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Síndrome de malabsorción intestinal (1) M.T. Pérez Fernández, R. Temiño López-Jurado, M. Fernández Gil y M. Calvo Moya Unidad de Aparato Digestivo. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid.
Introducción El síndrome de malabsorción se define como el conjunto de síntomas y signos que se originan como consecuencia de los déficit nutricionales derivados de la inadecuada absorción intestinal de nutrientes (hidratos de carbono, grasas, proteínas, vitaminas y minerales)1. Debemos destacar que la absorción de los nutrientes no solo depende de la absorción propiamente dicha a través de la mucosa intestinal, sino también de la digestión o hidrólisis de los nutrientes, así como de otros procesos fisiológicos como son: la solubilización, la motilidad intestinal o la secreción hormonal, por lo que, aunque desde un punto de vista fisiopatológico pueda ser útil la clásica distinción entre los términos “maldigestión” y “malabsorción”, desde un punto de vista clínico resulta más práctico utilizar el término “malabsorción” para englobar ambos conceptos2,3. El síndrome de malabsorción puede ser originado por una gran variedad de enfermedades, que actuando por diferentes mecanismos fisiopatológicos pueden dan lugar a manifestaciones clínicas muy variadas, debido al complejo y selectivo proceso de absorción de los nutrientes. En este capítulo realizaremos un breve repaso de los mecanismos fisiológicos de la absorción intestinal, para centrarnos luego en la etiopatogenia del síndrome de malabsorción, y a continuación describir las manifestaciones clínicas que nos hacen sospecharlo, así como las pruebas diagnósticas que nos permiten confirmar la presencia de malabsorción e identificar la causa concreta de la misma, para abordar finalmente un enfoque general del tratamiento del síndrome de malabsorción.
PUNTOS CLAVE Concepto. El síndrome de malabsorción se define como el conjunto de síntomas y signos que se originan como consecuencia del déficit nutricional derivado de la inadecuada absorción intestinal de nutrientes. Etiopatogenia. Puede ser originado por una gran variedad de enfermedades que actuando por diferentes mecanismos fisiopatológicos pueden dan lugar a manifestaciones clínicas muy variadas, debido al complejo y selectivo proceso de absorción de nutrientes (hidratos de carbono, grasas, proteínas, vitaminas y minerales). Manifestaciones clínicas. Los síntomas y signos de malabsorción de nutrientes pueden ser heterogéneos pues dependen de la localización y gravedad de la etiología, así como del nutriente o nutrientes malabsorbidos. Aunque en el pasado se pensaba que la mayoría de los síndromes de malabsorción se presentaban clínicamente con diarrea esteatorreica y pérdida de peso a pesar de una adecuada ingesta alimentaria, actualmente en nuestro medio es raro encontrar estas manifestaciones clásicas y vemos que muchas enfermedades malabsortivas, incluso con afectación generalizada, como la enfermedad celíaca, se pueden expresar con síntomas o alteraciones analíticas aisladas o incluso sin síntomas. Diagnóstico. El diagnóstico de malabsorción requiere primero que el médico sospeche su presencia (en base a los síntomas y signos sugerentes y pruebas de laboratorio); en segundo lugar, que confirme su existencia (detectando un aumento de su concentración fecal o disminución de su concentración sérica o urinaria), y tercero, que identifique su causa mediante pruebas específicas estructurales o funcionales. Tratamiento. El tratamiento de los síndromes de malabsorción incluye el tratamiento de la enfermedad causal (por ejemplo, dieta sin gluten en la enfermedad celíaca, regímenes prolongados de antibióticos en la enfermedad de Whipple, suplementos orales de enzimas pancreáticas en la insuficiencia pancreática exocrina, etc.) y la corrección de las deficiencias nutricionales.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)
Fisiología general de la absorción Absorción de grasas Los lípidos dietéticos más importantes son los triglicéridos, colesterol, fosfolípidos y vitaminas liposolubles. Los lípidos, especialmente los triglicéridos, representan habitualmente el 40% de las calorías en la dieta occidental. En el proceso de absorción de los triglicéridos intervienen el pH local, la lipasa gástrica, la lipasa y colipasa pancreáticas y las sales biliares; siendo necesaria la mezcla adecuada de todas las sustancias, los fenómenos de emulsión y formación de micelas como pasos intermedios. El paso final a través de la membrana y la célula intestinal es en gran parte pasivo, pero, para que ocurra, los lípidos tienen que llegar en concentraciones altas y en condiciones bioquímicas adecuadas al borde acuoso de la membrana.
Absorción de hidratos de carbono Los carbohidratos aportan el 45% de las calorías de la dieta. Gran parte de ellos son azúcares complejos, algunos, como la celulosa, no asimilables por el organismo humano, otros, dependientes de las acciones fisiológicas de la microbiota intestinal, y muchos precisan la acción previa de las amilasas salival y pancreática que los transforman en disacáridos, sobre los que luego actúan las disacaridasas del borde en cepillo de la mucosa intestinal (como la lactasa, maltasa, sacarasa y trehalasa), transformándolos en monosacáridos, que son los únicos que pueden ser transportados por la célula intestinal para completar el proceso de absorción. Este proceso está influido por la microbiota intestinal, el pH, la integridad de la función pancreática y de la propia mucosa, así como por otros factores como la edad y la raza del paciente, que influyen, por ejemplo, en la actividad de la lactasa.
cada de funcionamiento del resto de peptidasas pancreáticas. A su vez, la enteroquinasa, para poder ejercer su acción, debe ser liberada por los ácidos biliares, por lo que constituye un ejemplo de la interdependencia que existe entre los diferentes mecanismos de absorción de los nutrientes3.
Absorción de vitaminas En la absorción de vitaminas, que son esenciales para la vida, interviene de forma muy activa la microbiota intestinal, antes de que atraviesen la célula intestinal por difusión activa o por mecanismos de transporte activo. Los mecanismos de absorción de las vitaminas liposolubles (A, D, E y K) son similares en gran parte a los de las grasas. Además, por su importancia en muchos síndromes de malabsorción revisaremos los mecanismos de absorción del ácido fólico y la vitamina B12 (cobalamina). El ácido fólico dietético está en su mayoría en forma de glutamatos, que deben ser primero hidrolizados en la luz intestinal y el borde en cepillo (proceso que es interferido por el alcohol etílico), para luego ser absorbidos por el enterocito mediante un mecanismo activo (proceso selectivamente inhibido por algunos fármacos como la sulfasalazina). La vitamina B12 precisa para su absorción de un mecanismo muy selectivo y exacto que requiere la integridad de varios órganos y funciones. La vitamina B12 de la dieta se une en primer lugar a las proteínas R (salivares, esofágicas y gástricas), formando un complejo no absorbible, hasta que la tripsina pancreática lo separa de nuevo liberando vitamina B12 que puede así unirse al factor intrínseco producido por las células oxínticas del estómago. Estos complejos, si no son degradados o utilizados por parásitos o bacterias de la luz intestinal, llegan al íleon, donde son reconocidos por receptores específicos y absorbidos.
Absorción de minerales y oligoelementos Absorción de proteínas Las proteínas representan entre un 10 y un 20% de la ingesta calórica. El proceso digestivo de las proteínas depende de un conjunto de enzimas (la pepsina gástrica, cuya acción depende del pH del medio, en primer lugar; la pepsina pancreática a continuación, y finalmente las peptidasas del borde en cepillo e intracelulares) que las transforman en moléculas progresivamente más sencillas: oligopéptidos y aminoácidos, para los cuales existen varios transportadores específicos en la célula intestinal. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la célula intestinal no solo es capaz de absorber los aminoácidos simples, sino que además puede absorber dipéptidos y tripéptidos, por lo que tiene una gran capacidad de reserva en caso de que falle alguno de los mecanismos individuales de transporte de un aminoácido concreto. La enteroquinasa, una enzima del borde en cepillo de la mucosa intestinal, tiene un papel clave en este proceso puesto que activa el tripsinógeno a tripsina, la cual inicia la cas198
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La absorción intestinal de hierro está estrechamente regulada por una serie de mecanismos locales y sistémicos, muchos de ellos recientemente descubiertos4. Dependiendo de la edad (por ejemplo durante el crecimiento los requerimientos son mayores) y de determinadas circunstancias (embarazo, menstruación, pérdidas hemáticas por enfermedad o heridas) la capacidad de absorción intestinal puede multiplicarse hasta por 10 respecto a la absorción normal. La proteína transportadora DMT-1, presente en el enterocito, es clave en este proceso, y su expresión y función están estrechamente reguladas. Además del gen HFE, una serie de datos recientes demuestran que el péptido hepcidina es probablemente la hormona reguladora clave en el metabolismo del hierro5, controlando su absorción en función de los depósitos de hierro y de la presencia o ausencia de inflamación6. A través de la expresión de la hepcidina, la interleucina 6 (IL-6) producida en un proceso inflamatorio, puede limitar seriamente la absorción de hierro, siendo este uno de los nexos entre inflamación y anemia7.
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SÍNDROME DE MALABSORCIÓN INTESTINAL (1) TABLA 1
Mecanismos fisiopatológicos de la malabsorción, sustratos afectados (los resaltados en negrita son los más afectados) y etiología Mecanismo fisiopatológico Deficiencia de ácidos biliares conjugados
Insuficiencia pancreática
Sustratos malabsorbidos
Etiologías
Grasas
Enfermedad parenquimatosa hepática
Vitaminas liposolubles
Enfermedad obstructiva biliar
Calcio
Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado
Magnesio
Deficiencia de colecistoquinina
Grasas
Malformaciones congénitas
Proteínas
Pancreatitis crónica
Carbohidratos
Tumores pancreáticos
Vitaminas liposolubles
Inactivación de las enzimas pancreáticas (síndrome de Zollinger-Ellison)
Vitamina B12 (cobalamina) Disminución de la función digestiva en la mucosa
Carbohidratos Proteínas
Deficiencias enzimáticas congénitas Deficiencia de lactasa adquirida Enfermedad mucosa generalizada (por ejemplo enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn)
Consumo intraluminal de nutrientes
Vitamina B12
Disminución de la capacidad de absorción de la mucosa
Grasas
Defectos congénitos del transporte
Proteínas
Enfermedad mucosa generalizada (por ejemplo enfermedad celíaca, enfermedad de Crohn)
Sobrecrecimiento bacteriano Infecciones helmínticas
Carbohidratos
Disminución del transporte desde la luz intestinal
Vitaminas
Resección o bypass intestinal
Minerales
Infecciones
Grasas
Linfoma intestinal
Proteínas
Linfangiectasia intestinal: primaria, secundaria a obstrucción (por ejemplo tumores sólidos, enfermedad de Whipple, linfoma) Estasis venosa (por ejemplo insuficiencia cardíaca congestiva)
Disminución de la secreción de ácido gástrico o factor intrínseco o ambos
Vitamina B12 Hierro
Anemia perniciosa Gastritis atrófica Resección gástrica
Disminución de la mezcla gástrica y/o aceleración del vaciamiento gástrico
Grasas
Resección gástrica
Calcio
Neuropatía autonómica
Proteínas Aceleración del tránsito intestinal
Grasas
El calcio se absorbe por un doble mecanismo: activo, casi exclusivamente duodenal, y pasivo, a lo largo de todo el intestino delgado, mecanismos que son especialmente activos en el neonato y en el embarazo y menos eficientes en el anciano. Ambos están regulados por la vitamina D3. En cuanto a la topografía de la absorción intestinal de los diferentes nutrientes, hay que tener en cuenta que en los dos primeros tercios del intestino delgado se absorben las grasas, los hidratos de carbono, las proteínas, minerales como el calcio y el magnesio, vitaminas y oligoelementos. El hierro se absorbe en el duodeno, el ácido fólico en el yeyuno proximal, las sales biliares y la vitamina B12 en el íleon terminal. En el colon se absorbe agua, electrolitos y ácidos grasos de cadena corta1.
Etiopatogenia Aunque desde un punto de vista fisiopatológico los mecanismos responsables de la malabsorción pueden dividirse en premucosos (luminales), mucosos y posmucosos (vasculares y linfáticos), clínicamente la amplia variedad de cuadros asociados con los síndromes de malabsorción depende del tipo de sustratos malabsorbidos, por lo que vamos a describir los
Hipertiroidismo
diferentes mecanismos causantes de malabsorción según el sustrato malabsorbido. En la tabla 1 se presentan los mecanismos fisiopatológicos de la malabsorción, junto con los sustratos ingeridos afectados por cada mecanismo y las principales enfermedades etiológicas. En el seno de una misma enfermedad etiológica, la malabsorción puede ser debida a varios mecanismos fisiopatológicos.
Mecanismos fisiopatológicos y etiologías de la malabsorción de grasas Mezcla deficiente de la grasa de la dieta con las secreciones digestivas (biliar y/o pancreática) Como ocurre en las resecciones gástricas o en las alteraciones de la motilidad gastrointestinal que aceleran el vaciamiento gástrico o el tránsito intestinal, como la neuropatía autonómica de la diabetes mellitus o la amiloidosis. Disminución de la solubilización de las grasas Por formación deficiente de micelas: al faltar ácidos biliares en la luz intestinal (en la tabla 2 se reseñan los múltiples meMedicine. 2008;10(4):197-206
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV) TABLA 2
Mecanismos fisiopatológicos que originan deficiencia de ácidos biliares conjugados en la luz intestinal Mecanismo fisiopatológico
Enfermedades etiológicas
Disminución de la síntesis o secreción de ácidos biliares conjugados
Enfermedades parenquimatosas hepáticas (por ejemplo cirrosis hepática) Obstrucción biliar (por ejemplo cirrosis biliar primaria, tumores) Fístulas biliares Defectos congénitos de la síntesis de ácidos biliares Deficiencia de colecistoquinina
Pérdida intestinal de ácidos biliares conjugados
Resección ileal Enfermedad severa de la mucosa ileal Defectos congénitos del cotransportador ileal de sodio/ácidos biliares
Desconjugación luminal de ácidos biliares
Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano
Fijación de sales biliares o insolubilización de las sales biliares por un pH luminal bajo
Colestiramina Síndrome de Zollinger-Ellison (pH reducido) Insuficiencia pancreática exocrina (pH reducido)
Alteraciones en la hidrólisis mucosa de péptidos y disminución de la absorción de oligopéptidos y aminoácidos En trastornos que cursan con reducción, anatómica o funcional, de la superficie de absorción intestinal, como en la enfermedad celíaca, el síndrome de intestino corto o el bypass yeyunoileal8. Y en ciertos defectos congénitos de los transportadores de aminoácidos en los enterocitos (por ejemplo, en la enfermedad de Hartnup).
canismos fisiopatológicos que originan deficiencia de ácidos biliares conjugados en la luz intestinal y las enfermedades etiológicas subyacentes2).
Mecanismos fisiopatológicos y etiologías de la malabsorción de hidratos de carbono
Disminución de la hidrólisis lipídica Por las alteraciones en la secreción o la actividad de la lipasa y colipasa pancreática como ocurre en enfermedades que originan una insuficiencia pancreática exocrina severa: pancreatitis crónica, fibrosis quística, obstrucción del conducto pancreático (tumores pancreáticos o de la ampolla de Vater), resecciones pancreáticas, un descenso del pH intraluminal, la ingesta excesiva de calcio o de orlistat (inhibidor específico de la lipasa), o las deficiencias congénitas de lipasa o colipasa.
Defectuosa hidrólisis de carbohidratos a nivel intraluminal En la insuficiencia pancreática severa.
Disminución de la absorción mucosa En las enfermedades generalizadas de la mucosa como la enfermedad celíaca o el esprue tropical, en las que se reduce la superficie mucosa por acortamiento de las vellosidades, alteraciones funcionales de los enterocitos e inflamación mucosa. Alteración en la formación de quilomicrones y la acumulación de lípidos en el enterocito En la abetalipoproteinemia, hipobetalipoproteinemia y enfermedad por retención de los quilomicrones. Alteraciones en el transporte linfático de quilomicrones Por causas congénitas como la linfangiectasia intestinal primaria o por obstrucción de los conductos linfáticos por tumores metastáticos sólidos, linfomas, enfermedad de Whipple, fibrosis retroperitoneal o traumatismo.
Mecanismos fisiopatológicos y etiologías de la malabsorción de proteínas Alteraciones en la proteólisis (hidrólisis proteica) intraluminal En la resección gástrica parcial o total (por disminución de la pepsina gástrica y mezcla deficiente), en la insuficiencia pancreática exocrina y en enfermedades congénitas como la deficiencia congénita de tripsinógeno y la deficiencia congénita de enteroquinasa intestinal7. 200
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Defectos en la digestión y absorción de los carbohidratos a nivel de la mucosa intestinal En los déficit de disacaridasas, siendo la deficiencia primaria adquirida de lactasa, que causa malabsorción selectiva de lactosa, la causa más frecuente de malabsorción de hidratos de carbono2. También podemos observar malabsorción de carbohidratos adquirida tras resección intestinal extensa, en enfermedades difusas de la mucosa, como la enfermedad celíaca o la enfermedad de Crohn o, transitoriamente, tras una infección gastrointestinal9. También existen déficit congénitos de disacaridasas (lactasa, sucrasa-isomaltasa o trehalasa).
Mecanismos fisiopatológicos y etiologías de la malabsorción de vitaminas Observamos malabsorción de vitaminas liposolubles en las mismas enfermedades que provocan malabsorción de grasas10. Observamos malabsorción leve de vitamina B12 en la gastritis atrófica o en pacientes que toman fármacos inhibidores de la secreción ácida11 debido a las alteraciones en la secreción de pepsina y ácido, y grave en la gastritis autoinmune de la anemia perniciosa (causa más frecuente de malabsorción de cobalamina)12 o tras una resección gástrica por reducción de la secreción de factor intrínseco gástrico. También podemos observar malabsorción de cobalamina: en la insuficiencia pancreática e incluso en el síndrome de Zollinger-Ellison, debido a una reducción de la liberación proteolítica de vitamina B12 del complejo formado con la proteína R; en el síndrome de sobrecrecimiento bacteriano y en ciertas infecciones helmínticas (por ejemplo, Diphyllobothrium latum); en alteraciones de la mucosa ileal, como la enfermedad de Crohn y la resección ileal (si la resección es de más de 60 cm de íleon), que originan una reducción de sitios de ab-
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SÍNDROME DE MALABSORCIÓN INTESTINAL (1)
sorción específicos para el complejo factor intrínseco-vitamina B12; en enfermedades congénitas como el síndrome de Imerslund-Gräsbeck (que se caracteriza por malabsorción ileal selectiva del complejo factor intrínseco-vitamina B12), o en enfermedades congénitas que afectan a la transcobalamina II. Observamos malabsorción de ácido fólico: en alteraciones de la mucosa del intestino delgado proximal (como enfermedad celíaca, enfermedad de Whipple y esprue tropical), en el alcoholismo crónico o en la toma de determinados fármacos como la sulfasalazina. También se ha descrito una forma hereditaria de malabsorción selectiva. Observamos malabsorción de otras vitaminas hidrosolubles, como el ácido ascórbico y el complejo vitamínico B, en los síndromes de malabsorción generalizada de etiología intestinal y en el alcoholismo crónico, por reducción de la ingesta oral y disminución de la absorción intestinal.
Mecanismos fisiopatológicos y etiologías de la malabsorción de minerales La absorción de calcio se ve afectada en los trastornos que afectan a la mucosa del intestino delgado, como la enfermedad celíaca, de forma directa por una reducción de la superficie absortiva intestinal y de forma indirecta por la formación de jabones de calcio insolubles con los ácidos grasos de cadena larga malabsorbidos, por lo que la malabsorción de calcio se asocia a las enfermedades que provocan malabsorción de ácidos grasos de cadena larga por otros mecanismos como déficit de ácidos biliares. También se produce malabsorción de calcio en los trastornos que provocan déficit de vitamina D13. La absorción de hierro se puede alterar en las resecciones gástricas, las enfermedades generalizadas de la mucosa intestinal, las resecciones intestinales o un bypass intestinal. La malabsorción de zinc puede ser debida a enfermedades generalizadas de la mucosa intestinal o a una forma congénita de malabsorción intestinal selectiva de zinc, a la que se atribuye la acrodermatitis enteropática14. Otros minerales pueden ser malabsorbidos debido a enfermedades generalizadas de la mucosa intestinal o de forma selectiva por trastornos congénitos, como el magnesio o el cobre. La malabsorción de este último, provocada por un trastorno hereditario de su transporte celular, origina la enfermedad de Menkes (o enfermedad del pelo ensortijado).
Manifestaciones clínicas del síndrome de malabsorción Los síntomas y signos derivados de la malabsorción de nutrientes pueden ser muy variados pues dependen de la localización y severidad de la enfermedad causal, así como del nutriente o los nutrientes malabsorbidos. Podemos distinguir síndromes de malabsorción “parciales”, en los que solo se afecta aisladamente uno o un pequeño grupo de nutrientes, y “globales” o “completos”, secundarios a la malabsorción de todos o la mayoría de los nutrientes1.
Aunque en el pasado se pensaba que la mayoría de los síndromes de malabsorción se presentaban clínicamente con diarrea esteatorreica y pérdida de peso a pesar de una adecuada ingesta alimentaria, actualmente en nuestro medio es raro encontrar las manifestaciones clásicas del síndrome de malabsorción y vemos que muchas enfermedades malabsortivas, incluso con enfermedad mucosa generalizada, como la enfermedad celíaca, suelen presentarse con manifestaciones clínicas menos floridas2. Así, la mayoría de los pacientes refieren síntomas precoces inespecíficos como cambios en el ritmo intestinal o en el volumen y consistencia de las heces, dolor abdominal, meteorismo u otros síntomas gastrointestinales leves, por lo que no es infrecuente que estos pacientes sean diagnosticados inicialmente de síndrome de intestino irritable. En ciertos casos la malabsorción se presenta con manifestaciones extraintestinales, como osteopenia, anemia o trastornos menstruales. E incluso hay pacientes con trastornos malabsortivos que permanecen totalmente asintomáticos durante muchos años15. En la tabla 3 se resumen los síntomas y signos del síndrome de malabsorción en función del nutriente malabsorbido.
Malabsorción de grasas Origina una gran pérdida de calorías, lo que se traduce en pérdida de peso. Por otra parte, las grasas no absorbidas que permanecen en la luz intestinal provocan esteatorrea, que se manifiesta en forma de heces voluminosas, sin forma, de color gris-amarillento, que flotan en el agua y con gotas de grasa en su superficie. Además, como señalamos anteriormente, los ácidos grasos intraluminales se unen al calcio impidiendo que este se una al ácido oxálico, con lo que aumenta la absorción de oxalato y su concentración a nivel renal, favoreciendo la formación de litiasis oxálica.
Malabsorción de hidratos de carbono Contribuye a la pérdida de peso, pero además los carbohidratos no hidrolizados son metabolizados por las bacterias colónicas y transformados en ácidos grasos de cadena corta, que aumentan la carga osmótica y provocan una diarrea acuosa ácida, explosiva, y abundante gas con distensión y dolor abdominal junto con meteorismo y borborigmos (fig. 1)16,17. No debemos olvidar que la malabsorción puede cursar sin diarrea o incluso con estreñimiento, como puede ocurrir en los cuadros de malabsorción parciales en los que esta afecta solo a nutrientes que se absorben en el duodeno o en el yeyuno proximal.
Malabsorción de proteínas Favorece la pérdida de peso y de masa muscular. En fases avanzadas se produce hipoproteinemia e hipoalbuminemia, lo que origina edemas periféricos, ascitis e incluso anasarca. Si el proceso se mantiene en el tiempo se llega a un estado de caquexia por malnutrición. El déficit proteico también favorece Medicine. 2008;10(4):197-206
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV) TABLA 3
Síntomas y signos de malabsorción y mecanismos fisiopatológicos subyacentes Síntomas y signos
Mecanismo fisiopatológico subyacente
Diarrea
Actividad osmótica de los hidratos de carbono sobre los ácidos grasos de cadena corta. Actividad secretora de los ácidos biliares y los ácidos grasos. Disminución de la superficie de absorción
Distensión y dolor abdominal, flatulencia, borborigmos, timpanismo abdominal
Producción bacteriana de gas a partir de hidratos de carbono en el colon o sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado
Ascitis, edemas, derrame pleural, disnea, flatos o deposición de olor fétido
Malabsorción o pérdida intestinal de proteínas
Tetania, debilidad muscular, parestesias
Malabsorción de vitamina D, calcio, magnesio y fosfato
Dolores óseos, osteomalacia, fracturas
Deficiencia de proteínas, calcio o vitamina D; hiperparatiroidismo secundario
Hematomas espontáneos, equimosis, petequias, púrpura Deficiencia de vitamina K y C Glositis, atrofia papilar, queilosis, estomatitis angular
Deficiencia del complejo vitamínico B, vitamina B12, vitamina C, ácido fólico y hierro
Acrodermatitis, dermatitis escamosa
Deficiencia de zinc y ácidos grasos esenciales
Hiperqueratosis folicular, ceguera nocturna, xeroftalmia Deficiencia de vitamina A Dermatitis hiperpigmentada
Deficiencia de niacina (pelagra)
Uñas delgadas con deformación en cuchara
Deficiencia de hierro
Pérdida de peso, hiperfagia
Malabsorción de nutrientes
Retraso del crecimiento, falta de aumento de peso corporal, pubertad retrasada o infantilismo
Malabsorción de nutrientes en niños y adolescentes
Anemia
Deficiencia de vitamina B12, ácido fólico y hierro
Cálculos renales
Aumento de la absorción colónica de oxalato
Amenorrea, impotencia, infertilidad, hipogonadismo
Multifactorial (incluyendo malabsorción de proteínas, hipopituitarismo secundario, anemia)
Neuropatía periférica, abolición de reflejos Deficiencia de vitamina B12 o tiamina osteotendinosos, alteración de la sensibilidad vibratoria y sentido de posición Miocardiopatía dilatada
Deficiencia de selenio
Calambres, astenia, debilidad muscular, alteraciones en la conducción cardíaca, arritmias
Deficiencia de potasio
Deshidratación, insuficiencia renal, nicturia, hipotensión, taquicardia
Pérdidas de agua por los mecanismos que provocan diarrea
Cansancio, fatiga, debilidad
Depleción calórica, deficiencia de ácido fólico y hierro, anemia
la osteoporosis y el panhipopituitarismo, que puede manifestarse con amenorrea, infertilidad, impotencia, hipotensión, disminución del vello corporal e insuficiencia suprarrenal.
Azúcares + agua + ácidos + gas
Agua
Fermentación bacteriana
Agua Azúcar
Diarrea ácida, líquida con ruidos hidroaéreos Fig. 1. La fermentación bacteriana de los carbohidratos malabsorbidos libera ácidos orgánicos y gases responsables de la diarrea acuosa ácida y explosiva que presentan estos pacientes. Fuente: Vilardell F. Enfermedades Digestivas. Tomo 2. 2ª ed. 1998. p. 1002.
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Malabsorción de vitaminas, minerales y oligoelementos En el síndrome de malabsorción también podemos encontrar: hiperqueratosis folicular, dermatitis, ceguera nocturna o xeroftalmia (por malabsorción de vitamina A), neuropatía periférica (por déficit de vitaminas B1 y B12), anemia megaloblástica (por déficit de B12 y fólico), dolores óseos y fracturas patológicas de la osteomalacia e incluso un hiperparatiroidismo secundario (por déficit de vitamina D y calcio), tetania y parestesias (por déficit de calcio y magnesio), astenia, debilidad muscular, calambres y alteraciones de la conducción cardíaca (por hipopotasemia), alteraciones de la coagulación con hemorragias (por déficit de vitamina K), glositis, queilosis, estomatitis angular, disfagia sideropénica (síndrome de Plummer-Vinson) y coiloniquia (por malabsorción de hierro).
Diagnóstico del síndrome de malabsorción El diagnóstico de malabsorción requiere en primer lugar que el médico sospeche su presencia; en segundo lugar, que con-
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SÍNDROME DE MALABSORCIÓN INTESTINAL (1)
firme su existencia, y en tercer lugar, que identifique su causa. La malabsorción en general se sospecha a partir de los síntomas y signos sugerentes, que se detectan con una historia clínica y un examen físico inicial del paciente, y tomando como base los resultados de pruebas de laboratorio rutinarias. La malabsorción de un nutriente ingerido puede confirmarse detectando un aumento de su concentración fecal, o una disminución de su concentración sérica o urinaria. La identificación de la causa específica del síndrome de malabsorción a menudo requiere estudios diagnósticos estructurales como estudios endoscópicos, biopsias del intestino delgado o estudios radiológicos, aunque en algunos casos los estudios diagnósticos funcionales (que evalúan la función absortiva de los diferentes nutrientes) permiten llegar a un diagnóstico específico.
Diagnóstico clínico En cuanto a la historia clínica que se debe realizar a un paciente en el que se sospecha malabsorción, debe incluir un interrogatorio exhaustivo respecto a sus antecedentes: familiares (por ejemplo, de enfermedad celíaca), personales (cirugías previas, radioterapia de región abdominal, trasplante de órganos, diabetes, fármacos) y epidemiológicos (viajes a áreas endémicas para el esprue tropical, la giardiasis u otras infecciones), hábitos tóxicos (ingesta de alcohol) y dietéticos (dietas con alto contenido en carbohidratos poco absorbibles como edulcorantes con sorbitol o fructosa, o sustitutos grasos o dietas desequilibradas), manifestaciones clínicas específicas (de neuropatía diabética, de enfermedades tiroideas, hepáticas, biliares o pancreáticas, de enfermedad de Addison, de enfermedad de Whipple o de otras posibles etiologías del síndrome de malabsorción) y una cuidadosa anamnesis por aparatos y sistemas. Se debe realizar, además, una exploración física completa del paciente para detectar los signos específicos de algunas etiologías del síndrome de malabsorción.
Diagnóstico sindrómico y etiológico A continuación señalaremos las pruebas complementarias más utilizadas en la práctica clínica para el diagnóstico de confirmación y etiológico del síndrome de malabsorción. En otra sección de esta misma Unidad Temática se abordarán las indicaciones e interpretación de dichas pruebas diagnósticas de malabsorción intestinal, así como los protocolos a aplicar para un uso racional de las mismas con el fin de llegar a un diagnóstico sindrómico y específico correcto. Pruebas de laboratorio A todo paciente con sospecha clínica de síndrome de malabsorción se le deben solicitar unas determinaciones analíticas básicas que incluyan: hemograma, pruebas de coagulación, función renal, proteínas totales, albúmina, colesterol, triglicéridos, sodio, potasio, calcio, fósforo, magnesio y fosfatasa alcalina. En caso de anemia se solicitará ácido fólico, vitamina
Fig. 2. A. Vasos linfáticos dilatados a nivel de la lámina propia en la biopsia de mucosa intestinal de un paciente con linfangiectasia intestinal. Tinción con HE x 100. (Por cortesía del Dr. Pinedo, de la Unidad de Anatomía Patológica de la Fundación Hospital Alcorcón.)
B12, hierro y ferritina. Puede ser también necesario determinar inmunoglobulinas (IgG, IgM e IgA), anticuerpos antigliadina, antiendomisio y antitransglutaminasa, serología de infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), zinc, -caroteno, coprocultivos y parásitos en heces, pH fecal, y elastasa y quimiotripsina fecales. Finalmente, disponemos de una serie de pruebas más específicas que podemos dividir en morfológicas y funcionales. Pruebas morfológicas Estudios endoscópicos (incluyendo la cápsula endoscópica), biopsias intestinales y aspirado de secreciones intestinales. El aspecto endoscópico de la mucosa intestinal puede sugerir la presencia de malabsorción y orientarnos hacia la identificación de la etiología: por ejemplo, la presencia de aftas o ulceraciones y el aspecto en empedrado de la mucosa sugiere enfermedad de Crohn, la presencia de lesiones blanquecinas puntiformes sugiere linfangiectasia y una disminución de los pliegues duodenales sugiere probable atrofia de las vellosidades secundaria a enfermedad celíaca18, aunque también puede asociarse a otras enfermedades19. El infrecuente hallazgo de múltiples úlceras yeyunales puede indicar la presencia de yeyunoileitis o linfoma20. La biopsia intestinal es una técnica clave en el diagnóstico del síndrome de malabsorción, por lo que ante la sospecha de malabsorción deben tomarse biopsias de la mucosa intestinal, aunque la apariencia macroscópica sea normal. La toma de cuatro biopsias de lugares diferentes optimiza el rendimiento diagnóstico21. Así, por ejemplo, la linfangiectasia primaria presenta una distribución en parches, por lo que la toma de múltiples biopsias nos permitirá obtener con mayor probabilidad alguna toma donde se detecten los vasos linfáticos dilatados de la lámina propia (fig. 2). El uso de colorantes vitales puede ser útil en el estudio de pacientes con enfermedad celíaca con atrofia vellositaria parcial, ya que las alteraciones pueden ser parcheadas. Así, la cromoendoscopia con índigo carmín es más segura para identificar a los paMedicine. 2008;10(4):197-206
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cientes con atrofia parcial que la endoscopia convencional (91% frente a 9%), y es también útil para dirigir las biopsias en pacientes con atrofia vellositaria parcheada22. El líquido aspirado del duodeno puede examinarse al microscopio para evaluar la presencia de Giardia lamblia o cultivarse para detectar un posible sobrecrecimiento bacteriano, aunque estas técnicas no se utilizan en la práctica clínica habitual. La cápsula endoscópica permite la visualización de la mucosa de todo el intestino delgado, aunque, debido al riesgo de retención, debe evitarse en pacientes con sospecha de estenosis intestinales23. Estudios radiológicos. El tránsito intestinal baritado o la enteroclisis (estudio de doble contraste que se realiza colocando una sonda en el intestino delgado proximal, y administrando a través de ella bario y metilcelulosa) puede proporcionar importante información para el diagnóstico del síndrome de malabsorción, detectando, por ejemplo, fragmentación y floculación del contraste (fig. 3), divertículos intestinales, asas ciegas u otras alteraciones anatómicas asociadas a sobrecrecimiento bacteriano, estenosis, fístulas, etc. Los estudios de imagen del páncreas como tomografía computarizada (TC), colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), colangiopancreatografía con resonancia magnética (CPRM), ecografía o ecoendoscopia pueden ser útiles en el diagnóstico de pancreatitis crónica (al detectar calcificaciones pancreáticas o dilatación y saculación del conducto pancreático) (fig. 4) y otras patologías pancreáticas. La TC también permite detectar adenopatías mesentéricas y otros hallazgos que podemos encontrar en la enfermedad de Whipple, la enteritis mesentérica o el linfoma, principalmente. Pruebas funcionales Para el diagnóstico de los cuadros de malabsorción disponemos además de una serie de pruebas funcionales. En la tabla 4 vemos las más utilizadas en la práctica clínica habitual.
Fig. 3. Tránsito intestinal baritado que muestra fragmentación y floculación del contraste en paciente con síndrome de malabsorción. (Por cortesía de la Dra. Rebollo, del Servicio de Diagnóstico por Imagen de la Fundación Hospital Alcorcón.)
Fig. 4. Tomografía axial computarizada abdominal que muestra las calcificaciones pancreáticas detectadas en una paciente con pancreatitis crónica que le provocaba un síndrome de malabsorción. (Por cortesía de la Dra. Rebollo, del Servicio de Diagnóstico por Imagen de la Fundación Hospital Alcorcón.)
más reciente presenta una sensibilidad del 100%, una especificidad del 95% y un valor predictivo positivo del 90% comparado con la prueba de Van de Kamer como prueba de referencia27.
Pruebas que evalúan la malabsorción de grasas. Pruebas que evalúan la malabsorción de carbohidraPrueba cuantitativa de grasa en heces de 72 horas (prueba de tos. La prueba de hidrógeno (H2) en el aire espirado es un Van de Kamer); cuantificación de grasa fecal mediante esestudio no invasivo basado en que en la mayoría de las perpectroscopia por infrarrojo cercano (prueba de NIRA)24; sonas el metabolismo bacteriano de los hidratos de carbono malabsorbidos provoca una acumulación de H2, que luego es prueba del esteatocrito ácido; prueba cualitativa de grasa fecal (tinción de Sudán); prueba del aliento con trioleína marabsorbido por la mucosa intestinal y se excreta en el aire escada con 14C o 13C. pirado. Después de administar una determinada cantidad de La prueba de Van de Kamer es la más sensible para detectar la maTABLA 4 labsorción de grasas, sin embargo Pruebas funcionales más utilizadas en la práctica clínica habitual para el diagnóstico de los cuadros de malabsorción la excreción de grasa fecal puede estar aumentada en enfermedades Pruebas para valorar la malabsorción de grasas Prueba cuantitativa de grasa en heces (prueba de Van de diarreicas incluso sin que exista Kamer) 25 malabsorción de grasas . Pruebas para valorar la malabsorción de carbohidratos Prueba de hidrógeno (H2) en el aire espirado tras administrar el carbohidrato a estudio En cuanto a la prueba del esteaPruebas para valorar la integridad de la mucosa intestinal Prueba de la D-xilosa tocrito ácido (método semicuantitaPruebas para valorar el sobrecrecimiento bacteriano Prueba del H2 en el aire espirado tras administrar glucosa, tivo realizado en una única deposilactulosa, 14C-D-xilosa o 14C-glicocolato ción), según algunos estudios se Pruebas funcionales pancreáticas Prueba de quimiotripsina en heces considera poco sensible y que su coPruebas para valorar la malabsorción de sales biliares Prueba terapéutica con resinas fijadoras de ácidos biliares (colestiramina) rrelación con la prueba de Van de Pruebas para valorar la malabsorción de vitamina B12 Prueba de Schilling 26 Kamer es baja , y según otro estudio 204
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SÍNDROME DE MALABSORCIÓN INTESTINAL (1)
un carbohidrato, por ejemplo lactosa, se mide el nivel de H2 en el aire espirado para evaluar una posible malabsorción de este nutriente. Pruebas para valorar la integridad de la mucosa intestinal. Prueba de la D-xilosa. La D-xilosa es una pentosa que se absorbe sin necesidad de las fases de digestión luminar y de membrana, por lo que su absorción únicamente se altera en caso de lesión mucosa intestinal o sobrecrecimiento bacteriano (SCB) (ver en la sección “Protocolos” de esta misma Unidad Temática). Pruebas para valoración del sobrecrecimiento bacteriano. Cultivo cuantitativo del aspirado intestinal: es la prueba estándar para detectar SCB (pero no se utiliza en la práctica clínica habitual); prueba del H2 en el aire espirado tras administrar glucosa, lactulosa, 14C-D-xilosa o 14Cglicocolato. Pruebas funcionales pancreáticas. La prueba de referencia es la prueba de la secretina-pancreozina28. Se exponen en los temas dedicados a patología pancreática. Pruebas para valorar la malabsorción de sales biliares. Determinación de la excreción fecal de ácidos biliares; prueba del aliento con ácido glicocólico marcado con 14C; prueba terapéutica con resinas fijadoras de ácidos biliares (colestiramina); prueba de la retención del ácido homotaurocólico marcado con selenio-75. Pruebas para valorar la malabsorción de vitamina B12. Prueba de Schilling: la técnica consiste en administrar una dosis de saturación de vitamina B12, seguida de una dosis oral de vitamina B12 radiactiva, y se determina su excreción en orina. Si se detecta malabsorción de vitamina B12, a continuación se realizará administrando factor intrínseco (para confirmar atrofia gástrica como origen), enzimas pancreáticas (para confirmar insuficiencia pancreática) o antibióticos (para confirmar el SCB).
Tratamiento general del síndrome de malabsorción El tratamiento de los síndromes de malabsorción debe incluir el tratamiento adecuado, cuando es posible, de la enfermedad causal subyacente (por ejemplo dieta sin gluten en la enfermedad celíaca, regímenes prolongados de antibióticos en la enfermedad de Whipple, suplementos orales de enzimas pancreáticas en la insuficiencia pancreática exocrina29,30, etc.) y la corrección de las deficiencias nutricionales. En casos de malabsorción intestinal grave con existencia de riesgo vital debe realizarse una reposición hidroelectrolítica y nutricional por vía parenteral, pero en la mayoría de los pacientes con malabsorción intestinal se puede emplear la vía oral para corregir las deficiencias nutricionales1. En casos leves pueden no ser necesarios los suplementos dietéticos y es suficiente la corrección de la enfermedad causal. En casos
graves, con pérdida de peso, deben realizarse modificaciones dietéticas31, especialmente cuando la pérdida de peso supera el 10% del peso corporal habitual. Para corregir adecuadamente las deficiencias nutricionales y conseguir una normalización de la situación nutricional es necesario un conocimiento previo de los déficit presentes. La mayoría de las deficiencias de oligoelementos, minerales y vitaminas pueden tratarse con complejos vitamínicos orales disponibles en el mercado. Hay que tener en cuenta que en el mes que sigue al diagnóstico de un déficit de una vitamina o un mineral, se puede conseguir una recuperación más rápida con dosis de 5 a 10 veces la dosis diaria recomendada32. También pueden ser útiles los diversos preparados de nutrición enteral puesto que suelen resultar fáciles de tomar para los pacientes desnutridos; los hay que no contienen gluten ni lactosa, contienen las proteínas en forma de péptidos, lo que facilita su asimilación y, además, contienen oligoelementos y vitaminas, lo que disminuye la necesidad de utilizar otros suplementos3. Es importante tener en cuenta las siguientes consideraciones en cuanto a la administración de determinados minerales y vitaminas cuyo déficit es especialmente frecuente en los síndromes de malabsorción: 1. El calcio debe ser suministrado con vitamina D. 2. El hierro hay que administrarlo en formas que el paciente tolere adecuadamente para evitar que abandone el tratamiento. 3. La vitamina B12 no es imprescindible administrarla por vía intramuscular o intranasal, sino que puede administrarse por vía oral siempre que se utilicen dosis muy elevadas (de 0,5 a 1 mg diarios)33. 4. El déficit de ácido fólico hay que corregirlo con suplementos especialmente al inicio del tratamiento del síndrome de malabsorción, aunque a largo plazo pueden bastar las recomendaciones dietéticas. 5. Los triglicéridos de cadena media, al ser fácilmente hidrolizados por la lipasa pancreática y pasar directamente a la circulación portal sin necesidad de formación de micelas para su absorción, pueden emplearse como suplementos energéticos. 6. La lactosa sólo se restringe en caso de intolerancia a la misma, pudiendo ser sustituida por leche sin lactosa.
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