia natural de la enfermedad péptica constituye uno de los avances más importantes de la Gastroenterología de las últimas décadas. Por tanto, está indicado investigar y tratar la infección por H. pylori en todos los casos de úlcera gástrica y duodenal activa, tanto en las no complicadas como en aquellas que han sufrido complicaciones (hemorragia, perforación y estenosis), y en todos los casos con antecedentes documentados de estas lesiones, aunque se encuentren asintomáticos en un momento determinado10-12. Fármacos para el tratamiento de la infección por H. pylori. In vitro, esta bacteria es moderadamente sensible a las distintas sales de bismuto analizadas y no desarrolla resistencias frente a Medicine 2004; 9(2): 64-74
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parecida, con una concentración mínima inhibitoria del 90% (MIC90) para la claritromicina de 0,03 mg/l. Una reciente revisión sistemática que valora la prevalencia de resistencias de H. pylori a la claritromicina en los diversos estudios publicados en España (fig. 2) evidencia un porcentaje medio del 7%13. El sabor metálico es, probablemente, el efecto adverso más frecuentemente referido; otros efectos indeseables que pueden aparecer raramente son las náuseas, el dolor abdominal y la diarrea. La amoxicilina posee una MIC90 de alrededor de 0,12 mg/l y su actividad antibacteriana in vitro aumenta progresivamente con la neutralización del pH del medio. No se han descrito resistencias primarias a este antibiótico y sus efectos secundarios son escasos y relacionados con intolerancia digestiva, diarrea, reacciones alérgicas y, excepcionalmente, leucopenia, trombocitopenia y nefritis intersticial. 15 Los nitroimidazoles, fundamentalmente metronidazol y 12,7 tinidazol, poseen una actividad moderada, con una MIC90 de 2,0 10 10 10 9,5 10 mg/l, pero con las ventajas clínicas potenciales en comparación con otros antibióticos de que su 6,7 actividad es independiente del pH y 5 que es secretado en el jugo gástrico. 3,5 Su principal inconveniente es el 2 elevado porcentaje de cepas de H. 1,5 1 pylori con resistencia constitutiva y el 0 rápido desarrollo de resistencias tras l l l l l l l l l ta ta ta ta ta ta ta ta dia ta el tratamiento, en especial cuando se e e e e e e e e e e t. s o a o a é M ro az ar re rn on eg ler rid re utiliza como agente único. Así, la Dí l o r B B c r V a F a z z ía Fe la G Tr Du rc pe pe P. referida revisión sistemática llevada De Ló Ló Ga a cabo en España13 encuentra una tasa media de resistencias a los Fig. 2. Prevalencia de resistencias a la claritromicina en España. nitroimidazoles del 26%, esto es, una cifra considerablemente elevada (fig. 3). Entre sus efectos adversos destacan la teratogenicidad (por tanto, se deberá evitar cuando exista 60 posibilidad de embarazo), la 50 neuropatía periférica (aunque nunca 50 se ha descrito con tratamientos tan 43 cortos como los que se utilizan para 40 36 erradicar H. pylori), el efecto antabús/ disulfiram al ingerir 29 30 26 25 alcohol, la diarrea y el sabor 21 21 20 20 metálico. 20 Las tetraciclinas tienen una 13 12,5 MIC90 frente a esta bacteria del 10 orden de 0,12-1,2 mg/l, con alta actividad incluso a pH bajo, y no se 0 l l l l l l l l l l l a han descrito resistencias. Dentro de a a a a a a a a a i a a t t t t t t t t t t t ed te te ze ée ae oe oe ae oe ée ae r M r r r a e d g los posibles efectos secundarios n e í e e m i r r r e r re D lle lo sb Fo isb ar er ra z-B to z-B aV íaGi G F l G T r e e c están la diarrea, glositis, prurito . a r p p P B De Ló Ló Ga L. anal, vaginitis, reacciones cutáneas, úlceras esofágicas, etc. Este fármaco Fig. 3. Prevalencia de resistencias al metronidazol en España. no debe emplearse en niños % resistencia al metronidazol
% resistencia claritromicina
ellas. Los betalactámicos, las tetraciclinas, los macrólidos y los aminoglucósidos son los antibióticos con mayor actividad frente a H. pylori. Las fluoroquinolonas (ciprofloxacino y ofloxacino) también muestran una actividad muy elevada, pero se desarrollan rápidamente resistencias. Los nitroimidazoles (metronidazol y tinidazol) tienen una actividad moderada, al igual que los nitrofuranos, el cloranfenicol, el norfloxacino y la clindamicina. Los fármacos más utilizados en la erradicación de esta infección son la claritromicina, la amoxicilina, el metronidazol y el tinidazol, la tetraciclina, las sales de bismuto y los IBP. La claritromicina es, de entre los macrólidos, el que ha obtenido mejores resultados en la erradicación de H. pylori, a pesar de que la actividad in vitro de todos ellos es bastante
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pequeños (por las alteraciones dentales que produce) ni en mujeres embarazadas. Preguntas y respuestas sobre el tratamiento erradicador de H. pylori. A continuación se plantean una serie de cuestiones terapéuticas, de índole eminentemente práctica, que han sido revisadas recientemente con ocasión de la I Conferencia Española de Consenso sobre la infección por H. pylori14. ¿Son igualmente efectivos todos los IBP para el tratamiento de la infección por H. pylori? Los estudios iniciales con las terapias erradicadoras triples utilizaban como IBP el omeprazol. Posteriormente vieron la luz otros fármacos como el lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol o esomeprazol, pertenecientes al mismo grupo terapéutico. La revisión de los datos publicados sugiere que la eficacia es similar con cualquiera de los cuatro IBP. Además, diversos estudios aleatorizados que comparan otros IBP frente a omeprazol junto con dos antibióticos han demostrado que son igual de eficaces. En resumen, puede utilizarse indistintamente cualquiera de los IBP dentro de las terapias triples que combinan estos fármacos con dos antibióticos14. ¿Puede incluirse dentro de los tratamientos erradicadores de primera elección la combinación de ranitidina-citrato de bismuto junto con dos antibióticos? Múltiples estudios han demostrado que la administración de este fármaco junto con claritromicina y un segundo antibiótico logra la erradicación de H. pylori en un porcentaje, al menos, similar al descrito con el uso de IBP. Además, se han llevado a cabo hasta el momento varios estudios aleatorizados, la mayoría de los cuales no han demostrado diferencias entre ambas alternativas terapéuticas. Por tanto, en el momento actual la asociación de ranitidinacitrato de bismuto junto con dos antibióticos (claritromicina más amoxicilina o un nitroimidazol) puede incluirse dentro de los tratamientos erradicadores de primera elección14. ¿Cuál o cuáles son los tratamientos erradicadores de elección en España? Con respecto a los antibióticos a combinar tanto con los IBP como con la ranitidina-citrato de bismuto, deberían ser probablemente la claritromicina y la amoxicilina. Si bien es cierto que se han obtenido buenos resultados al sustituir la amoxicilina por un nitroimidazol, el empleo de este último antibiótico está penalizado por la elevada tasa de resistencias de H. pylori frente a él en España13. Por otra parte, en el caso de que fracasara un primer tratamiento erradicador con dicho antibiótico, la aparición de resistencias secundarias a los nitroimidazoles limitaría considerablemente el empleo de la terapia de “rescate” habitualmente recomendada (esto es, la cuádruple terapia que incluye al metronidazol entre sus componentes). En resumen, las pautas de primera elección que se recomienda en España serían14: a) IBP (a la dosis habitual; esto es, omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg, pantoprazol 40 mg, etc.) /12 h + amoxicilina 1 g/12 h + claritromicina 500 mg/12 h. b) Ranitidina-citrato de bismuto 400 mg/12 h junto con los mismos antibióticos. c) En caso de alergia a la penicilina la amoxicilina deberá ser sustituida por metronidazol 500 mg/12 h. 33
¿Cuál es la duración más apropiada del tratamiento erradicador? La respuesta a esta pregunta representa un capítulo notablemente controvertido. En Europa existe una tendencia a recomendar tratamientos de una semana de duración, mientras que en EE. UU. la duración suele ser algo mayor, entre 10 y 14 días10,12. A partir de los datos de la literatura se demuestran diferencias estadísticamente significativas al comparar los resultados medios obtenidos con 6 (77%) frente a 7 días (85%); sin embargo, no se evidencian diferencias al comparar 7 frente a 10 o 12 días, por lo que hay que prolongar la administración del tratamiento hasta los 14 días (90%) para poder objetivar dichas diferencias. El siguiente paso consiste en evaluar si el incremento en la eficacia terapéutica que se consigue con la prolongación del tratamiento erradicador es coste-efectivo. De este modo, se ha demostrado que el tratamiento durante 7 días es el que goza de una relación coste-efectividad más favorable. En resumen, si bien es cierto que la administración de un IBP, claritromicina y amoxicilina durante 14 días es más eficaz que esta misma pauta durante 7 días, la ganancia terapéutica es discreta (aproximadamente de un 5%) y no parece justificarse desde el punto de vista económico. Por tanto, la duración de una semana es probablemente la mejor opción en estos momentos, pero es preciso recalcar que esta recomendación está basada en estudios de coste-efectividad14. ¿Es necesario prolongar la administración de los antisecretores en la úlcera duodenal después de haber concluido el tratamiento antibiótico? La mayoría de los autores que empleaban IBP en las terapias erradicadoras iniciales prolongaban estos fármacos durante dos a cuatro semanas más tras la conclusión del tratamiento antibiótico. Sin embargo, diversos estudios han demostrado que para obtener una elevada tasa de cicatrización ulcerosa duodenal es suficiente el empleo de un IBP durante una semana15, es decir, el período de administración de los antibióticos (fig. 4). De estas observaciones se derivan importantes beneficios, tanto económicos como de sencillez terapéutica. En la úlcera gástrica, sin embargo, carecemos de información para establecer recomendaciones definitivas al respecto. Por otra parte, parece prudente que en la úlcera gastroduodenal que haya sufrido complicaciones se administren antisecretores hasta confirmar la erradicación de H. pylori. ¿Qué tratamiento de “rescate” debemos utilizar cuando fracasa un primer intento erradicador? Diversos estudios, la mayoría llevados a cabo en nuestro país, han empleado una cuádruple terapia con un IBP, bismuto, tetraciclina y metronidazol ante un fracaso de la combinación de un IBP, claritromicina y amoxicilina16, con resultados esperanzadores (fig. 5). Por tanto, cuando ha fracasado el tratamiento de primera elección, se recomienda como tratamiento de “rescate” la siguiente pauta durante 7 días: IBP (a las dosis habituales/12 h); subcitrato de bismuto 120 mg/6 h; tetraciclina clorhidrato 500 mg/6 h; y metronidazol 500 mg/8 h. La combinación de ranitidina-citrato de bismuto junto con los mencionados antibióticos representa también una alternativa válida como terapia de “rescate”16.
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% erradicación
% cicatrización
Numerosos estudios han demostrado la eficacia de estos 100 fármacos en el tratamiento de la úlcera péptica17. La ranitidina (150 75 mg 2 veces al día) es eficaz en la prevención de las úlceras duodenales asociadas al tratamiento 50 con AINE, pero no ofrece protección frente a las úlceras 25 gástricas. El tratamiento de mantenimiento con antagonistas H2, a una dosis correspondiente a la 0 al al al al al al al al mitad de la utilizada en el t t t t t t t t e e e e te ze ze ée ek up icz tze er rn en en a tratamiento de cicatrización, reduce m u b o w b b J s a h F e La La Gi Sc isi Ad significativamente M las recidivas ulcerosas en Cicatrización global Cicatrización en éxito erradicador comparación con el placebo. Sin embargo, el porcentaje de recidivas Fig. 4. Estudios que evalúan la cicatrización ulcerosa con un inhibidor de la bomba de protones y dos ulcerosas tras la supresión del antibióticos durante una semana. tratamiento de mantenimiento es similar al observado en pacientes tratados con placebo, lo que indica que este tratamiento antisecretor aislado no modifica la historia 100 natural de la enfermedad ulcerosa. Se ha investigado ampliamente la seguridad de estos fármacos, los 75 cuales, en general, son muy bien tolerados17. Los síntomas gastrointestinales, en particular la 50 diarrea (1%), las náuseas y los 87 95 88 68 78 57 67 83 90 76 82 84 80 vómitos (0,8%), son las reacciones adversas más frecuentes. También 25 están bien demostradas las manifestaciones del sistema nervioso central, que incluyen 0 l l l confusión mental, mareos y cefalea. al al al al al al al ia al al ta ta ta et et et et et n et et ed et et ie i e lia e t t s s a a e e r r r M n La edad avanzada y la insuficiencia r i o ó e e ld Le ed en rr ul ci ulo Pe oll za isb isb Si Ba ba oix opo oo G G s Eli Gom renal o hepática pueden aumentar h B g ic Ga or M su incidencia. Muy raras veces Ge aparecen ginecomastia e impotencia Fig. 5. Eficacia de la cuádruple terapia (inhibidor de la bomba de protones, bismuto, tetraciclina y con la cimetidina en relación con un metronidazol) como tratamiento “de rescate” tras el fracaso de un inhibidor de la bomba de protones, e f e c t o claritromicina y amoxicilina. antiandrogénico. Otras reacciones infrecuentes incluyen nefritis intersticial, fiebre, trombopenia, anemia, leucopenia e Tratamiento de la úlcera péptica H. pylori hipertransaminasemia. Estas manifestaciones son reversibles negativa tras la supresión del medicamento. La cimetidina y, en menor grado, la ranitidina inhiben el sistema enzimático microsomal citocromo P450 interfiriendo, por tanto, el aclaramiento Antagonistas de los receptores H2 de la histamina hepático de medicamentos metabolizados por esta vía. La Entre los antagonistas de los receptores H2 de la histamina, los mayoría de las interacciones farmacológicas originan cambios que se han utilizado en la práctica clínica son: cimetidina, farmacocinéticos sin repercusión clínica alguna debido al ranitidina, famotidina, nizatidina y roxatidina17. Los amplio margen terapéutico de estos fármacos. Esta interacción antagonistas H2 son bien absorbidos tras su administración oral es relevante, debido a su estrecho margen terapéutico, en el y sus niveles plasmáticos máximos se detectan al cabo de 1-3,5 caso de la difenilhidantoína, la teofilina, la warfarina y los h de su ingesta. Se distribuyen ampliamente en todos los antidepresivos tricíclicos. A efectos prácticos, sólo en estos tejidos, cruzan la barrera hematoencefálica, atraviesan la casos sería aconsejable la monitorización de los niveles placenta, son secretados por la leche y excretados plasmáticos, en especial cuando se realicen cambios en la fundamentalmente por la orina. 72
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dosificación de alguno de estos fármacos. Inhibidores de la bomba de protones La H+K+ATPasa es la enzima responsable del paso final de la secreción ácida por la célula parietal. El grupo de los IBP está integrado por omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y, más recientemente, esomeprazol. El omeprazol, el primer IBP que estuvo clínicamente disponible, es un bencimidazol sustituido que se concentra en la célula parietal y es activado en el medio ácido del canalículo secretor18. Este metabolito activo es un inhibidor irreversible de la H+K+ATP- asa y produce una potente y prolongada inhibición de la secreción ácida ante cualquier estímulo. Estudios clínicos han demostrado un porcentaje de cicatrización con omeprazol significativamente superior al conseguido por los antagonistas H218. Con los demás IBP se han descrito unas tasas de cicatrización similares a las alcanzadas con omeprazol. Este último administrado en una sola dosis de 40 mg/día consigue la cicatrización de la mayoría de las úlceras refractarias al tratamiento con antagonistas H218. Asimismo, la dosis de 40 mg/día es superior a la ranitidina (150 mg/12 h) en la cicatrización de la úlcera gástrica asociada a AINE cuando se mantiene el tratamiento antiinflamatorio18. La rápida cicatrización de la úlcera por el omeprazol no modifica la evolución de la enfermedad, y el porcentaje de recidivas tras la supresión del tratamiento es similar al de los antagonistas H219. Estudios comparativos con placebo o con antagonistas H2 han demostrado la eficacia del omeprazol a largo plazo en la prevención de las recidivas ulcerosas. La importancia de la hipergastrinemia como consecuencia de la profunda y prolongada inhibición de la secreción gástrica inducida por los IBP ha sido motivo de controversia. Sin embargo, la hipergastrinemia inducida por el omeprazol en el hombre es similar a la producida por la vagotomía y permanece estable a largo plazo, a niveles muy inferiores a los descritos en la anemia perniciosa; además, la relevancia clínica de los cambios morfológicos atribuidos a dicho tratamiento (atrofia de la mucosa fúndica y desarrollo de hiperplasia de células endocrinas) no ha sido establecida. El omeprazol inhibe el citocromo P450 y puede interferir en la disponibilidad de fármacos metabolizados por este sistema, aunque la significación clínica de este efecto farmacocinético ha sido hasta el momento irrelevante19. Los IBP tienen, in vitro, una actividad intrínseca frente a H. pylori. Sin embargo, su administración como agente único consigue la erradicación de la infección en menos del 10% de los casos. Probablemente el efecto de estos fármacos frente al microorganismo se relacione fundamentalmente con el incremento del pH gástrico, lo cual potencia la acción bactericida de algunos antibióticos. Fármacos con efecto citoprotector de la mucosa gástrica Otros fármacos como el sucralfato o el acexamato de cinc se han empleado históricamente por su efecto inhibidor de la secreción ácida o citoprotector de la mucosa gástrica, pero debido a la posterior aparición de los potentes IBP y el tratamiento erradicador de H. pylori han caído en desuso. Por último, las prostaglandinas continúan teniendo un cierto papel en la profilaxis tanto de las lesiones gástricas como duodenales 35
en los pacientes que reciben AINE (ver el trabajo titulado “Gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos” en esta Unidad Temática). Aunque son igual de efectivas que los IBP en la prevención de la aparición de úlcera gástrica, el omeprazol es más eficaz para prevenir el desarrollo de úlcera duodenal. Además, el misoprostol se asocia con una mayor incidencia de efectos adversos y su posología es más compleja para el paciente, por lo que probablemente los IBP deban considerarse como los fármacos de primera elección para la prevención de las lesiones gastroduodenales causadas por AINE (ver el trabajo mencionado anteriormente sobre los AINE). Indicaciones de la terapia antisecretora El tratamiento antisecretor clásico, aisladamente, está indicado en las úlceras no asociadas a la infección por H. pylori20. Actualmente, las dos familias de fármacos más comúnmente empleadas son los antagonistas de los receptores H2 y los IBP. Todos estos fármacos actúan bloqueando con mayor o menor eficacia la secreción de ClH por las células parietales gástricas. En el caso de la úlcera duodenal, las dosis diarias recomendadas en la fase aguda, es decir, para lograr la cicatrización de la lesión ulcerosa, son las siguientes: cimetidina (800-1.200 mg), ranitidina (300 mg), famotidina (40 mg), nizatidina (300 mg), omeprazol (20 mg), lansoprazol (30 mg), pantoprazol (40 mg), rabeprazol (20 mg) y esomeprazol (20-40 mg). La duración del tratamiento será de cuatro semanas con cualquiera de los fármacos descritos20. Aunque las tasas de cicatrización ulcerosa con todos ellos son muy elevadas, los IBP son más eficaces que los antagonistas H2; por ello, en general se recomienda el uso de los primeros20. En el caso de la úlcera gástrica los fármacos y las dosis recomendadas son los mismos a los descritos para la úlcera duodenal; sin embargo, se recomienda prolongar el tratamiento hasta completar 6-8 semanas.
Tratamiento antisecretor de mantenimiento A diferencia de lo que ocurre con el tratamiento erradicador de la infección por H. pylori, el tratamiento antisecretor “clásico” no cura, sino que únicamente cicatriza, la úlcera gastroduodenal. De este modo, la mayoría de las úlceras recidivan unos meses o años después de haber finalizado el tratamiento antisecretor aislado. Entre los factores de riesgo de recurrencia ulcerosa péptica se encuentran los siguientes20: recidivas ulcerosas frecuentes y/o especialmente graves, úlceras refractarias, tabaquismo, necesidad de tratamiento continuado con AINE, úlceras gigantes, enfermos que han sufrido complicaciones ulcerosas previas y especialmente recurrentes, necesidad de tratamiento anticoagulante, ancianos y enfermos con enfermedades asociadas graves que pueden hacer peligrosas las complicaciones ulcerosas o el tratamiento quirúrgico. Las indicaciones de tratamiento antisecretor de mantenimiento serían aquellas situaciones en las que, existiendo factores de riesgo de recidiva ulcerosa, se den además las siguientes circunstancias: a) hasta que se confirme definitivamente la erradicación de H. pylori tras haber administrado tratamiento antibiótico, b) cuando no se logre erradicar la infección tras varios intentos, y c) en los raros casos Medicine 2004; 9(2): 64-74
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de pacientes H. pylori negativos20. Este tratamiento de mantenimiento suele prolongarse durante al menos un año y será indefinido en los estados de hipersecreción gástrica. La dosis diaria de los medicamentos para el tratamiento de mantenimiento es, en el caso de los antagonistas de los receptores H2, la mitad de la empleada para el tratamiento en la fase aguda. En el caso de los IBP, aunque no está bien establecido, se recomienda utilizar en el tratamiento de mantenimiento las mismas dosis que en la fase aguda.
Tratamiento de las úlceras por AINE Ver trabajo titulado “Gastropatía por antiinflamatorios no esteroideos”.
Tratamiento quirúrgico El tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica ha quedado prácticamente limitado al tratamiento de urgencia ante la presentación de alguna complicación (hemorragia, perforación o estenosis). En la hemorragia, el tratamiento quirúrgico de urgencia se reserva para los casos de hemorragia masiva o cuando ésta es persistente o recidiva tras la intervención hemostática endoscópica. Cuando se ha practicado cirugía de urgencia por úlcera gástrica o duodenal complicada, posteriormente debe investigarse si el paciente está infectado por H. pylori, en cuyo caso es conveniente erradicar la infección. Las técnicas quirúrgicas utilizadas en el tratamiento de la úlcera duodenal son la vagotomía con drenaje, la vagotomía con antrectomía y la vagotomía supraselectiva. La vagotomía altera la motilidad antropilórica y causa estasis gástrica, por lo que debe asociarse a una técnica de drenaje gástrico (gastroenteroanastomosis o, más frecuentemente, piloroplastia). Esta técnica tiene una baja mortalidad operatoria, que es inferior al 1% en la mayoría de las series, pero su principal inconveniente es la elevada incidencia de úlcera recurrente (10%). Esta intervención puede estar indicada en el tratamiento de las complicaciones de la úlcera duodenal, en las que es aconsejable una técnica rápida. Tras la vagotomía troncular y antrectomía la continuidad gastrointestinal se restablece mediante una gastroduodenostomía (Billroth I) o una gastroyeyunostomía (Billroth II). Ambas intervenciones son muy eficaces, con una incidencia de úlcera recurrente postoperatoria inferior al 3% en la mayoría de las series. La vagotomía gástrica proximal o supraselectiva consiste en la sección de todas las ramas vagales anteriores y posteriores que inervan el área glandular fúndica del estómago, preservando las ramas antrales (nervios de Latarjet) y las ramas extragástricas (hepáticas y celíacas). La preservación de las ramas antrales garantiza la función motora antropilórica y el correcto vaciamiento gástrico, lo que hace innecesario el procedimiento de drenaje. Los resultados de distintos estudios de seguimiento demuestran su baja mortalidad (0,2%) y una incidencia casi nula de complicaciones crónicas. La vagotomía supraselectiva es técnicamente más
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difícil que la troncular y su principal inconveniente es la elevada incidencia de úlcera recurrente. Esta incidencia es similar a la de la vagotomía troncular asociada a drenaje, pero en la supraselectiva el porcentaje es muy variable entre las distintas series, probablemente en relación con la experiencia del cirujano.
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