När själva smärtan är sjukdomen

torer ger råd om träning. De ger också tips om övningar för att stärka eller mjuka upp någon del av kroppen.

Samtliga yrkeskategorier ger information om ryggsmärta, alla gör en bedömning av patientens problem och identiferar sådant som bör utredas vidare av läkare, som till exempel misstänkta reumatiska besvär eller något som skulle kunna opereras av en ryggkirurg. I praktiken gör alla de här tre yrkeskårerna snarlika saker, om än med lite olika syn på dem.

ÅR 2016 KOM en rapport från SBU, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Den jämförde behandlingar som vanligen ges av fysioterapeuter, naprapater och kiropraktorer utifrån hur efektivt de förhindrar pågående smärta från att övergå i långvarig.

Rapporten beskrev ingen behandlingsform som bättre än någon annan. Det dåvarande forskningsunderlaget var för magert. Men ingen behandlingsform dömdes ut som inefektiv – det gick inte att bedöma dem alls, enligt SBU.

Rapporten är nu fem år. De forskare Medicinsk Vetenskap har talat med summerar nuvarande forskningsläge ungefär så här: De behandlingar fysioterapeuter, naprapater och kiropraktorer ger har efekt, men det är inga mirakelkurer, vare sig för att lindra pågående smärta eller för att förebygga långvarig. Iben Axén, klinisk kiropraktor och forskare vid Institutet för miljömedicin på Karolinska Institutet, ser en poäng i att fera olika yrkeskategorier ger snarlika behandlingar. Det ger en valfrihet, där vissa kanske föredrar någon yrkeskategori – eller en enskild behandlare – framför en annan. Och det kan vara viktigt att få gå till den man tror, tycker eller har hört är ”riktigt bra”, kanske för att man har en tidigare positiv erfarenhet av just den personen. – Förväntningar är en viktig del av resultatet av en behandling. Om du tror att just en kiropraktor kan hjälpa dig, då är sannolikheten större att du upplever dig vara hjälpt när du har fått träfa just en kiropraktor, säger Iben Axén.

I en studie från hennes forskargrupp ingick nära 600 personer som träffade en kiropraktor för sin ländryggssmärta. Inför behandlingen fck alla på en tiogradig skala skatta hur troligt de ansåg det vara att de skulle förbättras i sin ryggsmärta. Efter fyra besök fck patienterna själva beskriva utfallet, hur stor förbättring de upplevde.

Bland dem som hade haft höga förväntningar, skattningar mellan fem och tio, där uppgav nära 75 procent att de hade blivit ”defnitivt förbättrade”. Men hos dem med låga förväntningar, mellan noll och fem, där var det endast strax under 50 procent som beskrev en sådan förbättring. Förväntningarna spelade en större roll för utfallet än smärtintensitet, självskattad hälsa samt patientens psykologiska profl, enligt den här studien. – Tillspetsat kan man säga att sådant som ligger bortom vår kontroll, som till exempel att någon har hört av sin granne att en viss kiropraktor är jättebra, kan påverka hur bra behandlingen fungerar för den personen. Det här är besvärligt när man ska undersöka efekt i studier, säger Iben Axén.

”Förväntningar är en viktig del av resultatet av en behandling.”

Eva Kosek har i många år forskat om smärtmekanismer. Nu har hon och hennes kollegor tagit fram kriterier för att ringa in så kallad nociplastisk smärta. Det är ett tillstånd där smärta inte bara är ett symtom utan en sjukdom i sig.

Du pratar om olika slags smärta. Kan man få en snabblektion?

– Vi skiljer på tre olika typer av smärta. Vävnadsskadesmärta eller så kallad nociceptiv smärta uppstår om vi till exempel slår oss på tummen med en hammare. Smärta till följd av skada eller sjukdom i nervsystemet kallas nervskadesmärta eller neuropatisk smärta och den kan uppstå vid till exempel ett diskbråck. Sedan har vi nociplastisk smärta. Den beror på att själva funktionen i smärtsystemet är förändrad, smärtregleringen fungerar inte längre som vanligt. Smärtsignaler till hjärnan förstärks och hämmande signaler från hjärnan försvagas. Det betyder att sådant som normalt inte gör ont blir smärtsamt, till exempel kan lättare tryck göra ont och man kan få utbredda, ömmande partier på kroppen. Nociplastisk smärta är inte symtom på någon skada eller sjukdom, som vävnadsskadesmärta eller neuropatisk smärta är. Vid nociplastisk smärta är smärtan en sjukdom i sig.

Vad vet man om nociplastisk smärta?

– Vi förstår relativt mycket när det gäller mekanismerna och vi vet att smärtsignaleringen fungerar annorlunda. På sätt och vis vet vi mer om nociplastisk smärta än om till exempel neuropatisk smärta, för där har vi ingen förklaring till varför samma typ av nervskada gör väldigt ont för vissa men inte alls för andra.

Hur uppkommer smärtan?

– Det vet vi inte riktigt. Men hos många leder långvarig smärta av annat slag till att själva smärtsystemet förändras, blir nociplastiskt. Det verkar vara vanligare att långvarig vävnadsskadesmärta övergår i nociplastisk smärta än att långvarig nervskadesmärta gör det.

Hur är det här relevant för ryggpatienter?

– En del patienter med långvarig ospecifk ryggsmärta kan ha nociplastisk smärta. En annan vanlig diagnos hos patienter med

De allra festa som söker vård för ländryggsmärta får som sagt aldrig någon förklaring till vad smärtorna beror på. Men en minoritet får en specifk diagnos, där kotkompressioner, spinal stenos och diskbråck hör till de vanligaste.

Kotkompressioner är frakturer i ryggen, ofta till följd av benskörhet. De opereras vanligen inte, utan patienten får skelettstärkande behandling och smärtlindring.

Vid spinal stenos har pålagringar i ryggen gjort det trångt för nerverna i ryggkanalen. Det kan behandlas med kirurgi, då man skapar plats för nerverna igen. Det är det vanligaste kirurgiska ingreppet i ländryggen.

Det näst vanligaste görs på grund av ett diskbråck.

Men de festa diskbråck behöver inte opereras. Endast cirka fem procent av alla diskbråck behandlas kirurgiskt. – Vi har en försiktig hållning i Sverige, för diskbråck läker vanligen ut spontant. Vi har satt en gräns där vi väntar en och en halv till två månader innan vi föreslår operation. Man blir snabbare symtomfri om man opererar i stället för att vänta på läkning, men operationen spelar ingen roll för den långsiktiga prognosen, säger Paul Gerdhem, ryggkirurg och adjungerad professor i ortopedi

Fysioterapeuter, naprapater och -kiropraktorer har alla yrkeslegitima tion utfärdad av Socialstyrelsen. Men kunskaperna är begränsade kring behandlingsefekterna, enligt SBU.

vid institutionen för klinisk vetenskap, intervention och teknik vid Karolinska Institutet.

Men nära åtta procent av ryggkirurgin gjord under 2019 gäller så kallad segmentell ryggsmärta – ont i ett att kotor kan ligga mot varandra eller röra sig i sidled.

Väldigt många människor har dock åldrade diskar utan att ha ont. Därför är det svårt att förklara smärtan utifrån det fyndet. – Det stora bekymret är att det inte fnns någon objektiv undersökning som kan tala om vad som gör så ont, säger Paul Gerdhem.

Det vanligaste kirurgiska ingreppet för den här gruppen är steloperation, där två eller fer kotor fästs ihop med varandra. – Vi opererar dem som har provat precis alla andra behandlingsmöjligheter och ändå inte blivit bra. Det här är en sista utväg, säger Paul Gerdhem.

Efter fem år är tre av fyra nöjda, enligt kvalitetsregistret SWESPINE. Många får bättre funktionsförmåga före ingreppet kunde drygt hälften gå mer än en kilometer, efter fem år kunde åtta av tio göra det. Även smärtnivåerna sjunker samtidigt som konsumtionen av smärtstillande läkemedel går ner efter ingreppet. – Det fnns olika syn i olika länder på att steloperera patienter med ospecifk ryggsmärta. Jag tycker det kan vara värdefullt att göra ett omtag i frågan genom att göra en ny studie, säger han.

avsnitt, eller segment, av ryggen. Det är en mindre tydlig diagnos, som också kallas degenerativ disksjukdom, DDD.

Patienten har ryggvärk – och en eller fera diskar mellan ryggkotor har åldrats, vilket gör

nociplastisk smärta är fbromyalgi och de patienterna har ofta ont i ryggen. Det är viktigt att veta vilken typ av smärta en person har för att behandla rätt.

Hur ska nociplastisk smärta behandlas?

– Det är viktigt att göra en ordentlig smärtanalys för att förstå vilka smärtmekanismer som behöver behandlas. Information till patienterna är A och O, så att de förstår att man inte kan ta bort smärtan genom att behandla de smärtande vävnaderna, utan att det är fel på själva smärtsignaleringen. Kirurgi kan ha sämre efekt vid nociplastisk smärta. Opioider ska undvikas, inte bara för att de är vanebildnade, utan även för att de kan förvärra den nociplastiska smärtan. Det är viktigt att ha en bra balans mellan vila och aktivitet, att ägna sig åt lämplig fysisk träning och att vara noga med sömnen.

Ni har nyligen publicerat kriterier för att sålla fram nociplastisk smärta. Berätta!

– När vi forskar om nociplastisk smärta använder vi ganska avancerad teknik. Men de som har nociplastisk smärta får ofta vård inom primärvården, där den tekniken saknas. Nu har vi tagit fram ett födesschema, ett standardiserat upplägg för att med frågor till patienten ringa in de som sannolikt har nociplastisk smärta. Vi har gjort detta inom ramen för den internationella organisationen IASP, och artikeln är publicerad i tidskriften Pain.

Hur ska kriterierna användas?

– De är ett sätt att få fer att kunna ringa in nociplastisk smärta, det vill säga primära smärttillstånd. Det är ett viktigt koncept att smärta kan vara en sjukdom och inte bara ett symtom. I nästa version av diagnoskoder, ICD-11, delas långvarig smärtproblematik upp i primära och sekundära tillstånd. Vid de primära är smärtan en sjukdom i sig, vid de sekundära beror smärtan på andra tillstånd, det vill säga att den är ett symtom.

Hur klarar sjukvården av att ta hand om nociplastisk smärta?

– Vi behöver ha en bättre utbyggd specialistvård som kan ta hand om de sjukaste patienterna och hjälpa till med att utbilda kollegor inom primärvården. Jag vill absolut inte kritisera mina kollegor i primärvården – det fnns många allmänläkare som är väldigt kompetenta i smärtbehandling. Men de är för få och deras arbete blir väldigt tungt när de ofta även får ta hand om kollegornas smärtpatienter.

Fotnot: Eva Kosek är smärtoch rehabiliteringsläkare och professor i klinisk smärtforskning vid institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska Institutet och institutionen för kirurgiska vetenskaper vid Uppsala Universitet.