08 SOLICITAÇÃO DE OBJETO
Processo nº Número SD
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Número SIGAM Data de Entrada
FINALIDADE
INTERVENÇÃO
Novo Estabelecimento
Supressão de Vegetação
Novos Equipamentos
Corte de Árvores Isoladas
LOCALIZAÇÃO (somente para Região Metropolitana de São Paulo)
A ÁREA foi objeto de Auto de Infração da Polícia Ambiental?
Ampliação
Intervenção em APP
Dentro de APM
Sim
Edifício Existente
Plano de Manejo
Fora de APM
Não
Reforma ou Modificação
Exploração de Várzea para fins Agrícolas
Transporte de Lodo
Movimentação de Terra em APA
IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO Nome CNPJ
Insc. Estadual
Cadastro na CETESB
Logradouro
Número
Bairro
CEP
Complemento
Município
Fone
O Empreendimento é classificado como Micro Empresa ou Empresa de Pequeno Porte - EPP? Selecione IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELO EMPREENDIMENTO RG Nome Endereço para correspondência
CPF/CNPJ Número
Bairro
CEP
Município
Complemento UF
Fone
AUTORIZAÇÃO (Funcionário do Empreendimento ou procurador) Nome Endereço
RG Número
Cargo
Complemento
Fone
Autorizo a pessoa acima a representar-me perante a CETESB, para fins de obtenção do solicitado.
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Assinatura do Representante
Assinatura do Responsável
RECEBIMENTO
DECLARAÇÃO
Declaramos, sob as penas da lei, que todas as informações aqui contidas e todos os documentos que acompanham a presente solicitação são a expressão da verdade. CARIMBO DA CETESB
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Assinatura do Responsável
Rubrica do Funcionário
Cód.: S500V07
26/03/2010
Nº de Vias: 02
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Distribuição: Processo/Interessado
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