På djupet Ryggont
ÅR 2016 KOM en rapport från SBU, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. Den jämförde behandlingar som vanligen ges av fysioterapeuter, naprapater och kiropraktorer utifrån hur efektivt de förhindrar pågående smärta från att övergå i långvarig. Rapporten beskrev ingen behandlingsform som bättre än någon annan. Det dåvarande forskningsunderlaget var för magert. Men ingen behandlingsform
dömdes ut som inefektiv – det gick inte att bedöma dem alls, enligt SBU. Rapporten är nu fem år. De forskare Medicinsk Vetenskap har talat med summerar nuvarande forskningsläge ungefär så här: De behandlingar fysioterapeuter, naprapater och kiropraktorer ger har efekt, men det är inga mirakelkurer, vare sig för att lindra pågående smärta eller för att förebygga långvarig. Iben Axén, klinisk kiropraktor och forskare vid Institutet för miljömedicin på Karolinska Institutet, ser en poäng i att fera olika yrkeskategorier ger snarlika behandlingar. Det ger en valfrihet, där vissa kanske föredrar någon yrkeskategori – eller en enskild behandlare – framför en annan. Och det kan vara viktigt att få gå till den man tror, tycker eller har hört är ”riktigt bra”, kanske för att man har en tidigare positiv erfarenhet av just den personen. – Förväntningar är en viktig del av resultatet av en behandling. Om du tror att just en kiropraktor kan hjälpa dig, då är sannolikheten större att du upplever dig vara hjälpt när du har fått träfa just en kiropraktor, säger Iben Axén. I en studie från hennes forskargrupp ingick nära 600 personer som träf-
När själva smärtan är sjukdomen Eva Kosek har i många år forskat om smärtmekanismer. Nu har hon och hennes kollegor tagit fram kriterier för att ringa in så kallad nociplastisk smärta. Det är ett tillstånd där smärta inte bara är ett symtom utan en sjukdom i sig. Du pratar om olika slags smärta. Kan man få en snabblektion? – Vi skiljer på tre olika typer av smärta. Vävnadsskadesmärta eller så kallad nociceptiv smärta uppstår om vi till exempel slår oss på 42
Medicinsk Vetenskap №3–2021
tummen med en hammare. Smärta till följd av skada eller sjukdom i nervsystemet kallas nervskadesmärta eller neuropatisk smärta och den kan uppstå vid till exempel ett diskbråck. Sedan har vi nociplastisk smärta. Den beror på att själva funktionen i smärtsystemet är förändrad, smärtregleringen fungerar inte längre som vanligt. Smärtsignaler till hjärnan förstärks och hämmande signaler från hjärnan
”Förväntningar är en viktig del av resultatet av en behandling.”
försvagas. Det betyder att sådant som normalt inte gör ont blir smärtsamt, till exempel kan lättare tryck göra ont och man kan få utbredda, ömmande partier på kroppen. Nociplastisk smärta är inte symtom på någon skada eller sjukdom, som vävnadsskadesmärta eller neuropatisk smärta är. Vid nociplastisk smärta är smärtan en sjukdom i sig. Vad vet man om nociplastisk smärta? – Vi förstår relativt mycket när det gäller mekanismerna och vi vet att smärtsignaleringen fungerar annorlunda. På sätt och vis vet vi mer om nociplastisk smärta än om till exempel
neuropatisk smärta, för där har vi ingen förklaring till varför samma typ av nervskada gör väldigt ont för vissa men inte alls för andra. Hur uppkommer smärtan? – Det vet vi inte riktigt. Men hos många leder långvarig smärta av annat slag till att själva smärtsystemet förändras, blir nociplastiskt. Det verkar vara vanligare att långvarig vävnadsskadesmärta övergår i nociplastisk smärta än att långvarig nervskadesmärta gör det. Hur är det här relevant för ryggpatienter? – En del patienter med långvarig ospecifk ryggsmärta kan ha nociplastisk smärta. En annan vanlig diagnos hos patienter med
Foto: Björn Fotograf, Ulf Sirborn, Getty Images
torer ger råd om träning. De ger också tips om övningar för att stärka eller mjuka upp någon del av kroppen. Samtliga yrkeskategorier ger information om ryggsmärta, alla gör en bedömning av patientens problem och identiferar sådant som bör utredas vidare av läkare, som till exempel misstänkta reumatiska besvär eller något som skulle kunna opereras av en ryggkirurg. I praktiken gör alla de här tre yrkeskårerna snarlika saker, om än med lite olika syn på dem.
fade en kiropraktor för sin ländryggssmärta. Inför behandlingen fck alla på en tiogradig skala skatta hur troligt de ansåg det vara att de skulle förbättras i sin ryggsmärta. Efter fyra besök fck patienterna själva beskriva utfallet, hur stor förbättring de upplevde. Bland dem som hade haft höga förväntningar, skattningar mellan fem och tio, där uppgav nära 75 procent att de hade blivit ”defnitivt förbättrade”. Men hos dem med låga förväntningar, mellan noll och fem, där var det endast strax under 50 procent som beskrev en sådan förbättring. Förväntningarna spelade en större roll för utfallet än smärtintensitet, självskattad hälsa samt patientens psykologiska profl, enligt den här studien. – Tillspetsat kan man säga att sådant som ligger bortom vår kontroll, som till exempel att någon har hört av sin granne att en viss kiropraktor är jättebra, kan påverka hur bra behandlingen fungerar för den personen. Det här är besvärligt när man ska undersöka efekt i studier, säger Iben Axén.
