ACTUALIZACIÓN
Trastornos de la conducta alimentaria I. Basurte Villamora, M.a J. Sevilla Vicenteb, S. Holguera Ortiza y F. Ferre Navarretea Servicio de Psiquiatría y Unidades de Referencia. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid. España. b Servicio de Psiquiatría. Fundación Jiménez Díaz. Madrid. España.
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“El estómago es la oficina donde se desarrolla la salud o la enfermedad” Miguel de Cervantes Saavedra (1547-1616)
Concepto En el s. XVII Richard Morton, socio del Real Colegio de Médicos de Inglaterra (1689), realiza la primera descripción de la anorexia nerviosa (AN) con gran precisión. Publicó el libro Phisiologia, seu Exersitationes de Phthisis. Describió a una joven en estado de desnutrición extrema, “...parecía un esqueleto vivo, solamente piel y huesos, no tenía síntomas febriles y padecía un frío descomunal....” 1,2. Desde entonces hasta hoy, muchos han sido los investigadores y clínicos que han estudiado los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) y sus consecuencias en la salud física y mental de las personas. La AN es un TCA grave caracterizado por el rechazo a mantener el peso en los valores mínimos normales y que se acompaña de una alteración de la percepción de la forma y del peso corporal. La bulimia nerviosa (BN) se define por la presencia de episodios recurrentes de voracidad seguidos de conductas compensatorias inapropiadas: vómito autoprovocado, abuso de laxantes o diuréticos, ayuno o ejercicio excesivo. Al igual que en la anorexia la percepción de la forma y del peso corporal se encuentran alterados.
PUNTOS CLAVE Definición. La anorexia nerviosa (AN) es un trastorno del comportamiento alimentario (TCA) grave caracterizado por el rechazo a mantener el peso en los valores mínimos normales y que se acompaña de una alteración de la percepción de la forma y del peso corporal. La bulimia nerviosa (BN) ( del griego “hambre de buey”) se define por la presencia de episodios recurrentes de voracidad seguidos de conductas compensatorias inapropiadas: vómito autoprovocado, abuso de laxantes o diuréticos, ayuno o ejercicio excesivo. Al igual que en la anorexia la percepción de la forma y del peso corporal se encuentran alterados. Epidemiología. Los TCA afectan mucho más a la mujer que al varón. La prevalencia de la AN es del 1-1,5% en las mujeres entre los 16 y 40 años, siendo la incidencia máxima entre los 15 y 25. Las formas subclínicas o los síndromes incompletos alcanzan el 5 %. Etiología. Se postula como más aceptado el modelo integrador que conjuga los factores predisponentes (biológicos, psicológicos y socioculturales); desencadenantes (estrés, cambios corporales, dietas...) y perpetuadores (consecuencias de la inanición, cogniciones anoréxicas, interacción familiar). Clínica. La AN y la BN llegan a tener graves complicaciones evolutivas que ponen en riesgo la vida de los pacientes. Entre ellas, los desequilibrios electrolíticos,las alteraciones en el tracto digestivo, alteraciones metabólicas o alteraciones cardíacas. Diagnóstico. Para el diagnóstico de ambos trastornos se seguirán los criterios establecidos por el DSM-IV-TR y la CIE-10 Tratamiento. En ambos trastornos se precisan abordajes psicofarmacológicos que además traten los síntomas comórbidos y se necesita la psicoterapia individual (cognitivo-conductual, interpersonal) o de grupo .
Epidemiología Los TCA afectan mucho más a la mujer que al varón. Se han señalado proporciones para el conjunto de los trastornos entre 6/1 y 10/1. En el caso de la anorexia el desequilibrio es aún mayor, siendo el porcentaje de mujeres alrededor del 95%3. Medicine. 2011;10(86):5817-24 5817
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Enfermedades psiquiátricas (III) TABLA 1
La prevalencia de la AN es del 1-1,5% en las mujeres entre los 16 y 40 años, siendo la incidencia 1. Anorexia nerviosa máxima entre los 15 y 25. Las for2. Anorexia nerviosa atípica mas subclínicas o los síndromes 3. Bulimia nerviosa incompletos alcanzan el 5%. La 4. Bulimia nerviosa atípica 5. Hiperfagia asociada a otros anorexia afecta más a mujeres jótrastornos psicológicos venes y está aumentando entre los 6. Vómitos asociados a otros varones4,5. trastornos psicológicos En un estudio realizado en ciuTomada de: World Health Organization12. dades del norte de España con adolescentes de entre 12 y 13 años se vio que en la comunidad las tasas TABLA 2 Clasificación DSM-IV-TR estimadas de prevalencia puntual de TCA CIE-10 subclínicos o atípicos 1. Anorexia nerviosa que no cumplen todos los criterios 2. Bulimia nerviosa diagnósticos en los adolescentes 3. TCA no especificado tempranos es sustancialmente maTCA: trastorno de la conducta alimentaria. yor que los síndromes completos6. Tomada de: American Psychiatric 11 En 2007 se publicaron los reAssociation . sultados de un estudio realizado en la comunidad de Madrid con una muestra de 1.545 estudiantes, mujeres y hombres de entre 12 y 21 años. Los datos obtenidos fueron que la prevalencia total de TCA fue de 3,43%. Los datos de prevalencia fueron los siguientes: 5,34% para mujeres, siendo un 2,72% para trastorno de la conducta alimentaria no especificado (TCANE); 2,29% para BN y 0,33% para AN. En varones la prevalencia fue de 0,64%: 0,48% para TCANE; 0,16% para BN, y 0,00% para AN. Se observó que algunos factores demográficos se relacionaban con la presencia de TCA, tales como el sexo, la edad, ser hijo único, familias monoparentales y muerte de alguno de los progenitores7. En 2008 se publicó un estudio realizado en Reus (Tarragona), con una muestra de 551 adolescentes con una edad media de 17,6 +/-2,5 años. Se encontraron criterios diagnósticos de AN en el 0,9 %, de BN en un 2,9% y otros desórdenes de la alimentación en un 5,3%8. No se han efectuado buenos estudios epidemiológicos con poblaciones infantiles, adolescentes tempranos o poblaciones masculinas. En población preadolescente destaca el último trabajo realizado en Barcelona con una prevalencia total del 1,28 % de su muestra de 1.155 participantes, varones y mujeres con una edad entre 10 y 11 años. Es destacable que en este estudio igual que en otros realizados las formas no completas de trastornos de alimentación tienen una mayor prevalencia que las formas completas según criterios diagnósticos CIE-10 o DSM-IV-R9 (tablas 1 y 2). Clasificación CIE-10
Etiología En función de los conocimientos que se tienen hasta ahora, los TCA tienen una etiología multifactorial, y así lo establece el modelo teórico más aceptado, el modelo integrador10 de manera que uno o varios factores desencadenantes van a incidir en un sujeto vulnerable (vulnerabilidad). La persistencia en el tiempo vendrá dada por la presencia de factores mantenedores. En esta dinámica, es fundamental conocer los diferentes as-
pectos que van a condicionar el desarrollo y mantenimiento de un trastorno de alimentación.
Factores predisponentes o vulnerabilidad Biológicos Dentro de los factores biológicos podemos destacar los siguientes. 1. Anormalidades en la función hipotalámica (sin embargo no queda claro si éstas son causa o consecuencia directa de la desnutrición). 2. Alteraciones de los sistemas neurotransmisores: disminución de la actividad en los sistemas noradrenérgico, serotoninérgico, dopaminérgico, disminución de la acción colecistoquinérgica y aumento de la acción orexígena del péptido YY. 3. Disminución del metabolismo basal: descenso en la actividad del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo. 4. Anomalías genéticas. Psicológicos Como factores psicológicos predisponentes aparecen: 1. Factores psicopatológicos previos que se correlacionen con el TCA. 2. Tipos de personalidad o rasgos de éstos, previos a la aparición del TCA. 3. Factores cognitivos y emocionales previos que puedan ser relacionados con el TCA. Socioculturales 1. Predisposición familiar, interacciones padres-hijos, tipo de funcionamiento familiar, mayor o menor conflictividad familiar previa al TCA, etc. 2. Predisposición cultural, factores socioculturales que puedan predisponer a padecer un TCA (pertenece a un grupo de riesgo como gimnastas, modelos, bailarinas).
Factores desencadenantes Dentro de los factores desencadenantes podemos señalar: cambios corporales, enfermedad adelgazante, traumatismo desfigurador; ruptura conyugal de los padres; contactos sexuales; incremento rápido de peso; críticas sobre el cuerpo; incremento en la actividad física e inicio de un dieta
Factores mantenedores Como factores mantenedores están: consecuencias físicas y psíquicas de la inanición, cogniciones anoréxicas, interacción familiar y aislamiento social.
Clínica La AN es un TCA grave que se caracteriza por el rechazo a mantener el peso en los valores mínimos normales y que se acompaña de una alteración de la percepción de la forma y del peso corporal.
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Trastornos de la conducta alimentaria TABLA 3
Claves para el diagnóstico precoz de la anorexia nerviosa Pérdida de peso de origen desconocido Detención del crecimiento normal (en adolescentes) Amenorrea inexplicable Hipercolesterolemia e hipercarotinemia inexplicables en una persona joven Complicaciones por excesivo ejercicio Pertenencia a grupos de riesgo (ballet, atletas, modelos...) Osteoporosis en una persona joven
Fase inicial de la anorexia nerviosa En esta etapa sorprende la ausencia de signos clínicos en pacientes que en ocasiones tienen una larga historia de malnutrición. Solemos observar haciendo la historia clínica una personalidad con tendencias obsesivas, rígidas en sus pensamientos y actuaciones, extremadamente responsables en los estudios o el trabajo y que despliegan una tremenda energía y gran actividad en sus tareas. Si las exploramos con detenimiento encontraremos signos muy poco específicos como bradicardia, hipotensión o piel seca (tabla 3).
Fig. 1. Dentadura de paciente bulímica con pérdida de esmalte dental.
Fase de estado y complicaciones médicas Dentro de la fase de estado se pueden observar las siguientes complicaciones. 1. Cardiovasculares: arritmias, bradicardia, e hipotensión. 2. Hematológicas: anemia, leucopenia (se produce hasta en el 50% de los pacientes anoréxicos), hipofunción me dular. 3. Gastrointestinales: vaciado gástrico lento, dilatación gástrica. 4. Renales: azoemia prerrenal. 5. Endocrinas: amenorrea, aumento de las enzimas hepáticas, disminución de estrógenos. 6. Metabólicas: hipercolesterolemia, hipoglucemia, hipercarotinemia. 7. Sistema osteomuscular: osteopenia, osteoporosis, calambres musculares. 8. Cutáneas: lanugo. La BN se caracteriza por episodios de voracidad seguidos por conductas compensatorias inapropiadas, como el vómito autoprovocado, el abuso de fármacos, laxantes y diuréticos, el ayuno o el ejercicio excesivo. Al igual que en la AN, en la bulimia también se encuentra alterada la percepción de la forma y el peso corporales.
Fase inicial de la bulimia nerviosa El paciente bulímico presenta en general una conducta desordenada, al principio con la alimentación y más adelante en otros aspectos de su vida. Observamos un patrón de alimentación desordenado e imprevisible.
Fig. 2. Signo de Russell.
Comienzan con pequeños atracones en la cocina de casa y normalmente estos episodios no coinciden con las comidas principales, sino que se dan cuando nadie los ve, a media mañana, media tarde o por la noche. Otras veces los atracones se producen fuera de casa, compra comida, la come por la calle y vomita en cuanto tiene ocasión. Tras estos atracones se sucede la conducta purgativa, que suelen ser vómitos, y que es la más frecuente y el uso de laxantes, diuréticos o ejercicio físico en menor grado. Si se exploran con detenimiento, podremos observar una ligera distensión abdominal con estreñimiento, hipertrofia de las glándulas parotídeas, pérdida de esmalte dental y abrasiones en el dorso de la mano por el vómito repetido (signo de Russell) (figs.1 y 2). Medicine. 2011;10(86):5817-24 5819
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Enfermedades psiquiátricas (III)
Fase de estado y complicaciones médicas
TABLA 4
Cuando el trastorno bulímico se ha establecido pueden aparecer graves complicaciones médicas, algunas semejantes a las observadas en la AN y otras más específicas de la bulimia: 1. Electrolíticas y renales: hipopotasemia (causante de las alteraciones, electrocardiograma –ECG-), acidosis meta bólica. 2. Cardiovasculares: hipotensión arterial, arritmias cardíacas. 3. Pulmonares y mediastínicas: hernias o úlceras esofágicas, neumonía por aspiración, neumomediastino o rotura esofágica. 4. Alteraciones dentales: pérdida del esmalte dental. 5. Digestivas: dilatación gástrica, rotura esofágica. 6. Neurológicas: miopatías secundarias al déficit de potasio, neuropatías periféricas.
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (por ejemplo pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable)
Exploración Física (peso, talla, tensión arterial y pulso) El índice de masa corporal (IMC) o índice de Quetelec (astrónomo belga del siglo XIX) es el peso en kilogramos, dividido por la altura en metros al cuadrado. Según los valores del IMC se considera normal entre 2025, desnutrición entre 16 y 20 y desnutrición severa menos de 16 kg/m2. Se realiza una analítica de sangre completa con enzimas, lípidos, iones y proteínas; según la clínica además podemos solicitar ferritina, transferrina, ácido fólico, vitamina. B12, hormonas tiroideas y cortisol.
Anorexia nerviosa (DSM-IV-TR)
B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, por ejemplo con la administración de estrógenos) Especificar el tipo: Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (por ejemplo, provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas) Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (por. ejemplo provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas) Tomada de: American Psychiatric Association11.
Diagnóstico El diagnóstico de un trastorno de la alimentación debe hacerse en base a una detenida entrevista psiquiátrica en la que se explore en profundidad la psicopatología propia del trastorno (distorsión de la imagen corporal, cogniciones anoréxicas.) así como la posible y probable psicopatología asociada (síntomas depresivos, ansiedad, trastornos de la personalidad). En las tablas 4 a 8 se exponen los criterios diagnósticos que se utilizan de forma consensuada y las tablas 9 y 10 reflejan las diferencias entre AN y BN y el diagnóstico diferencial de los TCA.
Psicopatológica Evidenciará la alteración de la imagen corporal, el deseo de adelgazar, los mecanismos empleados para conseguirlo y las repercusiones en el ámbito personal y sociofamiliar. Además se objetivará la psicopatología asociada (ansiedad, ánimo depresivo, rasgos patológicos de la personalidad, etc.).
Psicológica Las escalas más habituales son las siguientes: 1. Eating Attitudes Test (EAT-40 ): cuestionario autoaplicado con 40 ítems referidos a síntomas y conductas muy característicos de la AN. 2. Eating Disorders Inventory (EDI-2): cuestionario autoaplicado con 91 ítems que evalúa los rasgos psicológicos y de comportamiento de la AN y la BN 3. Body Shape Questionnaire (BSQ): consta de 34 ítems y valora el nivel de ansiedad que las pacientes experimentan en relación a su cuerpo. 4. Test de Edimburgo (BITE): consta de 33 ítems y su uso está indicado para identificar a las personas que presentan síntomas bulímicos.
Tratamiento En el tratamiento de los TCA se realiza un abordaje multidisciplinar. Se debe realizar un tratamiento individualizado conociendo las circunstancias personales de cada paciente y sabiendo si éste desea cambiar o colaborar realmente o si se encuentra satisfecho con su estado, en cuyo caso el tratamiento fracasará.
Anorexia nerviosa Tratamiento nutricional y de las alteraciones somáticas La persona enferma debe de responsabilizarse de su peso y su alimentación y es fundamental investigar si acude de forma voluntaria al tratamiento o si viene obligado, en cuyo caso el tratamiento fracasará. Inicialmente se gana peso más rápido, unos 200-400 gramos a la semana y la realimentación debe hacerse de forma prudente, con dietas de entre 1.000-1.500 calorías, y en unos 12-15 días llegar al doble de lo que tomaba inicialmente (unas 3.000 calorías).
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Trastornos de la conducta alimentaria TABLA 5
TABLA 7
Bulimia nerviosa (DSM-IV-TR)
Criterios diagnósticos CIE-10 para la anorexia nerviosa
A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por:
Deben estar presentes todas las alteraciones siguientes:
1. Ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (por. ejemplo en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias
A. Pérdida significativa de peso (IMC o de Quetelet de menos de 17,5). Los enfermos prepúberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del período de crecimiento
2. Sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (por ejemplo sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo)
B. La pérdida de peso está originada por el propio enfermo, a través de: 1) evitación de consumo de “alimentos que engordan” y por uno o más de uno de los síntomas siguientes: 2) vómitos autoprovocados, 3) purgas intestinales autoprovocadas, 4) ejercicio excesivo y 5) consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos?
B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa Especificar tipo: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso Tomada de: American Psychiatric Association11.
C. Distorsión de la imagen corporal que consiste en una psicopatología específica caracterizada por la persistencia, con el carácter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a sí mismo el permanecer por debajo de un límite máximo de peso corporal D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotalámo-hipofisario-gonadal manifestándose en la mujer como amenorrea y en el varón como una pérdida del interés y de la potencia sexuales (una excepción aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anoréxicas que siguen una terapia hormonal de sustitución, por lo general con píldoras contraceptivas). También pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo periférico de la hormona tiroidea y anomalías en la secreción de insulina E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o incluso ésta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquia es tardía Excluye: Anorexia, falta de apetito (R63.0); Anorexia psicógena (F50.8). Tomada de: World Health Organization12.
TABLA 6
Trastorno de la conducta alimentaria no especificado (DSM-IV-TR) Se cumple AN pero con menstruación regular Se cumple AN pero con peso normal Se cumple BN pero con atracones menos frecuentes Empleo regular de conductas compensatorias inadecuadas después de ingerir pequeñas cantidades de comida Trastorno compulsivo: atracones recurrentes en ausencia de conductas compensatorias inadecuadas (trastorno por atracón) Tomada de: American Psychiatric Association11. AN: anorexia nerviosa; BN: Bulimia nerviosa.
El paciente debe de comer lo mismo que el resto de la familia, no podrá cocinar para los demás, comprar comida o pesar alimentos o contar calorías. La sensación de hinchazón del estómago y la distensión abdominal cederán en unos días y los síntomas depresivos generalmente mejoran con el aumento de peso. Se pueden usar fármacos que aceleren la motilidad intestinal. Es prioritario restaurar las alteraciones hidroelectrolíticas si las hubiera pues comprometen seriamente la vida del paciente (pueden estar disminuidos el sodio, potasio, zinc, cloro o magnesio). La mayoría de las complicaciones renales, metabólicas, etc., mejorarán al ganar peso. El parámetro más utilizado habitualmente en las consultas es la normalización del IMC (20-25 kg/m2) y con el tiempo la recuperación del ciclo menstrual y la remineralización ósea. Tratamiento psicofarmacológico Tal y como señala la guía práctica de la American Psychiatric Association, la medicación psicotropa no debe utilizarse en la AN como tratamiento único o principal, sino más bien para la prevención de recaídas en pacientes que ya han alcanzado su peso o para el tratamiento de la psicopatología asociada como depresión, ansiedad o síntomas obsesivo-com pulsivos.
TABLA 8
Criterios diagnósticos CIE-10 para la bulimia nerviosa Deben estar presentes todas las alteraciones que se refieren a continuación de modo que constituyen pautas diagnósticas estrictas. Dentro de cada pauta pueden aceptarse algunas variaciones, tal y como se indica: A. Preocupación continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir en ellos, presentándose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo B. El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso así producido mediante uno o más de uno de los siguientes métodos: vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos de intervalos de ayuno, consumo de fármacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diuréticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabético, éste puede abandonar su tratamiento con insulina C. La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o al de su peso óptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor o larvada, con una moderada pérdida de peso o una fase transitoria de amenorrea. Incluye: bulimia sin especificar; hiperorexia nerviosa. Tomada de: World Health Organization12.
Los antidepresivos son los fármacos más usados en la AN13 por la frecuente presencia de síntomas depresivos en estos pacientes. Se han usado tricíclicos (imipramina, clorimipramina), inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina –ISRS– como la fluoxetina14,15, paroxetina o citalopram16 e inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina y noradrenalina –ISRN– (venlafaxina, duloxetina) y noradrenergic and specific serotonergic antidepressants (NASSA) (mirtazapina). En general y desde nuestra experiencia clínica, eligiendo el fármaco que mejor pueda ir en cada paciente en concreto, en la mayoría de los casos se observa mejoría en los síntomas depresivos, ansiosos, obsesivos o de impulsividad que puedan estar asociados al cuadro17. Los ansiolíticos (lorazepam, lormetazepam, diazepam, etc.) deben usarse de forma puntual para tratar los síntomas de ansiedad o como hipnóticos18. Medicine. 2011;10(86):5817-24 5821
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Enfermedades psiquiátricas (III) TABLA 9
Diferencias entre anorexia nerviosa y bulimia nerviosa Anorexia nerviosa
Bulimia nerviosa
Inicio temprano
Inicio tardío
Dieta restrictiva
Dieta variable
Bajo peso
Peso variable
Baja impulsividad
Impulsividad
Pocos antecedentes de obesidad previa
Mayores antecedentes de obesidad previa
Control de peso estable: restricción alimentaria
Control de peso inestable: restricción, vómitos, laxantes y diuréticos
Hiperactividad
Hipoactividad
Poca psicopatología asociada
Mucha psicopatología asociada
Complicaciones médicas crónicas
Complicaciones médicas agudas
TABLA 10
Diagnóstico diferencial de los trastornos del comportamiento alimentario Anorexia nerviosa
Bulimia nerviosa
Trastornos afectivos
Depresión
Trastornos paranoides
Trastorno de la personalidad (comorbilidad)
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastorno obsesivo-compulsivo
Fobias
Síndrome de Kleine-Levin
Dismorfofobia
Síndrome de Kluver-Bucy
Cuadros somáticos
Enfermedad de Cushing Disfunción tiroidea Síndrome de Prader-Willi
Los estabilizadores del ánimo (topiramato, pregabalina, lamotrigina...) se pueden asociar al tratamiento por su efecto ansiolítico y su eficacia en la impulsividad19. Los neurolépticos sólo deben usarse en casos muy concretos en los que el cuadro clínico se caracterice por una importante inquietud psicomotora y ansiedad que generen serias dificultades para el tratamiento20, 21. También pueden usarse en los casos en los que la alteración del esquema corporal roza en lo psicótico. Tratamiento psicoterapéutico Las diferentes terapias pueden ser individuales o de grupo. Dentro de las individuales una de las más utilizadas es la terapia de tipo cognitivo-conductual en la cual se abordan los pensamiento erróneos que llevan a la alteración en la conducta alimentaria, de modo que el paciente pueda identificarlos por él mismo para poder cambiarlos y secundariamente cambiar sus conductas22. Son útiles también las técnicas de relajación en los momentos de tensión y en la sobremesa para aliviar la angustia. Las terapias de grupo son adecuadas porque alivian la soledad y el aislamiento, ayudan a compartir experiencias y tienen un efecto dinamizador. Sin embargo también son el lugar donde aprender conductas anómalas de los otros pacientes, o si no se vigila la evolución, convertirse en lugares de discusión sobre las calorías y las comidas. La terapia familiar resulta muy productiva y en pacientes adolescentes se hace casi imprescindible. Se desculpabiliza a los padres y se les hace partícipes como coterapeutas23.
Se informa y orienta a los familiares a la vez que se analizan las dinámicas patológicas que existen dentro del núcleo familiar tales como los celos fraternales, la simbiosis con uno de los progenitores o los chantajes y manipulaciones del paciente.
Bulimia nerviosa Tratamiento nutricional y somático Hay que buscar líneas racionales de alimentación evitando los atracones y las purgas. Se establece una dieta variada y sin diferenciar alimentos “buenos” o “malos”. Es el paciente el que debe responsabilizarse de su tratamiento y no ser un espectador pasivo. Conviene estabilizar el peso y evitar grandes oscilaciones, sabiendo que cambios de 1 a 2 kilogramos no revisten importancia y pueden ser debidos a multitud de factores. El abandono de laxantes y diuréticos debe suponer un compromiso desde el inicio del tratamiento, aunque al principio note retención de líquido o estreñimiento los primeros días. Tratamiento farmacológico A diferencia de lo que ocurre con la anorexia, el desarrollo de tratamientos farmacológicos en la bulimia ha sido más alentador. Se ha observado la elevada comorbilidad de los trastornos del estado de ánimo en pacientes bulímicos así como en sus familiares de primer grado, por lo que el uso de los antidepresivos puede ser de gran ayuda para tratar la sintomatología depresiva. El antidepresivo más estudiado ha sido la fluoxetina para la que dosis de 60 mg se han mostrado eficaces para el control de la ingesta y de los vómitos24,25. También se han llevado a cabo estudios con la sertralina26, la fluvoxamina27 y la paroxetina28. Se han utilizado estabilizadores del ánimo tales como las sales de litio29 y la carbamazepina siendo la mejoría muy discreta. En un reciente estudio en el que se asociaban a la fluoxetina la lamotrigina o la carbamazepina, se ha puesto de manifiesto la superioridad de la lamotrigina en el tratamiento de la bulimia30. El topiramato ha demostrado su eficacia en la mejora de los atracones, la ingesta desordenada y el peso. Se inicia con dosis de 50-100 mg y se aumenta de forma paula tina31. Los ansiolíticos deben de administrarse de forma puntual ya que el perfil del paciente bulímico en general es dado a desarrollar abuso o dependencia de sustancias. Se han utilizado también antagonistas opiáceos como la naloxona o la naltrexona pero no se han obtenido buenos resultados32,33. En los últimos años se ha abierto una nueva vía de investigación basada en la hiperactividad vagal aferente que puede relacionarse con la bulimia. En base a esto, un compuesto como el ondansetrón (utilizado para paliar las náuseas y vómitos de la quimioterapia) que bloquea dicha hiperactividad podría ser un tratamiento adecuado para la bulimia34,35.
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Trastornos de la conducta alimentaria TABLA 11
Criterios de ingreso en los TCA Somáticos Pérdida de peso superior al 25% con respecto al previo en menos de 6 meses o al 10% en 1 mes Frecuencia cardíaca < de 50 spm o TA < 90/60 mm Hg o 80/50 en niños, y/o síntomas derivados Potasio < 3 meq/l o Na < 130 mg/dl, y/o alteraciones en ECG Hipoproteinemia intensa y/o edemas en miembros inferiores Hipoglucemia persistente y/o hipertransaminasemia (APA)
TABLA 12
Los criterios diagnósticos propuestos para la próxima edición de la DSM-5 son los que siguen A.Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por las dos condiciones siguientes: 1. Ingesta, en un corto período de tiempo, de una cantidad de comida definitivamente superior a la que la mayoría de las personas podría consumir en el mismo tiempo y bajo circunstancias similares 2. Sensación de pérdida del control sobre la ingesta durante el episodio (por ejemplo, sensación de que uno no puede parar de comer o controlar qué o cuánto está comiendo) B. Los episodios de atracón se asocian a tres o más de los siguientes síntomas:
Psíquicos
1. Ingesta mucho más rápida de lo normal
Cuando el TCA se vea acompañado de uno de los siguientes trastornos: trastorno obsesivo-compulsivo grave, esquizofrenia, depresión grave, trastorno por adicción, psicosis sintomática, trastorno del control de los impulsos
2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno
Dificultades de diagnóstico diferencial Ideación-conducta autolítica directa o indirecta Conflicto familiar grave que impida la posibilidad de aplicar las normas terapéuticas prescritas en el domicilio Conocimiento de presencia de estresores o del peso previo a recaídas anteriores y que es señal o señales de declive rápido Otros criterios Negativa absoluta a comer o imposibilidad de control de conductas bulímicas
3. Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre 4. Comer a solas para esconder su voracidad 5. Sentirse a disgusto con uno mismo, depresión, o gran culpabilidad después del atracón C. Profundo malestar al recordar el atracón D. Los atracones tienen lugar al menos dos días a la semana durante seis meses E. El atracón no se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas (por ejemplo purgas, ayuno, ejercicio físico excesivo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de una AN o una BN. Tomada de: Association AP40. AN: anorexia nerviosa; BN: bulimia nerviosa.
Fracaso del tratamiento ambulatorio Embarazo con riesgo de aborto Lejanía geográfica del centro de tratamiento ECG: electrocardiograma; TA: tensión arterial; TCA: trastornos de la conducta alimentaria.
Tratamiento psicoterapéutico Al igual que en la anorexia, las terapias pueden tener diferentes enfoques, cognitivo-conductual36, interpersonal, derivada del psicoanálisis, analiza los factores interpersonales perpetuadores del problema37. En lo referente a las terapias de grupo y familiares se aplican los mismos principios que se han visto en la anorexia nerviosa (tabla 11).
Trastorno por atracón (binge eating) El trastorno por atracón es una forma incompleta de la bulimia, en la que no se cumplen todos los criterios. La incidencia media en ambos sexos ha aumentado notablemente en los últimos años, sobre todo en las mujeres jóvenes y lo padecen el 10% de los obesos. La relación hombre/mujer es de 30/70 siendo la proporción de varones mayor que en otros TCA. El trastorno por atracón se describe inicialmente por Stunkard en 195938 y hasta hace poco han existido problemas de conceptualización, de forma que puede considerarse un trastorno diferenciado por derecho propio, una variante de la bulimia o una variante conductual de la obesidad que refleje aspectos psicopatológicos de ésta39. Hoy en día se considera un trastorno independiente, aunque falten estudios para establecer la validez del con cepto. Los criterios diagnósticos propuestos para la próxima edición de la DSM-540 son los que aparecen en la tabla 12.
Diagnóstico diferencial El principal diagnóstico diferencial se establece con la BN de tipo no purgativo. En este tipo de bulimia, se realizan estrategias compensatorias como el ayuno o el ejercicio excesivo que no suelen aparecer en el trastorno por atracón. En el trastorno por atracón suele estar presente obesidad grave y muchas fluctuaciones en el peso, características éstas que no suelen aparecer en la bulimia. Un aspecto diferenciador es la prevalencia por sexos, en la bulimia es mayoritariamente femenina, mientras que en el trastorno por atracón es sólo algo más frecuente en mu jeres. A pesar de todo esto, las diferencias entre ambas entidades no siempre son claras y lo más probable es que no se trate de entidades totalmente distintas. De hecho se ha afirmado que algunos pacientes presentan en distintos momentos de su evolución criterios compatibles con ambos tras tornos41.
Tratamiento Se buscan dos objetivos, uno, la normalización ponderal, ya que en la mayoría de estos pacientes está presente la obesidad y otro, el control de los atracones. En relación al tratamiento farmacológico, las líneas a seguir son las mismas que para la bulimia42. La psicoterapia más estudiada en este trastorno ha sido la cognitivo-conductual y básicamente va dirigida a establecer patrones de alimentación regulares mediante automonitorización, exposición a alimentos prohibidos, entrenamiento en la prevención de recaídas y modificación de las creencias disfuncionales sobre la alimentación43. Medicine. 2011;10(86):5817-24 5823
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Enfermedades psiquiátricas (III)
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