Vanligt med smärtor i ryggen

Även friska ryggar värker

De allra festa kommer någon gång att ha ont i ryggen. Men går det att göra något för att slippa? Och vad ska man göra när ryggen ändå knakar till eller börjar mola? Medicinsk Vetenskap har pratat med forskarna som undersöker ländryggssmärta.

Ront och en annan inte har det. Sådana bilder ger dålig vägledning i ett diagnostiskt sammanhang. De gör det svårt att slå fast vad som orsakar smärtan i det enskilda fallet – den kan ha att göra med muskler, leder, diskar eller själva smärtsignaleringen. Men för patienten är smärtan högst konkret, oavsett vad en MR-bild kan visa eller inte. – Den här gruppen behöver mötas av förståelse och bekräftelse – ryggont är ett besvärligt tillstånd som kan påverka funktion och livskvalitet. Ett viktigt budskap är att ryggont ytterst sällan beror på någon allvarlig sjukdom och att det inte är farligt att röra på sig, säger naprapaten Eva Skillgate, docent i

YGGONT ÄR SÅ VANLIGT att det epidemiologi vid Institutet för kan anses höra till livet. Uppemot 80 miljömedicin vid Karolinska procent beräknas få ländryggssmärta Institutet samt professor vid någon gång under sin livstid. Sophiahemmet Högskola.

På global nivå är ont i ryggen det tillstånd som orsakar störst sjukdoms- AKUT LUMBAGO är det som vanligen börda. Åtminstone om man använder kallas ryggskott, en mycket plötslig och sig av måttet YLD, years lived with kraftig smärta, som kan stråla ut mot disability. Det är ett mått som jämför ljumskarna eller skinkorna. Lumbago sjukdomar utifrån hur stor funktions- kan också vara rygginsufciens, en förlust de orsakar i en befolkning. Och trötthetskänsla i ryggen, en känsla av 2018 publicerade den vetenskapliga svaghet eller stelhet. En del har också tidskriften Te Lancet en rangordning ischias och då strålar smärtan ned mot av YLD för drygt 350 sjukdomar och benen. skador, på global nivå. Ländryggsmärta, För de festa är smärtan tillfällig och som också kallas lumbago, toppade lägger sig inom ett par veckor. Sådan listan. På andra och tredje plats kom här övergående smärta går att hantera huvudvärk och depressionssjukdomar. på egen hand, genom att försöka hålla

Men trots att ländryggssmärta är så sig så aktiv och rörlig som möjligt. För vanligt är kunskapsluckorna stora. Till att klara av till exempel en kort promeexempel är det ofta svårt att förklara nerad kan man ta värktabletter. Men vad smärtan beror på – i de allra festa är smärtan för kraftig kan ett sängläge fall hittar man ingen strukturell orsak vara påtvingat, även om rekommendatill ryggontet. Endast en mindre andel tionen är att försöka hålla sig uppe. av patienterna har en specifk ryggsjuk- Det här är en representativ bild dom, som till exempel ett diskbråck, av vad ”ryggont” betyder för många spinal spinos, eller fraktur till följd av människor. Men många lever på andra benskörhet. En försvinnande mino- sätt med sina ömmande ryggar. En del ritet, någon procent, har smärtor till har ryggont som ständigt kommer och följd av något allvarligt tillstånd, som går, där olika långa perioder av smärta cancersjukdom. Men de allra festa har och smärtfrihet avlöser varandra. En det som kallas ospecifk ryggsmärta mindre grupp har kroniskt ont, i en – smärta utan specifk orsak.

BRISTEN PÅ EN konkret förklaring väcker frustration hos många patienter, som tycker att något som gör så ont borde bero på något som kan upptäckas via till exempel en MR-bild. Men vanligen är det inte så – fynd från MR eller annan avbildningsteknik kan se likartade ut för två patienter, där en har

”Nu är ryggsmärtor verkligen inget hett forskningsområde. Det är synd och väldigt märkligt.”

tillvaro där värken alltid fnns där, men av varierande intensitet. ”Ryggont” är ett dimmigt begrepp som betyder olika saker för olika personer. Att prata om ryggont som något som drabbar de festa ibland, ungefär som huvudvärk, kan urvattna begreppet, vilket missgynnar dem som har stora besvär, anser Eva Skillgate. – Vi behöver börja prata om ont i ryggen på två sätt. Vi skulle kunna använda uttrycket ”ont i ryggen” som ett vanligt symtom som många kan hantera på egen hand. Men mer långvariga besvär, där smärtan inte längre är endast ett symtom, det skulle kunna kallas ”funktionsnedsättande ryggsmärta”. Det borde bli en egen diagnos, som borde tas på större allvar, säger hon.

EVA SKILLGATE drar paralleller till psykiatrin, där ”nedstämdhet” beskriver något lindrigare och mer tillfälligt än det som ingår i diagnosen ”depression”. – Jag tror det är här vi måste börja. Om ”funktionsnedsättande ryggsmärta” skulle bli en egen diagnos, då tror jag att den här patientgruppen skulle få större utrymme i forskningen än vad som är fallet i dag. Nu är ryggsmärtor verkligen inget hett forskningsområde. Det är synd och väldigt märkligt, eftersom de vållar så mycket lidande och leder till så höga samhällskostnader. Långvarig, molande ryggsmärta syns inte på utsidan och många personer som lever med det blir inte korrekt bemötta av vare sig arbetsgivare, vårdgivare eller samhället i stort, säger hon.

Men även funktionsnedsättande ryggsmärta är mycket vanlig. Enligt till exempel Folkhälsorapporten 2019, en återkommande sammanställning av folkhälsoläget i Region Stockholm, har åtta procent av stockholmarna ”svåra besvär” av smärtor i höft eller rygg. Det motsvarar nära 190 000 stockholmare eller, överfört på nationellt nivå, drygt 830 000 svenskar.

För väldigt många av de här personerna har ryggresan börjat med en första episod av övergående ryggont.

Så – vad är känt om riskfaktorer i det här sammanhanget? Vems övergående ryggsmärta riskerar att bli ofta återkommande? Och vems onda rygg riskerar att övergå i kronisk smärta?

Det är tyvärr inte helt tydligt. När det gäller riskfaktorer för att få en första episod av ryggsmärta är väldigt lite känt, berättar Eva Skillgate. En mycket

”Mindreont räcker för mig”

”Jag fck ont i ryggen när jag som 23-åring jobbade i en brödfabrik. Jag körde truck och lyfte kartonger. En normal dag lyfte jag mellan 10 och 20 ton bröd.

Ländryggen började värka efter något år. Då gick jag till företagshälsovården och till primärvården. En slätröntgen visade inget avvikande. Jag fck några övningar av en fysioterapeut och fck höra att jag skulle röra på mig som van ligt, vilket i mitt fall innebar 10 till 20 tons lyft om dagen.

Smärtorna tilltog och sjukfrånvaron växte. Till slut sade jag upp mig. Då blev jag långtidssjukskriven för ångest och depression. Men jag tror att mina psy kiska besvär berodde på att jag inte såg några utvägar från all smärta.

Jag försökte anmäla ryggontet som ar betsskada, men det rann ut i sanden. Jag var så slut, jag orkade inte driva saken.

Och ryggontet har aldrig gått över. En bra dag skattar jag min smärta till en femma på en tiogradig skala. Då kan jag träfa vänner, handla, laga mat och vara självständig. Dåliga dagar ligger jag upp mot åtta–nio. Då stapplar jag mest runt med min käpp och kan inte sova. Det är fruktansvärda dagar. Då känns livet inte värt att leva.

Jag känner ilska inför hur min ryggresa startade. Mina ryggsmär tor togs inte på tillräckligt allvar. Men de var allvarliga – på grund av dem har jag sjukersättning i dag, det som förr kallades sjukpension. Jag hade behövt få någon slags hjälp tidigare.

Sedan något år har jag kontakt med en ny ortoped. En MR har visat diskbråck och facettledsartros, några kotor glider mot varandra. Om jag erbjuds stelopera tion tar jag emot det.

Jag hoppas nå en tillvaro då jag ligger mer stabilt på en femma i smärta. Att bli smärtfri känns inte realistiskt.”

Berättat för: Annika Lund

KARL ROSENQVIST Ålder: 44 år. Gör: Har sjukersättning. Jobbar ideellt i olika föreningar i den mån orken räcker till. Diagnos: Diskbråck, facett ledsartros, segmentell ryggsmärta.

”Jaghoppas blismärtfri iframtiden”

”Jag fck diagnosen barnreumatism när jag var tolv år, men jag blev sjuk i sexårsåldern. I fera år hade jag mest feber men inte ledvärk.

Jag har mest problem med ländryggen. Det är en molande värk, som en kraftig tyngd på ländryggen. När det är som värst ligger jag på en sjua eller åtta på den där VAS-skalan. Då gör det så ont att jag mår illa och jag blir sängliggande. När jag måste gå upp känns det som att jag ska kräkas. Illamåendet är lika jobbigt som smärtan.

För några år sedan hade jag ett skov med kraftig smärta i nästan två månader. Det var nedbrytande, till slut började jag tvivla på mig själv – har jag verkligen så här ont? Eller inbillar jag mig? Man är inte sig själv när det gör jätteont.

Mina värsta smärtor kommer vid skov och dem kan jag inte göra så mycket åt. Smärtan vid skov lindras bara av morfn eller kortisoninjektioner, men sprutorna är så obehagliga att jag undviker dem.

Jag har ont även mellan skoven, jag har alltid ont. Jag tränar för att förebygga den här vardagliga smärtan. All träning funkar för mig. Jag spelar till och med padel, men där måste jag tänka efter, för det är krävande för ryggen. Annars går jag på gym, gärna högintensiv träning – jag gillar att svettas. Har jag mer ont tar jag det lugnare, då blir det kanske yoga.

Jag tränar även som smärtlindring. Om jag har bara lite ont kan en promenad dämpa smärtan, men så fort jag slutar gå gör det ont igen. Samma gäller med varma bad eller TENS – det är bara precis när det pågår som smärtan lindras.

Jag hoppas bli smärtfri i framtiden. Det kommer hela tiden nya läkemedel för reumatism. Ett kanske är perfekt för just mig – jag hoppas på det.”

Berättat för:

Annika Lund

NICOLE FALCIANI

Ålder: 24 år. Gör: Jobbar som infuencer. Diagnos: Barnreumatism.

”Det går inte att ringa in enskilda, starka riskfaktorer för långvarig ryggsmärta. Det krävs en mängd faktorer som samverkar.”

vanlig berättelse kring ett första akut ryggskott är att någon burit eller lyft något tungt. Men den personen kan mycket väl ha gjort samma sak otaliga gånger tidigare, utan att ha fått ont. Vad som gör att ett specifkt tungt lyft plötsligt får ryggen att låsa sig – ja, där saknar forskningen svar.

MER ÄR KÄNT om risker för att en person som ibland har ont i ryggen ska utveckla en långvarig ryggsmärta. En av dessa riskfaktorer är kvinnligt kön. Andra är upprepade tunga lyft samt att ha ett fysiskt tungt arbete. Även att utsättas för vibrationer ökar risken för ryggsmärtor liksom att arbeta i obekväma ställningar eller att göra vridande rörelser. Däremot, eventuellt något förvånade, verkar det inte vara skadligt för ryggen att sitta mycket länge. Det viktiga är att sittställningen varieras.

Även levnadsvanor spelar roll för risken att utveckla långvarig ryggsmärta.

Eva Skillgate och hennes kollegor har följt nära 9 000 personer som hade ont i ryggen ”ibland” under fyra års tid. Samtliga fck beskriva hälsovanor kring fyra områden; fysisk aktivitet, rökning, alkohol och kost, där en kost med mycket frukt och grönt ansågs hälsosam. Sedan räknade forskarna fram antalet hälsosamma vanor för varje studiedeltagare.

Efter fyra år gjordes en uppföljning. Hos kvinnor med fyra hälsosamma vanor hade 9 procent fått kroniska ryggsmärtor. Hos kvinnor utan någon hälsosam vana var motsvarande sifra 21 procent. I den här studien sågs sambandet endast hos kvinnor, oklart varför. Möjligen kan det bero på att antalet män med fyra hälsosamma vanor var lågt, vilket ger ett mindre säkert resultat. I andra studier råder inga könsskillnader när det gäller vikten av en hälsosam livsstil för att undvika långvarig ryggsmärta. I den här studien undersöktes heller inte vilka vanor som spelade roll. Men i andra studier är det framför allt rökning och brist på fysisk aktivitet som faller ut som riskfaktorer.

Eva Skillgate tror dock själv att studier av det här slaget endast visar en skärva av bilden, en så liten skärva att helheten i princip går förlorad. – Det går inte att ringa in enskilda, starka riskfaktorer för långvarig ryggsmärta. Det krävs en mängd faktorer som samverkar. Det är en komplex helhet som avgör om man utvecklar långvariga besvär eller inte. För att fånga upp komplexa samband mellan många och ganska svaga riskfaktorer skulle vi behöva göra studier som omfattar fera hundratusentals personer, säger hon.

Psykologiska faktorer spelar in. Jobbstress, med till exempel stor arbetsbelastning, höga krav och liten möjlighet att styra sitt arbete ökar risken för att en ryggsmärta ska bli långvarig. Även hur man skattar sin egen arbetsförmåga kan vägas in – att själv anse att man har låg arbetsförmåga är förenat med en högre risk för ryggsmärta som inte går över.

Samma gäller för den som har stora rädslor kopplade till sin onda rygg. Rörelserädsla, där man fruktar plötsliga smärthugg eller tror att fysisk aktivitet kan vara skadligt, ökar risken för långvariga besvär. Det gör även katastroftänkande kring smärtan, tankar av slaget ”det kommer aldrig gå över”.

Även sömnen spelar roll. Dålig sömn ökar risken för att tillfällig smärta går över i kronisk ryggvärk.

Kort sagt: hur man lever och mår i övrigt, hur man ser på sig själv och hur man tänker kring sitt ryggont spelar roll för prognosen vid ospecifk ryggsmärta. Detta i kombination med vad själva ryggen exponeras för i form av lyft, vibrationer och obekväma arbetsställningar.

FLERA AV DE RISKFAKTORER som är relevanta för att utveckla långvarig rygg-smärta är relevanta även för utveckling av psykisk ohälsa. Och trenden inom ryggforskning är att allt mer fokusera på samspelet mellan dessa två tillstånd, berättar Eva Skillgate. – Vi vet att psykisk ohälsa är en riskfaktor för att få ont i ryggen. Men det är också tvärtom – ont i ryggen är en riskfaktor för att få psykisk ohälsa. Det fnns starkt stöd för att det

Rökning och brist på fysisk aktivitet har kopplats till ryggont i fera studier.

är viktigt att stärka patientens tro på sin egen förmåga. När det handlar om ryggen går det ut på att patienten ska våga tro på att ryggen håller och försöka vara fortsatt aktiv. Med det menar man inte endast fysiskt aktiv, utan patienten ska försöka hålla igång även socialt genom att till exempel gå till jobbet och inte isolera sig i hemmet. Det här är mycket viktigt i ett tidigt skede, för att mer tillfälliga ryggsmärtor inte ska övergå i långvariga besvär, säger Eva Skillgate.

DET HÄR ÄR i korthet budskapet i fera länders behandlingsriktlinjer för ländryggsmärta. NICE, som ger nationell vägledning till vården i Storbritannien, skriver att den som har ont i ländryggen framför allt ska få hjälp att själv ta hand om sin smärta. I självhjälpsprogrammet ingår information till patienten och stöd för att hålla igång som vanligt, och i det ingår träning. Enligt dessa riktlinjer är psykologisk behandling bra, men endast i kombination med fysiska träningsprogram.

Det fnns ännu inga nationella riktlinjer för behandling av ospecifk ryggsmärta i Sverige. Men i många länder ser de ut ungefär som i Storbritannien, berättar Eva Rasmussen Barr, klinisk fysioterapeut och forskare vid institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle. – Första rådet är alltid ”stay active” – att man ska fortsätta göra

det man brukar göra. I det är träning en viktig del. Man ska vara så pass fysiskt aktiv som man klarar av, säger hon.

Träningen syftar bland annat till att stärka muskler kring rygg och bål och på så sätt få en starkare rygg.

Det verkar inte vara någon skillnad i efekt mellan olika träningsformer. Det visar en artikel som beskriver kunskapsläget, gjord av Eva Rasmussen Barr och hennes kollegor. Kondition, core, styrka, pilates, tai chi, promenader, vattenträning, yoga eller annan träning – all träning är ungefär lika efektiv när det handlar om att minska smärta och begränsa funktionspåverkan hos personer med ländryggsmärta. – Det betyder att vi kan rekommendera patienten att välja träning fritt utifrån vad som känns roligt eller är görbart, säger Eva Rasmussen Barr.

Den som har haft ont i en månad har fortfarande en relativt god prognos. Men efter tre till fyra månaders smärta, då ökar risken för att värken ska bli långvarig.

DEN FÖRSTA TIDEN är alltså viktig. Men egentligen är det inte känt hur svenskar beter sig i början, när de nyss har fått ont i ryggen. Det man vet är att de festa söker vård först när någon funktion har gått förlorad – det har blivit svårt att lyfta barn eller spela golf.

De första vårdkontakterna tas vanligen med en läkare, en fysioterapeut, en naprapat eller en kiropraktor. Samtliga har numera yrkeslegitimation, utfärdad av Socialstyrelsen.

Hos läkare och fysioterapeut gäller patientavgift, som är olika hög i olika regioner. Det behövs ingen remiss för att boka tid till fysioterapeut, inte i någon region.

Den ofentliga vården är mindre utbyggd för den som vill träfa en naprapat eller kiropraktor. Några regioner har avtal med naprapater och/eller kiropraktorer, men oftast betalar patienten fullt pris ur egen fcka. Dessa besök är därför vanligen dyrare än besök hos läkare eller fysioterapeut. Men vem som söker vård hos vilken profession eller hur patienterna egentligen rör sig mellan dessa, det är inte känt.

Det är synd, tycker Eva Rasmussen Barr. För det är här som ryggresan börjar för många patienter. Det är ett stort ansvar för behandlarna – i den här första linjens sjukvård måste patienterna få en riktig bedömning, så att de skickas vidare åt rätt håll.

En viktig del i den bedömningen är sjukdomshistorien.

En annan är den kliniska undersökningen. Hur rör sig patienten? Hur står det till med ömhet, styrka och stelhet i muskler? Hur fungerar refexer och känsel på huden, fnns det några neurologiska avvikelser? En klinisk bedömning kan sålla fram dem som behöver träfa en läkare för vidare utredning, där kanske någon specifk ryggsjukdom kan upptäckas.

Men även självskattningsformulär kan ingå i denna bedömning. Det fnns en uppsjö av sådana formulär. De kan mäta till exempel nedstämdhet, nivå av fysisk aktivitet, rörelserädsla, tilltro till den egna förmågan eller livskvalitet. Det fnns massor av sådana här mätverktyg, där fera mäter sådant som är kända riskfaktorer för att en tillfällig ryggsmärta ska övergå i en långvarig.

EVA RASMUSSEN BARR har undersökt hur drygt 1 200 svenska fysioterapeuter, som samtliga arbetade inom primärvården, gjorde i den kliniska vardagen när de bedömde sina patienters behov.

Nära 100 procent tog ”alltid eller ofta” ett neurologstatus och tittade på kroppshållningen. En hel rad kliniska undersökningar gjordes ”alltid eller ofta” av över 60 procent av fysioterapeuterna.

Men de festa självskattningsformulä-

Träning kan minska smärta och begränsa funktionspåverkan hos personer med ländryggssmärta.

”Första rådet är alltid ’stay active’ – att man ska fortsätta göra det man brukar göra. I det är träning en viktig del.”

ren användes ”sällan eller aldrig” av 85 procent. Det mest nyttjade var VAS-skalan för smärta, som tre av fyra använde ”alltid eller ofta”.

Inte bra, tycker Eva Rasmussen Barr. Av fera skäl. Förutom att det är viktigt att fånga upp riskfaktorer för långvarig smärta behövs frågeformulären för att påvisa efekt av behandlingen, menar hon.

I en nyligen publicerad intervjustudie frågade hon och hennes kollegor en liten grupp fysioterapeuter om varför de valde bort självskattningsformulären. Flera skäl fördes fram. Bland annat beskrevs tidsbrist och en osäkerhet kring hur de ska användas. – Det är synd, för jag tror vi skulle ha mycket att vinna på att använda sådana här verktyg mer. Min hypotes är att om man använder dem i början av en behandling, då kan man se vilka svårigheter en patient har och bemöta just dem. Och om man sedan använder samma formulär i slutet av behandlingen, då ger det patienten ett kvitto på förbättring. Men formulären är viktiga också för vår profession. Om vi vill visa att fysioterapi har efekt, då måste vi börja mäta mer, säger Eva Rasmussen Barr.

SÅ – HUR EFFEKTIVT är egentligen fysioterapi när det handlar om att förebygga långvariga ryggsmärtor? Och hur skiljer sig fysioterapi från naprapati och kiropraktik?

Om man ska förenkla kan man säga att kiropraktik har en tydlig inriktning mot leder medan naprapatin har ett samtidigt fokus på mjukdelar. Fysioterapeuterna brukar lyfta fram träning.

Viktiga inslag i naprapati och kiropraktik är så kallade manuella behandlingar, där man mycket handgripligt tar på patienten. Massage hör hit. Det gör även olika sätt att dra och sträcka leder och muskler för att få dem att avlastas eller slappna av.

Men även en del fysioterapeuter ger manuella behandlingar. Deras variant kallas OMT, ortopedisk manuell terapi.

Och även naprapater och kiroprak-