enfermedad por reflujo gastroesofagico

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ACTUALIZACIÓN

Enfermedad por reflujo gastroesofágico F. Argüelles Arias, J.M. García Montes y J.M. Herrerías Gutiérrez Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla.

Introducción La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como la presencia de lesiones o de síntomas atribuibles al material refluido desde el estómago, lo suficientemente importantes como para empeorar la calidad de vida1. Actualmente la ERGE se clasifica en no erosiva y erosiva, representando la primera aquella en la que no existe esofagitis por reflujo, y la segunda aquella ERGE en la que aparecen estas lesiones.

El reflujo gastroesofágico (RGE) es una situación frecuente. Se considera que el 7% de la población presenta pirosis diaria, el 14% tiene pirosis semanal y el 15% mensual2.

Estudios dirigidos a evaluar la frecuencia del RGE demuestran que el 27% de la población toma antiácidos más de dos veces al mes. De todo el grupo de población referido el 95% tiene todo el cortejo sintomático del reflujo, calculándose que entre dos tercios y la mitad de los pacientes tienen lesión endoscópica. Es importante señalar que muy pocos pacientes con RGE son atendidos por el médico especialista, una parte algo mayor por el médico general y la inmensa mayoría no acude al médico, automedicándose a demanda. Este hecho es de gran importancia pues conlleva que pacientes, incluso con lesiones severas, no sean tratados correctamente.

No todos los pacientes que padecen ERGE tienen lesiones esofágicas acompañantes; es posible ver pacientes con grandes lesiones producidas por reflujo, pero sin síntomas, frente a otros muy sintomáticos y sin embargo con una endoscopia negativa. No existe correlación entre la intensidad del reflujo, el grado de inflamación esofágica y las manifestaciones clínicas, lo que hace que exista un amplio abanico de posibilidades dentro de la ERGE. En este terreno cada vez adquiere mayor importancia la ERGE no erosiva o endoscopia negativa y la pirosis funcional, dos entidades con un mecanismo fisiopatológico no bien aclarado, pero con una cada vez mayor incidencia3. A la hora de estudiar la ERGE, y dada su amplia heterogeneidad, no se debe olvidar que ésta resulta un problema en cuanto modifica o altera la calidad de vida del su-

PUNTOS CLAVE Concepto. El paciente que presenta síntomas típicos de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se puede diagnosticar a partir de la historia clínica sin que requiera otros estudios.

No obstante, y esto es muy importante, la endoscopia digestiva debe realizarse ante la presencia de síntomas o signos de alarma: disfagia, odinofagia, pérdida de peso, anemia y melenas.

Diagnóstico. El ensayo terapéutico con inhibidores de la bomba de protones (IBP) se considera actualmente una herramienta con alto nivel de evidencia para el diagnóstico de la enfermedad por reflujo gastroesofágico típica.

Complicaciones. Los síntomas de ERGE frecuentes, intensos y de larga duración son factores de riesgo de complicaciones de la enfermedad.

Tratamiento. La ERGE se considera hoy una enfermedad crónica que precisará en la mayoría de los casos tratamiento de mantenimiento, ya sea continuo, a demanda o intermitente. Los IBP son los fármacos de primera línea en el tratamiento de la ERGE, tanto en el de los síntomas a corto plazo, en la curación de la esofagitis, –cualquiera que sea la gravedad– como en el tratamiento de mantenimiento y la prevención de las recurrencias.

jeto, interfiriendo de una manera más o menos habitual en su vida diaria. Si se compara con otras enfermedades crónicas como la diabetes mellitus, la hipertensión arterial y la depresión los pacientes con ERGE presentan en general un mejor funcionamiento físico y percepción de salud global, pero peor salud mental que los diabéticos, menor puntuación de dolor que los hipertensos y una peor puntuación media que los depresivos4.

Fisiopatología El RGE se produce por el fracaso de determinados factores defensivos del esófago, entre los que destacan la disminución de la presión del esfínter esofágico inferior (EEI), un defectuoso aclaramiento esofágico, una disminución de la resistenMedicine. 2008;10(1):1-11

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cia esofágica, así como un trastorno del vaciamiento gástrico5,6. De este modo, los factores agresivos procedentes del estómago, o incluso del duodeno, llegan al esófago produciendo desde síntomas banales hasta lesiones graves. Los factores agresivos son el ácido y la pepsina, sin olvidar la presencia de reflujo duodenogástrico. Pero además de estos complejos mecanismos, todavía no bien conocidos, existen causas secundarias de RGE, como es el aumento del gradiente esofagogástrico (embarazo, estenosis pilórica y enfermedades respiratorias), enfermedades sistémicas (colagenosis) o alteraciones anatómicas o daño orgánico de la unión esofagogástrica (hernia hiatal y cirugía de la unión gastroesofágica). Se considera que el desarrollo de la ERGE viene producido por un disbalance entre los factores defensivos y los agresivos a favor de estos últimos. A continuación se exponen las características principales de estos mecanismos (tabla 1).

TABLA 1

Etiopatogenia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico Mecanismos defensivos Barrera antirreflujo Eficacia del aclaramiento esofágico Capacidad neutralizadora de la saliva Resistencia intrínseca de la mucosa esofágica Factores agresivos Material refluido Contenido y vaciamiento gástrico

TABLA 2

Agentes que modifican la presión del esfínter esofágico inferior Disminuyen la presión Alimentos

Chocolate

Aumentan la presión Proteínas

Café

Mecanismos defensivos

Alcohol Grasas

Barrera antirreflujo La barrera antirreflujo en la unión esofagogástrica es una zona anatómicamente muy compleja, cuya integridad funcional ha sido atribuida a la presión del EEI, la compresión extrínseca del EEI por el diafragma, la localización intraabdominal del EEI, la integridad del ligamento frenoesofágico y al mantenimiento del ángulo de His (ángulo de entrada del esófago al estómago). La barrera antirreflujo es dinámica, y probablemente su competencia se debe a la interacción de todos estos mecanismos. Tres teorías actualmente son las predominantes para la explicación de la ERGE centradas sobre la barrera antirreflujo: relajaciones transitorias del EEI, hipotonía del EEI y alguna anomalía estructural en la barrera como hernia hiatal.

Fármacos

Antagonistas del calcio

Antiácidos

Diazepam

Domperidona

Dopamina

Metoclopramida

Anticolinérgicos

Agentes colinérgicos

Barbitúricos

Cisaprida

Prostaglandinas E1 y E2

Agonistas alfa adrenérgicos

Teofilina

Antagonistas adrenérgicos

Cafeína Xantinas Hormonas

Estrógenos

Gastrina

Progesterona

Motilina

VIP

Bombesina

Somatostatina

Sustancia P

Secretina

Serotonina

Colecistocinina

Vasopresina

VIP: péptido intestinal vasoactivo.

Esfínter esofágico inferior. La presión del EEI es fundamental para evitar el reflujo. Existen múltiples situaciones que disminuyen el reflujo (tabla 2). Así, aunque tal presión es muy variable en el sujeto normal, incluso a lo largo del día, los estudios manométricos nos demuestran que en los pacientes con reflujo, y sobre todo si tienen lesiones severas, ésta disminuye de forma considerable. Sin embargo, conviene no olvidar que existen pacientes con presiones que podrían darse como normales y tienen lesiones, incluso severas, y otros sin lesiones presentan una presión del EEI baja. El 95% de los episodios de reflujo nocturnos se asocian con períodos de actividad gástrica motora que a su vez es responsable de las denominadas relajaciones transitorias del EEI (RTEEI)7. Las RTEEI aparecen sin una relación temporal fija con una contracción faríngea previa, no se acompañan de peristaltismo esofágico, pueden aparecer inmediatamente después de una secuencia peristáltica normal o ser sincrónicas con la contracción del cuerpo esofágico8 y persisten durante períodos de tiempo más prolongados (mas de 10 segundos) que las relajaciones inducidas por la deglución.

Estas RTEEI no parecen depender del tono basal del EEI, ya que son responsables de la mayoría de los episodios de reflujo tanto en sujetos normales como en personas con ERGE y con presión basal del EEI normal9. Por otro lado, no se 2

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debe olvidar la posibilidad de una hipotonía basal en el esfínter que favorezca aún más la presencia de estos episodios de reflujo acompañados por una RTEEI o sin necesidad de la misma. La disminución de la presión del EEI puede asociarse a reflujo por dos mecanismos: por reflujo por estrés o por reflujo libre. El reflujo por estrés se asocia al aumento de presión intraabdominal, abriendo un EEI relativamente hipotenso. Por el contrario, el reflujo libre se produce sin un cambio en la presión del EEI. Aclaramiento esofágico Tiene éste dos aspectos bien diferenciados; uno el relacionado con la actividad peristáltica esofágica y otro el que se produce mediante la salivación. El primero, también llamado mecánico, desempeña un importante papel como mecanismo de defensa.

En los pacientes con reflujo existe un lento aclaramiento ácido esofágico, y está claro y demostrado que la fuerza propulsiva esofágica se encuentra disminuida en los pacientes con RGE. Existe una correlación entre la severidad de la lesión esofágica y la profundidad del defecto de aclaramiento esofágico, sobre todo cuando el paciente está en decúbito supino, es decir, por la noche y más concretamente durante el sueño.

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La salivación Es igualmente un factor importante en el aclaramiento esofágico, habiéndose demostrado que la presencia de ácido en el esófago origina un aumento de salivación. Se sabe que la presencia de este ácido en el esófago origina la producción de un volumen mayor de saliva, siendo ésta más viscosa y con un pH mayor. El tabaco disminuye el aclaramiento esofágico, reduciendo significativamente la salivación. En cualquier caso el protagonismo de la salivación en la génesis de la ERGE no parece tener gran importancia cuando se compara con otros factores.

TABLA 3

Síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico Síntomas típicos

Síntomas atípicos

Frecuentes

Manifestaciones respiratorias: tos crónica, asma, neumonías de repetición, SAOS, fibrosis pulmonar

Pirosis

Problemas ORL: laringitis por reflujo, disfonía, granulomas de contacto en las cuerdas vocales

Regurgitación

Dolor torácico

Infrecuentes

Erosiones dentales

Disfagia Odinofagia Sialorrea

Resistencia de la mucosa esofágica La mucosa del esófago se defiende en función de la intensidad y duración de la agresión. No es una mucosa preparada para estar en contacto con el ácido, como la del estómago, y por tanto se lesiona con facilidad. La mucosa se defiende además de por la actividad motora esofágica y la salivación por la resistencia de su epitelio. Una primera barrera la componen el moco y la capa de agua no agitada en la que los hidrogeniones son neutralizados por el bicarbonato existente en ella, ejerciendo por tanto un importante papel en la defensa contra el ácido y la pepsina. El mecanismo de defensa epitelial es igualmente importante, y está compuesto por una estructura celular (membrana celular y uniones intercelulares), un correcto funcionalismo celular (multiplicación celular y neutralización de hidrogeniones) y una barrera postepitelial (flujo sanguíneo).

Factores agresivos Material refluido La pepsina ejerce su acción proteolítica con máxima intensidad a un pH entre 1 y 2, y debería tener lugar en el esófago en presencia de una importante concentración de ácido desplazado desde el estómago. La mucosa esofágica habitualmente presenta una aceptable resistencia a exposiciones al ácido relativamente prolongadas. Si junto al ácido está presente la pepsina el daño se precipita rápidamente. Por su parte, la acción detergente de la bilis altera la estructura lipídica de las membranas celulares. Las sales biliares incrementan la retrodifusión de hidrogeniones en las células de la mucosa esofágica, favoreciendo su lesión a partir de un pH más elevado. Los episodios de reflujo duodeno-gastroesofágico (RDGE) se producen en un ambiente ácido, existiendo una correlación significativa entre reflujo ácido, presencia de bilis en el esófago y concentraciones gástricas de ácidos biliares en ayunas (más evidente aún en casos de esófago de Barrett complicado10).

Contenido y vaciamiento gástrico Parece que el papel del estómago en el RGE también viene motivado por los cambios que se producen en la presión del EEI en relación con la actividad motora gástrica. El 95% de los episodios de reflujo nocturno aparecen durante la fase de actividad motora gástrica, lo que nos indicaría que al menos en el individuo normal una determinada actividad motora gástrica es responsable de la aparición de reflujo. Por

Hipo Dolor o malestar en epigastrio Náuseas Eructos ORL: otorrinolaringológicos; SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño.

ejemplo, durante muchos años se ha creído que el RGE que aparece durante el ciclo menstrual era debido a que los cambios en los niveles de estrógenos y progesterona producían una disminución de la presión del EEI. Parece, sin embargo, que lo que se produce en esta situación no sería una disminución de las presiones de EEI, sino un aumento del número de relajaciones transitorias. Tales relajaciones parecen relacionadas con aumentos de presión intragástrica. Otros estudios han observado cómo algunas hormonas como la colecistoquinina y neurotensina parecen intervenir en la producción de las relajaciones transitorias del EEI. Diversas experiencias han demostrado cómo la distensión gástrica produce un incremento significativo del número de relajaciones transitorias del EEI, tanto en sujetos normales como en pacientes con enfermedad por reflujo, aumentando claramente en estos casos los episodios de reflujo postprandiales.

Tanto la distensión gástrica como un retraso del vaciamiento gástrico pueden contribuir a favorecer el reflujo.

Clínica El espectro de las manifestaciones clínicas de la ERGE es muy amplio. Clásicamente, los síntomas causados por la ERGE se clasifican en síntomas típicos y atípicos o manifestaciones extraesofágicas (tabla 3).

Síntomas típicos Pirosis La pirosis, definida como la sensación de ardor o quemazón que surge del estómago y puede irradiarse por el área retroesternal hacia el cuello, se considera el síntoma más frecuente y característico de la ERGE. Se estima que está presente hasta en el 75% de los sujetos con ERGE. No obstante, es un síntoma tan prevalente en la población general que muchos sujetos con pirosis no consultan a su médico. Los alimentos y sustancias/fármacos que modifican la presión del EEI son facilitadores de la pirosis, y por tanto las comidas ricas en Medicine. 2008;10(1):1-11

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grasas, el alcohol, el tabaco, el chocolate, la menta, las especias, los condimentos y los cítricos debieran ser eliminados de la dieta en un paciente con ERGE. Los aumentos de presión abdominal también facilitan el reflujo; así el embarazo es una situación fisiológica en la que la pirosis suele aparecer con mucha frecuencia. Ciertos fármacos como la teofilina, los antagonistas del calcio, los nitratos, la progesterona, la meperidina y el ácido acetilsalicílico (AAS) también facilitan el reflujo. El momento de presentación de los episodios de reflujo tiene, sin duda, un enorme interés práctico. Los estudios de pH-metría de 24 horas han puesto de manifiesto que no todos los pacientes presentan los episodios de reflujo con la misma cadencia u horario. Así se sabe que existen pacientes con reflujo en bipedestación, es decir, generalmente diurno, otros presentan reflujo en decúbito, normalmente por la noche, así como otros, la mayoría, reflujo mixto con episodios tanto en decúbito como en bipedestación. El conocimiento de ello nos permite individualizar cada paciente de cara al tratamiento, tanto farmacológico como en relación con las medidas higiénico-dietéticas. Por último, no es infrecuente encontrarse en la práctica clínica habitual enfermos con ERGE grave (esófago de Barrett o estenosis esofágica) que están asintomáticos o presentan síntomas leves. En un estudio recientemente publicado11 se correlacionaba la presencia de pirosis con el desarrollo de adenocarcinoma, concluyendo los autores que no todos los adenocarcinomas derivan exclusivamente de un esófago de Barrett.

Regurgitación Se trata del paso de material contenido en el estómago, generalmente comida no digerida, hacia la boca, bien de forma espontánea o desencadenado por determinadas posturas que aumentan la presión intraabdominal. Es típico que aparezca al inclinarse hacia delante y al aumentar la presión intraabdominal. Es importante diferenciarla de los vómitos, ya que la regurgitación aparece sin esfuerzo ni arcadas.

Disfagia Es la sensación de que el alimento se detiene en su paso desde la boca hasta el estómago. Se produce hasta en el 30% de los sujetos con ERGE12. En la ERGE la disfagia puede deberse a la existencia de una lesión orgánica, bien sea una estenosis péptica, anillo esofágico, o por una alteración de la motilidad esofágica. La ERGE suele inducir con frecuencia trastornos motores secundarios que cursan con disfagia y/o dolor torácico. Cuando no hay una alteración se estima que existe una sensibilidad alterada, produciéndose lo que se llama síndrome de disfagia no obstructiva13. En general la disfagia en el paciente con ERGE suele producirse al principio hacia los sólidos, y cuando la luz esofágica queda aún más reducida se hace tanto a sólidos como a líquidos. La disfagia constituye un síntoma de alarma en los pacientes con ERGE que obliga a realizar una endoscopia.

Odinofagia Se define como una deglución dolorosa a nivel retroesternal, si bien no es un síntoma habitual de la ERGE. Habitualmente suele ser leve al deglutir, sin embargo, en algunas ocasiones puede ser de mayor intensidad.

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0%

Prevalencia verdadera de ERGE

Sí

Necesidad de prueba de omeprazol Otras Asma

Manifestaciones otorrinolaringológicas Dolor torácico ERGE no erosiva 100%

ERGE erosiva

No

Fig. 1. Asociación entre las enfermedades extraesofágicas con la prueba de omeprazol y su prevalencia verdadera con el reflujo gastroesofágico. ERGE: enfermedad por reflujo grastroesofágico.

Síntomas atípicos o manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico Existen otros procesos denominados manifestaciones atípicas, extraesofágicas o supraesofágicas. Se han clasificado bá-sicamente en tres grupos: manifestaciones respiratorias, dolor torácico atípico y manifestaciones del área otorrinolaringológica (ORL) y de la cavidad oral. El hecho de que existan síntomas relacionados con la ERGE por encima del esfínter esofágico superior (EES) no se correlaciona necesariamente con la severidad de los síntomas esofágicos, que incluso pueden estar ausentes. Es importante mencionar que el 50% de los pacientes con ERGE sólo tienen síntomas atípicos, sin tener los síntomas más usuales, por ejemplo, la pirosis. Muchos de estos pacientes se diagnostican mal. Los síntomas se consideran, a menudo, psicosomáticos, debido a que la revisión física o los estudios radiológicos o endoscópicos son normales. Sin embargo, la mayoría de los pacientes tienen manifestaciones sutiles que incluyen uno o más de los siguientes: odinofagia cervical, disfagia cervical, salivación excesiva, sensación de “demasiado moco”, estrechez faríngea, “un bulto en la garganta”, globus faringeus, ronquera, sensación de cuerpo extraño, “comida atascada en la garganta”, otalgia, necesidad de tragar repetitivamente o carraspeo, o simplemente una sensación de incomodidad en la garganta. El Serag14 estudió a 101.366 pacientes con esofagitis o estenosis esofágica producida por ERGE. Encontró relación estadísticamente significativa con enfermedades como sinusitis, faringitis, afonía, laringitis, estenosis laríngea y asma bronquial, concluyendo que los pacientes con esofagitis tienen más riesgo de padecer enfermedades pulmonares y del área ORL. La posible relación de estas enfermedades con la ERGE queda muy bien representada en la pirámide de enfermedades asociadas a la misma (fig. 1). En su base se sitúa la ERGE erosiva, que presenta la mayor evidencia de asociación con el ácido (representada en el margen izquierdo de la pirámide), y que por tanto va a presentar una curación segura al tratamiento con omeprazol y no va a ser precisa la conocida como prueba de omeprazol para hacer su diagnóstico (representada en el margen derecho de la pirámide). A medida que ascendemos en esta pirámide observamos enferme-

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dades o patologías en las que su relación cierta con la ERGE es cada vez menor, y en las que esta prueba de omeprazol puede ser considerada como un buen método de diagnóstico.

Dada la necesidad de abordar y tratar este tipo de patologías se desarrolló en Sevilla una Conferencia de Consenso, en la que intervinieron los diferentes especialistas implicados, que evaluaba los principales aspectos de las manifestaciones extraesofágicas de la ERGE y que elaboró unas conclusiones que se irán comentando en el texto15.

Manifestaciones respiratorias Tos crónica. Se define como la persistencia de tos durante más de tres semanas, planteando problemas en la calidad de vida del paciente16. Representa el 38% de las consultas a los neumólogos, y según algunas series el RGE es la tercera causa de tos crónica, por detrás del “goteo postnatal”, la bronquitis crónica y el asma. Se debe excluir la toma de fármacos inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), el tabaco o la exposición a factores irritantes, alteraciones en la radiografía de tórax y otras entidades como el asma bronquial, la rinosinusitis y la bronquitis eosinofílica17. El ensayo empírico con inhibidores de la bomba de protones (IBP) es el método utilizado habitualmente para el diagnóstico de la tos crónica producida por el RGE. La Biblioteca Cochrane18 ha publicado un metaanálisis para evaluar si el tratamiento con IBP mejora la tos crónica, en el que se concluye que no existen suficientes evidencias para argüir definitivamente que el tratamiento con IBP es eficaz en este tipo de pacientes y que se precisan más estudios controlados y aleatorizados.

Asma bronquial. El asma bronquial es una patología inflamatoria con múltiples causas. Fue Osler en 1912 quien primero pensó en la relación entre el reflujo ácido y el asma19. La prevalencia de RGE en asmáticos varía entre un 65 a un 77%20,21.

Si se estudia la presencia de pH-metría de 24 horas anormal en estos pacientes las cifras son algo dispares, variando entre un 33 a un 90%. Y a la hora de observar ERGE erosiva en pacientes asmáticos se aprecia una prevalencia del 39% con un 13% de esófago de Barrett22. La evidencia científica disponible es insuficiente para recomendar la aplicación general del tratamiento del RGE en los pacientes con asma, pero cuando se plantee debe elegirse un IBP a dosis doble al menos 12 semanas2.

Fibrosis pulmonar idiopática. La etiología de la fibrosis pulmonar idiopática sigue siendo desconocida. Una de las teorías propuestas es la existencia de microaspiraciones repetidas desde el estómago hacia el árbol traqueobronquial. Se ha comprobado una mayor prevalencia de ERGE en los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática mediante pH-metría ambulatoria de 24 horas23.

Síndrome de apnea obstructiva del sueño. La evidencia disponible sugiere que los pacientes con síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) tienen una elevada incidencia de RGE comparados con sujetos sanos.

Dolor torácico no cardiogénico El dolor torácico de origen no cardíaco, o según algunos autores no explicado (unexplained chest pain)24, es un problema

frecuente en la clínica diaria. Se estima que entre 600.000 a 1.000.000 de pacientes al año se les realiza una coronariografía en Estados Unidos por dolor torácico recurrente, que resulta normal en un 30%25. Pero se sabe que en pacientes con cardiopatía isquémica comprobada los episodios de reflujo la empeoran26, hasta un 50% de los pacientes con cardiopatía confirmada presentan síntomas típicos de ERGE27, y hasta un 80% de los pacientes con prolapso de la válvula mitral tienen alteración en la motilidad esofágica28, lo que quiere decir que aunque el dolor torácico puede ser exclusivamente esofágico (por reflujo o por trastorno motor), también pueden combinarse ambos, e incluso incrementarse.

Así, si el dolor torácico se acompaña de pirosis y de regurgitación se plantea la posibilidad de iniciar tratamiento empírico con omeprazol durante 8 semanas. En cuanto al tratamiento hay varios estudios que evalúan la eficacia de omeprazol en el dolor torácico no cardiogénico. En la Conferencia de Consenso de Sevilla se aconseja el uso de IBP a dosis doble y durante 8 semanas con una evidencia Ib2.

Enfermedades otorrinolaringológicas Laringitis péptica o posterior. La laringitis posterior (LP) se define por la presencia de un proceso inflamatorio laríngeo (habitualmente posterior) y que se cree relacionado con la presencia de ácido procedente del estómago. Se considera que existe reflujo entre un 33 a un 76% de los pacientes con LP. Los pacientes afectos no presentan ningún síntoma característico que nos oriente, ya que entre un 57-94% de los mismos no refiere síntomas acompañantes de reflujo típico como pirosis o regurgitación29, si bien hay algunos autores que consideran que si se realiza un cuestionario dirigido a buscar estos síntomas la cifra puede ascender hasta el 80% de los casos30. En cuanto a los síntomas laríngeos los pacientes suelen quejarse de disfonía, tos, carraspeo, sensación de quemazón faríngea y de cuerpo extraño, drenaje de moco postnasal y globo faríngeo. Nuestro grupo31 ha analizado la eficacia del tratamiento con omeprazol a 20 mg cada 12 horas durante 12 semanas, observando de nuevo la recidiva de las lesiones laríngeas y los síntomas tras 12 semanas sin tratamiento. Como en la mayoría de los estudios encontramos una mejoría estadísticamente significativa tanto de las lesiones laríngeas como de los síntomas al finalizar el tratamiento con omeprazol, concluyendo que este tratamiento es eficaz para este tipo de pacientes. Parece, por tanto, que el ensayo terapéutico con IBP es más coste-efectivo que el uso sistemático de pH-metría, y es aceptable recomendarlo como primer método a aplicar en el diagnóstico de las manifestaciones extraesofágicas del RGE (grado de recomendación B). Si no existe mejoría es cuando se debe considerar evaluar el reflujo ácido, preferiblemente mediante pHmetría faringoesofágica o en su lugar con una doble esofágica (grado de recomendación B)2.

Erosión dental La afectación del ácido sobre los dientes es un proceso lento que dura años, y por tanto en la mayoría de los casos es difícil llegar a un diagnóstico etiológico. La prevalencia de erosión dental entre la población con ERGE varía entre un 17 a Medicine. 2008;10(1):1-11

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un 68%32-34. Las lesiones producidas por el RGE no son específicas y son la caries, la abrasión dental y la erosión. El tratamiento incluye la modificación de los posibles factores que pueden influir en la acidificación de la boca y de las piezas dentales.

En la Conferencia celebrada en Sevilla se elaboró por parte de todos los especialistas un esquema de actuación para todas estas patologías, que puede ser muy práctico en la clínica diaria.

Complicaciones de la enfermedad por reflujo gastroesofágico Las complicaciones más habitualmente asociadas a la ERGE son: el esófago de Barrett, la estenosis esofágica, la hemorragia digestiva, la úlcera esofágica y más raramente el adenocarcinoma de esófago.

Esófago de Barrett Se define como la presencia de metaplasia intestinal en la mucosa del esófago distal. La prevalencia estimada es de un 10-15% entre los pacientes con ERGE. Estos pacientes tienen una mayor probabilidad de presentar esófago de Barrett si la duración de la clínica es mayor y los episodios de reflujo son más graves. La prevalencia de esófago de Barrett es mayor en los varones, y su incidencia aumenta con la edad.

El interés por esta entidad viene dado por la asociación con ERGE grave y con el posible desarrollo de adenocarcinoma, que se estima entre un 0,5 y un 1% anual. Se considera esófago de Barrett largo cuando la afectación es mayor de 3 cm y esófago de Barrett corto cuando es menor de 3 cm. El diagnóstico de esta entidad se realiza mediante endoscopia, en la que se observa una mucosa de aspecto gástrico que asciende por encima de la unión esofagogástrica. De esta mucosa se deben tomar biopsias para su diagnóstico y seguimiento, de cada cuadrante y cada 2 cm. Se aconseja seguimiento endoscópico para detectar precozmente la displasia, que es un marcador de riesgo de malignización del epitelio metaplásico. En los pacientes con esófago de Barrett en los que no se detecta displasia sería conveniente proseguir con controles cada dos o tres años35. En aquellos con displasia de bajo grado se deben realizar dos endoscopias con toma de biopsias, consecutivas, separadas por el intervalo de 6 meses y proseguir luego con endoscopias anuales36. Por último, la actitud ante el hallazgo de un foco de displasia de alto grado es motivo de controversia. No está claro cuál es la terapia más efectiva. Sin duda, el tratamiento debería individualizarse.

Así, hay algunos autores que proponen seguimiento exhaustivo con toma de biopsias continuas cada 3-6 meses, y sólo realizar la esofaguectomía en caso de carcinoma. Otros autores consideran que tras el diagnóstico de displasia de alto grado por un segundo patólogo experto, dada la elevada prevalencia de adenocarcinoma en estos pacientes (35-40%), la esofaguectomía es la opción a tomar. Sin duda, la esofaguectomía es una técnica quirúrgica con una alta tasa de morbilidad y mortalidad, por lo que se debe sopesar mucho cuándo 6

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realizarla. Por último, existen terapias ablativas mediante endoscopia para los pacientes con riesgo quirúrgico elevado.

Estenosis Se ha calculado que llegan a padecerla entre un 10 y un 15% de los pacientes diagnosticados de esofagitis37. Tiende a aparecer en sujetos sin tratamiento, y dados los nuevos tratamientos antisecretores más potentes la incidencia de la estenosis está disminuyendo. La edad avanzada, la historia prolongada de reflujo y la coexistencia de un trastorno motor esofágico severo asociado son factores favorecedores de estas estenosis. El síntoma principal es la disfagia, y en algunos casos las impactaciones de cuerpos extraños alimenticios.

El tratamiento de la estenosis se basa en inhibir el ácido que perpetúa esa fibrosis, y por otro lado, mejorar la permeabilidad de la luz esofágica en caso de que sea preciso. Existen dos tipos de dilatadores: los de bujías y los de balón. Son estos últimos los más extendidos en la actualidad, ya que permiten una visualización endoscópica directa durante el acto de dilatación. La mejoría se consigue en el 95% de los casos y sólo en pacientes determinados es necesario repetir la dilatación; son estenosis ciertas que mejoran rápidamente si se mantiene el tratamiento antisecretor.

Diagnóstico Clínico En un paciente sin síntomas de alarma y con síntomas típicos de ERGE estaría indicado realizar tratamiento con un IBP a dosis doble durante 4 semanas y valorar posteriormente. Se considera que en aquellos pacientes en los que la pirosis sea el único síntoma, o el fundamental, se puede dar por hecho el diagnóstico de ERGE sin más pruebas38. Sin embargo, si la pirosis lleva asociado algún otro síntoma como disfagia, odinofagia, hematemesis, anemia o melenas el algoritmo diagnóstico varía y se debería hacer en la mayoría de los casos algún tipo de prueba diagnóstica, especialmente la endoscopia. Como se ha explicado anteriormente, los síntomas de ERGE pueden ser no específicos, y su intensidad no se correlaciona con la severidad de la enfermedad. Por ejemplo, la mitad de los pacientes con esófago de Barrett no presentan pirosis o dolor torácico.

Radiología El esofagograma ha sido históricamente considerado como la primera técnica en el estudio de esta patología39. Proporciona una información útil respecto a la configuración anatómica del esófago, permitiendo distinguir la existencia de alguna estenosis, hernia hiatal, anillo de Schatzki o divertículo. Y resulta práctico para valorar tanto la motilidad esofágica como la orofaríngea, gracias a la radioscopia, lo que nos aporta una idea sobre la posibilidad de un trastorno motor esofágico bien primario, bien secundario al reflujo.

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pH-metría ambulatoria La pH-metría ambulatoria de 24 horas revela la frecuencia y la duración de episodios de reflujo durante las actividades normales y el sueño. El concepto de monitorización prolongada de pH fue introducido en 1967 por Miller et al40. El principio de la pH-metría es simple: la subida del contenido ácido del estómago produce un descenso en el pH intraesofágico que queda registrado. El paciente debe acudir a la cita en ayunas al menos desde unas 6 horas antes y ha debido suspender cualquier tipo de medicación que esté tomando. Asimismo, los antiácidos los debe dejar de tomar al menos un día antes, los procinéticos y antagonistas de los receptores H2 deben ser suspendidos tres días antes, y los IBP al menos una semana antes. Otros medicamentos, y en general aquellos modificadores de la presión del EEI, como son las teo-filinas, anticolinérgicos, los antagonistas del calcio, domperidona, metoclopramida, diazepam, etc., pueden ser suspendidos unos tres días antes de la prueba, y en cualquier caso si el paciente no los pudiera abandonar deben ser muy tenidos en cuenta a la hora de informar la pH-metría. El paciente, durante la realización de la prueba, debe hacer su vida normal, sin someter su vida cotidiana a ningún cambio que pueda suponer una alteración en la medición real de la prueba. El ordenador proporciona un informe del análisis, mostrando el número y la duración de los episodios de reflujo (definido como pH menor o igual a 4) y el porcentaje total del tiempo con un pH menor o igual a 4. El criterio que se utiliza depende del laboratorio, pero generalmente, más del 8,4% en bipedestación, o más del 3,5% en decúbito supino, se consideran como reflujo patológico23. Este procedimiento tiene una sensibilidad mayor del 90% y la especificidad es de cerca del 100% (la naturaleza intermitente de ERGE puede causar falsos negativos).

TABLA 4

Clasificación de Savary y Miller de la esofagitis por reflujo Grado I

Eritema y/o erosiones superficiales únicas o aisladas no confluentes

Grado II

Erosiones confluentes que no afectan a toda la circunferencia del esófago

Grado III

Erosiones confluentes que afectan a toda la circunferencia del esófago, sin estenosis

Grado IV

Lesiones crónicas: úlceras, estenosis, metaplasia (esófago de Barrett)

TABLA 5

Clasificación de Los Ángeles de la esofagitis por reflujo Grado A

Una o más erosiones mucosas, menores de 5 mm de longitud, que no se extienden entre las crestas de dos pliegues mucosos

Grado B

Una o más erosiones mucosas, mayores de 5 mm de longitud, que no se extienden entre las crestas de dos pliegues mucosos

Grado C

Una o más erosiones mucosas, que se extienden entre las crestas de dos o más pliegues mucosos pero que afectan a menos del 75% de la circunferencia

Grado D

Una o más erosiones mucosas, que afectan por lo menos al 75% de la circunferencia esofágica

Estenosis

Presente

Esófago de Barrett

Ausente

Endoscopia Es obligatoria en el caso de cualquier paciente con un diagnóstico incierto, con complicaciones como la hemorragia o disfagia, o con síntomas que son anormalmente intensos o que se repiten frecuentemente. Se considera el método de elección en el diagnóstico de lesiones en el esófago en un paciente con ERGE. Diferentes estudios demuestran que no existe correlación entre los pacientes con una gran intensidad y frecuencia de síntomas y la existencia de esofagitis41,42.

Así se estima que entre el 50 y el 75% de los pacientes con clínica de ERGE no va a tener manifestaciones endoscópicas, lo que se considera en la actualidad como endoscopia negativa43 o ERGE no erosiva. Sin embargo, otros estudios avalan ciertas diferencias entre los sujetos con ERGE no erosiva y la erosiva. Los primeros suelen ser más jóvenes, con mayor índice de masa corporal y suele predominar el sexo femenino6,44.

Los hallazgos diagnósticos de esofagitis varían desde lesiones leves como edema, eritema, friabilidad, cambios en la coloración, aumento de la trama vascular o borramiento de la línea Z a otras más graves como erosiones y complicaciones derivadas de la persistencia del ácido a nivel esofágico

Fig. 2. Esofagitis por reflujo leve, grado A según clasificación de los Ángeles. Hernia de hiato por deslizamiento.

como úlceras, estenosis o esófago de Barrett. Desde la introducción de la endoscopia en la clínica se clasifica la esofagitis en diferentes grados según su severidad. Así la clasificación más utilizada es la de Savary y Miller45 que la ordena en 4 grados, incluyendo en el último al esófago de Barrett (tabla 4).

En el Congreso Mundial de Gastroenterología celebrado en Los Ángeles se propuso una nueva clasificación de la esofagitis, denominada Clasificación de Los Ángeles46 (tabla 5), apoyada por la Organización Mundial de Gastroenterología (OMGE) con el objetivo de generalizar su uso (fig. 2). En esta clasificación se le da mucha importancia a la extensión de las lesiones denominadas “erosiones mucosas” y que se consideran como un área de exudado o eritema con una clara línea de demarcación de la mucosa adyacente de apariencia normal, sin especificar si se trata de una erosión o úlcera para evitar confusiones.

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Manometría

TABLA 6

Comparación entre los distintos métodos diagnósticos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

Se indica en raras ocasiones para Valoración Valoración Valoración de ERGE de los síntomas de las lesiones establecer el diagnóstico de ERGE. Clínica +++ ++ – Es, sin duda, una técnica fundaRadiología + – ++ mental para el estudio de la función Endoscopia ++ ++ ++++ contráctil del esófago y el diagnósManometría + – – tico de procesos que causan una alPrueba de perfusión ácida – +++ – teración en su motilidad normal. Se Estudio isotópico ++ – – propone la realización de una mapH-metría ++++ ++++ + nometría esofágica en la evaluación Tratamiento empírico ++ +++ – preoperatoria del paciente para deERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico. terminar la función motora previa a la intervención, pero sobre todo para excluir entidades que podrían empeorar, fisiopatológicaTABLA 7 mente, tras una cirugía antirreflujo (como la acalasia o el esRecomedaciones higiénico-dietéticas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico pasmo esofágico difuso).

Valor pronóstico – + +++ +++ +++ – ++ –

Elevar el cabecero de la cama 20-30°

Medicina nuclear

Dormir en decúbito lateral izquierdo No acostarse tras las comidas al menos hasta dos horas después Corregir el sobrepeso

El estudio del RGE con las técnicas de Medicina nuclear tiende a objetivar la existencia de material refluido desde el estómago hasta el esófago. En el caso de RGE pediátrico se puede objetivar la aspiración de contenido a la vía aérea. Consiste en administrar el radiofármaco sulfuro coloidal marcado con 99m Tc vía oral y disuelto en zumo de naranja para enlentecer el vaciamiento gástrico. Se obtienen imágenes en el orde-nador durante los siguientes 15 a 45 minutos, y se puede realizar en situación basal o aumentando la presión intraabdominal para facilitar el reflujo47.

La utilidad de las distintas pruebas queda establecida en la tabla 6.

Tratamiento El objetivo del tratamiento de la ERGE, que no es etiológico, es conseguir a corto plazo la remisión de los síntomas de los pacientes, curar la esofagitis en caso de que la haya, resolver y mejorar las complicaciones y evitar que aparezcan en el futuro. Un objetivo a más largo plazo es evitar la recidiva de los síntomas. Hoy en día se considera la ERGE una enfermedad crónica que precisará de un tratamiento de mantenimiento en un alto porcentaje de pacientes. Numerosos ensayos clínicos han demostrado la superioridad de los IBP frente al resto de los fármacos disponibles en la ERGE; consiguen el control de la enfermedad debido a que mantienen el pH por encima de 4 una buena parte del día. En estos valores el pepsinógeno no es activado a pepsina, y ambos factores son menos lesivos para la mucosa esofágica.

Medidas generales Las medidas generales que se recomiendan no tienen un grado de evidencia alto, no obstante se suelen indicar de manera general, ya que en algún grupo de pacientes resultan eficaces (tabla 7).

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Evitar el uso de prendas ajustadas Evitar comidas copiosas Evitar bebidas, el tabaco y el consumo de bebidas alcohólicas Evitar los alimentos que facilitan el RGE RGE: reflujo gastroesofágico.

Terapia farmacológica Existen dos tipos de agentes inhibidores de la secreción ácida gástrica: los antagonistas H2, que bloquean el receptor de histamina de la célula parietal, y los IBP, que actúan sobre la bomba de protones celular bloqueando la enzima H+/K+ATPasa de membrana, que intercambia hidrógeno por potasio a ambos lados de la bicapa lipídica, llamada también bomba de protones. Esta enzima participa en la etapa terminal de la secreción de protones en el estómago, es directamente responsable de la secreción de iones H+ al lumen del estómago, haciéndola una diana ideal para la inhibición de la secreción ácida. Los antiácidos y los alginatos son menos eficaces que los antagonistas H2 e IBP para el tratamiento de la ERGE. Estos fármacos pueden ser eficaces en el control puntual de los síntomas leves. Debido a que los antiH2 están superados hoy en día por los IBP, sólo hablaremos de éstos y de los procinéticos.

Procinéticos En este grupo se incluyen metoclopramida, domperidona, cisaprida y cinitaprida. Estos fármacos actúan de manera distinta en la ERGE, estimulan la motilidad esofagogástrica, aumentan el tono del EEI y aceleran el vaciamiento gástrico.

La cisaprida se mostraba eficaz en el tratamiento de la ERGE con un efecto similar al de los antagonistas H2. No obstante, hay que decir que el tratamiento de mantenimiento con cisaprida más un antagonista H2 es mejor que con cualquiera de los dos por separado, pero es menos eficaz que con un IBP. La cisaprida ha sido retirada de dispensación farmacéutica por ocasionar trastornos del ritmo cardíaco en algunos pacientes.

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Es por esto que se aconseja evitar su administración concomitante con fármacos que prolonguen el intervalo Q-T (especialmente antifúngiOmeprazol 20 mg/d cos y antimicrobianos). ActualmenLansoprazol 30 mg/d te en España cisaprida es de uso Pantoprazol 40 mg/d hospitalario, y sus indicaciones en Rabeprazol 20 mg/d adultos se han restringido a los trasEsomeprazol 40 mg/d tornos graves de la motilidad gastrointestinal (gastroparesia y pseudoobstrucción intestinal) y a pacientes que no toleren o no respondan a otras alternativas terapéuticas. El resto de procinéticos tienen un efecto moderado sobre la ERGE. Se pueden prescribir junto con el IBP unos 20 minutos antes de las comidas principales (desayuno y almuerzo), especialmente en aquellos pacientes con síntomas de dispepsia funcional asociada o de hipomotilidad.

Dosis estándares de los inhibidores de la bomba de protones

IBP a dosis estándar no ha mostrado diferencias significativas, aunque los recientes estudios con esomeprazol apuntan a una superioridad de esomeprazol en relación con omeprazol. Esomeprazol es capaz de conseguir un pH superior a 4 durante un mayor período de tiempo, lo que permite obtener una mayor tasa de curación de la esofagitis y mantener libre de síntomas al paciente en el tratamiento de mantenimiento. El estudio Metropole50 es uno de los más importantes, ya que analiza la eficacia de esomeprazol 20 mg frente a lansoprazol 15 mg durante 6 meses para mantener la curación de la esofagitis en pacientes en los que se había alcanzando dicha curación tras 4 u 8 semanas de tratamiento. Parece que esomeprazol es más eficaz para la curación de las esofagitis graves (grados C y D), y no muestra diferencias con los otros IBP en los grados más leves.

Tratamiento inicial Inhibidores de la bomba de protones En el momento actual se dispone de 5 IBP: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol. Los IBP pueden presentar algunas interacciones medicamentosas y mínimos efectos adversos. En la tabla 8 se muestran los diferentes regímenes de tratamiento estándar. Este tipo de inhibidores son por lo general bien tolerados, y la aparición de efectos secundarios es rara y si aparecen son muy leves; los más frecuentes incluyen: dolor de cabeza, náuseas, diarreas, dolor abdominal, fatiga y vértigo. Pueden interaccionar con otros fármacos, especialmente los anticoagulantes, por su metabolización vía hepática, si bien esto no debe constituir un freno a su uso.

Son los fármacos de primera línea en el tratamiento de la ERGE, tanto en el tratamiento inicial de los síntomas a corto plazo, en la curación de la esofagitis, cualquiera que sea la gravedad, como en el tratamiento de mantenimiento y la prevención de las recurrencias. Los resultados de los ensayos clínicos publicados confirman la superioridad de estos fármacos frente a placebo48,49. La comparación de los diferentes

El tratamiento inicial de la ERGE no erosiva es de un IBP a dosis estándar durante 4 semanas (fig. 3). En los casos de esofagitis se suele recomendar dosis doble del IBP durante un período entre 4 a 6 semanas. La tasa de curación de la esofagitis alcanza hasta más del 80%, siendo rápida y costeefectiva. Ante un fracaso terapéutico se debe considerar el doblar la dosis de estos fármacos. Cuando no se produce respuesta favorable a esta terapia (hecho que sucede en pocos casos) puede ser debido a varias situaciones: incorrecta toma de la medicación, malos hábitos higiénico-dietéticos, o que a pesar del tratamiento inhibidor del ácido no se consiga controlar éste. En estos casos se recomienda realizar una pH-metría de 24 horas para asegurar si realmente existe reflujo y si el tratamiento mantiene el pH superior a 4 (nivel óptimo del pH para evitar síntomas). En el caso de esófago de Barrett se precisan dosis dobles de IBP. En estos pacientes es conveniente realizar una pH-metría con tratamiento para asegurar que no existe reflujo ácido y que la dosis es la correcta.

Tratamiento de mantenimiento Síntomas de ERGE

Sin síntomas de alarma

Con síntomas de alarma

IBP a dosis estándar 4 semanas

Mejoría de los síntomas Tratamiento de mantenimiento

Sin mejoría de los síntomas

Endoscopia alta

IBP dosis doble 4-6 semanas en caso de esofagitis Valorar pH-metría si no responde al tratamiento

Fig. 3. Esquema de actuación en enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). IBP: inhibidores de la bomba de protones.

La ERGE es una afección crónica y recurrente que a menudo recidiva si la exposición intraesofágica al ácido no se mantiene bajo control.

La frecuencia de recidivas es alta, produciéndose de nuevo pirosis en pacientes que presentan esta afección con independencia de que haya o no esofagitis. Así, un 75% de los pacientes sin esofagitis padece recaídas antes de 6 meses, y un 90% de los que sí padecen esofagitis. La esofagitis recidivará en un 55-80% de los pacientes antes de tres meses y en un 60-90% de los Medicine. 2008;10(1):1-11

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mismos antes de 6 meses, con independencia de cuál sea el tratamiento utilizado inicialmente para curarla.

Existen tres modalidades de tratamiento de mantenimiento: continuo, a demanda e intermitente. El intermitente consiste en ciclos de 2 a 4 semanas de tratamiento, el de a demanda se fundamenta en que es el propio paciente quien decide cuándo tomar el medicamento, en función de la aparición de los síntomas o si prevé la aparición de los mismos ante un factor desencadenante concreto, como puede ser una comida copiosa. La utilización de los IBP a demanda, y con resultados a 6 meses, según los ensayos clínicos realizados con omeprazol y esomeprazol, ha demostrado ser eficaz. Demuestran que la dosis media que resulta es de un comprimido cada tres días, lo que reduce el gasto del tratamiento de mantenimiento a un tercio. El tratamiento intermitente con IBP en pacientes con síntomas, a los que no se les ha realizado endoscopia o ésta presenta una esofagitis leve, durante un seguimiento a 12 meses, es moderadamente eficaz y coste-efectivo. Lógicamente, el tratamiento empírico con IBP seguido de tratamiento a demanda/intermitente es más coste-efectivo, pero sólo en pacientes con ERGE no complicada.

Tratamiento endoscópico El tratamiento endoscópico es una nueva modalidad del tratamiento antirreflujo. Básicamente consiste en realizar a través de endoscopia un reforzamiento del EEI, usando plicaturas o suturas, ablación por radiofrecuencia o a través de la inyección de sustancias biocompatibles. Algunas de estas técnicas han fracasado y otras han sido retiradas por desencadenar efectos adversos. No obstante, aún están en estudio, y sólo se realizan en algunos centros especializados como el nuestro. En nuestra experiencia es una técnica que precisa más estudios controlados y que requiere una buena información al paciente sobre sus riesgos y limitaciones51.

Tratamiento quirúrgico La cirugía antirreflujo es una alternativa terapéutica comparable en eficacia al tratamiento farmacológico del paciente con ERGE. Las indicaciones actuales de tratamiento quirúrgico de la ERGE son52: 1. Esofagitis erosiva severa (grado III–IV).

2. Pacientes sin lesiones graves de la mucosa esofágica con: a) síntomas de reflujo gastroesofágico rebelde al tratamiento médico; b) necesidad de tratamiento médico a largo plazo, especialmente: pacientes menores de 50-55 años que precisan medicación de por vida por recidiva de la sintomatología tras retirar el tratamiento; c) necesidad de dosis crecientes de inhibidores de la bomba de protones para alivio sintomático; d) pacientes con buen control de la sintomatología que son incumplidores del tratamiento o prefieren someterse a una intervención quirúrgica que depender de una medicación; y e) pacientes con alto riesgo de evolución de su enfermedad a pesar del tratamiento médico, “reflujo progresivo”.

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Los factores de riesgo que anticipan la progresión de la enfermedad y una mala respuesta a las medidas médicas son el reflujo patológico nocturno en la pH-metría de 24 horas, esfínter esofágico inferior estructuralmente deficiente y pacientes con síntomas atípicos o respiratorios con buena respuesta a la terapia antisecretora53.

La cirugía que se realiza actualmente es mínimamente invasiva mediante laparoscopia, y la técnica de elección es la funduplicatura de Nissen de 360° holgada y corta, siendo la hemifunduplicatura posterior, o de Toupet, indicada en otros casos, como la asociación a otra técnica quirúrgica primaria como la miotomía de Heller, cuando exista disfagia tras una cirugía previa antirreflujo o cuando se encuentre algún trastorno motor esofágico, especialmente hipomotilidad esofágica o contracciones terciarias. Las posibles complicaciones a medio y largo plazo son la disfagia, que puede ser debida a la realización de una funduplicatura excesivamente a tensión y el síndrome de retención gaseosa, que se manifiesta por distensión abdominal, hipo, flatulencia y ventosidades.

Bibliografía

• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. •• Dent J, Brun J, Fendrick AM, Fennerty MB, Janssens J, Kahri✔ las PJ, et al. An evicenced-based appraisal of reflux disease management. The Genval Workshop report. Gut. 1999:44 Suppl 2:S1-S16.

2. Locke GR 3rd, Talley NJ, Fett SL, Zinsmeister AR, Melton LJ 3rd. Pre✔ valence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a popula3. ✔ 4. ✔ 5. ✔ 6. ✔ 7. ✔ 8. ✔ 9. ✔ 10. ✔ 11. ✔

tion-based study in Olmsted Country, Minnesota. Gastroenterology.

1997;112:1448-56.

Johnson F, Joelsson B, Gudmundsson K, Greiff L. Symptoms and endoscopic findings in the diagnosis of gastroesophageal reflux disease.

Scand J Gastroenterol. 1987;22:714-8.

Revicki DA, Wood M, Maton PN, Sorensen S. The impact of gastroesophageal reflux disease on health-related quality of life. Am J Med. 1998;104:252-8.

Dent J. Roles of gastric acid an pH in the pathogenesis of gastroesophageal reflux disease. Scand J Gastroenterol. 1994;29 Suppl 201:55-61.

Armstrong D, Monier P, Nicolet M, Blum AL, Savary M. Endoscopic assessment of oesophagitis. Gut. 1991;1:63-7.

Stein HJ, Feussner H, Kauer W, DeMeester TR, Siewert JR. Alkaline gastroesophageal reflux: assessment by ambulatory oesophageal aspiration and pH monitoring. Am J Surg. 1994;167:163-8.

Holloway RH, Dent J. Pathophysiology of gastroesophageal reflux. Lower esophageal sphincter dysfunction in gastroesophageal reflux disease.

Gastroenterol Clin North Am. 1990;19:517-35.

Mittal RK, Holloway RH, Peganini R, et al. Transiet lower esophageal sphincter relaxation. Gastroenterology. 1995;109:601.

Sharma P, Sampliner RE. GERD, DGER, or both in Barrett's esophagus? Am J Gastroenterol. 1997;92(5):903-4.

Lagergren J, Bergstrom R, Lindgren A, Nyren O. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor of esopahgeal carcinoma. NEJM. 1999; 340:825-31.

Richter JE. Dysphagia, odinophagia, heartburn and other esophageal symptoms. En: Sleisenger & Fordtran’s gastrointestinal and liver diseases. 7th ed. Philadelphia: Saunders; 2002. p. 93-101.

Jacob P, Kahrilas PJ, Vanagunas A. Peristaltic dysfunction associated with non-obstructive dyspohagia in reflux disease. Dig Dis Sci. 1990;35:939.

El Serag HB, Sonnenberg A. Comorbid occurrence of laryngeal or pulmonary disease with esophagitis in United States military vetarns. Gastroenterology. 1997;113:755-60.

Rodríguez-Tellez M, Ponce J, Galera-Ruiz H, Rey E, ArgüellesArias F, Herrerías JM. Conferencia de Consenso Multidisciplinaria sobre Manifestaciones Extraesofágicas por Reflujo. Med Clin (Barc). 2006;126(11):431-6.

Irwin RS, Boulet LP, Cloutier MM, Fuller R, Gold PM, Hoffstein V, et al. Managing cough as a defense mechanism and as a symptom: a con-

12. ✔ ✔ 13. ✔ 14. ✔

15. • ✔ 16. ✔

Documento descargado de http://www.medicineonline.es el 30/11/2009. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

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28/1/08

10:28

Página 11

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO sensus panel report of the American College of Chest Physicians. Chest.

1998;114 Suppl:113-81.

Ing AJ. How to investigate the patient with chronic cough. Mod Med Aust. 1993;36:58-61.

Chang AB, Lasserson TJ, Gaffney J, Connor FL, Garske LA. Gastro-oesophageal reflux treatment for prolonged non-specific cough in children and adults. Cochrane Database Syst Rev. 2005(2): CD004823.

Osler WB. Bronchial asthma. En: Osler WB, editor. The principles and practice of medicine. 8th ed. New York: Appleton; 1912. p. 627-31.

Perrin-Fayolle M, Bel A, Kofman J, Harf R, Montagnon B, Pacheco Y, et al. Asthma and gastroesophageal reflux. Results of a survey of over 150 cases. Poumon Couer. 1980;36;225-30.

O’Connell S, Sotang SJ, Miller T, et al. Asthmatics have a high prevalence of reflux symptoms regardless of the use of bronchodilators. Gastroenterology. 1990;98:A97.

Sontag SJ, Schnell TG, Miller TQ, Khandelwal S, O'Connell S, Chejfec G, et al. Prevalence of oesophagitis in asthmatics. Gut. 1992;33:872-6.

Tobin RW, Pope CE 2nd, Pellegrini CA, Emond MJ, Sillery J, Raghu G, et al. Increased prevalence of gastroesophageal reflux in patients with idiophatic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 158:1804-8.

Katz PO, Castell DO. Approach to the patient with unexpalined chest pain. Am J Gastroentrol. 2000;8 Suppl:S4-S8.

National Center for Health Statistics. The detailed diagnosis and procedures for patients discharged from short stay hospitals in USA-1984. Series 13, No. 86.

Dobrzycki S, Baniukiewicz A, Korecki J, Bachórzewska-Gajewska H, Prokopczuk P, Musial WJ, et al. Does gastro-esophageal reflux provoke the myocardial ischemia in patients with CAD? Int J Cardiol.

2005;104:67-72.

Singh S, Richter J, Hewson E, Sinclair JW, Hackshaw BT. The contribution of gastroesophageal reflux to chest pain in patients with coronary artery disease. Ann Intern Med. 1992;117:824-30.

Koch KL, Spears PF, Davidson W, Spears PF, Voss SR. Prospective evaluation of esophageal motility with provocative testing in patients with chest pain and mitral valve prolapse. Am J Med. 1989;86:32-8.

Wong RKH, Hanson DG, Waring PJ, Shaw G. ENT manifestations of gastroesophageal reflux. Am J Gastroenterol. 2000;95 Suppl:15-22.

Garrigues V, Gisbert L, Urquijo JJ, Pastor M, Ponce J. ¿Existe asociación entre la laringitis posterior y el reflujo gastroesofágico? Gastroenterol Hepatol. 1998;10:513.

Rodríguez-Téllez M, Galera Ruiz H, Argüelles Arias F, Carmona I, Muñoz Borjes F, Herrerías JM. Posterior laryngitis: effects of treatment with omeprazole alone. Rev Esp Enferm Dig. 2002;94:127-30.

Loffeld RJ. Incisor teeth status in patients with reflux oesophageagitis.

Digestion. 1996;57:388-90.

Järvinen V, Meurman JH, Hyvärinen H, Rytömaa I, Murtomaa H. Dental erosion and upper gastrointestinal disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1988;65:298-303.

O’Sullivan EA, Curzon ME, Roberts GJ, Milla PJ, Stringer MD. Gastroesophageal reflux in children and its relationship to erosion of primary and permanent teeth. Eur J Oral Sci. 1998;106:765-9.

Rastogi A, Sharma P. Barrett's esophagus. Endoscopy. 2006;38(11):1065-9.

Sampliner RE. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol. 2002;97(8):1888-95.

Patterson DJ, Graham DY, Smith JL, Schwartz JT, Alpert E, Lanza FL, et al. Natural history of benign esophageal stricture treated by dilatation.

Gastroenterology. 1983;85(2):346-50.

Rey Díaz Rubio E, Gómez Serrano F, Díaz Rubio M. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. En: Herrerías JM, Amador Romero FJ, editores.

17. ✔ 18. •• ✔ 19. ✔ 20. ✔ 21. ✔ 22. ✔ 23. ✔ 24. ✔ 25. ✔ 26. ✔ 27. ✔ 28. ✔ 29. ✔ 30. ✔ 31. ✔ 32. ✔ 33. ✔ 34. ✔

35. ✔ 36. •• ✔ 37. ✔ 38. ✔

39. ✔ 40. ✔ 41. ✔ 42. ✔ 43. ✔ 44. ✔ 45. ✔ 46. ✔ 47. ✔ 48. ✔ 49. ✔ 50. ✔ 51. ✔

Gastroenterología y Hepatología en atención primaria. Madrid: Grupo Aula Médica; 2002.

Parrilla P, Martínez LF, Ortiz A. Enfermedad por reflujo gastroesofágico. En: Ponce J, editor. Motilidad digestiva. Vol. II. Barcelona: Prous Science; 1996.

Miller FA, Doberneck RC. Diagnosis of the acid peptic diathesis by continuos pH analysis. Surg Clin North Am. 1967;47:1325.

Voutilainen M, Sipponen P, Mecklin JP, Juhola M, Farkkila M. Gastroesophageal reflux disease: prevalence, clinical, endoscopical and histopathological findings in 1,128 consecutive patients refered for endoscopy due to dyspeptic and reflux symptoms. Digestion. 2000;61:6-13.

Carlsson R, Dent J, Watts R, Riley S, Sheikh R, Hatleback J, et al. Gastro-oesophageal reflux disease (GORD) in primary care. An international study of differrent treatment strategies with omeprazole. International GORD Study Group. Eur J Gastroenterol Hepatol. 1998;10:119-24.

Jones RH, Hungin APS, Phillipis J, Mills JG. Gastrooesophageal reflux disease in primary care in Europe: clinical presentation and endoscopic findings. Europ J Gen Pract. 1995;1:149-54.

Smout A. Endoscopy-negative acid reflux disease. Aliment Pharmacol Ther. 1997;II Suppl 2:81-5.

Miller G, Savary M, Monnier P. Notwendige Diagnostik: Endoskopie.

En: Blum AI, Siewert JR, editores. Reflux therapie. Berlin: Springer-Verlag; 1981. p. 336-54.

Lundell LR, Dent J, Bennett JR, Blum AL, Armstrong D, Galmiche JP, et al. Endoscopic assesment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification. Gut. 1999;45:172-80.

Sopena R, Cano MC, Caballero E. Medicina Nuclear. En: Ponce J, editores. Motilidad digestiva. Función normal. Métodos de estudio. Barcelona: Prous Science; 1996.

Richter JE, Kovacs TO, Greski-Rose PA, Huang B, Fisher R. Lansoprazole in the treatment of heartburn in patients without erosive oesophagitis. Aliment Pharmacol Ther. 1999;13(6):795-804.

Richter JE, Peura D, Benjamin SB, Joelsson B, Whipple J. Efficacy of omeprazole for the treatment of symptomatic acid reflux disease without esophagitis. Arch Intern Med. 2000;160(12):1810-6.

Lauritsen K, Devière J, Bigard MA, Bayerdörffer E, Mózsik G, Murray F, et al. Esomeprazole 20 mg and lansoprazole 15 mg in maintaining healed reflux oesophagitis: Metropole study results. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17:333-41.

Rodríguez-Téllez M, Jurado Castillo C, Pellicer Bautista F. Tratamiento instrumental de la ERGE: tratamiento endoscópico. En: Rodríguez-Téllez M, Herrerías Gutiérrez JM, Galera Ruiz H, Congregado M, Morales Conde S, Argüelles Arias F, et al, editores. Enfoque multidisciplinar de la patología esofágica y sus complicaciones. Madrid: IM&C (Internacional Marketing & Comunication S.L.); 2006. p. 387-99.

Morales-Conde S, Cano Matías A, Cantillana Martínez J. Tratamiento quirúrgico de la ERGE: la funduplicatura por vía laparoscópica. En: Rodríguez-Téllez M, Herrerías Gutiérrez JM, Galera Ruiz H, Congregado M, Morales Conde S, Argüelles Arias F, et al, editores. Enfoque multidisciplinar de la patología esofágica y sus complicaciones. Madrid: IM&C (Internacional Marketing & Comunication S.L.); 2006. p. 401-22.

Morales-Conde S, Cadet H, Prendes E, Tutosaus JD, Morales-Méndez S. Tratamiento laparoscópico de la hernia de hiato y del reflujo gastroesofágico. Cir Esp. 2000;68:328-33.

52. • ✔

53. ✔

Páginas web www.portalesmedicos.com/noticias/astrazeneca_burning_desires.htm www.sapd.es www.sepd.es

Medicine. 2008;10(1):1-11

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